腹腔镜手术穿刺孔位
腹腔镜手术两种体位与术后肩部痛相关性的探讨
3中外医疗中外医疗I N FOR I GN M DI L TR TM N T2008N O .26CH I NA FOR EI G N M EDI CAL TREATM ENT临床医学肩部痛是腹腔镜术后常见的并发症之一,对患者身心康复有一定的影响。
文献报道[1～2],其发生机制与CO 2气腹刺激膈肌及腹内压增加所致的横膈被动伸展有关。
我们随机选择腹腔镜手术120例患者,采取不同手术体位,观察术后肩部痛发生率及康复时间,探讨手术体位与腹腔镜术后肩部痛的关系。
1资料与方法1.1一般资料2005年至2008年随机选择拟行腹腔镜手术120例,32～68岁,其中腹腔镜胆囊切除术56例,腹腔镜肝囊肿开窗术4例。
腹腔镜阑尾切除术33例,腹腔镜卵巢囊肿剥离术17例,腹腔镜卵巢切除术4例,腹腔镜全子宫切除术6例。
术前评估本组患者心功能(A SA )Ⅰ～Ⅱ级,无心肺疾病,无颈椎病、肩周炎,无风湿性关节炎、类风湿性关节炎史,建立气腹时无皮下气肿。
术前血、尿、便常规、肝肾功能、胸片、心电图检查及凝血功能均正常。
1.2手术方法本组手术均用气管插管、静吸复合全身麻醉。
麻醉不受体位、CO 2气腹的影响,可使肌肉完全松弛,操作安全,且患者术中无C O 2气腹引起的不适。
患者上腹部腹腔镜手术均用头高足低位,下腹部手术均用头低足高位。
第1穿刺孔位于脐部,于脐轮上或下作一横行切口,长1～1.2cm ,置入气腹针,建立气腹,于游离腹腔内注入C O 2,开始以1L /m i n 流速,注入1LC O 2换成3～5L /m i n 中流量至腹内压1.87kPa 。
胆囊切除术及肝囊肿开窗引流术均用三孔法,第2、3穿刺孔位于剑突下、右侧上腹部。
妇科腹腔镜手术及腹腔镜阑尾切除术第2、3穿刺孔选择在左右髂前上棘内侧2～3cm 处。
完成腹腔镜胆囊切除术56例,腹腔镜肝囊肿开窗术4例,腹腔镜阑尾切除术28例,腹腔镜卵巢囊肿剥离术12例,腹腔镜卵巢切除术4例,腹腔镜全子宫切除术6例。
妇科腹腔镜
电手术器械
超声凝固切开装置：也称超声刀 ,是一种兼有凝固和 切割功能的新型手术器械。 优点：兼有凝固和切割功能，故手术过程中不需更换器 械；超声刀凝固工作温度80度～100度，因而不产生 焦痂，切割不产生烟雾，手术野清晰；超声刀穿透深 度可控制。超声刀作用点外的热播散明显低于电手术， 一般最多在0.2mm以内，后者的热播散范围可达 1.6mm。无电流经过机体，术者和病人不会被电击伤。 缺点：价格昂贵，与其他能源相比虽具有上述优点，但 其凝固和切割作用不如电手术快捷。
4.置手术监视器于手术床尾，冲洗装置、吸引 装置、放于手术床妥善位置。连接摄像头、 光纤、气腹管、电凝线等线路管道并设定参 数。根据手术进程调节CO2气压与速度，与 器械护士清点缝针、敷料、器械，填写护理 记录单。 5. 严密控制非手术人员参观流动，监测手术人 员的无菌技术操作以减少感染机会。 6.术中严密监测患者的血压、心率、血氧饱和 度，密切观察手术进程。
区和操作空间
电动式
气动式
手术用气腹机需要每分钟最大 充气流量达10L以上。
气腹针（Veress Needle）
冲洗吸引装置
用途: 确保手术野解剖清晰 冲洗吸引装置： 组合型和单独型
冲洗吸引装置
电刀电凝器
电刀电凝器 单极和双极两种
单极电凝 止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大
双极电凝 止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优 点
手术过程中的注意事项
1、各项操作必须严格无菌操作。
2、及时了解手术进度，提前备好相
关器械和物品。 3、少发牢骚，尽量不聊家常，不谈 与工作无关的事情，尤其是在非全麻 的情况下。
4、对待病人应体贴照顾，调节好
常见腹腔镜手术记录
一．LA术术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约0.8cm，探查其他脏器未见异常1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。
2.戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm戳孔为主操作孔；在耻骨联合上2.0cm处做5mm戳孔为副操作孔。
