肺部肿瘤影像诊断

肺部肿瘤分良性肿瘤和恶性肿瘤（肺癌），肺部的良性肿瘤包括支气管和肺的真性肿瘤、腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤等。

支气管、肺良性肿瘤的细胞分化和形态与正常细胞相似，肿块大多有包膜，和周围组织分界清楚，边缘光滑、整齐，呈圆形或椭圆形，多为实体病变。

一、前言这是在新英格兰杂志上提供的一张经典的胸部影像，一位 72 岁男性患者，因进行性呼吸困难和咳嗽就诊，既往于 15 岁开始吸烟，每日 1 到 2 包，胸片显示右侧胸部可疑病变，进一步胸部 CT 显示大疱性肺气肿，同时右肺中叶结节改变，同时患者还携带有烟草，活检证实右肺中叶为非小细胞肺癌，这张胸部 CT 展示的吸烟相关性肺部疾病。

临床医生在工作中应宣传吸烟的危害，鼓励戒烟。

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来我国肺癌的发生率呈明显上升的趋势，部分地区肺癌的发病率和死亡率已占各种恶性肿瘤的首位。

预计到 2025 年我国每年死于肺癌的人数将接近 100 万，肺癌的发病年龄主要在 40 到 80 岁之间， 70 岁为高峰，男性居多。

但是近年来肺癌的发病年龄较前明显提高，有学者提出肺癌的发病年龄较前提高 5 到 10 岁，临床上也偶然能够看到 20 岁到 30 岁之间的肺癌患者。

同时女性的发病率也较前增加，其增长速度要快于男性的发病率。

二、肺癌的病理及临床表现（一）病理类型病理及临床表现和影像学是一致的，不同的病理类型其选择的治疗方案和预后也是不同的。

通常分为非小细胞癌和小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌在我国大约占肺癌的 80% ，它还分为鳞癌、腺癌和大细胞未分化癌，其中鳞癌最常见，约占 40% ，多发生在段支气管， 80% 发生于男性，生长较慢，转移较晚。

腺癌占 30% ，以女性较为多见，多发生在外围小支气管，其发展速度快慢悬殊。

大细胞未分化癌多发生在肺的外周，恶性程度较高，以前它的发生率仅次于鳞癌，但随着腺癌的发病率增加，相应其发病率较前降低。

小细胞肺癌常常发生在大支气管、生长较快、转移较早。

另外一种特殊的类型就是复合癌，它是指同一肿瘤内可以有两种类型的癌细胞，其中以腺鳞癌多见。

（二）临床表现大部分因不适就诊后诊断肺癌的患者常为晚期，早期患者多为意外体检发现，患者的临床表现有局部症状，如咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、气急等，也可以有全身症状，如发热、消瘦、恶液质等。

同时部分患者还可表现出副癌综合征，这种副癌综合征的症状和体征表现于胸部以外的脏器，它不是肿瘤的直接作用和引起，可出现在肺癌发现前后，如内分泌神经肌肉、结缔组织、血液、血管等异常改变。

肺外侵犯和转移的表现以骨骼、颅内、肝脏、肾上腺等受到肿瘤转移侵犯后所产生的相应症状。

三、肺癌的影像学诊断肺癌的影像学评价方法有胸片、胸部 CT 、核磁共振成像（ MRI ）、血管造影以及核素扫描等。

（一）胸部 X 线检查X 线是临床上发现肺癌的重要手段，它简单经济、空间分辨率高，提供诊断信息量大，同时也积累了丰富的临床经验。

肺癌的胸片表现为在肺门或肺叶存在结节或团块影，其中直径小于等于 3 厘米的肿块称为结节，大于 3 厘米时称为团块。

同时也可能存在肺部的浸润胸膜渗出、肺不张或膈肌升高等。

根据肿块所处的位置将肺癌还分为中央型和周围型肺癌，其中中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌，病理组织分型多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺癌比较少见。

临床上患者可表现有咳嗽，其中以刺激性干咳多见，咯血以及胸痛低热等，胸片上的直接征象有肺门肿块、支气管狭窄以及间接征象中阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张等。

