腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉
腹腔镜左外叶切除术步骤
腹腔镜左外叶切除术步骤
左外叶由于独特的解剖结构及解剖部位，使得其手术相比其他肝叶的切除更加简单、易开展，所以腹腔镜左外叶切除术成为很多医院和医师开展解剖性肝叶切除的首选手术。
1手术适应证：
1 局限于左外叶的肝内胆管结石
2 局限于左外叶的原发性肝脏恶性肿瘤
3 肝脏转移瘤，单个或多个位于左外叶内
4 几乎占满左外叶肝脏良性肿瘤，楔形切除不适合
关键手术步骤
1体位及Trocar 选择：
平卧分腿位，操作孔根据主刀习惯而定，观察孔位于脐下，主操作孔位于左肋缘下腹直肌旁，右辅助操作孔位于右肋缘下腹直肌旁，左辅助操作孔位于左肋缘下锁骨中线或腋前线附近。
2解剖第一肝门：
打开肝胃韧带，经winslow 孔预制阻断带，于左侧缘解剖肝圆韧带，解剖II、III 段的门脉分支，夹闭切断II、III 段的门脉分支。
3离断肝组织：
电钩根据缺血线做预切除术、超声刀离断肝组织、裸化扩张的肝内胆管、腹腔镜下直线闭合器切断左外叶肝管。
4处理第二肝门：
离断肝组织显露肝左静脉，腹腔镜下直线闭合器切断肝左静脉。
完整切除左外叶
5取出标本
取物袋装入肝脏，扩大脐下切口取出
6止血、留置腹腔引流管。
腹腔镜下左半肝切除术手术记录
手术记录姓名：*** 住院号：***姓名***，性别男，年龄65岁，病室[病室]，床号[床号]。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]术前诊断:1.术中诊断: 1.手术名称:[手术名称]手术指导者：[手术指导者]手术者：[手术者] 助手：[助手]麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]手术经过、术中出现的情况及处理：全身麻醉成功后，常规碘伏消毒、插尿管、铺巾，脐下偏左小切口刺入气腹针建立CO2气腹,设定腹内压为14mm Hg，置入1cmTrocar，进镜后探查，见腹腔内无腹水，胃小肠、网膜、腹壁未见转移结节，肝脏呈结节性肝硬化表现，肿瘤位于左肝，直径约cm，质地硬。
判断肿瘤可切除。
右锁骨中线12mmTrocar、右侧腋前线肋下5mmTrocar，左侧锁骨中线及左侧腋前线置入5mmTrocar、10mmTrocar。
（1）游离肝脏。
超声刀(ultracision) 将肝圆韧带和镰状韧带切断，超声刀切开左冠状韧带、部分右冠状韧带及肝左三角韧带。
（2）解剖第一肝门。
肝门处Glisson鞘外进行解剖分离,对门静脉、肝动脉左支用血管夹夹闭，肝动脉左支远端超声刀离断。
并自Winslow孔自尾状叶前方至小网膜囊上肝阻断带，由上腹正中切口引出，置入自制肝门阻断装置备用（一次性吸引器管）。
（3）解剖第二肝门。
于接近第二肝门处,腹腔镜下解剖分离出肝左静脉的主干，用血管夹夹闭（或在离断肝实质最后使用直线切割吻合器连带部分肝实质进行离断，若后处理，则该步骤放于肝实质离断后）。
（4）肝实质离断。
沿着肝缺血线拟定肝切除范围，并电凝钩标记，阻断带阻断肝门（每次阻断时间15分钟，切除过程20分钟，阻断2次，间隔5分钟，总阻断时间为20分钟），肝表面1cm手术记录姓名：*** 住院号：***厚用超声刀切开，深层用CUSA（超声吸引装置）清除切线上肝组织，细小胆管及血管应用超声刀离断，较大血管及胆管应用血管夹夹闭、离断。
（5）最后用直线切割器切断左肝管及门脉左支（或肝左静脉的主干或分支），完成左半肝切除术。
腹腔镜肝脏切除手术操作指南
处 于同一 发展水 平 ，但 与 国外发 达 国家 相 比 ，国内开 瘤 、有 症状局 灶性 结节增 生 、腺 瘤 、多发性 肝囊肿 ，病
展腹 腔镜 肝切 除的 中心仍较 少 ，手术 的总体 例数偏 变 局 限于半肝 内 ；② 肝 脏恶性 肿瘤 ：包括 原发性 肝
少 ，地 域 间发展水 平 亦有较 大差别 。
一 致 的学 习 曲线 。麻 醉医师 建议 相对 固定 。 ７ ．麻醉 方式
常采 用气 管 内插 管 全身 麻醉 ，推荐 全 身麻 醉复 合 硬膜 外麻 醉更 为合 适 ，因为硬 膜外 麻 醉可 阻断术 中伤 害性刺 激 的传人 ，降低应 激反 应 的程度 ，病人 术 中呼 吸 、循 环波 动平 稳 ，术后 苏醒 时 间及苏 醒质量 优 于单纯 气管 插 管全麻 。 ８ 手 术设 备 与手 术器械
中、术后 并发症 发生 率 已与开腹 手术无 明显 差异并 瘤 直径 适应证 范 围可 以扩大 到 ５ ｃｍ；③ 用 于肝脏 移
且具 有创 伤小 、术后恢 复快 、对病 人免 疫功能 影 响小 植 的活体 供 肝切 除 ，包括 左 外 叶 、左 半 肝 、右 半肝 供
等特 点 。其在操 作技 术上 的可行性 、安 全性 已逐步 得 肝 。国 内尚未报道 ，属 临床探索 性研 究 的适用范 围 ；
肝脏 切 除 ，小切 口仅 用于取 出标 本 。② 手助腹 腔镜 肝 小 、范 围和位 置 ，明确能 否行腹 腔镜 肝切 除术 以及需
脏切 除术 ：在腹 腔镜 手术操 作过程 中 ，通过腹 壁小 切 要 切 除 的肝脏 范 围 。若 怀疑恶性 肿瘤 ，需 明确有 无远
口将手 伸入腹腔进行辅助操作完成肝脏切除手术 。 处转 移 、肝 门部侵 犯 以及 门静 脉癌栓 。③ 纠正 贫血 、
腹腔镜肝切除的解剖入路
腹腔镜肝切除的解剖入路近年来随着微创外科和精准医学的飞速发展，腹腔镜肝切除已经没有禁区，但在外科领域精益求精的精神是每一个外科医师的目标。
一个好的手术入路选择正是开展手术的第一步,也是手术思路的重要一步。
本文就几种常见肝切除入路方式进行简单解读，仅供各位同道参考，错误之处敬请指正。
(一)肝实质入路肝实质入路即是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。
该方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除。
肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术，其断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标GliSSon蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、GIiSSOn蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。
(二)Glisson鞘入路Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除(anatomicalresection,AR)的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。
GliSSon鞘入路以肝叶、肝段(肝段组合)甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。
（三）肝静脉入路肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。
该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。
肝静脉入路不仅遵循了MakUUehi教授关于解剖性肝肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。
腹腔镜肝脏切除术课件
术前准备
• 患者一般状况的评估：
- 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症； - 肝功能Child分级在B级以上； - 吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。
腹腔镜肝脏切除术
术前准备
• 局部病灶的评估：
- 分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料； - 了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除； - 对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝切除术手术适应症
• 良性疾病
• 有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。 • 有症状的局灶性结节增生、腺瘤。 • 有症状或直径超过10cm的肝囊肿。 • 肝内胆管结石等。
• 肝脏恶性肿瘤
• 原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。 • 转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。 • 其他少见的肝脏恶性肿瘤
腹腔镜肝脏切除术
麻醉方式
• 气管内插管全身麻醉（最常采用）； • 推荐全身麻醉复合硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺
激的传入， 降低应激反应的程度， 病人术中呼吸、 循环波动平稳， 术后苏醒质量优于单纯气管插管全麻。
腹腔镜肝脏切除术
手术设备与器械
• 设备： - 高清晰度摄像与显示系统； - 全自动高流量气腹机； - 冲洗吸引装置； - 录像和图像储存设备； - 超声设备及腹腔镜可调节超声探头。
肝实质分离和创面处理
• 各断肝工具均可用于分离肝实质， 对于 肝硬化肝脏，建议联合使用多种器械断 肝。
• 使用内镜下切割闭合器切肝必须保证切 割组织内的大血管完整离断。
• 细小血管、胆管用电凝即可封闭；如管 道直径>3mm，需用钛夹处理。
腹腔镜肝切除_图文
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
Trocar位置及蓝蝶
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
胆囊切除
解剖第一肝门
游离夹断右肝动脉 游离夹断右肝管/门静脉右支
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
游离肝周韧带
显露下腔静脉
超声刀切肝
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
腹腔镜局部肿瘤挖除
病例五
影像学结果：
患者，男，54岁，因“查体发 现肝脏肿瘤1天”入院，行腹 腔镜下局部肿瘤挖除。
腹腔镜肝囊肿开窗引流
病例一 患者，男，59岁，因“查体发现肝囊肿1月”入院，行腹
腔镜囊肿开窗术。
CT提示肝囊肿； 腹部B超提示肝多发囊肿图像表现。
腹腔镜肝囊肿开窗引流
超声刀切开囊壁 靠近肝缘切除，尽可能多 地切除囊壁
囊壁窗口尽量大，以防止术 后复发
腹腔镜左外叶切除
病例二
患者，男，54岁，因“右上腹不适2年，发现肝占位 5天”入院，行腹腔镜下左外叶切除术，切除左外叶 肿瘤。 强化CT示
左外叶47例(包括左外叶切除及左外叶部分切除） 扩大左外叶1例 左内叶 4例 手助（左内叶、左外叶）肿瘤切除2例
肝右叶：43例
右叶（包括第V/VI/VII/VIII段的肿瘤） 39例 其中包括第VIII的切除5例
手助右肝（血管瘤）4例
仪器设备及手术站位
仪器设备位于病人头侧、手术台两侧 ，手术器械位于病人足侧。
腹腔镜扩大性左外叶切除
基本同左外叶切除，断肝位置距肝镰状韧带 右侧约1cm
腹腔镜扩大性左外叶切除
腹腔镜左半肝切除（解剖过程）
切除胆囊
游离左肝动脉
游离门静脉左支
预切线(肝缺血分界线)
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
腹腔镜肝切除术ppt演示课件
.
