-多发伤护理常规
多发伤患者的护理
定义
多发伤指在同一伤因的打击下，人体同时或相继
有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严 重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及 生命。尽管目前国内外尚无统一的标准，但有下 列情况的两项或两项以上者可确定为多发伤 .
四肢或全 身广泛撕
裂伤
头颅伤
软组织伤
骨折可能导 致大出血而 危及生命， 如骨盆骨折 伴休克、四 肢骨折伴休 克、椎体骨 折伴神经系 统损伤等
临床资料
患者汪迎丰：男，70岁，因车祸致伤头部及全身2h余伴浅昏迷，由 当地医院行相关检查后急诊入我院。在急诊科予初步处理并急查头 胸部CT后于7月6日14：15入住我科。来时浅昏迷，双瞳孔等大等圆， 直径约3mm,光反迟钝。首测T:36.2℃，P：104次∕分，BP： 940×∕437.2mcmmH皮g肤，擦SP伤O，2：出8血2﹪明.患显者。全头身后多部处有骨一折7×及6擦cm伤头，皮左血额肿部，见可一见 明显出血。左肩部有一2×1.5cm及2×1cm皮肤擦伤，有少量出血， 余少许皮肤轻度擦痕。右侧肢体可自行回缩。左下肢、左小腿畸形， 且左小腿夹板外固定，敷料外观明显渗液，且肿胀明显。左前臂见 一6×5cm皮肤紫红。大小便失禁，全身皮肤湿冷、口唇苍白。 支入持科等后治给疗予，41并﹪行O2保双留鼻导塞尿吸。入当。晚医1嘱8:予30止请血骨、科抗医炎师、会扩诊容后、予化左痰小、 腿一13cm长伤口行清创缝合，并行左小腿骨牵引术。24：00测T： 38℃.
WBC:13、62×109／L,RBC:2、 TP:57g ／L,ALB:27、8g
78×1012 ／L,HGB:82g ／
／L, CREA：127、4umol
L.PLT:89×109 ／L
／LBUN：9、6mmol ／L
多发伤护理常规及健康教育
多发伤护理常规及健康教育多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有2个或2个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。
其最常见的致伤原因是交通伤与高处坠落伤。
临床特点有应激反应严重、伤情变化快、病死率高;伤势严重，休克发生率高;严重低氧血症;伤后并发症和感染率高。
护理常规】1.急救护理1）解除通气障碍：保持呼吸道畅通是抢救患者的基础，解除通气障碍首先要开放呼吸道，必要时气管插管或气管切开，建立人工气道，行机械通气，纠正低氧血症，保证机体用氧。
2）维持有效的循环血量①无心搏、呼吸者：立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持，如为心室纤颤或无脉性室速应立即给予除颤。
②止血：根据出血部位和性质的不同，选用指压、加压包扎、填塞、止血带或手术等方法迅速控制伤口的出血。
③体位：根据受伤的部位选择合适的体位，休克患者选择休克体位，下肢未受伤者可抬高下肢，促进静脉血液回流。
④建立至少2条静脉通路：必要时行中心静脉置管，尽快恢复有效循环血量并维持循环稳定.2.缓解疼痛1）制动：骨与关节损伤时可通过固定和制动减轻疼痛，颈椎和脊柱需证实无损伤方可解除制动。
对有连枷胸、反常呼吸者，可行棉垫加压包扎外固定、呼吸机正压通气行气道内固定或行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸的影响。
2）体位：多取平卧位。
