市政工程安全监督备案表格
报监表格(质量、安全监督登记表-开工核验表-报监需知)
江陵县建设工程质量、安全监督报监需知根据《建筑法》、《建筑工程质量管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》、《建筑工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理导则》《湖北省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收及备案管理办法》等规定，凡江陵县内新建、改建、扩建工程，建设单位在申领施工许可证之前，必须携带相关资料到江陵县建设工程质量安全监督站办理质量、安全监督登记手续。
在相关资料提交齐全后，我站承诺在三个工作日内办理监督登记,发放质量、安全监督通知书及监督工作方案.对未办理质监手续先行施工的建设工程,本站将及时上报县住建局，依法对其进行行政处罚。
(质监手续原则上不再予以补办)一、质量报监所需资料：注明：以上资料由建设单位负责收集并提交.二、安全报监所需资料:注：以上资料由建设单位收集并提交.建筑工程质量监督注册登记表注：此表一式三份，建设(监理）、施工各一份、监督站存档一份.建设工程安全监督申报表1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如单位有所变更需相应注明.建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案申报时间:说明:1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交;4、关于危险性较大的分部分项工程范围及相关要求参建质[2009］87号文; 建设、施工、监理单位组织机构及人员建设单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人: 联系电话：监理单位驻现场人员情况法人代表：项目负责人：联系电话:施工单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人：联系电话：设计单位项目设计负责人：联系电话：勘察单位项目负责人: 联系电话：检测单位建设单位：监理单位: 施工单位：联系人: 联系人：联系人：电话: 电话: 电话:年月日。
安全监督附件2、附件4、附件5范本
附件2编号：FJZLAQJD-059 - - -福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：××公司法定代表人：蔡××填表日期：××年××月××日福建省住房和城乡建设厅制填表须知1．编号说明，FJZLAQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程质量安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJZLAQJD-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份工程质量安全监督。
区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。
2．监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。
3．证明材料为复印件的，应与原件核对。
4．办理时限：一个工作日。
附件4编号：FJAQJD-059 - - -福建省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅制填表须知1．编号说明，FJAQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJAQJD-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份工程安全监督。
区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。
2．监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。
3．证明材料为复印件的，应与原件核对。
4．办理时限：一个工作日。
附件5福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量安全技术措施审核表。
市政工程管理处安全管理规定
市政工程管理处安全管理规定目录第一章部门职责 (1)第二章安全管理 (2)第三章奖惩制度 (37)第四章编制依据 (55)第一章部门职责1、牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，不断推动施工现场文明施工的进程，完善企业安全文化建设，逐步提高全员的安全综合素质以安全生产、文明施工标准化管理，树立企业形象，打造和提炼品牌。
2、认真宣传贯彻执行党和国家的安全生产方针、政策、法令、法规、标准、规范及上级的指示精神。
结合企业情况制定贯彻实施的措施，并指导、督促、检查执行情况。
3、制定工作计划，定期与不定期布置、督促、检查和总结公司的安全生产、文明施工、环境、职业健康安全、卫生等方面的工作。
4、认真组织开展安全生产、文明施工、环境、职业健康安全、卫生等方面的指导、监督、检查、教育工作，加强对新入场职工的上岗培训。
5、负责安全技术施工组织设计、安全技术措施、安全生产事故应急救援预案的审核与落实工作。
6、负责建立和完善安全生产保障体系，并做好[三标一体]的运动、审核、内外联络等工作。
7、负责安全事故应急预案的审核、演练等工作，对发生的安全生产事故进行处理、统计上报等工作。
8、定期召开安全会议，解决生产中存在的安全问题，提出整改建议。
积极参加迎接上级主管部门的各项检查工作，并搞好组织、协调、准备工作。
9、参加伤亡事故的调查和处理，提出预防事故的措施，并督促按期整改。
10、对施工现场及驻地的安全防护、文明施工、环境、职业健康安全、卫生等方面的管理工作，进行指导、监督、检查和验收。
11、积极组织参加上级主管部门开展的各种安全生产竞赛活动，抓好专项治理工作，按照公司的奖惩实施细则，奖优罚劣，评优树先。
12、加强劳务队伍管理，签署各类安全协议。
