药学服务问卷调查表
药学管理调查问卷模板范文
尊敬的药学管理相关人员：您好！为了解我国药学管理现状，改进药学服务质量，提升患者用药安全，我们特设计此调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们更好地开展药学管理工作。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您所在的单位性质：（1）公立医院（2）私立医院（3）医药公司（4）药店（5）其他2. 您所在的科室或部门：（1）药学部（2）药剂科（3）临床药学部（4）药品质量管理部（5）其他3. 您的职称：（1）初级（2）中级（3）副高级（4）正高级（5）其他二、药学管理现状4. 您认为目前我国药学管理主要面临哪些问题？（可多选）（1）药品质量管理问题（2）药品采购与配送问题（3）药品使用与监管问题（4）药学服务与患者沟通问题（5）药学人才短缺问题（6）其他5. 您认为药学管理中，以下哪些方面需要加强？（可多选）（1）药品质量管理（2）药品采购与配送（3）药品使用与监管（4）药学服务与患者沟通（5）药学人才培养（6）其他6. 您所在单位是否实施药学服务规范化管理？如果是，请简要说明具体措施。
7. 您认为药学服务规范化管理对提高患者用药安全有何影响？三、药学服务8. 您所在单位是否开展药学咨询服务？如果是，请简要说明具体服务内容。
9. 您认为药学咨询服务对提高患者用药安全有何影响？10. 您认为药学服务人员在以下方面还需加强哪些能力？（可多选）（1）药品知识（2）临床医学知识（3）沟通技巧（4）计算机应用能力（5）其他11. 您认为药学服务人员在工作中遇到的主要困难有哪些？（可多选）（1）患者对药学服务的认知不足（2）药学服务人员工作量大（3）药品价格不合理（4）政策法规限制（5）其他四、药学人才培养12. 您认为我国药学人才培养存在哪些问题？（可多选）（1）药学教育体系不完善（2）药学人才培养目标不明确（3）药学人才培养模式单一（4）药学人才培养质量不高（5）其他13. 您认为以下哪些措施有助于提高药学人才培养质量？（可多选）（1）加强药学教育改革（2）优化药学人才培养模式（3）提高药学人才培养质量（4）加强药学人才培养政策支持（5）其他14. 您认为药学人才培养应注重哪些方面的能力培养？（可多选）（1）药品知识（2）临床医学知识（3）沟通技巧（4）计算机应用能力（5）其他五、其他15. 您对药学管理的未来发展有何建议？感谢您参与本次调查！祝您工作顺利，身体健康！【问卷填写完毕，请提交】。
药店调查问卷的模板
尊敬的顾客：您好！为了更好地了解您的用药需求和满意度，我们特此开展本次药店调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们提升服务质量，优化药店环境。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）学生（）白领（）工人（）农民（）自由职业者（）其他二、用药情况4. 您是否定期在药店购买药品？（）否5. 您通常在哪些药店购买药品？（）社区药店（）连锁药店（）药店连锁品牌（）网上药店（）其他6. 您购买药品的主要原因是什么？（）家庭常备药（）疾病治疗（）保健品（）其他7. 您购买药品时，最关注哪些因素？（）价格（）药品质量（）药品疗效（）药店服务（）其他8. 您是否在药店购买过处方药？（）是（）否9. 您在药店购买处方药时，是否需要医生开具处方？（）否10. 您对药店提供的咨询服务满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、药店服务11. 您对药店的环境和卫生状况满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您对药店员工的业务水平和服务态度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意13. 您认为药店提供的服务有哪些需要改进的地方？（）药品品种（）服务态度（）环境（）其他四、其他建议14. 您对药店有哪些其他意见和建议？（）___________15. 您认为药店可以提供哪些增值服务？（）___________感谢您参与本次调查问卷，您的意见对我们非常重要！请您在填写完毕后，将问卷交给药店工作人员。
再次感谢您的支持与配合！【调查问卷结束】温馨提示：请您根据实际情况认真填写问卷，如有疑问，可咨询药店工作人员。
祝您生活愉快，身体健康！。