患肢抬高，有利于静脉回流减轻肿胀和疼痛。
3）镇静、镇痛：按照疼痛强度，遵医嘱合理使用镇静、镇痛药物，同时留意观察病情变革和药物不良回响反映。
3.伤口护理1）开放性伤口做好清创前的筹办，适当抬高患肢，以利伤口引流和减轻肿胀。
2）闭合性伤口24h内给予部分冷敷，以减少部分构造的出血和肿胀;24h后改用热敷，以促进炎症和血肿的吸收;同时留意观察全身和部分情况的变革。
4.功能锻炼待患者病情稳定后，指导并协助患者初期活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬和肌肉萎缩等功能性并发症。
5.并发症的观察和护理1）出血及感染性休克：观察患者渗液和引流液的颜色、性质和量，如发现患者有面色苍白、肢体发凉、脉搏细速等表现，及时奉告医师，预防弥散性血管内凝血（DIC）的发生。
ICU十大疾病护理常规
目录1、脑出血护理常规2、脑梗死护理常规3、慢性阻塞性肺疾病护理常规4、感染性休克护理常规5、急性心力衰竭护理常规。
6、急性呼吸衰竭护理常规7、围手术期管理护理常规8、重度颅脑外伤护理常规9、多发伤患者护理常规10、重症肺炎患者护理常规脑出血护理常规1.术前护理（1）执行外科手术前护理常规。
（2）评估患者的生命体征、意识状态、瞳孔、肌力及肌张力、感觉功能。
（3）评估患者有无进行性颅内压增高及脑疝症状。
（4）保持病室环境安静，避免患者情绪激动等不良刺激。
绝对卧床休息，抬高床头15~30°，利于静脉回流。
（5）脑出血昏迷患者保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，以防止呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎，给予氧气吸入，改善脑缺氧，减轻脑水肿。
（6）遵医嘱静脉输注脱水药物。
（7）有尿潴留或不能自行排尿的患者，应留置导尿，便秘者，应用缓泻剂或开塞露。
2.术后护理（1）执行外科手术后护理常规。
（2）严密监测患者的生命体征，特别是意识及瞳孔的变化。
颅内出血是术后最危险的并发症多发生在术后24~48小时内，当患者意识障碍继续加重，同时脉搏缓慢，血压升高，要考虑颅内再次出血的可能，应及时通知医生。
（3）保持患者出入量平衡，以免入量过多，加重脑水肿。
遵医嘱按时使用脱水剂和激素，维持、电解质的平衡。
监测颅内压变化，及时处理咳嗽、便秘、躁动等使颅内压升高的因素，避免诱发脑疝。
（4）有吞咽障碍患者应鼻饲流质，防止进食时误吸，导致窒息或肺部感染。
对肢体无力或偏瘫患者要加强生活护理防止坠床、跌倒或碰伤。
（5）术后患者常出现偏瘫和失语，加强患者的肢体功能锻炼和语言训练，保持肢体处于功能位并及时进行肢体被动或主动功能锻炼。
（6）脑出血患者要注意避免导致再出血的诱发因素。
高血压患者特别注意气候变化，规律服药，保持情绪稳定，将血压控制在适当水平。
拟定人：张**2020年8月25脑梗死护理常规1.密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、言语及肢体活动变化，注意有无咳嗽、腹痛、肢体痛等新的栓塞表现。
多发伤护理常规
一、徐病概括
多收伤是简朴创伤果素制成的2个或者2个以上解剖部位益伤且起码1个部位的益伤威胁死命，它没有是各个部位创伤的简朴叠加，而是伤情相互掩盖，有相互效率的症候群.
两瞅察及照顾护士重心
名目实质照Fra bibliotek护士重心瞅察重心
浑理呼吸讲无效
稀切瞅察患者呼吸频次、节律、咳嗽反射情况、SPO2、痰液粘稀度、血气分解截止.