1
主要内容
•第一部分 LLR的发展与开展情况 •第二部分 LLR技术要点及难点 •第三部分 LLR与开腹肝切除在我院临床应用
.
2
腹腔镜肝切除的发展
•第一阶段 起步摸索期（1991—2003） •第二阶段 交流发展期（2004—2006） •第三阶段 推广应用期（2007—之后）
.
16
技术要点：术中体位、气腹压力
• 一般采取仰卧位和头高足 低位。 • CO2气腹压力建议维持在 12～14 mmHg（小儿建议 为9～10 mmHg），应避
免较大幅度的气腹压变化。
.
17
要点：操作孔选取
• •
建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。 观察孔位于脐上或脐下，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循等腰三角形原则，且主 操作杆要与肝断面呈一定夹角，主操作孔应尽可能接近病变部位。病变在右肝者取剑突下，
常用止血工具
– 超声刀
• 优点：焦痂少，对渗血处理较好，剪、切、推、刮、挤、夹技巧相结合 可以进行精细解剖 • 缺点：单极，使用不当易损伤血管；有积血时能量会丢失，且会造成 “血雾”污染镜头
– Ligasure
• 优点：超声刀的缺点是其优点；断肝快 • 缺点：较大的血管使用不当也会造成出血；焦痂会引起一些血管撕脱出 血；断肝时会有少量渗血（尤其是肝组织较脆时），要配合双极电凝使 用
.
11
腹腔镜肝切除术手术适应症
• 良性疾病
-
有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ有症状的局灶性结节增生、腺瘤。 有症状或直径超过10cm的肝囊肿。 肝内胆管结石等。
原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。 转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。 其他少见的肝脏恶性肿瘤 由于技术进步的原因，手术适应症范围正在逐渐扩大，基本与开腹肝 癌切除术相同
腹腔镜肝切除 阻断肝门的方法
腹腔镜肝切除阻断肝门的方法腹腔镜肝切除是一种通过腹壁小切口和腹腔镜器械进行的肝切除手术。
在进行腹腔镜肝切除时，阻断肝门是非常重要的一步，因为肝门的阻断可以减少术中出血量，提高手术安全性。
下面将详细介绍腹腔镜肝切除中的肝门阻断方法。
一、肝门的解剖与血供肝门是指肝脏的门脉、肝动脉和胆管进出肝脏的区域。
肝门是肝脏的血液供给和胆道引流的通道。
门脉和肝动脉是肝脏的两个主要血管，门脉带有70-75%的血液供应，肝动脉带有25-30%的血液供应。
在腹腔镜肝切除中，常采取的肝门阻断方法是阻断门脉供血。
二、肝门阻断的目的肝门阻断的主要目的是减少术中出血量，提高手术安全性。
通过肝门阻断，可以降低术中肝脏的背压，减少术中出血的风险。
肝门阻断还可以使切缘更加清晰，便于手术操作。
此外，肝门阻断还可以帮助保护胆管和肝动脉，减少这些结构的损伤。
1.门静脉阻断法门静脉阻断是一种经典的肝门阻断方法。
门静脉阻断主要通过阻断门静脉的血流来实现。
具体操作包括将门静脉临时夹闭或者结扎。
常用的门静脉阻断器材包括临时性夹管器、血管夹钳等。
门静脉阻断的优点是手术操作简便，容易掌握。
缺点是阻断门静脉后，胆管和肝动脉仍然有供血，可能导致手术区域的暂时充血，增加手术出血的风险。
