无创正压通气的临床应用简化版
无创正压机械通气在临床的应用
3.NIPPV模式、参数
PSV可与SIMV联合，支持患者的自主呼吸。
也可加用CPAP/PEEP。PSV是既能保留患者自主呼吸功能又
可对患者提供呼吸支持的良好通气模式，在临床上应用广泛。
PSV的优点：最大限度地发挥患者的自主呼吸功能，与
呼吸机的同步性好，病人感觉舒适。降低患者的呼吸功。
PSV的适应症：1.有自主呼吸能力，但需要通气支持的
气模式。吸气正压( IPAP) 用以产生通气；而呼气正压( EPAP)用以改善低通
气肺区的通气并抵消内源性PEEP， 同时有益于触发和增加呼气相的CO2 的
排出。
3.NIPPV模式、参数
BiPAP的气道压力和流速图
特点和用途：
1.P1相当于吸气压力（0—90cmH2O可调）；T1相当于吸气时间；P2相当于
5. 气双水平道正压通气（bilevel positive airway
pressure,BiPAP）
6. 持续气道正压通气(continuous positive airway
pressure,CPAP)
7. PEEP的应用及调节
8. 其他模式：
3.NIPPV模式、参数
3.1控制模式（ControlModeVentilation,CMV,C）：
压，这就是呼气末正压( PEEP)通气(图2)。需要明确的是， 机
械通气时呼气相的动力仍是肺和胸廓的弹性回缩力。此时，
患者处于“正压吸气、正压呼气”状态。
2.NIPPV工作原理
3.NIPPV模式、参数
机械通气模式：
通气模式可以理解为呼吸机是如何对呼吸进
行控制和辅助的。简单地说就是呼吸机何时开
始送气、如何送气、何时停止送气。
无创正压通气的临床应用
无创正压通气的临床应用无创正压通气(NPPV) 是指在不需要气管插管的情况下，使用各种技术增加自主呼吸患者的通气。
近年来NPPV在急性呼吸衰竭中的应用日益增多，研究证实NPPV可减少患者气管插管率和病死率，避免或减少有创通气的并发症，缩短住院日，可以作为某些急性呼吸衰竭急性恶化时的一线治疗，或者作为药物治疗和氧疗无效时首选的机械通气方式［1,2］。
1 无创正压通气的模式目前常用的无创正压通气模式有5种：持续气道正压通气、面罩压力支持通气、双水平气道正压通气、持续气道正压通气和面罩压力支持通气的结合、辅助控制通气［3］。
所有这些模式均以通过面罩给予气道正压为特征,其呼吸周期由患者控制［4］。
2 NPPV的临床应用在COPD急性加重期治疗过程中的应用关于NPPV在COPD急性加重期患者中的应用，多数文献均认为NPPV 经济有效，能减少气管插管的需要，降低住重症监护病房和住院天数［5］，并能够降低住院病死率［6］。
Bott 等［7］通过对60 例COPD伴轻度呼吸衰竭的患者进行随机对照试验证明NPPV 组在呼吸困难指数、pH 和动脉血二氧化碳分压均有改善，且病死率低于对照组。
Brochard 等［8］对85 例COPD 和急性呼吸衰竭患者进行的多中心随机试验表明NPPV 组患者插管率、并发症发生率及住院时间、病死率均较低。
英国胸科协会BTS(2002)［9］建议：对于重症COPD急性加重期的患者首选NIPAP。
Josephine等［10］通过系统综述和Meta分析：对于COPD急性加重期及在严重酸中毒之前应首选NIPAP，NIPAP可以降低死亡率，减少气管插管率，减少治疗失败。
周玮、张锦［11］通过NPPV在95例COPD 急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭并神志障碍患者中的应用研究，证明无创通气可有效治疗COPD呼吸衰竭并神志障碍的患者。
在COPD稳定期，NPPV的治疗尚有争议，非对照实验显示，对于COPD伴有睡眠障碍低通气患者NPPV可降低氧解离率及低通气，改善了患者睡眠质量，这样可以通过消除夜间低通气而改善白天的血气和提高肺功能［12］。
无创正压通气的临床应用
无创正压通气的临床应用来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心、纽约长老会医院的Christopher 博士等，对无创正压通气相关临床应用进行了总结，重点讨论了 NPPV 在急性呼吸衰竭治疗中的应用，发表在 NEJM 上。
概述对无创正压通气（NPPV）的研究始于 20 世纪 30 年代，目前常被用于急性和慢性呼吸衰竭的治疗。
在某些患者人群，NPPV 可提供机械通气获益，且不带来插管相关的风险。
所有实施 NPPV 的医疗保健人员，都必须熟悉相关患者的选择标准、现有设备的性能以及恰当的参数设置等。
无创正压通气（NPPV）通常情况下指的是双水平气道正压通气（BPAP）。
在 BPAP 期间，呼吸机在呼气气道正压（EPAP）与吸气气道正压（IPAP）之间循环运转，并通过其间的压差，为患者提供增加潮气量，并进而增加其通气量的外部支持。
潮气量与吸气和呼气时的气道压力差及其他因素密切相关，包括吸气时间、患者的吸气努力、气道和肺部的力学特性等。
另一个提供正压通气的常用方法是持续气道正压通气（CPAP）。
在 CPAP 期间，呼吸机在整个呼吸周期内提供一个恒定的气道压力。
但有些呼吸机在呼气时会自动降低气道压力，以增加患者的舒适度。
适应症对于呼吸窘迫的患者，可考虑 BPAP 治疗。
此类患者的临床表现包括呼吸困难、呼吸急促、动用辅助呼吸肌等。
动脉血气检测可能显示为酸血症（动脉血 pH 值< 7.35），高碳酸血症（Paco2 > 45 mm Hg），低氧血症（Pao/Fio2<200）等。
多个随机对照试验已经证明：（1）BPAP 可使慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并呼吸衰竭的患者获益；（2）BPAP 和 CPAP 都可以使无休克或缺血的心源性肺水肿患者获益；（3）BPAP 对存在免疫损害、发热、肺部浸润的急性低氧性呼吸衰竭患者有益；（4）BPAP 有助于 COPD 患者从侵入性机械通气向自主呼吸的过渡。
