胶质瘤和淋巴瘤的鉴别
脑内原发性淋巴瘤的MRI表现
边缘可 出现特异性 的尖角征及脐 凹征 ，瘤体大小与瘤周水肿 不一致 ，常为大瘤体小水肿 。对脑 内原 发性淋 巴瘤的延长期
强化特｜ 及 ＭＲ Ｓ有待进 一步研究。 参 考 文 献
［ １ 】 张挽时 ，刘玉清 ． 临床 Ｍ Ｒ Ｉ 鉴别诊 断学 【 Ｍ 】 ． 南京 ：江苏科学技术
出版社 ，２ ０ １ ０ ： ４ ９ — ５ ０ ．
颅 内恶 性淋 巴瘤 多发 生在 幕上 ，幕 下少 见 ｌ １ ］ ，本组 １ ４
例患者 ｌ ４ 个病 灶均位 于幕上两 侧大脑 半球 内 ，病灶多位 于 大脑 半球深部脑室旁或接 近中线部位 ；文献报道 中病灶位 于
幕 上 占多数 ，少数病灶位 于小脑及脑干 ，肿瘤 的数 目以单 发 常见 ，也 可为多 发 ，近年 来多发 病灶有增 多趋 势 ［ ３ － ４ ］ ｏ本 组 病 例中均为单发 ，且均位 于幕 上 ，未见多发灶及幕下病 变与
少见肿瘤 ，近年来其发病率在免疫 功能正常人群及免疫功能 后者有 白质塌陷征及脑膜尾征 ，肿瘤钙化 常见 ，无脐 凹征 及 报道 少见 ，说 明对本病 的认 识仍 需进一 步总 结。本文 就 １ ４ 可见靶 征 ，病灶 内可见钙化 。（ ５） 脱髓 鞘病变 ：不典型原 发
且绝大部分 为 Ｂ淋巴细胞型 ，极少数 为 Ｔ 淋 巴细胞 型或非 Ｔ
【 ３ ３郑伟 ］ ，聂青 ． 原发性 中枢神 经系统淋 巴瘤 １ ７ 例临床分析 ［ Ｊ 】 ． 中国
肿瘤临床 ，２ ０ ０ ９ ，３ ６（ １ Ｏ ） ： ５ ５ ４ — ５ ５ ８ ．
状 及类 圆形 团块 状 ，也有 报道少 数 不典 型病灶 呈斑 片状 或
片状 ， 类 似脑炎 或脱髓鞘病 变。肿块 的大小文献报 道不多 ，
原发性脑淋巴瘤(PLB)的CT、MRI影像特点分析
原发性脑淋巴瘤（PLB）的CT、MRI影像特点分析目的：通过PLB的CT、MRI影像表现特征提高诊断准确性。
方法：收集7例经病理证实的PLB的CT、MRI影像资料综合分析。
结果7例PLB患者半数以上多发（4/7），75%的病灶分布于脑深部中线附近（12/16）。
脑深部肿瘤形态以类圆形结块为主，CT平扫病灶密度为等密度或略高密度。
MRI平扫病灶多为等T1或稍长T1信号、等T2或稍长T2信号，增强检查病灶均明显强化。
结论：PLB临床特征无特殊，可以根据典型的CT及MRI影像特征做出初步诊断。
标签：原发性脑淋巴瘤CT MRI原发性脑淋巴瘤（primary lymphoma of the brain，PLB）是一种较少见的颅内恶性肿瘤，约占全部颅内原发性肿瘤的1%，绝大部分为非霍奇金淋巴瘤，且多为B细胞性[1]。
以往多见于50～60岁上老年人，近年发病率尤其是年轻人发病率明显增加。
1 资料和方法1.1 一般资料收集2008年3月-2009年3月经病理证实的PLB 7例，其中男5例，女2例，发病年龄19～74岁，平均46.5岁。
临床表现无特殊，包括颅压增高、脊髓压迫、神经麻痹、精神异常等症。
1.2 检查方法全部7例患者行CT平扫、CT增强、MRI平扫或者MRI增强检查。
1例患者增加磁共振弥散成像（DWI）及磁共振波普（MRS）检查。
MRI平扫检查包括SE横断面、矢状面或冠状面TlWI、T2WI及FLAIR序列。
MRI增强检查为注射钆剂后行横断面、矢状面及冠状面T1WI序列扫描。
2 结果2.1 CT、MRI表现2.1 CT、MRI表现①分布：7例患者中半数以上病灶多发（4/7），多数病灶位于脑深部中线附近（12/16）。
多数在幕上（14/16）。
②形态：脑实质内病灶多为大小不等类圆形结节、肿块影，水肿及占位效应与肿瘤大小正相关。
