多发伤护理常规

多发伤护理常规

常见问题/关键点

1．心跳呼吸骤停 2．休克（失血性，心源性，感染性） 3．低氧血症 4．感染 5．肾功能衰竭 6．MODS 7．疼痛 8．恐惧

初始评估

1．气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜面紫绀等情况

2．呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度

3．循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量

4．意识水平，瞳孔情况，GCS评分

5．到达时间、生命体征、疼痛评分

6．受伤时间，损伤机制，有无现场昏迷史

7．性别、年龄、过敏史、既往病史

8．充分暴露，检查全身的受伤情况

持续评估

1．生命体征

2．意识水平、瞳孔变化情况，持续GCS评分

3．气道通畅情况

4．呼吸情况：呼吸的频率节律型态

5．循环情况：监测血压，不稳定时期每5-15分钟评估一次血压，平稳后可改30分钟到1小时评估一次，评估有无休克及组织低灌注表现以及毛细血管再充盈时间

6．尿量：尿液的颜色，性状，量

7．腹部体征：有否膨隆，有无腹膜刺激征的出现

8．肢体活动情况：有无运动障碍

9．各种实验室检查结果：X线，CT，B超，MRI，腹腔穿刺等特殊检查结果

10．用药后效果评价：止痛剂应用后30分钟评估疼痛评分

11．评估患者及家属心理焦虑的情况

干预措施

1．无心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉性室速立即予除颤。

2．有呼吸的患者，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在95％以上。

3．给予持续心电监护、血压、氧饱和度监测。

4．开通至少两路大的静脉通路（至少20＃留置针）并保持一路接输血器。

5．予颈椎和脊柱制动直至证实无损伤。（注意：当证实脊柱可解除制动时，应记录时间及做出决定的医生姓名并评估肢体的伸展功能）。

6．抽取血标本：CBC、BG，PT 、APTT， CX7 ，术前免疫及备血，必要时对怀孕妇女检查RH类型。

7．床边备好吸引物品和复苏设备。

8．制动/夹板固定骨折及错位的部位，对有连枷胸、反常呼吸者，可进行棉垫加压包扎外固定，呼吸机正压呼吸行气道内固定或进行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸影响。及早采用气管插管或气管切开，建立人工气道，进行机械通气，纠正低氧血症，保证供氧。9．清洗伤口并覆盖敷料（注意：尽量保留一些暴力事件受害者身体上的证据如枪伤或刀刺伤的伤口）。

10．协助医生放置有创性监测通路监测血压。

11．备齐有关导管如吸引管、胃管、胸管等。

12．插入导管，如腹部/盆腔部位疼痛/创伤患者完成肛检后予留置导尿管，观察患者

的尿量、颜色、性状。

13．必要时做心电图，尤其是胸部钝性创伤者。

14．保持患者体温正常，必要时使用液体加温器或予以温热棉被覆盖。

15．予以止血或根据病情需要予液体/血液输入，及时做好皮试，给予TAT注射。

16．对合并血气胸的伤员，应及时协助医生行胸腔闭式引流术，减轻胸腔压力，改善肺气

体交换功能，并严密观察引流液的颜色和量，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3小时内，引流速度在200ml/小时以上者，做好紧急剖胸探查术的准备。

17．监测出入量。

18．密切关注监测结果，发现异常及时通知医生。

19．疼痛的护理在根据医嘱使用有效止痛剂的同时，还可以进行暗示性语言及精神护理，以增强止痛的效果。

20．心理护理主动关心、同情伤员，紧急处理做到稳、准、轻、快、沉着冷静，让伤员

有安全感。做好说服开导工作，消除伤员急躁情绪。尽可能多地接触伤员，多与其交谈以

解除其孤独感和压抑感。

21．安全护理两侧床栏拉起，防止坠床。

教育

1．心理护理多发伤因为意外受伤，起病急，对于突如其来的伤痛，患者常表现为紧张、

恐惧、焦虑等多种情绪反应，担心今后能否继续正常工作和生活，有些颅脑损伤患者受伤

后还常表现为不同程度头痛、头晕、怕声响、怕震动、有不安全感、注意力不集中、易疲劳、焦虑等，同时还会伴有偏瘫、失语、癫痫等，患者甚至会对生活失去信心，因此可以

针对不同的心理状况，有针对性地给予安慰、解释、关心和鼓励，多与患者谈心，沟通、

交流，取得患者对医护人员的信任，消除不良心理因素，树立战胜疾病的信心。积极配合

检查、治疗。

2．饮食急性期指导患者暂禁食禁水，为急诊手术做好准备。

3．休息与活动颈椎骨折者颈托固定，脊柱或骨盆骨折患者卧背板、硬板床或气垫床。指

导患者不可坐起，翻身时身体成一直线。肾挫伤早期指导患者绝对卧床休息，可减轻疼痛，防止挫伤后继发性出血和活动性出血等并发症的发生。

4．随时向患者及家属讲解用药的目的、药物的作用、液体滴入的速度、注意事项等，以达到合理用药并减少不良反应的目的。

5．宣教和解释各项检查、治疗的目的及步骤。