1 、中央型肺癌这是中央型肺癌的几张胸部正位片，可见到巨大的右肺门团块影，右上肺团块影。

肺门肿块导致阻塞性肺不张，形成典型的 S 形改变，但是临床上典型的 S 形改变并不是很常见。

2 、周围型肺癌周围型肺癌是指起自三级支气管以下，呼吸细支气管以上的肺癌，以腺癌、鳞癌多见。

早期可表现为局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡。

到中晚期肿块增大，密度增高呈圆形或类圆形，边缘清楚呈分叶状，有切记或短毛刺。

当肿块中心坏死物经支气管排出时可形成癌性空洞，这种空洞多为厚壁偏心，内壁不规则的，当癌肿侵犯胸膜时还可以出现胸腔积液的表现。

这些征象在同一病例中可能并不同时出现，根据病变的形态大小、边缘征象、病变内部的特点以及临近组织的 CT 表现对绝大多数的周围型肺癌可以作出可疑的诊断，然后通过 CT 导引下经皮穿刺肺活检或支气管镜肺活检，取得组织病理以最终明确诊断。

但是对于部分患者拒绝有创检查，或者有创检查仍不能取得组织标本的，短期应定期复查。

下面是几张周围型肺癌的胸部正位片，箭头所指为左下肺癌结节影，病理证实为肺癌。

右肺下叶肺癌，可见毛刺改变，右肺上叶肺癌，在临床上很少见到双肺原发肺癌，可以为同型也可为不同病理类型。

3 、弥漫性肺癌肺肿瘤在肺内弥漫性分布，病理类型多为腺癌的一种特殊类型，细支气管肺泡癌，可为多发结节型，表现为分布在一叶、多叶或两肺多发粟粒大小的结节病灶。

也可表现为肺炎样型，即癌组织导致一叶、数叶或两肺多发肺实变，大体病理形态类似大叶性肺炎。

（二）电子计算机体层显像 ( CT )CT 目前也广泛应用于临床，它的分辨率和定性诊断准确率大大高于一般的 X 光机，胸部 CT 与胸片比图像没有重叠，能够发现肺内隐蔽部位的病变，如脊髓纵隔旁、心脏后方以及心隔角等处的病变，同时还能发现肿块内的坏死、脂肪组织以及钙化等。

另外通过强化扫描可观察肿块的强化程度，观察病变血供，并通过高分辨力扫描可以显示肿块边缘的细微改变及其与周围肺组织的关系，从而综合判断恶性病变的可能。

胸片尤其是正位胸片有一些隐蔽区，如肺尖或心影后、肺门等部位的小结节影，可能被漏诊，胸部 CT 可明显减低漏诊的可能。

这是一张基本正常的正位胸片，在侧位片上可以见到心影后有一个空洞样的病变。

胸部 CT 证实了右下叶空洞病变。

这是一张后前位胸片，显示了右上叶支气管肺癌，胸壁是否受累不能确定。

胸部 CT 证实胸壁受累，淋巴结没有肿大。

中央型肺癌在 CT 上的表现与胸片相似，直接征象表现为肺门肿块、支气管狭窄等改变，间接征象表现为支气管阻塞后形成的阻塞性肺炎、阻塞性肺不张等，其他还可以有肺门或纵隔淋巴结肿大，肺血管改变胸腔积液以及内部转移等。

这些直接征象和间接征象与胸片基本一致，但对于病变的轮廓更为细致。

这位患者的胸片和 CT 扫描均显示为右中叶肿瘤，P 淋大血管，曾有医生认为不能手术治疗，但是结合患者的临床表现也进行了开胸手术，手术证实肿瘤为 T2N0 期。

三年后复查胸片显示无肿瘤复发，并且患者在 12 年后能无病存活。

周围型肺癌的 CT 表现也同胸片相似，表现为毛刺、分叶等，但是它的瘤体内部的 CT 表现更为清晰，如空泡征、充气支气管征、钙化、强化、空洞等，同时还可以见到肿瘤邻近结构的 CT 表现，如胸膜的改变，邻近血管及支气管的改变。