2.三重阻断法三重阻断法是在门静脉阻断的基础上再加上对肝动脉和胆管的阻断。
三重阻断法可以提供更加完整的肝门阻断效果，减少手术出血的风险。
具体操作包括阻断门静脉、肝动脉和胆管的血流。
三重阻断的优点是具有更好的止血效果，可以进一步提高手术安全性。
缺点是操作相对复杂，需要经验丰富的外科医生进行操作。
此外，三重阻断容易导致术中肝脏的缺血再灌注损伤，需要注意术后的肝功能恢复。
肝门阻断的选择应根据具体情况进行判断。
对于大多数腹腔镜肝切除手术，可以选择门静脉阻断。
如果手术有较高的出血风险或对手术安全性要求较高，可以考虑采用三重阻断法。
但需要注意，三重阻断法操作较复杂，适应症有限。
另外，肝门阻断的时长也是需要考虑的因素。
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背景 腹腔镜左半肝切除：
腹腔镜肝切除。目前形势：
每年以3000例的病例数增长，总的死亡率约0.3%，并发症 发生率10.5% ； 优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快， 住院时间短。
手术费用高，但总费用无差别。
背景
欧洲三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（1996-2011）
并发症及处理
止血技术
需切除部分入肝血管的解剖和处理 （解剖性肝切除） 钝性与锐性分离相结合、冷分离与电分离相结合， 防止胆道及血管损伤 降低中心静脉压以减少肝静脉的出血 应用多种新型的止血设备和器械
并发症及处理
气 栓
手术的主要死亡因之一 过去没有解决办法
并发症及处理
预防气栓的技术
处理肝静脉来解决难题：
腹腔镜下解剖性左半肝切除术
广州医科大学附属第一医院肝胆外科 王平 2014年06月18日
LOGO
Contents
1 2 3 4 5
背
景
操作步骤
技术要点 并发症及处理 病例思考
背景
左半肝切除术：
标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次 论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）： 解剖：肝脏血管、胆道走行及变异； 步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质； 注意：控制出血，防止损伤右肝管道
技术要点
Trocar设计要点：
操作孔位置根据需要处理的肝脏病变的位置而定，以利于手术操作、互不 影响为原则； 10mm观察孔设定在脐部，主操作孔位于剑突下，副操作孔位于右锁骨中 线肋缘下及右腋前线肋缘下； 如果病变位于左肝，主操作孔可设定在左锁骨中线肋缘下：手术者可根据 实际情况加做操作孔。
阻断需切除部分肝静脉的肝外段
实质内（远心端）切断
并发症及处理
肝门胆管的损伤
预防损伤的方法有限 过去涉及少
并发症及处理
肝门部胆管的处理
－鞘内解剖法的建立
解剖性右三叶切除的胆管处理 肝门部胆管癌的胆管处理 胆道镜应用于左肝内胆管合并胆
总管结石的处理
病例思考
病例一：
住院号：382540，女，55岁，反复右上腹疼痛20余年。
快切 弱凝
慢切 强凝
步骤及技术要点
4.肝实质的离断 parenchymal dissection
经验体会： 慢 少 密切配合 退
注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.
