质量改进的工具与方法
哪些质量工具和方法
哪些质量工具和方法质量工具和方法：流程图、鱼骨图、5W1H、PDCA循环、统计抽样、SPC控制图、FMEA分析、六西格玛、故障树分析、Pareto图在现代社会中，质量成为了企业竞争的核心要素之一。
为了提高产品和服务的质量水平，企业需要运用各种质量工具和方法来分析和改进自身的质量管理体系。
本文将介绍一些常用的质量工具和方法，包括流程图、鱼骨图、5W1H、PDCA循环、统计抽样、SPC控制图、FMEA分析、六西格玛、故障树分析和Pareto图。
流程图是一种直观表示工作过程的图形化工具。
通过绘制流程图，可以清晰地了解工作流程中的每个环节，从而找出潜在的问题和改进的空间。
流程图通常由矩形框、箭头和连接线组成，矩形框表示工作步骤，箭头表示工作的流向，连接线表示不同步骤之间的关系。
鱼骨图，又称因果图或Ishikawa图，是一种用于分析问题原因的工具。
鱼骨图的形状类似于一条鱼的骨架，通过在鱼骨图的头部写明问题，然后在鱼骨的每个分支上写明可能的原因，可以帮助团队全面分析问题，并找出解决问题的方案。
5W1H是一个常用的提问法，用于详细了解问题的各个方面。
5W1H分别代表了What（什么）、When（何时）、Where（何地）、Who（谁）、Why（为什么）和How（如何）。
通过回答这些问题，可以对问题进行全面的分析和理解。
PDCA循环是一种持续改进的方法。
PDCA分别代表了Plan（计划）、Do（实施）、Check（检查）和Act（行动）。
通过循环这四个阶段，可以不断地改进工作流程和产品质量。
统计抽样是一种用于评估整个群体的方法。
通过对群体中的一部分进行抽样，并对抽样数据进行统计分析，可以推断出整个群体的特征和性质。
统计抽样可以帮助企业在产品质量控制和过程改进中做出科学的决策。
SPC控制图是一种用于监控过程稳定性的工具。
通过收集过程中的数据，并绘制控制图，可以判断过程是否处于控制状态，以及是否存在特殊原因导致的异常。
质量管理体系的持续改进工具与方法
质量管理体系的持续改进工具与方法质量管理体系的持续改进是一项关键任务，它旨在不断提高组织的质量水平，以满足客户的需求和期望。
为了实现这一目标，质量专业人员需要掌握各种工具和方法，以便有效地进行质量管理和持续改进。
本文将介绍一些常用的质量管理工具和方法，并探讨它们在持续改进中的应用。
1. PDCA循环PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环是一种经典的持续改进方法，它通过不断地制定计划、执行计划、检查结果并采取行动来实现质量的不断提升。
这一方法强调了问题识别与解决的过程，帮助组织找到质量管理的短板，并及时采取纠正措施。
2. 5W1H分析法5W1H分析法是一种问题分析工具，通过回答“什么、为什么、哪里、谁、何时、如何”等问题，帮助质量专业人员全面理解问题的本质，并确定解决问题的具体方法。
这一方法适用于各类质量问题的分析与解决。
3. 根本原因分析根本原因分析是一种系统性的问题解决方法，它致力于发现问题背后的深层次原因，并提供针对性的解决方案。
常用的根本原因分析工具包括鱼骨图（也称为因果图或石斑图）、5 Why法等，这些工具可以帮助质量专业人员逐步深入地分析问题，并寻找解决问题的根本途径。
4. 流程管理流程管理是一种基于流程的质量管理方法，它通过对组织内各项工作流程进行全面管理，提高工作效率和质量稳定性。
流程管理依赖于工作流程的测量、分析和改进，以达到质量管理体系的持续改进目标。
5. 矩阵图矩阵图是一种数据可视化工具，它将数据以矩阵的形式呈现，帮助质量专业人员分析数据之间的关联性和影响关系。
通过使用矩阵图，质量管理人员可以更好地理解数据，并做出有针对性的改进决策。
6. 故事板故事板是一种用于表达用户需求的工具，它通过图形、图像和文字来展示用户的需求与期望。
质量专业人员可以利用故事板来收集用户的反馈和建议，从而指导质量管理体系的持续改进。
7. 标准化工作标准化工作是确保质量管理体系持续改进的重要手段之一。
质量管理体系的持续改进方法与工具
质量管理体系的持续改进方法与工具质量管理体系的持续改进是企业追求卓越和竞争优势的关键要素之一。