累及脑膜显示不均匀增厚。
无明显出血、囊变或钙化征象。
③CT平扫病灶多为均匀等密度或略高密度（13/16），少量病灶密度不均匀（3/13）[图1]，2个病灶累及脑膜，颅骨尚好。
神经外科鉴别诊断
鞍区瘤：
1、垂体瘤：多见于成年人，患者一般表现为视力下降、双颞侧偏盲等视交叉受压症状、内分泌症状。CT多无钙化；MRI可见肿瘤来源于垂体前叶，正常垂体不可见，偶有囊变，T1W低信号、T2W等高信号，增强后不均匀强化。本病例症状体征及影像学表现不支持。
室管膜瘤：来源于脑室与脊髓中央管的室管膜细胞或脑内白质室管膜细胞巢的肿瘤，多见于儿童，病程较长，平均10-14个月，主要表现为局灶症状与颅内高压征。CT检查示肿瘤呈边界清楚的稍高密度影，其中夹有低密度（囊变）或高密度（钙化）影。MRI检查示肿瘤低、等T1信号影，高T2信号影，增强后肿瘤呈中等至明显的强化影，部分为不规则强化，需术后病理方可确定。
脑膜瘤：脑膜瘤：肿瘤生长缓慢，病程较长；瘤体很大症状可很轻微，少数肿瘤生长迅速，病程短，多先有癫痫发作，后出现局部压迫症状；CT表现为肿瘤呈圆形或分页状或扁平状，边界清晰，多数呈等或高密度病灶，密度均匀，瘤内钙化多均匀，局部颅骨可增生性破坏；MRI表现为病灶低、等T1信号，等、高T2信号，增强后病灶均匀强化，可有脑膜伪征，肿瘤与临近脑组织之间有一低信号蛛网膜界面，T2显示瘤周水肿；结合此病例影像学表现考虑此诊断可能性不大，术后病理可确定。
2.脑膜瘤：多以颅内压增高为主要表现，可伴有患侧面部感觉减退及听力下降，常不以前庭神经损害为首发症状，CT/MRI可见肿瘤边界清，肿瘤多呈均匀强化，沿岩骨嵴的肿瘤基底较宽，可有邻近硬脑膜强化的尾征，可见岩骨嵴及岩尖骨质吸收。本病例起病方式及影像学检查中病灶起源不支持该诊断。
脑内原发性淋巴瘤的MRI表现
脑内原发性淋巴瘤的MRI表现作者：岑家定来源：《中国医学创新》2013年第23期【摘要】目的：分析脑内原发性淋巴瘤的MRI表现，提高对本病MRI表现的认识。
方法：回顾性分析14例经手术病理证实为脑内原发性淋巴瘤的MRI表现。
结果：14例患者的MRI表现均为单发病灶，位于幕上大脑半球较深部，呈等或稍长T1、等或稍长T2信号不规则团块状肿块或类圆形团块状肿块，DWI序列呈高信号，增强扫描病灶明显均匀强化，病灶较大，未见明确钙化、囊变及出血，边缘尖角征6例、脐凹征4例，瘤周见轻、中度水肿带。
结论：脑内原发性淋巴瘤少见，MRI表现具有一定特征，认识其MRI表现可提高诊断水平。
【关键词】脑内；原发性；淋巴瘤； MRI脑内原发性淋巴瘤是起源于淋巴系统的中枢神经系统恶性肿瘤，是脑内少见肿瘤，占颅内肿瘤总数的0.2%～2%[1]，近年来其发病率在免疫功能正常人群及免疫功能缺陷患者群中均明显上升。
笔者在广西医科大学第一附属医院放射科进修期间收集该院2010年6月-2012年8月收治的无自身免疫性疾病、无器官移植史和中枢神经系统以外的全身系统淋巴瘤，经手术病理证实为脑内原发性淋巴瘤患者14例的资料，分析其MRI表现，旨在提高脑内原发性淋巴瘤MRI表现的认识。
1 资料与方法1.1 一般资料本组14例患者中男10例，女4例；年龄43～76岁，平均61岁；所有患者人类免疫缺陷病毒（HIV）阴性，无器官移植史，无中枢神经系统以外的全身系统淋巴瘤；临床症状以头晕、头痛、恶心、呕吐、言语不清、癫痫、肢体障碍为主。
14例患者均手术病理证实为B细胞型非霍奇金淋巴瘤。
1.2 方法 MRI检查使用GE signa 1.5T及PHILIPS Achieva 3.0T超导型磁共振成像仪，头颅表面线圈，常规行横轴面、矢状面、冠状面扫描，采用SE T1WI和FSE T2WI序列，层厚4.5～6 mm，间距0～2 mm，增强扫描使用Gd-DTPA0.1 mmol/kg 静脉快速注射后行横、矢、冠状面T1WI增强扫描。