步骤及技术要点
4.肝实质的离断 parenchymal dissection
LOGO
病例思考 术 前
病例思考 术 后
适应症：
①Couinaud Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段的病变需行段以上范
围的肝切除，是规则性肝切除的最佳。 ②病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病 变不超过15cm，恶性肿瘤不超过10cm。 ③肝功能在Child分级B级以上。 ④最好没有肝胆疾病手术史。
CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。
术前诊断： 手术方式：腹腔镜下左肝外叶切除术+胆囊切除术+胆总管探查术。
术后第1天检查：HB:124g/L，ALT:112U/L，AlB:30.1g/L，
TBil:18.3umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:4.30ng/mL*， （*：术后）
并发症
主要的并发症有：
出血 空气栓塞 肝门胆管损伤
并发症
目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次腔镜 止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔 下的积液，均不作特殊处理。
并发症及处理
出 血
出血和止血依然是主题。肝脏是浸满血液的海 绵，流血不止是非常常见的事件。Pringle的贡 献是发明了控制出血的手法
这种手法在腹腔镜肝切除时无法使用 切肝过程时间长 阻断带置入困难 Pringle手法本身的缺陷
并发症及处理
止血方法
Pringle技术原则 超声刀、超吸刀、智能双极电凝、无血切 肝刀、刮吸刀、电化学工作站等 离不开对肝内管道的小心分离和分别处理 所以肝脏外科最终起作用的仍然是外科医生
的素质和经受的训练
（*：术后）
病例思考 术 前
病例思考 术 后
病例思考
病例三：
住院号：住院号369230，男，59岁，反复上腹痛10余年，加重1周。
术前检查：HB:124g/L，ALT:29U/L，AlB:42.0g/L， TBil:8.5umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:1.88ng/mL，
性肝切除和不规则形肝切除）先解剖、处理需切除部分肝脏的灌注血管和 引流血管，再切断肝实质的方法。 入肝管道 规则性肝切除 不规则性肝切除 肝蒂 主供血管 出肝管道 肝静脉 主供血管
解剖性左半肝切除要求精确解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻断左半肝
血流，根据缺血分界线确定肝切除的范围。
技术要点
LAH的技术要点：
术前详细的影像学检查；
肝十二指肠周围预放置阻断带；
解剖第二肝门，显露并夹闭肝静脉； 控制性低中心静脉压；
技术要点
1.体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）
图1：平卧位
采用鞘内分次血管阻断 左侧离断肝实质 右侧分离肝门
图2、平卧位
采用鞘外完全阻断 在两腿之间
图3：平卧位
采用鞘内分次血管阻断 在右侧
左门静脉的控制
右门静脉的悬吊
步骤及技术要点
3.肝门解剖 Hilar dissection
根据Glissonean pedicle 的关系目前分为两大类：
1、解剖肝右动脉
2、肝右动脉悬吊
步骤及技术要点
4.肝实质的离断 parenchymal dissection
超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在 已经有19年历史，充分说明了这一点。
术前检查：HB:111g/L，ALT:13U/L，AlB:39.7g/L， TBil:11.2umol/L，DBil:2.0umol/L，AFP:1.91ng/mL
术前诊断：左肝内胆管结石
手术方式：腹腔镜肝左外叶切除+肝内胆管取石术 术后第1天检查：HB:98g/L，ALT:95U/L，AlB:32.2g/L，
步骤及技术要点
2.游离 mobilization
由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系， 游离第二肝门不过分强求。
器械的使用：电凝、超声刀
步骤及技术要点
3.肝门解剖 （核心是血管控制） Hilar dissection
暴露第一肝门
注意:勿伤右尾叶的门静脉支
步骤及技术要点
3.肝门解剖 Hilar dissection
禁忌症：
①病变侵犯下腔静脉或肝静脉根部。
②肝癌并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤
边界不清。
③肝脏病变影响第一和第二肝门暴露和分离。 ④肝功能分级Child C级，或其它重要脏器功能不全。 ⑤有上腹部手术史且腹内粘连严重。
LAH的优点：
预先阻断切除部分肝脏的出入管道，有效减少 “灌注性出血” 和“反流性出血”；
TBil:14.3umol/L，DBil:3.0umol/L，AFP:1.93ng/mL*
（*：术后4个月复查）
病例思考 术 前
病例思考 术 前
病例思考 术 后
病例思考
病例二：
住院号： 377330 ，女，62岁。
术前检查：HB:111g/L，ALT:8U/L，AlB:37.8g/L， TBil:8.7umol/L，DBil:1.7umol/L，AFP:1.88ng/mL，
占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%
背景 腹腔镜左半肝切除：
是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除 据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。 （来源于开腹经验）
但目前未见有标准化报道。
背景
腹腔镜下解剖性肝切除：
Laparoscopic anatomic hepatectomy, LAH：是指肝切除过程中（包括规则
日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？
注：采用Prolene线缝合是必要的
步骤及技术要点
5 .断面的检查及标本取出
检查内容： 有无活动性出血 有无胆汁的渗漏 腔镜夹有无松动 如有异常，往往需要进行缝合
探查胆总管
步骤及技术要点
游离1 游离2 肝门解剖1 肝门解剖2 肝实质断离
预阻断肝静脉，防止气体栓塞的形成；
对于恶性肿瘤，阻断肿瘤细胞流出途径，减少肝内播散的风 险；
最大限度保护机体功能。
肝脏切除的解剖学研究
肝门解剖的重要性
腹腔镜与开腹手术的视觉角度不同
解剖性切除时，第一和第二肝门血流
的控制是手术的难点
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
超声刀电凝分离肝实质
连发钛夹、hemolock、生物夹的使用
步骤及技术要点
4.肝实质的离断 parenchymal dissection
虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上 无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。 注意：在肝胆管结石中可能导致大出血
步骤及技术要点