无创正压通气的临床应用
NPPV临床应用 支气管哮喘急性严重发作
由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度充气 和内源性呼气末正压（iPEEP），是严重喘息的基 础。 常规药物治疗的基础上，机械通气是挽救患者生命 的重要措施。 通过早期应用NPPV，减少气管插管，是临床上重 要的问题。 开放的观察研究结果显示NPPV治疗可以改善血气 状态，多数患者可以避免气管插管。
NPPV临床应用 睡眠呼吸障碍性疾病
NPPV 特别是持续气道正压通气 (CPAP) 技术已成 为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS) 较 为常用的治疗手段之一,近年,尽管更为舒适、更符 合生理过程的双水平呼吸道正压通气 (BiPAP) 机及 自动 CPAP 机 (AutoCPAP) 也有应用 , 但 CPAP 仍然 是临床治疗OSAHS的首选方法。
NPPV临床应用
胸部创伤
应用指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后， 如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的 禁忌症，应首选CPAP治疗。
NPPV临床应用
拒绝气管插管的呼吸衰竭
文献报道成功率在20-70%。 与NPPV成功的相关因素有： • 患者基础PaCO2较高（而与基础PaO2和pH值无 关）； • 基础疾病为充血性心力衰竭和COPD； • 患者清醒且排痰能力较好。
NPPV临床应用
伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状。
稳定期 COPD患
者应用 NPPV的 指征
气体交换异常： PaCO2≥55mmHg 或在低流 量给氧情况下 PaCO2 为 50~55mmHg ，伴有 夜 间 SaO2<88% 的 累 计 时 间 占 监 测 时 间 的 10%以上。
对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科 治疗无效。
无创正压通气临床应用陈雪芹
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无创通气不能用于哪些病人？ 无创通气的禁忌症
绝对禁忌症 心跳呼吸停止 心律失常，心肌梗死 血流动力学不稳定 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作
相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障
碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症
PaO2<45mmHg 严重酸中毒pH<7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞
无创正压通气临床应用中的几点建议 医中学华ppt结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4
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无创通气的禁忌症（补充）
未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿 严重肺大疱 未经治疗的鼻出血 未经气道通畅的大咯血 急性鼻窦炎及中耳炎 气管食管瘘 鼓膜穿孔
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无创正压通气的概念
无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation， NIPPV/NPPV）：
以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡 通气
目前使用的机械通气基本均是正压通气
无创的正压通气方法： ---双水平正压通气，BiPAP ---持续气道内正压，CPAP ---其他，PAV等
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无创负压通气的概念
无创负压通气（Non-invasive Negative Pressure Ventilation，NINPV）：
体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动， 模拟正常生理的呼吸方式
仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎
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铁肺
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S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式
无创正压通气在急诊中的临床应用
无创正压通气在急诊中的临床应用随着医疗技术的不断发展，无创正压通气在急诊中的应用也越来越广泛。
无创正压通气是通过面罩、鼻罩、口罩等方式，将气体送入患者的呼吸道以提供有效的通气支持。
它是一种有效并安全的呼吸支持方法，可快速缓解呼吸困难和缺氧症状，在急性心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等急诊病情中得到广泛应用。