3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。
4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠0.5cm及1.0cm处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。
5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。
6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。
二．LC术手术经过：1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。
2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。
4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。
5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。
腹腔镜胆总管切口取石术手术规范
腹腔镜胆总管切口取石术手术规范1)腹腔镜胆总管切开取石适应症术前或术中造影明确的胆总管结石无胆管狭窄的原发性肝内胆管结石伴轻度黄疸和胆管炎无严重的心肺疾病无严重的腹腔粘连2)相对禁忌症肝内胆管结石伴肝门部胆管狭窄严重的胆道感染多次腹腔手术腹腔内广泛粘连局限性肝内胆管结石3)手术方法均采用全麻气管插管,患者仰卧位,脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别置穿刺鞘,剑突下为主操作孔。
所有病例均先行calot 三角解剖,胆囊动脉近端置钛夹后离断,胆囊管置钛夹后暂不离断,留作牵引。
胆总管前壁稍作分离后,用电钩轻轻电凝胆总管前壁预切开处以防出血,有时切开前先缝线悬吊胆总管前壁。
从剑突下鞘内放入纤维胆道镜,利用胆道镜的转向进入胆总管,直视下以取石网逐一取出结石,直至取尽。
取出的结石可先放在腹腔,一并拿出体外。
用小针细线或4-0 微桥线缝合胆总管,缝合时既要全层又不能缝得太多,以免后期胆总管狭窄。
由于针持和缝针角度的固定,常使缝合较为困难,此时应提起胆总管壁就针的方向,必要时应分次出针,以保证缝合满意。
留置T 型管时先以丝线扎紧长臂,以防置入T 管缝合时胆汁从长臂流出污染腹腔,严密缝合胆总管后可先将T 管长臂拉出体外,并向T 管内注水可了解有无胆漏。
继续完成胆囊切除术,取出胆囊,彻底止血,冲洗腹腔,吸尽下腹部积液,肝下留置腹腔引流管,以大网膜包裹T 形管腹腔镜结直肠癌根治术手术方法均采用全麻,取头低足高截石位。
气腹压力设定为15mmHg, 脐部10mm 观察孔,置入腹腔镜,其余操作孔视病灶位置而定。
应注意以下几个方面。
1.直肠前切除术(Dixon 术式):充分暴露盆腔以及Douglas 窝,女性病人先以直针悬吊子宫,大致了解肿瘤的位置、大小。
解剖肠系膜下动、静脉,清扫根部淋巴结后离断之。
于根部以超声刀离断乙状结肠、直肠上段系膜,游离相应肠段,游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙,彻底切除直肠侧韧带。
腹腔镜手术穿刺孔位
01
02
03
胆囊切除手术
通常选择脐上缘、剑突下 、右锁骨中线肋缘下三个 穿刺孔位，便于操作并减 少手术难度。
阑尾切除手术
一般选择脐上缘、右锁骨 中线肋缘下两个穿刺孔位 ，便于观察和操作。
结直肠手术
通常选择脐上缘、左锁骨 中线肋缘下、右髂前上棘 旁三个穿刺孔位，便于观 察和操作。
注意患者的体位对穿刺孔位的影响
腹腔镜手术用于腹股沟 疝、股疝等疝气的修补 ，具有创伤小、恢复快
的优点。
胃肠道手术
腹腔镜手术也可用于胃 肠道手术，如胃大部切 除术、结肠切除术等。
02
腹腔镜手术穿刺孔位的重要性
保证手术视野的充分暴露
手术视野的暴露是手术成功的关键因素之一，而腹腔镜手术 穿刺孔位的选择直接影响到手术视野的暴露程度。合理的穿 刺孔位能够使手术视野更加清晰，有利于手术操作和减少手 术难度。