药品方面的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国公民在药品使用和药品安全方面的现状，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国药品管理和用药安全起到积极的推动作用。
本问卷采用匿名方式，所有信息将严格保密。
请您根据自身实际情况填写以下问题，感谢您的配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科及以上二、药品使用情况4. 您是否经常使用药品？（1）是（2）否5. 您在日常生活中主要使用哪些类型的药品？（可多选）（1）感冒药（2）抗生素（3）心血管药物（4）消化系统药物（5）神经系统药物（6）其他6. 您在购买药品时，主要从以下哪些渠道获取？（可多选）（1）医院（2）药店（3）网上药店（4）亲戚朋友（5）其他7. 您在购买药品时，是否会咨询医生或药师？（1）是（2）否8. 您在用药过程中，是否遇到以下问题？（可多选）（1）用药不当（2）药品副作用（3）药品过期（4）药品质量不合格（5）其他三、药品安全状况9. 您在日常生活中关注药品安全吗？（1）非常关注（2）关注（3）一般（4）不太关注（5）不关注10. 您对目前国家批准的药品信任程度如何？（1）非常信任（2）信任（3）一般（4）不太信任（5）不信任11. 您认为以下哪些因素会影响药品安全？（可多选）（1）药品质量（2）药品监管（3）药品广告（4）药品价格（5）其他12. 您对当地政府的药品安全监管工作满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不太满意（5）不满意13. 您认为当地政府打击药品违法行为的力度如何？（1）非常大（2）大（3）一般（4）小（5）非常小14. 您对当地政府在药品安全方面的宣传教育工作满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不太满意（5）不满意15. 您最关心的药品安全问题是什么？（可多选）（1）药品质量（2）药品价格（3）药品广告（4）药品监管（5）其他四、其他16. 您认为以下哪些措施有助于提高药品安全？（可多选）（1）加强药品监管（2）提高药品质量（3）规范药品广告（4）加强药品宣传教育（5）其他17. 您对本次调查有何建议？（可自由填写）感谢您的参与！祝您生活愉快！。
关于药房的调查问卷模板
尊敬的顾客：您好！为了更好地了解顾客对药房服务的满意度和需求，提升我们的服务质量，我们诚挚地邀请您参与本次药房调查问卷。
您的宝贵意见将对我们改进工作、优化服务具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄段：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村二、药房环境与设施4. 您对药房的整体环境是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意5. 您认为药房内的设施是否齐全？（1）非常齐全（2）齐全（3）一般（4）不齐全（5）非常不齐全6. 您对药房内的药品陈列是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、服务质量7. 您对药房工作人员的服务态度是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您对药房工作人员的专业知识是否满意？（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意9. 您对药房工作人员的耐心程度是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您认为药房在处理顾客咨询、购药等方面是否存在问题？（1）不存在（2）存在一些问题（3）存在较多问题四、药品质量与价格11. 您对药房销售的药品质量是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您认为药房药品价格是否合理？（2）合理（3）一般（4）不合理（5）非常不合理五、其他建议13. 您对药房的服务还有什么其他建议或意见？感谢您抽出宝贵时间参与本次调查问卷！您的支持与信任是我们前进的动力。
祝您生活愉快，身体健康！【问卷结束】。
医药调查问卷模板
调查问卷尊敬的女士/先生：您好！首先非常感谢您能够参与本次XXX的调查，本次调查由XXXX大学、XXXX有有限公司等部门联合制定调查。
本次调查主要为了提高XXX市民用药水平和对药品的选择及使用心理，特此制定了一份调查问卷。
您所提供的个人信息及看法对我们下一轮的研究和策划方案非常重要！我们希望得到您的支持和配合。