通过不断改进质量管理体系，企业可以有效提升产品和服务质量，满足客户需求，降低成本，提高效率。
本文将介绍一些常用的质量管理体系持续改进的方法与工具。
一、PDCA循环PDCA循环（Plan-Do-Check-Act）是一种经典的质量管理方法，也被称为德鲁克圈。
这种循环可以帮助企业不断分析问题、制定改进计划、执行改进措施，并在实施后进行检查和评估。
通过PDCA循环，企业可以循序渐进地改进质量管理体系，逐步提高产品和服务质量。
在每个阶段，都需要运用相应的工具来支持PDCA循环的实施。
比如，在计划阶段，可以使用SWOT分析来评估企业的优势、劣势、机遇和威胁；在执行阶段，可以使用流程图和控制图等工具来监控和改进生产过程。
二、六西格玛六西格玛是一种强调数据驱动决策和过程改进的管理方法。
通过六西格玛的应用，企业可以通过精确测量和分析数据，找出导致问题的根本原因，并采取相应的改进措施。
六西格玛追求在各个环节都达到近乎零缺陷的目标，提高产品和服务的质量水平。
六西格玛方法包括DMAIC和DMADV两个阶段。
DMAIC（Define-Measure-Analyze-Improve-Control）用于改进已有的过程，DMADV（Define-Measure-Analyze-Design-Verify）用于设计新的产品或过程。
在每个阶段，都要运用六西格玛核心工具，如流程图、因果关系图、图表统计等。
三、故障模式与影响分析（FMEA）故障模式与影响分析（Failure Mode and Effects Analysis，FMEA）是一种系统性的风险评估方法，用于发现和预防潜在的故障和质量问题。
通过FMEA，企业可以识别和评估各种潜在故障模式的严重性、出现频率和检测能力，并制定相应的控制措施。
FMEA主要包括三个步骤：确定潜在故障模式，评估其影响严重性和发生频率，制定改进和预防措施。
质量管理体系中的持续改进工具与技术
质量管理体系中的持续改进工具与技术在当今竞争激烈的市场环境下，如何持续改进企业的质量管理体系已成为工业界和商业界普遍关注的焦点。
只有通过不断改进，企业才能适应市场需求的变化，提高产品质量和客户满意度，从而保持竞争优势。
本文将介绍几种在质量管理体系中常用的持续改进工具与技术，包括PDCA循环、六西格玛、5S方法以及故障模式与影响分析。
一、PDCA循环PDCA循环，即计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Action）循环，是一种基于实践的质量管理工具。
它帮助企业不断迭代和改进其工作过程，以确保产品和服务的质量持续提高。
首先，企业制定计划，明确目标和方法；然后，通过实施计划来执行工作；接着，通过检查和评估来验证结果，是否达到预期的改进效果；最后，在评估结果的基础上，采取相应的行动来纠正不足，改进工作过程。
二、六西格玛六西格玛是一种通过减少变异和缺陷来改进业务流程和提高质量的管理方法。
它的目标是将业务过程的缺陷率控制在六西格玛以内，即每百万次操作只有不到3.4次出现缺陷。
六西格玛方法采用了数据驱动的方法，通过收集和分析数据来找出导致问题和缺陷的根本原因，并采取措施来消除这些原因。
它也强调了全员参与和团队合作的重要性，以实现持续改进和质量提升。
三、5S方法5S方法是一种用于改进工作环境和工作效率的管理工具。
它的名字来自于日语中的五个词语：整理（Seiri）、整顿（Seiton）、清扫（Seiso）、清洁（Seiketsu）和维护（Shitsuke）。
通过实施5S方法，企业可以重新组织和优化工作区域，清除不必要的物品，标准化工作流程，保持工作环境的清洁和整洁，并制定规范和培训程序来维持这一改进。
这样可以提高工作效率，减少错误和浪费，为持续改进打下基础。
四、故障模式与影响分析故障模式与影响分析（Failure Mode and Effects Analysis，简称FMEA）是一种系统化的风险评估工具，用于识别潜在的产品或过程故障，并评估其对质量和可靠性的影响。
持续护理质量改进的方法及工具
持续护理质量改进的方法及工具持续护理质量改进是一个重要的目标，旨在提供更好的护理质量和提高患者满意度。