常见颅内肿瘤鉴别诊断要点
常见颅内肿瘤鉴别诊断要点幕上肿瘤鉴别诊断1.星形胶质细胞瘤:肿瘤多发生在髄质。
CT密度、MRI信号不均匀，增强扫描呈不规则强化或不规则环形强化，并随肿瘤恶性程度增高而递增,其强化程度不如脑膜瘤明显，且不均一，不直接与脑膜相连，也不出现颅骨骨质改变。
2.少突胶质细胞瘤:CT示不规则混合密度影，病灶内条状或片状钙化就是其特征表现。
3.室管膜瘤:源于脑实质或源于侧脑室而突入脑实质得室管膜瘤呈分叶状，肿瘤内斑点状细小钙化;而星形胶质细胞瘤多呈圆形，钙化较大呈片状或弧形。
4.脑膜瘤:脑实质外良性肿瘤，影像学示脑外占位征象。
CT示圆形或类圆形稍高或明显高密度影，增强明显强化,瘤内可见囊变或钙化，瘤周多伴水肿,以广基与硬膜相连，多伴有附着处骨质改变cMRI肿瘤信号与灰质相似,T1等信号,T2 高或等信号。
肿瘤边缘清楚，可见包膜、引流静脉及颅骨改变。
5.转移瘤:既往有肿瘤病史者出现颅内压增高症状与局限定位体征，首先考虑转移瘤。
无肿瘤病史,40岁以上人群短期内病悄进展迅速,在脑皮质与髓质交界处出现圆形病灶，单发或多发，其密度不均匀,增强扫描示环形强化，可伴有颅骨转移，为破坏性，也应考虑转移瘤。
其与脑内病灶有一定距离。
多发性转移瘤应与多发性脑脓肿、结核球、淋巴瘤、多发性硬化以及多中心胶质瘤相鉴别。
单发转移瘤与胶质瘤、淋巴瘤、脑脓肿鉴别。
6.淋巴瘤:CT不均匀略高密度，增强后均匀强化，但边缘不如脑膜瘤锐利,强化亦不如脑膜瘤明显，且不与脑膜相连，亦无骨质改变。
7.脑脓肿:CT示圆形或卵圆形密度减低影，增强后明显环形增强,其病灶增强环多规则而连续，片薄相对均匀，边界清楚，周围脑组织低密度水肿带明显。
多发囊性转移瘤与脑脓肿在CT上常难以区分，但脑脓肿有感染源或发热史，抗感染治疗后病灶缩小或消失。
8.脑梗塞:与脑血管分布区相吻合,CT复查病灶密度进行性下降，边界清楚，占位征象消失，并可出现局灶性脑萎缩。
9.动静脉畸形:CT示不规则混合密度，无占位效应，钙化明显，可伴有局限性脑萎缩。
3类神经疾病的DWI高信号鉴别
导读：从90年代起，DWI就被应用于帮助发现早期卒中和其它一些神经病学疾病。
至今已有20余年的发展，我们对于DWI的应用和认知也越来越成熟。
本文主要针对的是神经系统的DWI应用。
DWI原理简介为了理解DWI的概念，必须要理解细胞微环境内的自由扩散和扩散受限。
1827年布朗用显微镜观察悬浮在水中的花粉颗粒时，发现花粉颗粒在水中不停地作无规则运动。
自由水分子不停的随机运动，即布朗运动。
相反，细胞微环境内的水分子运动被细胞分隔间的相互作用所阻碍。
DWI序列是反应水分子自由弥散的序列。
DWI高信号的原因主要包括两种，一种是真性弥散受限，其ADC值降低；另一种是弥散未受限的高信号，其ADC值不降低，主要是因为T2投射效应。
弥散受限的原因主要包括三类：一是细胞毒性水肿，二是细胞密集度增加，三是液体的粘稠度增高。
图1 弥散受限原理T2投射效应是由于T2的延长导致的DWI的高信号，而ADC值不降低。
因此DWI上的高信号病灶可能反应了强T2透射效应，而不是真正的弥散减少（图2）。
DWI高信号的常见疾病包括脑梗死、脑脓肿、脑肿瘤、脱髓鞘疾病、代谢中毒性疾病、CJD等。
图2 T2透射效应（35岁女性，多发性硬化）脑梗死DWI序列是诊断脑梗死的主要检查方法。
在脑梗死最初几分钟内，脑组织能量代谢受到破坏，Na-K+/ATP酶和其他离子泵发生衰竭，使细胞内外的离子失去平衡，大量的细胞外水进入到细胞内，形成细胞毒性水肿。