对于提供的所有信息和资料，我们将严格保密。
希望您不要有任何疑虑。
谢谢！您的姓名：您的年龄：您的性别：男（）、女（）您的职业：月收入（税前）： 3500元以下（）、3500 元—5000元（）、5000元— 7000元（）、10000元以上（）您的身体状况：优秀（）、良好（）、一般（）您是否有慢性病及慢性病种类：是（）、否（）慢病名称：1、您目前是否有定期服用固定药物（多选）？① 无② 中药③ 中成药④ 西药2、您选择药物时，最先关注的因素是什么？① 价格② 疗效③ 安全性④服用方便性3、您选择药物时，第二关注的因素是什么？① 价格② 疗效③ 安全性④服用方便性4、您购买药物时，是否关该药品保质期限的长短？①是② 偶尔关注③ 不怎么关注④无所谓5、您觉得，对于一种慢性病，且无并发症的前提下，它的主治药物的价钱控制在每月多少元以下您能承受呢？①200元②500元③800元④1000元6、如果一药物，有吞服型药片、含片型药片、冲剂型药粉、糖浆型药水，它们的疗效和价格是完全一致的，口味亦大同小异，您会优先选择？① 吞服型② 含片型③ 冲剂型④ 糖浆型7、如果一药物，有进口和国产两种，都是医保药物，您会选择？①全进口②国产③ 合资④ 无所谓8、如果一药物，有进口和国产两种，都是自费药物，您会选择？①全进口②国产③ 合资④ 无所谓9、针对近期频频出现的药品安全问题，是否会影响您对所有药品企业和产品的信任度呢？① 会②不会③无所谓④ 不确定10、被曝光企业的药品，您今后是否还考虑购买？（单选）① 会② 不会③无所谓④ 不确定再次感谢您对本次活动的大力参与，祝您身体健康、工作顺利！。
中医药满意度调查问卷表
中医药满意度调查问卷表
中医药满意度调查问卷表
一、总体满意度
1、您对在我院接受中医药服务的过程是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
2、您对我院开具的中医药处方服务是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
3、您对所接触的中医药医务人员的服务态度是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
4、您对我院的就医环境是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
5、您对所接触的中医药医务人员诊断率及中医药的治疗情况是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
6、您对查询了解发生的中医药医疗费用是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
7、您对我院中医药领域的总体评价：
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
二、存在不良行为
8、重复收费或超标准收费
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
9、收受红包或接受宴请
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
10、小病大治
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
三、您在我院就诊中医过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议
签名：。
药剂科对临床科室药学服务满意度调查表格范例范例范例
'..检查内容评论结果一、整体印象1、工作服整齐、佩带胸牌。
、工作集中精力，工作时间不做闲琐事情（如吃东西、闲谈、看报纸或非业务书本、玩电脑、玩手机），精神相貌踊跃向上。
3、药师与药师之间，关系和睦，团结协作。
4、药房室内外卫生洁净，药品摆放齐整有序，无凌乱物件在视野内。
5、宣传表记：指示牌、警告牌、宣传牌、见告牌等，规整美化，清楚明确。
6、药剂科内部管理科学合理，平时工作运行有序。
7、重视业务学习，药师的业务水平较高二、服务质量：很好□好□一般□差□很好□好□一般□差□很好□好□一般□差□很好□好□一般□差□很好□好□一般□差□很好□好□一般□差□很好□好□一般□差□1、您们科室领药（包含：住院病人用药、病区常备药、消毒用药等）时感觉到药剂科的服务态度、您们科室联系工作（包含：咨咨询题、购置新药、调动药品、核对医嘱等平时业务）时感觉到药剂科的服务态度、在您们科室领药的经历中，药房有发错药、发出的药品数目不对、发出的药品规格不对、发出过期药、发出外包装破坏的药品等状况出现吗？很好□好□一般□差□很好□好□一般□差□有过□没有□4、若是出现上边第3项的问题时，药剂科人员的办理态度三、您们科室对药剂科提出的需求1、您们科室提出的新药申请，药剂科实时进入审批程序。