这张胸片 CT 上可以见到左下叶基底段的结节影，箭头所指为毛刺改变、病理证实为肺鳞癌。

这张胸部 CT 更为清晰的显示了癌中的毛刺改变，毛刺征为肺窗上观察到的自瘤灶边缘向周围肺实质伸展的，不与胸膜相连的放射状无分支的细段线条影，多见于周围型小肺癌。

从其病理基础来看，只要是癌组织浸润性生长及渗出、增生、间质性反应，或癌细胞浸润小、支气管、小血管而产生的阻塞性肺炎或肺梗死均参与这种影像的形成。

这一张胸片显示了患者的左上叶中央型可见一厚壁空洞性病变，胸部 CT 显示左上叶前段空洞病变，后壁内壁不规则，提示恶性新生物可能。

病理也证实为鳞状上皮细胞癌。

这一张胸部 CT 上显示了右上叶周围型团块影，可见厚壁空洞，外周有毛刺，病理证实为腺癌。

这是一位 66 岁男性患者， 2005 年发现了左上叶的磨玻璃样病变，由于不能取得病理，继续随诊。

随诊三年后在 2008 年复查胸部 CT ，显示病变进展，最终病理证实为细支气管肺泡癌。

支气管肺泡癌是肺腺癌的一种特殊病理类型，近年来其发病率有上升的趋势，女性较为多见。

支气管肺泡癌的发展速度差别较大，部分肿瘤的分化程度较好，生长缓慢，癌细胞延肺泡壁和细支气管壁生长播散，并不破坏肺的组织结构。

大多数是支气管肺泡癌位于肺叶的周围部分，呈孤立的或多发的圆形或椭圆形结节，部分病变呈浸润性生长，可累及一侧肺或双肺，临床上需要与多种疾病鉴别。

这位患者的胸片和胸部 CT 均显示双肺多发空洞性团块影，厚壁、薄壁均可见。

病理诊断是空洞型支气管肺泡癌，这种影像在临床上需要与空洞性肺转移癌以及真菌感染、血管炎、淋巴瘤等进行鉴别。

最右侧是肉芽肿患者的胸部 CT ，可以看到也呈多发结节及空洞改变，与上面这张空洞性支气管肺泡癌有相似之处。

这是一位 60 岁女性支气管肺泡癌患者，薄层 CT 显示右中叶伴有月晕征的肺结节，结节周围的磨玻璃样密度减低，可能表示新生物周边肿瘤细胞的浸润。

月晕征可见于多种疾病，如侵袭性肺曲霉菌病以及肺嗜酸粒细胞增多症，临床上需要进一步检查以明确诊断。

还有部分患者胸片为阴性，胸部 CT 显示磨玻璃样病变，在右面这张 CT 上还可以见到病变区遗留有血管和间质的结构，这两例患者均经活检证实为支气管肺泡癌。

有多种原因可导致类似的改变，如真菌、细菌的感染，结核以及过敏性肺炎等，有时鉴别困难，如果不能取得病理需密切随访影像学的改变。

临床上还能遇到一些多发阴影改变，需要排除肺内转移或肺外转移的肿瘤。

这是一张继发性淋巴瘤的影像改变。

这是一张胃癌肺转移的胸部 CT 。

肺转移肿瘤系原发于身体其他部位的恶性肿瘤经血道或淋巴道转移到肺，转移到肺的恶性肿瘤多数来自消化道、生殖系统、乳腺、骨骼和泌尿系统等。

病例的胸部影像大多表现为多发的大小不一的、密度均匀、轮廓清楚的圆形转移病灶，少数病例肺内只有单个转移病灶。

肺癌可通过血源性、淋巴道转移至其他脏器，同时也可通过直接蔓延或肺内播散导致肺内的转移，通过血源性和淋巴道的远处转移，通常转移至骨骼、肝脏、颅内、肾脏及肾上腺等部位。

患者可表现出骨痛、病理性骨折、腹痛、头痛呕吐等表现。

这是一位中央型肺癌伴肺不张的患者，可以见到腹部 CT 显示肝内多发的低密度灶，显视为肝转移癌。

肺癌性淋巴管炎是肺转移瘤中的一种特殊类型，它是由于淋巴管转移或为瘤栓阻塞导致肺内淋巴管淤滞扩张，肺间质水肿及间质纤维化，临床上需要与其他弥漫性肺实质病变进行鉴别。

这张 CT 显示的是一个弥漫性肺实质病变患者，曾给予激素治疗，1 度影像稍有改善，但是变化不明显。

继续随诊，两年后患者的影像进展，支气管镜下肺活检证实为癌性淋巴管炎。

而这是一个年轻男性，曾经影像诊断为肺癌淋巴管转移，但是纵隔淋巴结穿刺其支气管镜下的黏膜活检证实为结节病，同样给予激素治疗后影像逐渐改善。

肺癌在胸部 CT 上的表现可为多种多样，常常需要与良性肿块进行鉴别，肺良性肿块的直径多在 3 厘米以下，为圆形或椭圆形阴影，边缘锐利，没有毛刺，少有或可有分叶，密度通常均匀，肿块内可出现爆米花样的钙化或脂肪组织。