在医疗保健领域，持续护理质量改进不仅要求提供高水平的医疗服务，还需要采取适当的方法和工具来帮助实现这一目标。
本文将介绍几种常用的持续护理质量改进的方法及工具。
PDCA循环PDCA循环是持续护理质量改进的基本方法之一。
PDCA代表计划、执行、检查和行动，这是一个持续改进循环的四个阶段。
在这个循环中，团队首先制定计划，确定改进目标和策略。
然后实施计划，并记录和收集数据。
接下来，数据被分析和评估，以确定改进的成果。
最后，根据数据的分析结果，采取适当的行动来进一步改进。
PDCA循环可以帮助医疗团队检测问题、分析原因，并制定解决方案，从而改进护理质量。
根本原因分析（RCA）根本原因分析是另一个常用的持续护理质量改进方法。
RCA旨在找到导致问题发生的根本原因，并制定措施来防止问题再次发生。
RCA 通常通过使用五个为什么的问题来进行。
通过连续追问“为什么”五次，团队可以逐步分解问题，找到潜在的影响因素。
然后，根据找到的根本原因，制定相应的改进措施，以防止问题再次出现。
流程分析和改进（PAI）流程分析和改进（PAI）是另一种常用的持续护理质量改进方法。
PAI旨在评估医疗护理流程并寻找改进的机会。
通过对当前流程进行分析，团队可以确定潜在的问题和障碍，并提出改进建议。
PAI的目标是优化护理流程，提高效率和患者满意度。
在PAI过程中，团队可以使用流程图、价值流图等工具来帮助可视化流程，并找到改进的机会。
结果评估（RA）结果评估是一种持续护理质量改进的工具，用于评估特定的结果和指标。
结果评估可以帮助团队分析患者的结果，并确定是否达到预期的护理质量水平。
通过对结果进行评估，团队可以识别潜在的问题，并采取相应的措施进行改进。
结果评估通常涉及定量和定性数据的收集和分析，以评估患者的情况和护理质量。
经济评估（EA）经济评估是一种用于持续护理质量改进的工具，它旨在评估特定护理措施的成本效益。
质量改进的七种工具与技术doc
质量改进的工具与技术质量改进有老七种工具：因果图；排列图；直方图；检查表；分层法；控制图；散布图。
新七种工具：关连图；系统图（树图）；矩阵图；网络图（箭条图）；PDPC法（过程决策程序图）；亲和图（kj法）；矩阵数据解析法。
补充工具有：流程图；水平对比法；头脑风暴法。
一、因果图（一）因果图的概念因果图又称鱼刺图或石川图或特性要因图，是一种用于分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具。
用来分析因果关系，表达因果关系；通过识别症状、分析原因、寻找原因促进问题的解决。
（二）因果图的绘制1、利用逻辑推理法绘制因果图的步骤（1）确定质量特性（结果）；（2）将质量特性（结果）写在纸的右侧，用方框框上，从左至右画一箭头（主骨），列出影响结果的主要原因作为大骨，也用方框框上；（3）列出影响大骨（主要原因）的原因，也就是第二层次原因，作为中骨；用小骨列出第三层次原因，以此类推；（4）将认为对质量特性（结果）有显著影响的重要原因标出来；（5）在图上记录必要的有关信息（如产品、工序或小组名称、参加人员、日期等）。
它是用逻辑推理法去确定第一层次原因（大骨），第二层次原因（中骨），第三层次原因（小骨）与结果之间的关系，故称“逻辑推理法”。
2、利用发散整理法绘制因果图的步骤（1）确定质量特性；（2）尽可能找出所有可能会影响结果的因素；（3）找出各原因之间的关系，在因果图上以因果关系箭头联接起来；（4）将认为对结果有显著影响的重要因素标出来；（5）在因果图上标上必要的信息。
它的特点是开放式的查找原因（最有效的方法是“头脑风暴法”），然后根据对结果的影响从小骨到中骨再到大骨系统地整理这些原因，形成因果图形状，故称为“发散整理法”。
（三）因果图的注意事项1、绘制因果图的注意事项（1）确定原因应集思广益，以免疏漏；（2）确定原因应尽可能具体；（3）有多少质量特性，就要绘制多少张因果图；（4）验证原因必须要细化，直至能采取措施为止，如分析出的原因不能采取措施，说明原因分析尚未到位。
质量改进的工具与方法
工具八 柱形图表
显示一段时间内数据的变化或描述各项目之间数据的比较。
工具九 散点图
