结核病与艾滋病概述

第三节结核病与艾滋病【概述】结核分枝杆菌感染是人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病(Human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome,HIV/AIDS)患者最为常见的机会感染之一，也是AIDS患者死亡的重要原因。

据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)报告，2011年新发结核病患者中13%合并HIV感染者，结核病死亡者中30%HIV阳性。

由于HIV感染者机体免疫力的下降，免疫系统逐渐不能阻止结核分支杆菌的生长与局部传播；此外，HIV感染对体内的γ-干扰素（IFN-γ）、白介素-2（IL-12）等炎性细胞因子的分泌产生影响，从而改变体内的炎性细胞的分泌水平，导致HIV感染者容易感染结核分枝杆菌。

HIV阴性者感染结核分枝杆菌后，一生中有5％~10％的机会发生结核病，而HIV阳性患者感染结核分枝杆菌后，一生中有50%的机会发生结核病。

反之，结核分枝杆菌可以在HIV侵入靶细胞、前病毒的转录、潜伏以及传播这几个关键的阶段起促进作用，缩短HIV感染的潜伏期，加速发展为AIDS。

可见，HIV感染与结核杆菌感染两者相互影响，相互促进疾病发展，HIV(+)者并发结核病的临床表现、治疗、预防也有其特点。

【临床表现】HIV（＋）者并发结核病其临床表现常不典型，故易被漏诊、误诊。

HIV感染合并结核病的临床表现取决于患者免疫抑制的程度，与非HIV感染者相比具有以下特点：1．结核病类型：更多表现为肺外结核，尤其是在免疫功能低下时。

（1）淋巴结核：HIV阳性患者合并淋巴结核时，多急性起病，伴有急性化脓性淋巴结炎。

其组织学表现取决于患者免疫缺陷的程度，轻度免疫缺陷者淋巴结极少或仅有抗酸染色阴性的干酪样坏死物，重度免疫缺陷者淋巴结可见大量抗酸杆菌，但不伴细胞学反应；（2）血行播散型结核：在HIV阳性、晚期、恶液质的患者，由于其严重的免疫抑制，胸部X钱检查常无异常所见，导致其血行播散型结核常不能明确诊断；（3）结核性浆膜腔积液：HIV阳性合并结核性浆膜腔积液时，其临床表现与HIV阴性者类似；（4）结核性脑膜炎：HIV阳性合并结核性脑膜炎时，临床表现与HIV阴性者类似。

2．症状：体质量减轻和发热更为常见，而咳嗽和咯血少见，可能因HIV感染者很少出现空洞和支气管粘膜刺激症。

3．从HIV感染急性期、无症状期至AIDS病期的病人常有末梢血CD4＋T 细胞数明显降低，（＜200×106/L）、长期发热、慢性腹泻、体质量减轻＞10％以及各种并发疾病的临床表现，4．PPD皮肤反应阴性率较高，AIDS病人阴性率可达90％。

【胸部X线表现】HIV/TB患者的影像学表现取决于患者的免疫受损程度。

1．HIV感染早期并发的肺结核其X线表现与单纯肺结核相似。

2．AIDS并发的肺结核，常有以下特点：（1）双肺弥漫性粟粒样病变多见；（2）病变广泛，可侵及多个部位，中下肺野病变多见，上叶尖后段病变较少；（3）空洞较少见；（4）可伴有肺门纵隔淋巴结肿大；（5）也可呈弥漫性间质浸润；（6）常伴有胸、腹、心包腔积液。

上述表现有作者称之为HIV（＋）结核病的“特征性的非典型改变”。

3．AIDS晚期，因免疫功能极度低下，不能形成结核结节和肉芽肿，胸片可无异常发现。

【实验室检查】1．免疫学检查：T细胞总数降低，CD4T细胞降低，CD4／ＣD8≤１.0,免疫球蛋白、ß2微球蛋白升高。

CD4细胞计数＜200时；γ-干扰素释放实验阳性（ELISPOT法或ELISA法），为HIV/TB诊断的重要辅助检查依据。

2．病原学检测（1）艾滋病分离病毒：患者血浆、单核细胞和脑脊液中可分离出HIV，因操作复杂，主要用于科研；抗体检测：包括筛查实验和确认实验；抗原检测：可以采用ELISA法检测血清p24抗原，或采用流式细胞仪检测血中HIV特异性抗原；病毒载量测定：常用方法有逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）系统、核酸序列依赖性扩增（NASBA）技术、分支DNA信号放大系统（bDNA）。

（2）结核病细菌学检查：HIV/TB患者痰抗酸染色和痰结核分枝杆菌培养的阳性率取决于HIV患者免疫受损的程度，重度免疫受损的HIV患者痰检阳性率降低；分子生物学检测：Xpert MTB/RIF检测法在HIV/TB患者具有重要的诊断价值；药敏试验：WHO要求对所有HIV/TB患者作药敏试验，特别是快速培养及药敏试验，以及早确诊DR-TB。

然而，由于HIV感染患者以涂阴肺结核和肺外结核常见，其DR-TB的诊断较为困难。

【诊断要点】1．HIV（＋）/AIDS的诊断（1）急性期诊断标准：近期内有流行病学史和临床表现，实验室检查HIV 抗体由阴性转为阳性;或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性。