2、您们科室提出的药品暂时采买申请，药剂科实时给与采买供给。
3、您们科室提出的关于药品管理的改良建议，药剂科实时获得改良。
四、药剂科对您们科室的技术支持工作、有新药、新规格、新包装、改换产地品牌等动向状况时，药剂科实时向您们公布信息。
2、每个月对您们科室备用药进行检查3、每个月检查您们科室麻精药品使用管理状况4、实时敦促您们科室备用药有效期自查，帮助解决近期药品的调动使用。
5、展开药学及合理用药方面的专业讲座6、临床药师参加查房工作，参加治疗方案的议论。
五、药学部职能管理项目1、对处方、医嘱评论的建议2、对《药学方面综合目标考评》的建议六、对药学部门详细科室评论1、西药科2、中药科3、制剂科4、临床药学室七、对药剂科的建议和建议：（能够另加附页，或写在本页的反面。
对中药的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解中药在您生活中的应用情况，以及您对中药行业的看法和建议，我们特此开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地推动中药事业的发展。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄段：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 企事业单位员工C. 自由职业者D. 退休人员E. 其他4. 您所在的地区：A. 一线城市B. 二线城市C. 三线城市D. 四线城市及农村二、中药使用情况5. 您是否使用过中药？A. 是B. 否6. 您使用中药的频率是：A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不7. 您在什么情况下会选择使用中药？A. 小病调理B. 长期慢性病C. 急性病D. 其他（请注明）8. 您在购买中药时，主要关注哪些因素？A. 价格B. 药效C. 品牌知名度D. 产地E. 其他（请注明）9. 您认为中药在以下哪些方面具有优势？A. 安全性B. 效果显著C. 方便携带D. 无副作用E. 其他（请注明）10. 您认为中药在哪些方面需要改进？A. 药效B. 价格C. 服用方法D. 品牌知名度E. 其他（请注明）三、中药行业看法11. 您认为中药行业在以下哪些方面存在不足？A. 人才短缺B. 研发投入不足C. 市场竞争激烈D. 质量监管不严E. 其他（请注明）12. 您认为国家在支持中药行业方面应采取哪些措施？A. 加大研发投入B. 完善质量监管体系C. 提高中药地位D. 加强人才培养E. 其他（请注明）13. 您认为中药行业在未来发展趋势如何？A. 持续增长B. 稳步发展C. 逐步萎缩D. 其他（请注明）四、其他建议14. 您对中药行业还有什么其他建议或意见？感谢您的参与！祝您生活愉快！【调查问卷结束】。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
您希望通过什么方式得到的详细药学服务内容：
A、小便笺（随药品一起交给患者）
B、短信（取到药品后，相关信息发送到手机上）
C、口头交代（发药窗口药师当面交代）
D、 其他：
除了以上共性问题，您还希望我们做些什么：
医院药学服务中“患者用药教育”调查表
您对我院药学服务的总体评价
□较满意 □一般 □不满意
临床工作中，患者最希望得到哪些药学服务内容：
1、用法、用量---------------( )
2、注意事项、饮食禁忌-------( )
3、孕产妇、儿童、老年用药---( )
4、药品相互作用-------------( )
5、药品贮藏-----------------( )
用药教育问卷调查表
您对我院药学服务的总体评价
□较满意 □一般 □不满意
您希望得到哪些实用的药学服务内容：
1、用法、用量---------------( )
2、注意事项、饮食禁忌-------( )
3、孕产妇、儿童、老年用药---( )
4、药品相互作用-------------( )
5、药品贮藏-----------------( )
6、其他---------------------( )
您觉得，以下哪种药学服务方式最受患者欢迎：
A、小便笺（随药品一起交给患者）
B、 短信（取到药品后，相关信息发送到手机上）
C、 其他：
为了让我院的患者用药教育工作做得更好，请您提出珍贵的建议：