按需吸痰
病情允许床头抬下30-45°
遵医嘱赋予化痰药物
气体接换受益
板滞通气
即时吸出痰液，脆持呼吸讲通畅
体液缺累
赶快修坐静脉通路
遵医嘱赶快补液，输白细胞、血浆
稀切监测CVP、BP、尿量的变更
痛痛
遵医嘱赋予镇定剂
主动治疗本收病，落矮颅内压、减少痛痛
支配时动做沉柔
皮肤完备性受益
皮肤揩伤处每日用碘伏消毒
受压部位减压揭呵护
使用气垫床
脆持床单元搞燥恬静，皮肤浑净搞燥
加强营养
遵医嘱肠中营养
评估病人营养情景，准确记录出进量
情绪照顾护士
闭心取饱励，取消焦急战恐惊，协同治疗.助闲患者竖坐战胜徐病的自疑心战怯气
功能锻炼
早期启初，顺序渐进；主动战主动，等少战等弛正在无痛的情况下举止，包罗脚趾的伸直背伸疏通，股四头肌锻炼
多发伤护理常规
多发伤护理常规常见问题/关键点1．心跳呼吸骤停 2．休克（失血性，心源性，感染性） 3．低氧血症 4．感染 5．肾功能衰竭 6．MODS 7．疼痛 8．恐惧初始评估1．气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜面紫绀等情况2．呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度3．循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量4．意识水平，瞳孔情况，GCS评分5．到达时间、生命体征、疼痛评分6．受伤时间，损伤机制，有无现场昏迷史7．性别、年龄、过敏史、既往病史8．充分暴露，检查全身的受伤情况持续评估1．生命体征2．意识水平、瞳孔变化情况，持续GCS评分3．气道通畅情况4．呼吸情况：呼吸的频率节律型态5．循环情况：监测血压，不稳定时期每5-15分钟评估一次血压，平稳后可改30分钟到1小时评估一次，评估有无休克及组织低灌注表现以及毛细血管再充盈时间6．尿量：尿液的颜色，性状，量7．腹部体征：有否膨隆，有无腹膜刺激征的出现8．肢体活动情况：有无运动障碍9．各种实验室检查结果：X线，CT，B超，MRI，腹腔穿刺等特殊检查结果10．用药后效果评价：止痛剂应用后30分钟评估疼痛评分11．评估患者及家属心理焦虑的情况干预措施1．无心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。
连接心电监护如为室颤或无脉性室速立即予除颤。
2．有呼吸的患者，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在95％以上。
3．给予持续心电监护、血压、氧饱和度监测。
4．开通至少两路大的静脉通路（至少20＃留置针）并保持一路接输血器。
5．予颈椎和脊柱制动直至证实无损伤。
（注意：当证实脊柱可解除制动时，应记录时间及做出决定的医生姓名并评估肢体的伸展功能）。
6．抽取血标本：CBC、BG，PT 、APTT， CX7 ，术前免疫及备血，必要时对怀孕妇女检查RH类型。
7．床边备好吸引物品和复苏设备。
8．制动/夹板固定骨折及错位的部位，对有连枷胸、反常呼吸者，可进行棉垫加压包扎外固定，呼吸机正压呼吸行气道内固定或进行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸影响。
护士资格辅导：多发伤的护理常规通用一篇
护士资格辅导：多发伤的护理常规通用一篇护士资格辅导：多发伤的护理常规 1一问：询问伤情、受伤部位及伤后做过何种处理。
二看：看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。
三摸：感觉皮肤温度和湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动情况。
四测：测体温、脉搏、呼吸、血压。
五穿刺：对疑有胸腹伤者应行胸腹穿刺，并做好记录。
二、实验室监测1.尿液监测：应每小时测量尿量，尿量小于30ml/h提示肾灌注不足。
如血压稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。
2.血常规：在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围，液体复苏后，血红蛋白与血细胞比容均下降，如果动态监测发现两者进行性下降，要考虑存在活动性出血的可能。
3.电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化，一方面使内环境紊乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。
4.血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。
一般来说，休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。
5.血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。
6.血乳糖：严重休克时，血中的乳酸水平上升。
三、重要脏器监护1.呼吸系统监护：包括临床观察和人工气道的管理;临床观察包括呼吸变化、神志变化、肤色变化等。
2.循环系统监护：注意观察患者的意识、皮肤色泽、体温和尿量，以判断循环功能的状况。
还应根据病情监测病人的心率、脉搏、无创血压、动脉氧饱和度、中心静脉压等。
3.肾功能监护：监护指标包括尿量、尿比重、尿渗透压、内生肌酣清除率及生化检验。
4.中枢神经系统监护：颅脑损伤者病情变化快，因此严密细致的病情观察是关系到患者生与死的`重要环节。