（2）无症状期诊断标准：有流行病学史，HIV抗体阳性；或仅HIV抗体阳性。

（3）艾滋病期诊断标准：有流行病学史，HIV抗体阳性，加上下述各项中的任何一项;或HIV抗体阳性，CD4+T淋巴细胞数<200/mm3。

（1）原因不明的38℃以上持续不规则发热，>1个月;（2）慢性腹泻次数多于3次/日，>1个月;（3）6个月之内体质量下降10%以上;（4）反复发作的口腔白念珠菌感染;（5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染;（6）肺孢子菌肺炎;（7）反复发生的细菌性肺炎;（8）活动性结核或非结核分枝杆菌病;（9）深部真菌感染;（10）中枢神经系统占位性病变;（11）中青年人出现痴呆;（12）活动性巨细胞病毒感染;（13）弓形虫病;（14）青霉菌感染;（15）反复发生的败血症;（16）皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

2．HIV（＋）合并结核病的诊断HIV(+)并发结核病的诊断原则与普通结核病相同，以细菌学实验室为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出的。

【治疗原则与方案】1．抗艾滋病病毒治疗（1）抗病毒方案：目前，国际上有六大类30多种ARV药物，分为核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)、整合酶抑制剂、融合抑制剂(FIs)及CCR5抑制剂。

国内的ARV药物有NRTIs、NNRTIs、PIs、整合酶抑制剂四类。

《艾滋病诊疗指南（2011版）》对成人及青少年初治患者推荐方案为：2种NRTIs+1种NNRTIs或者2种NRTIs+1种加强型PIs（含利托那韦）。

基于我国可获得的抗病毒药物，对于未接受过抗病毒治疗（服用单剂奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外）的患者推荐一线方案，见下表，推荐成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案一线治疗推荐方案TDF+3TC+基于NNRTI:EFV或基于PI:LPV/r或其他:RA V或ETV替代方案AZT+3TCD4T+3TC，6个月后改为AZT+3TC、ABC+3TC+NVP（2）抗病毒的起始时间WHO对于ART建议：所有结核病合并HIV感染者均应给予ART，无论其CD4值高低与否；抗结核治疗8周内尽快进行ART，对于免疫功能严重低下者（CD4＜50/mm3）应在抗结核治疗后2周内进行ART；在抗结核治疗的同时ART 首先选用非核苷逆转录酶抑制剂依法韦仑（Efavirenz）。

2.抗结核治疗结核病合并HIV感染者的抗结核治疗原则与非HIV感染患者相同，目前肺结核合并HIV感染者的抗结核治疗方案基本一致，但抗结核治疗疗程尚存在争议。

鉴于合并HIV感染，在选择抗结核药物时还应注意：（1）尽量不选择与抗病毒药物有毒性叠加的抗结核药物；（2）对耐利福平的单或多耐药结核病、耐多药结核病、广泛耐药结核病，原则上不选择利福类药物。

利福霉素类药物与抗病毒药物通过诱导细胞色素P450-3A（CYP3A）系统而相互作用，可使治疗无效或不良反应增加。

在利福霉素类药物中RFP的诱导作用最强，其次为Rft，Rfb最弱，所以利福霉素类药物选用次序为：Rfb、Rft、RFP；（3）尽量避免氟喹诺酮类药物与去羟肌苷联用。

若必须联用，应在服用氟喹诺酮类药物前6小时或2小时后服用去羟肌苷。

去羟肌苷的糖衣片可与氟喹诺酮类药物同时使用。

（4）鉴于第五组药物疗效不确切以及克拉霉素与多种抗病毒药物存在相互作用，应尽量避免使用；（5）应避免使用氨硫脲，因为可能导致HIV感染者Stevens-Johnson综合征；（6）在TB/HIV高流行的地区，鉴于注射器感染和HIV患者过于消瘦，在可能的情况下，避免肌肉注射链霉素。

3.化学预防治疗为了减少HIV（＋）病人潜在性结核感染（Latent tuberculosis infection,LTBI）发展为临床结核病，但预防性抗结核治疗的方案、疗程尚在进一步研究中。

WHO 对于预防性抗结核治疗问题提出如下建议：（1）对于无活动性结核病依据的HIV感染成人和青少年均应给予预防性抗结核治疗。

（强烈推荐，证据等级中）（2）对于结核菌素试验（TST）阳性或不知其结果且无活动性结核病依据（强烈推荐，的HIV感染成人和青少年均应接受6个月异烟肼预防性抗结核治疗。

证据等级高）（3）TST对于是否需要进行预防性抗结核治疗不是必须的。

（强烈推荐，证据等级高）（4）对于进行预防性抗结核治疗的HIV感染者不会增加异烟肼继发性耐药的危险性。

（强烈推荐，证据等级中）（5）对于＞12月的HIV感染儿童无论是否有TB接触史且无活动性结核病依据均应给予6个月异烟肼预防性抗结核治疗（10mg·kg-1·d-1）。

（强烈推荐，证据等级中）因BCG为减毒活菌苗，HIV（＋）/AIDS病人不宜采用BCG接种，防止因免疫缺陷而导致全身播散性接种乃至发病。

但对新生儿WHO的建议：除有显著免疫缺陷征象外，对先天性感染的HIV（＋）者，仍执行新生儿BCG预防接种。