外伤性截瘫临床路径

□○对患者出院评估
□○拟定出院家庭康复方案
□○完成查房记录
□○通知患者及家属明日出院
□○通知出院处
□○向患者及家属指导出院后家庭康复训练方法以及家庭环境改造等注意事项
□○将出院记录交给患者
□○将诊断证明书交给患者
□○将出院带药交给患者
□○如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续康复治疗的方案
医
嘱
长期医嘱：
□○一级/二级护理
□○患肢禁补液抽血
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○血糖监测
口○心电监测
□○治疗原发病
□○治疗基础病
□○活血化瘀是、舒筋通络
中成药
□○滋阴清热，补益肝肾
中成药
□○温补脾胃、强筋壮骨。
中成药
□○良肢位摆放
□○康复治疗：康复功能训练，康复物理因子治疗
□○中医特色外治：熏蒸、 沐足、外洗
□○良肢位摆放
□○康复治疗：康复功能训练，康复物理因子治疗
□○中医特色外治：熏蒸、 沐足、外洗
□○针灸治疗
□○推拿治疗
临时医嘱：
□○复查异常化验结果
□○根据异常检查结果进一步深入检查
□○必要时请其他科室会诊
中药
处方
□○中医辨证治疗
□○活血化瘀是、舒筋通络中药补阳还五汤
□○滋阴清热，补益肝肾
杞菊地黄丸，四物汤加味
外伤性截瘫临床路径表单（康复科）
适用对象：第一诊断截瘫（ICD_10-GB2）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14～30天
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天
诊
疗
工
作
□○询问病史和体格检查
□○康复功能评定
□○完成病历书写
□○筛选相关检查
□○明确截瘫的诊断
□○明确中医诊断及证候
□○初步制定中西医康复治疗方案
□○进行人群分类
□○主治医师查房
□○分析检查结果
□○明确原发病诊断
□○明确中医诊断及证候
□○评估有无急性并发症
□○评估有无慢性并发症
□○评估有无退出路径指征
□○明确下一步中西医康复诊疗计划
□○完成主治医师查房记录
□○主任医师查房
□○分析检查结果
□○评估中医证候变化情况
□○中医特色外治：熏蒸、 沐足、外洗
□○针灸治疗
□○推拿治疗
临时医嘱：
□○复查异常化验结果
□○根据异常检查结果进一步深入检查
□○必要时请其他科室会诊
长期医嘱：
□○一级/二级护理
□○患肢禁补液抽血
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○血糖监测
口○心电监测
□○治疗原发病
□○治疗基础病
□○益气、活血化瘀中成药
□○益气、活血化瘀针剂
□○温补脾胃、强筋壮骨。鹿角胶丸、金匮肾气丸等
□○中医辨证治疗
□○活血化瘀是、舒筋通络中药补阳还五汤
□○针灸治疗
□○推拿治疗
临时医嘱：
□○补录住院期间康复治疗
□○出院医嘱及带药
长期医嘱：
□○一级/二级护理
□○患肢禁补液抽血
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○血糖监测
口○心电监测
□○治疗原发病
□○治疗基础病
□○活血化瘀是、舒筋通络
中成药
□○滋阴清热，补益肝肾
中成药
□○温补脾胃、强筋壮骨。
中成药
□○良肢位摆放
□○温补脾胃、强筋壮骨。鹿角胶丸、金匮肾气丸等
□○中医辨证治疗
□○活血化瘀是、舒筋通络中药补阳还五汤
□○滋阴清热，补益肝肾
杞菊地黄丸，四物汤加味
□○温补脾胃、强筋壮骨。鹿角胶丸、金匮肾气丸等
□○中医辨证治疗
□○活血化瘀是、舒筋通络中药补阳还五汤
□○滋阴清热，补益肝肾
杞菊地黄丸，四物汤加味
□○温补脾胃、强筋壮骨。鹿角胶丸、金匮肾气丸等
□○评估患者主要功能障碍及影响功能康复的因素
□○评估患者功能障碍有无改善
□○评估有无退出路径指征
□○指导中医特色疗法治疗
□○完善中西医康复治疗方案
□○完成主任医师查房记录
医
嘱
长期医嘱：
□○一级/二级护理
□○患肢禁补液抽血
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○血糖监测
口○心电监测
□○治疗原发病
□○治疗基础病
□○益气、活血化瘀中成药
主管医生签名：
时间：
日期
住院第4～30天
出院前1～2天
出院当天
诊
疗
工
作
□○上级医师查房
□○分析检查结果
□○评估中医证候变化情况
□○康复评定：评估患者康复治疗中存在的问题、了解功能障碍恢复情况
□○评估有无退出路径指征
□○完善中医特色疗法治疗
□○调整、完善中西医康复治疗方案
□○ 完成查房记录
□○上级医师查房
□○TCD
□○动态心电图
□○心脏、腹部、泌尿系B超
□○离子4项
□○血液流变学
长期医嘱：
□○一级/二级护理
□○患肢禁补液抽血
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○血糖监测
口○心电监测
□○治疗原发病
□○治疗基础病
□○益气、活血化瘀中成药
□○益气、活血化瘀针剂
□○良肢位摆放
□○康复治疗：康复功能训练，康复物理因子治疗
中成药
□○滋阴清热，补益肝肾
中成药
□○温补脾胃、强筋壮骨。
中成药
□○良肢位摆放
□○康复治疗：康复功能训练，康复物理因子治疗
□○中医特色外治：熏蒸、 沐足、外洗
□○针灸治疗
□○推拿治疗
临时医嘱：
□○ 今日出院
中药
处方
□○中医辨证治疗
□○活血化瘀是、舒筋通络中药补阳还五汤
□○滋阴清热，补益肝肾
杞菊地黄丸，四物汤加味
□○心理护理
□○康复护理
□○病情监测
□○良肢位摆放
□○疾病、药物宣教
□○康复宣教
□○执行相关医嘱
病情
变异
记录
□○无 □○有，原因：
1．
2．
□○无 □○有，原因：
1．
2．
□○无 □○有，原因：
1．
2．
签名
主管护士签名：
时间：
主管护士签名：
时间：
主管护士签名：
时间：
主管医生签名：
时间：
主管医生签名：
时间：
并发症处理
□有
□无
□有
□无
□有
□无挂防跌倒牌
□○饮食、日常生活指导
□○心理护理
□○康复护理
□○病情监测
□○良肢位摆放
□○执行相关医嘱
□○饮食、日常生活指导
□○心理护理
□○康复护理
□○病情监测
□○良肢位摆放
□○疾病、药物宣教
□○康复宣教
□○执行相关医嘱
□○饮食、日常生活指导
□○康复治疗：康复功能训练，康复物理因子治疗
□○中医特色外治：熏蒸、 沐足、外洗
□○针灸治疗
□○推拿治疗
临时医嘱：
□○补录住院期间康复治疗
□○出院医嘱及带药
长期医嘱：
□○一级/二级护理
□○患肢禁补液抽血
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○血糖监测
口○心电监测
□○治疗原发病
□○治疗基础病
□○活血化瘀是、舒筋通络
□○益气、活血化瘀针剂□○良肢位摆放
□○康复治疗：康复功能训练，康复物理因子治疗
□○中医特色外治：熏蒸、 沐足、外洗
□○针灸治疗
□○推拿治疗
临时医嘱：
必查：
□○血常规
□○尿常规
□○粪便常规+潜血
□○急诊生化
□○凝血4项
□○肝功、血脂6项
□○肾功5项
□○胸片
□○心电图
可查：
□○头颅CT或MR
□○颈、椎动脉彩超