表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。
工具十 流程图
是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。 过程 判断 流向 开始/结束 文件 联系 离页连接符
第五部分
2003年，引入JCI标准，其核心章节为质量改进与病人安全，要求医院在重要的领域开展质量改进的活动，这使CQI活动得以更加全面和深入的开展
2009年，全院完成CQI项目数百项
3
2
1
邵院质量改进项目的开展情况
提高门诊预约率
降低意外拔管率
医嘱处理流程改进
CQI
护生操作的风险管理
提高病人满意率
提高病历书写质量
有效期短
缺乏产品说明
鱼骨图使用的注意事项
集思广益 一张因果图只解决一个质量问题 原因细分，直到能采取措施为止
工具四 甘特图
01
是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间 。
02
01
02
03
04
05
是为了对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。
确定会议组织者，明确会议议题和目的
准备必要用具
引发和产生创造思维的阶段
平等
依次发言
相互补充，但不能批驳
鼓励奔放无羁的创意
记录、重复
整理阶段
评价、论证、归纳
工具二 检查表
是一种在数据收集阶段，用来记录具体事件频率的表格。 2007年意外拔管数据收集表 统计栏 记录栏
月份
胃管
气管插管
引流管
其它
总计
质量改进的七种工具与技术
质量改进的七种工具与技术在现代商业环境中，质量改进是确保产品和服务达到高质量标准的关键要素之一。
为了实现质量改进，许多组织采用了一系列工具和技术。
本文将介绍质量改进的七种常用工具与技术，以帮助企业和组织在产品和服务质量方面取得进一步提升。
1. 流程图流程图是一种图示工具，用于可视化和分析一个过程中的各个步骤和流程。
通过创建流程图，质量团队可以识别出流程中的瓶颈和瑕疵，并着重改进这些问题所在。
流程图还可以帮助团队了解整个流程，并找到可能的改进点，从而提高整体效率和质量。
2. 直方图直方图是一种统计工具，用于显示数据的分布情况。
通过将数据分组并以条形图的形式呈现，可以帮助团队识别出数据的偏移和异常情况。
直方图还可以帮助团队了解过程中的关键问题，并有针对性地采取措施来改善质量。
3. 鱼骨图鱼骨图，也被称为因果图或是石卷图，是一种帮助团队找出问题根源的工具。
通过以鱼骨骨架图的形式展示各种不同的因素，例如人员、机器、方法、材料和环境，团队可以更容易地识别出导致问题发生的原因，并提出相应的解决方案。
4. 散点图散点图是一种用于比较两个变量之间关系的图表。
通过在坐标轴上显示不同变量的值，并观察数据点的分布情况，团队可以发现可能存在的相关性或模式。
散点图可以帮助团队识别出可能影响产品质量的关键因素，并针对性地进行改进。
5. 控制图控制图是一种统计工具，用于监控过程中的变异性。
通过绘制数据点的时间序列，并与控制限范围进行比较，团队可以检测出任何异常模式或趋势。
控制图可以帮助团队实时监测过程，并及时采取纠正措施，以确保产品和服务的稳定质量。
6. 五力分析五力分析是一种用于评估市场竞争的工具，并找出企业的竞争优势所在。
通过分析供应商、买家、潜在竞争者、替代品和竞争对手等因素，团队可以更好地了解市场环境，并选择适当的策略来提高产品和服务的质量以增加竞争力。
7. 问卷调查问卷调查是一种用于收集客户反馈和意见的工具。
通过设计有效的调查问卷，并将结果进行统计和分析，团队可以了解客户對产品和服务的满意度及改进建议。
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头脑风暴法的应用
准备阶段
准备会场，安排时间 确定会议组织者，明确会议议题和目的 准备必要用具 平等 依次发言 相互补充，但不能批驳 鼓励奔放无羁的创意 记录、重复
引发和产生创造思维的阶段
整理阶段
评价、论证、归纳
工具二 检查表
是一种在数据收集阶段，用来记 录具体事件频率的表格。
协调跨部门项目
提供培训与咨讯