详细描述
皮下气肿可能由手术操作损伤皮下组织、气 腹压力过高或手术时间过长等因素引起。预 防措施包括控制气腹压力、缩短手术时间、 避免反复穿刺等。
其他并发症及预防措施
总结词
除出血、感染和皮下气肿外，腹腔镜手术穿刺孔位还可能发生其他并发症，如血管损伤、神经损伤和 腹膜损伤等。
详细描述
这些并发症可能由手术操作不当、解剖变异或患者自身因素引起。预防措施包括提高手术技巧、熟悉 解剖结构和充分术前评估等。同时，术后应密切观察患者情况，及时发现并处理并发症，以保障患者 的安全和治疗效果。
05
腹腔镜手术穿刺孔位的并发症及预防措施
出血
总结词
出血是腹腔镜手术穿刺孔位常见的并发 症之一，可能导致失血过多和休克。
VS
详细描述
出血通常发生在手术过程中或手术后，可 能由手术操作损伤血管、止血不彻底或凝 血障碍等因素引起。预防措施包括在手术 中严格止血、控制血压、使用止血药物等 。
手术入路步骤
单孔腹腔镜（多筋膜/PORT）的手术入路体位：平卧位或膀胱截石位手术消毒范围：上达乳根，下至耻骨联合、外阴及大腿上1/3,旁达腋中线。
消毒方法：用碘伏以肚脐为中心向周围上下左右涂擦一遍，第2.3遍的范围不超过第一遍。
手术步骤：（多筋膜）1.脐部上方/下方（一侧）行纵行切口约2.0-2.5cm（不打开脐部中心），切开皮肤及皮下脂肪层。
2.筋膜平台正中置入10mmTORCAR，置入腹腔镜确认入腹以后充入CO2气体。
3.于10mmmTORCAR左右侧筋膜平台置入两个5mmTORCAR，小TROCAR位置据术者习惯调节。
手术完毕后，标本袋自10mmTORCAR 置入，尾线置于TORCAR外以利牵引。
标本袋口处预先留线（丝线荷包缝合标本带，留线需较长，约20-30cm）4.取标本袋方式：各有利弊；1）：取出两个5mmTORCAR，紧贴10mm置镜TORCAR，再置入一个10mmTORCAR，镜下钳夹标本袋，镜下直视取出标本袋，扩大并利用两个紧贴的TORCAR穿刺孔，钳夹取出标本。
2）：取标本袋方式：置入的标本袋口留线，预留线从10mmTORCAR 引出，收集标本后收紧袋口，牵拉留线，取出TORCAR及袋口，取出标本，取出标本袋。
5.鼠齿钳钳夹筋膜，（腹膜视暴露情况而定是否缝合），8字缝合三处切口的筋膜层、间断缝合皮下组织、连续皮内缝合。
小trocar处是否缝合有争议。
手术方式：PORT1.脐部两侧缝线提吊，（或行巾钳提吊），行脐部上下纵切口约容纳2指（打开脐部皱褶后约4cm），打开脐部中心键，切开脂肪、筋膜、腹膜，进入腹腔。
2.腹腔内置入Hangt Port。
（可预先置入标本袋）3.手术结束后。
标本自切口取出。
因切口较大，取出容易。
4.缝合方式：鼠齿钳钳夹腹膜，腹膜可吸收线连续缝合，筋膜可吸收线连续缝合后（也可腹膜及筋膜层一起连续缝合）。
5.脐轮中心再次加固缝合筋膜层成形脐凹。
6.间断缝合脐凹上下缘的皮下组织。
腹腔镜的操作标准
1、手术室的腹腔镜器械要有专人保管和定期维修保养，科室 负责人要定期检查设备完好情况。
2、腹腔镜属于精密医疗仪器，要专人交接班，掌握其使用、 运转是否完好等情况。 3、仪器拆卸必须按照说明书要求，不准随意拆卸安装。 4、器械设备要每月检查一次，并将检查结果汇报器械科。平 时发现器械故障问题要尽快上报，以便及时维修或更换
腹腔镜使用设备保养制度 —— 2 严格管理 一丝不苟
• 5、摄像头、冷光源、电凝线术后需用柔软的强力 吸水布擦干。存放不可过度弯曲，应无角盘旋。 腹腔镜目镜镜面应避免摩擦、碰撞，清洗干净并 擦干后套上保护帽。 • 6、专人每周彻底清洗一次各种钳夹、穿刺套管针、 有腔导管及吸引管。各种器械用清洁布擦干后， 在关节及开关部分上油，保持其灵活性。 • 7、每次清洁保养时要检查有无缺失及损坏零配件， 并检查机器及器械的性能，发现问题及时登记， 送维修部门修理。
• 二氧化碳连接管连接中心供二氧化碳吊塔时，由于吊塔 上氧 气和二氧化碳接口离得较近，工作中不注意会将二氧 化碳连 接管连接在氧气接口上，导致不良后果，因此，我们 在二氧 化碳连接管上加上一个与二氧化碳接口上凹槽相同的 Company Logo
工作中存在的问题
2、腹腔镜手术中二氧化碳不足 • 在腹腔镜手术中，如果出现中心供二氧化碳不足 会导致气腹无 法建立，就不能充分的显示手术视野，如果遇到 腹腔出血的情 况不能及时止血，会导致严重后果，因此，为了 杜绝这种现象 发生，我们每天早上到气瓶间监测气瓶压力，并 Company Logo