13、定期对公司的安全生产条件动态管理状况作出评价，对项目部年度环境、职业健康安全目标完成情况进行考核，并向上级领导报告。
14、组织月检、巡检、专项安全检查工作，协助有关部室做好各项管理工作，认真履行公司领导交办的其它工作。
建设工程质量监督所有表格模板
维吾尔自治区建设工程质量监督登记表工程名称：建设单位：监督单位：年月日维吾尔自治区建设工程质量监督总站监制填表说明一、本表工程名称填写以施工图纸图签工程名称为准。
二、办理登记时需提供的申报材料：详见报监资料审查表三、表中()或□为可选项，根据项目实际情况打勾确认；四、本表可打印或用钢笔、碳素笔填写，容要具体、真实、完整，字迹要端正，清楚。
五、本表一式四份，建设单位一份、监理单位一份、施工单位一份、监督机构一份。
六、受理地点：咨询：注：工程类别主要为住宅工程、公共建筑、工业厂房；城市道路工程、城市桥梁工程、给排水管道工程、城市隧道工程、城镇燃气工程、城市园林绿化工程、城市路灯与夜景照明工程、垃圾填埋工程等。
注：结构类型主要分为砖混、框架、框剪、框筒、钢结构、排架等。
施工总承包单位质量管理人员登记表工程项目分包情况监理人员情况登记表监理单位：（公章）设计人员情况登记表设计单位：（公章）勘察人员情况登记表勘察单位：（公章）报监资料审查表防雷设计审查。
建筑工程施工现场开工前质量安全资料审查表建设工程质量整改（停工）通知书填写说明一、建设工程质量监督抽查记录表由责任监督员负责填写、保管。
二、本表工程名称填写以施工图纸图签工程名称为准。
三、填写时，应写明存在的质量问题与其发生的确切部位，以与违规、违反设计文件、规标准的具体条款。
四、要求填写容可追本溯源，编号要规有序、不得重复，以便于整改复查。
五、本表可打印或用钢笔、碳素笔填写，容要具体、真实、完整，字迹要端正，清楚。
六、本表可复印，原件应存入质量监督档案。
质监201整（停）[ ]号建设工程质量整改（停工）通知书_________________________________________：你单位工程经（巡查、抽查）存在以下质量问题：______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 要求：□1.整改；□2.局部停止施工，进行整改；□3.限你单位于_________年_____月_____日前整改完毕，并将整改结果书面报我站复查。
房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表
工程质量整改报告柞水县建设工程质量安全监督站:根据年月日本工程质量竣工验收会议提出的工程质量问题，各工程质量责任主体单位已整改完毕，现汇报如下:施工单位(签章)：年月日监理单位(签章)：年月日建设单位(签章): 年月日备案编号:年度房屋工程:ＦW()市政设施: SS（）房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表工程名称：建设单位（章):陕西省住房和城乡建设厅印工程概况表 (一)责令改正通知书第号：在年月日对你单位提交的竣工验收备案资料的审查中，发现你单位有的违法行为,违反了第条的规定，现责令你单位于年月日前改正上述行为。
如未按期改正,将按照《陕西省建设工程质量和安全生产管理条例》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案管理办法》的规定，对你单位作出进一步处理.特此通知备案机关(印章）年月日单位工程质量竣工验收记录竣工验收备案申报竣工工程质量验收实施情况建设单位应按照国家和地方现行有关竣工工程质量验收的规定组织竣工工程质量验收，不得简化程序.建设单位验收负责人签字表工程竣工验收分组人员签名表注:建设、监理、设计、施工单位的专业人员均必须参加相应的验收专业组。
本表必须现场签署,由建设单位保存．竣工项目审查表（四）竣工项目审查表（三)备注:建设单位直接发包的,所有专业分承包单位应填写竣工验收审查表（二)建设工程竣工验收报告工程名称:建设单位(章)：陕西省住房和城乡建设厅印1、竣工验收报告由建设单位填写；2、竣工验收报告一式四份,字迹要清晰工整,建设单位、城建档案管理部门、备案机关、监督机构各存一份;３、报告内容必须真实可靠，如发现虚假情况，不予备案；4、报告须经建设、勘察、设计、施工、监理单位法定代表人签字，并加盖单位公章后方为有效；建设工程竣工验收条件１、完成建设工程设计和合同约定的各项内容;2、有完整的技术档案和施工管理资料,各专项验收应符合要求：3、有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场检验报告,有关安全和功能的检测资料应完整。
武汉市政工程备案报监表格样式
建设工程项目报建表建设单位：工程名称：工程类别：工程编号〔章〕：管理部门〔章〕：武汉市城乡建设委员会建设工程项目施工图并联审查通知书————————项目已报建，请到施工图审查集中受理窗口办理人防设计、防雷设计、园林设计、施工图设计并联审查相关事宜。
受理地点：联系：武汉市城乡建设委员会武汉市建设工程施工图设计文件审查受理通知书×××〔建设单位〕：×年×月×日收到你单位送审的×××项目〔送审号年号-专业代号-流水号〕以下资料:1、2、3、……经查收,所送上述资料基本符合审查条件。
该项目设计等级为特级,我单位提交审查意见书〔或审查合格书〕时限为×个工作日。
提交审查意见书〔或审查合格书〕：×年×月×日。
建设单位签收人：联系： Email:审查机构经办人：联系： Email: [注]：1、此文书可作为接收施工图审查送审资料和接受建设单位委托任务的凭证。
2、提交审查意见书、审查合格书的时间双方在合同中约定。
3、第一次送审未合格项目，上述送审资料在复审过程中可暂存本审查机构。
4、此文书一式二份，双方签收后，一份交建设单位，一份留本审查机构。
〔施工图审查机构〕×年×月×日建筑工程施工许可申请表中华人民共和国建设部制填表说明1．表一“建设规模”栏，房屋建筑工程，填写该工程的建筑面积，其它工程，填写工程体量。
2．表一“结构类型”栏，填写结构类型及层楼。
3．表一“施工总包单位”栏中，填写施工总包单位名称及施工及该工程施工项目经理。
4．表二“建设工程用地许可证”、“建设工程规划许可证”、“资金保函或证明”3栏，填写证件的编号，并由发证机关经办人验原件，留复印件。
5．表二“施工现场条件踏勘”栏，填写施工现场踏勘合格单编号。