整个梗死区的含水量并未增加，只是细胞内、外的含水量发生了变化。
此时，T2WI、T1WI和FLAIR都不能显示病灶，只在能显示水分子弥散运动的DWI才能显示病灶。
图3 脑梗死MRI表现（发病2小时）细胞毒性水肿，细胞内水分子增加，引起细胞肿胀，造成细胞外间隙变小，细胞外水分子减少，细胞外间隙扭曲变形，梗死区水分子弥散运动减低，ADC值变小，DWI显示为高信号，ADC图显示为低信号。
最早在30分钟内即可显示DWI高信号。
脑胶质瘤诊疗规范(2018年版)
脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）一、概述脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤。
本规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别脑胶质瘤的诊治。
我国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。
脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。
此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。
脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。
目前，临床诊断主要依靠计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）检查等影像学诊断，磁共振弥散加权成像（DWI）、磁共振弥散张量成像（DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。
脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，进行组织和分子病理学检查，确定病理分级和分子亚型。
目前主要的分子病理标记物包括：异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变、染色体1p/19q联合缺失状态（co-deletion）、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子区甲基化、α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁基因（ATRX）突变、端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变、人组蛋白H3.3（H3F3A）K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA基因融合等1，2。
这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。
脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。
手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。
脑胶质瘤诊断及鉴别
病例 2
讨论
病例 3
讨论
？ ？
病例 4
患者刘国芬，女，53岁。 病 史 ： 患 者 2 月 前 无 明 显 诱 因 出 现 阵 发 性 头
晕、头痛，为胀痛，以左侧颞顶部为重，并伴 左耳鸣，记忆力下降，无恶心及抽搐，无意识 言语障碍，对症治疗无好转，外院 MR 示颅内 占位。