质量改进的工作模式
处理 检查
计划 执行
第二部分
PDCA的理论基础和特点
PDCA循环模式作为科学的工作程 序，最早由美国的统计学家休哈特提出， 1950年由戴明博士带到日本，在推行全面 质量管理工作中进行广泛的应用，被成为戴 明环。
基础理念（一）
组织应持续改进系统以 超越顾客的需要与期望。
2007年意外拔管数据收集表
月份 胃管 气管插 管 引流管 其它 总计
1月 2月 3月 4月 5月
1 2 2 3 2
0 1 0 0 0
4 5 7 5 4
0 1 0 0 1
5 7 9 8 7
记录栏
统计栏
工具三 鱼骨图
是一种分析质量特性（结果）与可能影 响质量特性的因素（原因）的一种工具，又叫因果 图。
确定改进目标 列出改进小组成员 选择哪些测量指标 如何收集数据 进行原因分析 制定改进计划 比较改进前后的资料 说明如何保持改进的成果并寻求进一步的改进空间
案例一
提高实习生对带教老师的满意度
某医院护理部发现实习生对带教老师的
满意度偏低，平均分89分。
案例二
加强备用药管理
邵院质量改进项目的开展情况
1996年，邵逸夫医院向美国学习CQI的概 念，管理层开始通过开展CQI项目来提高 临床服务质量
2003年，引入JCI标准，其核心章节为质 量改进与病人安全，要求医院在重要的领 域开展质量改进的活动，这使CQI活动得 以更加全面和深入的开展 2009年，全院完成CQI项目数百项
CQI小组是临时性组织 通常包括组长和成员，必要时设协调员
组长
改进任务
成员
原因分析
组织会议 与委员会 保持沟通 成果报告
采取措施
参与改进
“C” 阶段
明确现行流程和规范；查找最新知识和有用 的信息 Clarify the current knowledge of the process
画出流程图
新的七工具
质量管理工具组
统计工具
• 检查表 • 控制图 • 直方图 • 排列图 • 趋势图 • 散点图
过程工具
• 头脑风暴法 • 流程图 • 亲和图 • 优先矩阵 • 鱼骨图 • 力场分析法 • 甘特图 • 历程图
工具一 头脑风暴法
采用会议的方式，利用集体的思 考，引导每个参加会议的人围绕某个中心 议题，广开言路、激发灵感，在自己头脑 中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表 独立见解的一种创造性思考的方法。
什么是质量改进
质量改进是通过采取各种有效措施，提高产
品、过程或体系满足质量要求的能力，使质 量达到一个新的水平、新的高度
持续质量改进（CQI，Continuous Quality Improvement）是质量管理的重要原则之一
“如果你认为你在今后的十年中 还能用过去10年所用的方法成功地经营 你的公司，你一定昏了头。要想成功， 我们必须打破现状。” ——罗伯特· 戈 祖埃塔
被动获得信息
主动收集信息
基础理念（五）
组织必须以“顾客至上”为
理念，采取团队形式运作。
“消除不同部门之间的壁垒”
PDCA特点（一）
四个阶段缺一不可
PDCA特点（二）
大环套小环
PDCA特点（三）
不断上升的循环
第三部分 质量改进的方法与步骤 FOCUS-PDCA
F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程
质量改进的工具与方法
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 吴佳玲 WUJL@
提
纲
邵院质量改进工作简介 PDCA循环的理论基础与特点 质量改进的步骤与方法：FOCUS-PDCA 质量改进的工具与技术 分析案例，应用FOCUS-PDCA CQI模拟训练
第一部分
邵院质量改进工作简介
消除
明确
步骤错序
没有价值的步骤
重排
最小化 改变
循环，以评价改进的
效率不高的材料设备、变，都要进入 效果且防止负效应的出现。 C D
“U” 阶段 问题的根本原因分析 Understand the causes of process variation
使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等 工具分析数据 深入理解当前存在问题与改进目标之间的 差距 找出问题的关键过程变量（KPV, Key