5、器械管理人员在工作调动时要履行交接手续。
腹腔镜使用设备保养制度 —— 1 严格管理 一丝不苟
• 1、专人保养，保养人员要经过专门培训，了解仪 器设备的基本性能，掌握清洗、消毒、使用、保 养等知识，延长仪器使用寿命，减少故障发生。 定期检查、保养，并做好登记，及时补充更新器 械及消耗材料，保证手术顺利进行。 • 2、手术完毕后由专人对器械进行清洗、冲刷、擦 干、上油，以防受潮生锈。在清洗器械时注意不 要遗失封帽、转换器、密封圈等小得零部件，以 免造成手术中漏气，影响气腹效果。手术完毕后 由专人对器械进行清洗、冲刷、擦干、上油，以 防受潮生锈。 • 3、所有器械在清洗、保养过程中，关节不要硬扳， 尖端不能碰击硬物，做好登记，以便备用。 • 4、浸泡消毒时腔镜手术设备=腹腔镜设
腹腔镜手术穿刺孔位
Trocar
➢ 10mm ➢ 12mm ➢ 5mm ➢ 10mm ➢ 5mm
穿刺孔建立示意图
腹腔镜直肠癌根治术Trocar放置效果
你的配合是最棒的！
准备好合适 的Trocar，用 心传递，手术 将愉快地开始 了……
前言
▪ 美丽的肌肤需要手 术团队的精心呵护
▪ 配合选择合适的 Trocar穿刺在合 适部位是我们的职 责
常用Trocar种类
5mm
10mm
12mm
一、腹腔镜胆囊切除术（LC）
穿刺孔的位置与Trocar大小选择
• 脐孔下缘
➢ 10㎜
• 剑突下
➢ 10㎜
• 右锁骨中线与肋缘 ➢ 5㎜
交点下方
穿刺孔建立示意图
腹腔镜胆囊切除术Trocar放置效果
二、后腹腔镜肾部分切除术
穿刺孔的位置与相应Trocar大小
• 腋前线肋缘下
➢5㎜
• 腋中线髂嵴上
➢10㎜
• 腋后线十二肋下
➢12㎜
穿刺孔建立示意图
后腹腔镜肾部分切Trocar放置效果
三、腹腔镜直肠癌根治术
穿刺孔的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ置
脐下 右髂前上棘水平靠中线两指 右腹直肌旁脐下两指 左髂前上棘水平靠中线两指 左腹直肌旁脐下两指
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准备好合适的 Trocar，用心传 递，手术将愉 快地开始了……
精品课件
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精品课件Βιβλιοθήκη 、腹腔镜直肠癌根治术穿刺孔的位置
脐下 右髂前上棘水平靠中线两指 右腹直肌旁脐下两指 左髂前上棘水平靠中线两指 左腹直肌旁脐下两指
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Trocar
➢ 10mm ➢ 12mm ➢ 5mm ➢ 10mm ➢ 5mm
穿刺孔建立示意图
精品课件
腹腔镜直肠癌根治术Trocar放置效果
三种腹腔镜手术刺孔配合
手术室 **
精品课件
前言
▪ 美丽的肌肤需要手 术团队的精心呵护
▪ 配合选择合适的 Trocar穿刺在合适 部位是我们的职责
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常用Trocar种类
5mm
10mm
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12mm
一、腹腔镜胆囊切除术（LC）
穿刺孔的位置与Trocar大小选择
• 脐孔下缘
➢ 10㎜
• 剑突下
➢ 10㎜
• 右锁骨中线与肋缘 ➢ 5㎜
交点下方
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二、后腹腔镜肾部分切除术
穿刺孔的位置与相应Trocar大小
• 腋前线肋缘下
➢5㎜
• 腋中线髂嵴上
➢10㎜
• 腋后线十二肋下
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➢12㎜
穿刺孔建立示意图
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后腹腔镜肾部分切Trocar放置效果