中枢神经系统监护内容包括对意识、瞳孔的观察与判断。
观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。
观察瞳孔主要看瞳孔的大小、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。
质量标准1.ICU护士与麻醉医师、手术室护士交班是否详尽，符合要求。
多发伤急救护理
条件者，可连续动态监测颅内压（
ICP）变化。
7. 重要脏器的功能监测
(4)肾功能监测: 创伤后急性肾功能衰竭
是继发于休克之后发生的肾缺血、肾血管
坏死的临床综合征。可通过严密观察尿量
及检测尿比重来监测。24h尿量少于
400ml或每小时尿量少于17ml，尿比重低
且固定在1.010～1.020，经过补液试验，
八、急救护理
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保持呼吸道通畅及充分供氧 迅速止血 输液、输血扩充血容量及细胞外液 配血 尿管、胃管与胸腔引流管的留置 术前准备 重要脏器的功能监测 心理护理
1. 保持呼吸道通畅及充分供氧
在开放气道的基础之上，保证伤员 有充足的氧气吸入，以改善气体交换，必 要时上呼吸机辅助通气。 吸除口腔异物。如病人呼吸频率大 于每分钟30次，或有呼吸困难，应尽快行 气管内插管的准备。 如气管插管后呼吸困难仍不缓解， 则可能有严重气胸、血胸、或血气胸，应 做好胸腔穿刺的准备与配合。
保通畅。
6. 术 前 准 备
在创伤急救中，一个关键的抢救阶 段，是在伤后1小时内对伤员实施手术。 因此，在抢救中应同时进行术前准备如皮
试、备血、备皮等，以赢得时间，减少并
发症及后遗症的发生。
7. 重要脏器的功能监测
（1） 循环系统的监测 ：传统的循环
动力学监测指标，如观察意识、皮肤 、触摸周围的动脉搏动，测量血压及 中心静脉压等，是估价心功能及循环 动态的主要方法。
（二）进一步检查 在伤员的致命征象，如窒息、休克及大出血 等得到初步控制后，需要进行进一步检查，包括 病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查， 以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗。
多发伤的护理
药物镇痛
根据疼痛评估结果，遵医嘱给予 患者镇痛药物，如非甾体类抗炎
药、阿片类药物等。
非药物镇痛
可采用冷敷、热敷、按摩等物理 方法缓解疼痛；同时，心理护理 也是减轻疼痛的重要手段，如通 过安慰、鼓励等方式缓解患者紧
张情绪。
04
CATALOGUE
并发症的预防与处理
感染
严格执行无菌操作
在多发伤的救治过程中，医护人员应严格遵守无菌操作原则，减 少外源性感染的风险。
生活技能训练
针对患者可能出现的生活技能障碍，进行生活技能训练，如穿衣、洗 漱、进食等，以提高患者的自理能力。
休闲与娱乐活动
根据患者的兴趣和爱好，安排适当的休闲与娱乐活动，如听音乐、看 电影、做手工等，以丰富患者的生活内容，提高生活质量。
THANKS
感谢观看
伤情严重度评分
根据患者的生理指标、损伤部位和程度等因素，进行伤情严重度评分，为后续 治疗提供依据。
详细诊断
病史采集
详细询问患者或家属受伤 经过、既往病史、过敏史 等相关信息。
体格检查
全面检查患者的生命体征 、各系统功能和损伤部位 情况。
辅助检查
根据病情需要，选择相应 的实验室检查和影像学检 查，如血常规、CT、X线 等。
伤口处理
及时、彻底地清创，去除污染和坏死组织，降低感染发生率。
抗生素应用
根据伤情和感染风险，合理选用抗生素，预防和治疗感染。
休克
迅速补充血容量
01
建立静脉通道，及时输注晶体液、胶体液或血液制品，恢复有
效循环血量。
保持呼吸道通畅
02
清除呼吸道分泌物和异物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插
管或气管切开。
3
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. 多发伤护理常规
一、疾病概述
多发伤是单一创伤因素造成的2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生
命，它不是各个部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖，有相互作用的症候群。
二观察及护理要点
项目内容护理要点
观察要点清理呼吸道无效密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、SPO2、痰液
粘稠度、血气分析结果。
按需吸痰
病情允许床头抬高30-45°
遵医嘱给予化痰药物
气体交换受损机械通气
及时吸出痰液，保持呼吸道通畅
体液不足迅速建立静脉通路
遵医嘱快速补液，输红细胞、血浆
密切监测CVP、BP、尿量的变化
疼痛遵医嘱给予镇静剂
积极治疗原发病，降低颅内压、减轻疼痛
操作时动作轻柔
皮肤完整性受损皮肤擦伤处每日用碘伏消毒
受压部位减压贴保护
使用气垫床
保持床单元干燥舒适，皮肤清洁干燥
加强营养遵医嘱肠外营养
评估病人营养状况，准确记录出入量
心理护理关心与鼓励，消除焦虑和恐惧，配合治疗。
帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气
功能锻炼早期开始，循序渐进；被动和主动，等长和等张在无痛的情况下进行，包括足趾的屈曲背伸运动，股四头肌锻炼。