“P”阶段
Plan the improvement and continued data collection
计划阶段
制定行动计划和资料收集与分析计划， 明确：
谁在什么时间内完成哪些任务 实施过程如何控制 实施多长时间 在改进过程的哪些环节实施测量 数据如何收集
“D”阶段
Do the improvement, data collection, and analysis
2008年8月收治新病人数分析 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 日期 天数
病人数
病人数
10个以上 5-10个 5个以下
接受 • 制度化 • 继续监控，确保系统稳定运行
预实验
• 推广
放弃
• 分析原因
• 寻找进一步改进空间 • PDCA
持续
第四部分 质量改进的工具与技术
质量管理七工具
传统七工具
• • • • • • •
• • • • • • •
鱼骨图 检查表 排列图 散点图 趋势图 控制图 分层法
关联图 矩阵图 亲和图 树图 矩阵数据分析法 过程决策程序图 箭头图
百佳医院 标准
平均住院日
工具八 柱形图表
显示一段时间内数据的变化或描 述各项目之间数据的比较。
25 25 20 13 15 10 5 0 神志状况
清（合作）
不清（烦躁）
工具九 散点图
表示一变量决定另一变量的关系及 两变量之间的相互关系。
止痛药需求的时间间隔
35 30 25 20 15 10 5 0 0 5 10 药物剂量 15 20
“O”阶段 成立CQI小组 Organize a team that knows the process
确定CQI小组组长 从医院的不同层面恰当地选择小组成员 确定一位协调员指导小组工作 CQI小组成员达成一致的改进目标
“O”阶段 成立CQI小组 Organize a team that knows the process
工具十 流程图
是将过程的步骤用图的形式表示 出来的一种图示技术。
开始/ 结束
过程
判断
流向
文件
联系
离页连 接符
第五部分
分析案例，应用FOCUS-PDCA
如何降低肾内科口.ppt
第六部分
CQI模拟训练
训练要求
基于下面的案例，运用各种工具完成改进项 目，并按照FOCUS-PDCA的步骤进行汇报，报 告内容的要素为：
工具五 排列图
是为了对发生频次从最高到最低 的项目进行排列而采用的简单图示技术。
帕累托80/20法则：“80%的财富聚集在20%的人手
中”
朱兰：“80%的缺陷是由20%的原因造成的”
关键的少数 次要的多数
排列图的构成
由一个横坐标、两个纵坐标、几个 按高低顺序排列的矩形和一条累计百分比折 线组成的图。
护士针刺伤的原因 117 97 77% 77 89% 99% 100% 100% 90% 80% 70% 60% 57 37 17 -3 14 7 3 50 43% 40 50% 40% 30% 20% 2 1 10% 0% 95% 97%
物
射
血 糖
针
套
术
废 弃
拔
回
注
手
脉
理
处
静
类别
测
其
它
累积百分比
发生数
“F”阶段 发现问题 Find a process to improve
选择有待改进的问题 定义问题的范畴 确定CQI是解决该问题的最佳途径 明确该问题涉及哪些人员
“F”阶段 发现问题 Find a process to improve
领导层指定的重要领域
XX年邵院改进目标：降低病人平均住院费用
内/外部顾客的抱怨
“B超检查的等候时间太长了！”
意外事件或近似错误
“F”阶段 发现问题 Find a process to improve
监控指标的不良趋势
某楼层 2006年满意度调查的趋势图
99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89 1 2 3 4 5 6 7 8
满意度
“世界上最大的空间，就是改进的空 间！”
基础理念（二）
绝大多数的问题及困境 皆因管理不当所造成，真正的品 质管理必须由董事会做起。
“瀑布效应”
基础理念（三）