MRI： T1等、低信号，T2高信号，50%单发、
多发强化
大脑胶质瘤病
（dysembryoplastic neuroepithelial tumor, DNET）
概述
胚胎发育不良性神经上皮肿瘤
皮质发育不良基础上良性局限性皮质内肿块（I级） 占20岁以下原发脑瘤的1~2%，局限癫痫发病
病理
脑、 下丘脑
病理
局限无包膜、膨胀无浸润生长，多有结节的
囊，25%钙化
影像学
结节的囊性肿块，结节、壁强化
毛细胞型星形细胞瘤
毛细胞型星形细胞瘤
毛细胞型星 形细胞瘤
成人型毛细胞型星形细胞瘤
男，70岁 [鉴别诊断] •淋巴瘤 •转移瘤 [误诊原因] •年龄 •部位
一、神经上皮组织肿瘤
少突胶质细胞肿瘤
T2WI
T1WI
FLAIR
DWI
增强
矢状位 冠状位
讨论
1、胶质瘤 2、淋巴瘤 3、转移瘤 4、肉瘤 5、其他
病例 5
CT平扫
病理
（右额顶叶）胶质肉瘤 （WHO Ⅳ）
中枢神经系统肿瘤组织学分类（1993年）
1．神经上皮组织肿瘤 2．颅神经和脊神经肿瘤 3．脑膜肿瘤 4．淋巴和造血组织肿瘤 6．囊肿和瘤样病变
多中心性胶质瘤
a~c 混合性少突—星形细胞瘤II级 d 纤维型星形细胞瘤II级
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• 病理研究已证实颅内原发性淋巴瘤是一种乏血管的肿瘤， 但MRI增强示肿瘤强化明显是由于血脑屏障破坏明显，大 量对比剂渗漏至血管外间隙所致。 • 有学者认为“尖角征”及“缺口征”对诊断颅内原发性淋 巴瘤具有特征性的意义¨。
鉴别诊断
• 主要应与胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤等相鉴别。 • 胶质瘤一般T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，边界不清， 信号不均，坏死区较大，增强扫描呈不规则强化，瘤周水 肿明显，ADC值可用于两者的鉴别诊断，颅内原发性淋巴 瘤的ADC值低于高级别星形细胞瘤 • 转移瘤一般位于灰白质交界处，T1WI呈低信号，T2WI呈 较高信号，常有多发，且较小病灶内常有坏死，增强后呈 结节状或环形强化，瘤周水肿明显，同时常有原发肿瘤病 史 • 脑膜瘤多位于脑表面邻近脑膜部位，类圆形，边界清晰， 有“皮质扣压征或塌陷征”，增强后可见“脑膜尾征”。 • 鉴别困难时，可用放疗或化疗实验性诊断。
总结
总之，颅内原发性淋巴瘤临床及MRI表现有以下特 点： • 多为50岁以上男性； • 多位于幕上深部脑组织，以单发多见； • 实性肿块，T1WI、T2WI等信号为主，DWI多为 高信号； • 瘤周水肿及占位效应较轻；增强后多呈团块状及 结节状均匀性强化； • 囊变坏死及出血相对较少见； • 多发于免疫力低下者
淋巴瘤的影像表现
• 好发于深部脑白质，多表现为类圆形、结节状及不规则形 肿块，肿块相对较大 • 平扫T1WI多为等、稍低信号，T2WI多为等、稍高信号， 肿瘤信号较均匀，增强后呈团块状及结节状明显强化，强 化一般较均匀，可有小的囊变、坏死，但较少见，很少有 出血，瘤周水肿及占位效应多表现为轻一中度，DWI病灶 大多呈高位号，这种信号表，63岁，头昏、乏力2周入院。
病例二
王德琪，男，65岁，左侧肢体乏力1小时入院。
病理结果：
病例一：淋巴瘤 病例二：胶质瘤
淋巴瘤的病理：
颅内原发性淋巴瘤是指仅能在中枢神经系统发现有 淋巴瘤存在，而未发现其它部位的淋巴瘤。脑原 发淋巴瘤十分少见，约占颅内原发肿瘤的 1%~1.5%，主要与脑实质内无淋巴组织有关；多 起源于血管周围间隙的单核吞噬细胞系统。