6．表二“施工、监理合同”栏，填写施工、监理合同备案编号。
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表年月日说明1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。
2.表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。
3.监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在 5 个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起 5 个工作日内退回并说明理由。
4.此表一式 5 份。
工程概况及主要管理人员一览表工程名称建筑面积地下层数基坑深度中标通知书及施工合同编号建设单位：项目经理：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月日年月日本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程填写说明前的“□”内打上“√” ，没有的应在“□”内打“×”施工现场周边环境及地下设施情况表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况地上管线，如毗邻高压线、网线的状况施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响深基坑施工对周边环境的影响施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是5否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区6域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动7对环境的污染和危害拟使用起重机械设备对周边环境的影响施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料其它可能造成严重后果的危险交底方负责人签字：监理方负责人签字：接收方负责人签字：建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）年月日年月日年月日注：本页由建设单位负责填写，可另附页。
江苏省建设工程安全监督备案申请表(附全套资料)
监督备案号：项目编码：省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。
2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日发出《施工安全监督告知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系：年月日1-2 工程概况及建设各责任主体基本情况1-3 建设单位安全生产承诺书本单位重声明:在工程建设过程中，格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产可证条例》等法律、法规、标准、规和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工可证，积极创建安全文明施工标准化示工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
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监督登记号
工程
质量监督申请材料
建设单位
申请日期
目录
1、建设工程质量监督申请表、各方责任主体基本情况登记表
2、建设工程规划许可证
3、施工图审查合格证书及答复意见
4、施工单位中标通知书、施工合同
5、施工企业资质证及项目管理人员资格证书（项目经理、技术负责人、施工员、质检员、预算员、安全员、材料员、资料员、取样员）
6、监理单位中标通知书、监理委托合同
7、监理单位资质证书及总监理工程师（总监代表）、专业监理工程师、见证员资格证书
8、设计合同、设计单位资质证书、设计单位项目负责人资格证书
9、地质勘察合同、勘察单位资质证书、勘察单位项目负责人资格证书
10、建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机构人员组成名单、工程质量关键岗位人员签字表11、建设、施工、监理、设计、勘察、图纸审查、检测单位法人授权书及工程质量终身责任承诺书
12、全套施工图纸（带电子版）
13、地质勘察报告
1、建设工程质量监督申请表、各方责任主体基本情况登记表
河南省市政基础设施工程质量监督登记表
监督号：
本表一式六份，三份由建设单位自存一份，发给施工、监理单位各一份；三份质监站留存。
工程质量监督机构监制
建设工程各方责任主体基本情况登记表
2、建设工程规划许可证
3、施工图审查合格证书及答复意见
4、施工单位中标通知书、施工合同
5、施工企业资质证及项目管理人员资格证书（项目经理、技术负责人、施工员、质检员、预算员、安全员、材料员、
资料员、取样员）
6、监理单位中标通知书、监理委托合同
7、监理单位资质证书及总监理工程师（总监代表）、专业监理工程师、见证员
资格证书
8、设计合同、设计单位资质证书、设计
单位项目负责人资格证书
9、地质勘察合同、勘察单位资质证书、
勘察单位项目负责人资格证书
10、建设、勘察、设计、施工、监理单
位项目管理机构人员组成名单
建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机构人员组成名单
11建设、施工、监理、设计、勘察、图纸审查、检测单位法人授权书及工程质量终身责任承诺书
工程质量终身责任承诺书
本人承诺在该工程建设中，严格按照现行有关法律、法规、标准、规范要求，增强质量意识，规范质量行为，认真落实质量责任，在工程设计使用年限内自觉承担相应的质量终身责任。
工程名称：
承诺人（签字）：
承诺人身份证号：联系电话：
法定代表人（签字）：
法人身份证号：联系电话：
承诺人所在单位（盖章）
年月日
本承诺书一式三份，两份提交给工程建设单位，办理工程质量监督手续时提交给工程质量监督机构，竣工备案时提交给工程竣工备案管理部门，一份保存于承诺人所在单位备查。