多发伤护理常规

多发伤护理常规

【常见问题/关键点】

1、心跳呼吸骤停

2、休克

3、低氧血症

4、感染

5、肾功能衰竭

6、MODS

7、疼痛

8、恐惧

【初始评估】

1、气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜色紫绀等情况

2、呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度

3、循环水平，瞳孔情况，GCS评分

4、意识水平，瞳孔情况，GCS评分

5、到达时间、生命体征、疼痛评分

6、受伤时间、损伤机制，有无现场昏迷史

7、性别、年龄、过敏史、既往史

8、充分暴露，检查全身的受伤情况

【持续评估】

1、生命体征

2、意识水平，瞳孔变化情况，持续GCS评分

3、气道通畅情况

4、呼吸情况：呼吸的频率节律形态

5、循环情况：监测血压，不稳定时期每5-15分钟评估一次血压，平稳后可改30分钟到1

小时评估一次，评估有无休克及组织低灌注表现以及毛细血管再充盈时间

6、尿量：尿液的颜色、性状、量

7、腹部体征：有否膨隆，有无腹膜刺激征的出现

8、肢体活动情况：有无运动障碍

9、各种实验室检查结果;X线，CT，B超，MRI，腹腔穿刺等特殊检查结果

10、用药后效果评价：止痛剂应用后30分钟评估疼痛评分

11、评估患者及家属心理焦虑的情况

【干预措施】

1、无心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉性

室速立即予除颤

2、有呼吸的患者，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在95%以上

3、给予持续心电监护、血压、氧饱和度的监测

4、开通至少两路大的静脉通路（至少20#留置针）并保持一路接输血器。

5、予颈椎和脊柱制动直至证实无损伤（注意：当证实脊柱可解除制动时，应记录时间及作

出决定的医生姓名并评估肢体的伸展功能）

6、抽取血标本：CBC;BG;PT;APTT;CX7，术前免疫及配血，必要时针对怀孕妇女检查RH类型。

7、床边备好吸引物品和复苏设备。

8、制动/夹板固定骨折及错位的部位，对有连枷胸、反常呼吸者，可进行棉垫加压包扎外

固定，呼吸机正压呼吸行气道内固定或进行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸影响。及

早采用气管插管或气管切开，建立人工气道，进行机械通气，纠正低氧血症，保证供氧9、清洗伤口并覆盖辅料（注意：尽量保留一些暴力事件受害者身体上的证据如枪伤或刀刺

伤的伤口）

10、协助医生防止有创监测通路监测血压。

11、备齐有关导管如吸引管、胃管、胸管等

12、插入导管，如腹部、盆腔部位疼痛、创伤患者完成肛检后于留置导尿管，观察患者

的尿量、颜色、性状

13、必要时做心电图，尤其是胸部钝性创伤者

14、保持患者体温正常，必要时使用加温器予以温热棉被覆盖

15、予以止血或根据病情需要予以体液，血液输入，及时做好皮试，给予TAT注射

16、对合并血气胸的伤员，应及时协助医生行胸腔闭式引流术，减轻胸腔压力，改善肺

气体交换功能，并严密观察引流液的颜色和量，一次性引出1000-1500ml以上血量或引流3小时内，引流速度在200ml/小时以上者，做好紧急剖胸探查术的准备。

17、监测进出量

18、密切关注检查结果，发现异常及时通知医生

19、疼痛的护理根据医嘱使用有效止痛剂的同时，还可以进行暗示性语言及精神护理，

以增强止痛的效果。

20、心理护理主动关心、同情伤员，紧急处理做到稳、准、轻、快、沉着冷静，让伤

员有安全感。做好说服开导工作，消除伤员急躁情绪。尽可能多的接触伤员，多与其交谈以解除其孤独感和压抑感

21、尽可能通知或与患者家属取得联系。

22、安全护理两侧床栏拉起，防止坠床。

23、尽快准备好以使患者能及时送入院、转至诊断性检查部门/手术室或出院。

【教育】

1、心理护理多发伤因为意外受伤，起病急，对于突如其来的伤痛，患者表现为紧张、恐

惧、焦虑等多种情绪反应，担心今后能否继续正常工作和生活，有些颅脑损伤患者受伤后还常表现为不同程度头疼、头晕、怕响声、怕震动、有不安全感、注意力不集中、易疲劳、焦虑等同时还伴有偏瘫、失语、癫痫等，患者甚至会对生活失去信心，因此可以针对不同的心理状况，有针对性的给予安慰，树立战胜疾病的信心。积极配合检查，治疗。

2、饮食急性期指导患者暂禁食禁水，为急诊手术做好准备。

3、休息与活动颈椎骨折者颈托固定，脊柱或盆骨骨折患者卧背板，硬板床或气垫床。指

导患者不可做起，翻身时身体成一直线。肾挫伤早期指导患者绝对卧床休息，可减轻疼痛，防止挫伤后继发性出血和活动性出血等并发症的发生。

4、随时向患者及家属讲解用药的目的、药物的作用、液体滴入的速度、注意事项等，以达

到合理用药并减少不良反应的目的

5、宣教和解释各项检查、治疗的目的及步骤。