无创正压通气在急诊中的优点1. 无创性：与传统的气管插管和机械通气相比，无创正压通气不需要插管，降低了插管相关感染等并发症的风险，减轻患者的痛苦和不适。
2. 唤醒患者：由于无创正压通气的应用方式不需要与患者割断自主呼吸，因此患者可以自由呼吸，有意识，可以对治疗过程进行感知和配合，提高了患者的主动性，提高了治疗的依从性。
3. 高效：无创正压通气能迅速改善呼吸困难，缓解患者症状，提高患者体氧饱和度，改善患者的病情，并减少重症监护室入住率，降低住院时间和医疗费用。
无创正压通气在急诊中的适应症1. 急性心力衰竭：心源性肺水肿是急性心力衰竭常见的呼吸道并发症。
无创正压通气压力水平比较低，性质柔和，具有快速通气解除肺水肿的优点。
2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重：哮喘和慢性支气管炎急性发作时，患者易产生呼吸道痉挛和黏液增加，气体交换障碍，无创正压通气可重新打开肺部，缓解患者呼吸困难和缺氧现象。
3. 社区获得性肺炎：轻度或中度社区获得性肺炎可通过无创正压通气提供足够的氧气，改善患者的病情和氧合功能。
同时，配合抗生素治疗，可以有效缩短住院时间。
4. 中枢性呼吸衰竭：可通过无创正压通气以低水平引导进行有效的通气支持，以增加患者的通气和改善呼吸衰竭。
无创正压通气在急诊中的注意事项1. 对于患者的严重呼吸衰竭，无创正压通气并不能为患者提供充足的氧气，微创性气管插管等机械通气方式可能是更好的选择。
2. 应对患者心理反应，引导和协助患者在无创正压通气时呼吸协调及皮肤接触，关键是与患者保持充分的沟通，提高患者合作者态度，增加治疗效果。
无创正压通气NPPV在临床应用
二、NIPPV在重症哮喘中的应用
对药物治疗的重症哮喘最终多需机械通气治疗。 由于哮喘患者存在严重的气道阻塞和显著的动态肺过 度充气（PEEPi平均为9-19cmH2），使呼吸功明显增 加，后期出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼酸 及意识障碍等表现。大多数有插管指征的重症哮喘患 者经NIPPV和药物治疗，都能避免气管插管，因此， NIPPV在重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。
四、无创通气（CPAP）在OSAS中的应用
CPAP治疗OSAS的主要原理是通过增加咽 腔内的正压来对抗吸气压、防止气道塌陷。肺 容量的增加及气流对上气道内一些局部反射的 剌激，也可能起到一定作用。自1981年使用以 来，已成为治疗OSAS的首选方法。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合证（OSAS）
（1）呼吸紊乱指数PDI≥30/h，无论有无症状均应进 行CPAP治疗；
无创通气的另一重要进展是随着机械通气 技术的不断改进和医学模式的转变，家庭机械 通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改善 生活 间歇腹压通气机（IAPV） 2. 震动床 3. 负压通气机 4. 正压通气机
•机械通气的目的
1、改善肺泡低通气 2、改善气体交换 3、纠正低氧血症 4、纠正呼吸性酸中毒 5、缓解呼吸窘迫 6、降低呼吸肌作功及
BiPAP通气不同于BIPAP(Biphasic Positive air pressure)通气，后者是对气管插管的患者 进行的一种全通气支持模式。它根据呼吸机的 不同，可得到较大的吸气和呼气压力，从而满 足各种有或无自主呼吸的患者的通气需要，它 是一种有创通气。
自19世纪50年代以来，在治疗呼吸衰竭时，经气 管插管或气管切开连接正压呼吸机，逐渐成为机械通 气治疗的首选途径。至20世纪80年代初期，随着对有 创通气所带来严重副作用认识的深入，以及传感技术 和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施持续呼 吸道正在（CPAP）和间歇正压通气（IPPV）的应用才 逐渐增多。90年代以来，大规模的随机对照临床研究， 进一步证实了无创正压通气（NIPPV）的有效性和可依 从性，认为NIPPV在各种慢性呼衰和急性呼衰的治疗中 占有重要位置。
无创正压通气的临床应用技巧
无创正压通气的临床应用技巧无创正压通气是一种通过面罩或鼻罩进行的机械通气技术，适用于一些呼吸系统疾病患者，可以缓解呼吸困难及其它相关症状。
本文将从患者选择、面罩及压力等方面介绍无创正压通气的临床应用技巧。
患者选择无创正压通气适用于以下患者：•慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期；•心力衰竭；•肺水肿；•阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）；•一些肺部感染或肺部手术后恢复期患者。
患者应具备一定的合作性和理解能力，能够配合医护人员的指示和相关训练。
选择合适的面罩选择合适的面罩能有效改善患者的舒适度和治疗效果。
常见的面罩类型有鼻罩、嘴鼻罩以及全面罩。
按照患者的需要和面部形态选择合适的面罩。
鼻罩适用于需要较高氧分压的患者。
嘴鼻罩适用于需要行吸痰或呕吐的患者。
全面罩适用于扁桃体增大、鼻塞或自主呼吸能力受损的患者。
在选择面罩时，还要注意其大小合适，紧密性良好，以避免气漏。
设定合适的正压值设定合适的正压值对无创正压通气的治疗效果有重要影响。
正压值包括呼气正压（EPAP）和吸气正压（IPAP）。
EPAP是在呼气时维持气道的正常通畅。
其初始值可设置在4-6cmH2O左右。
随着患者的舒适度和血氧饱和度的情况，可适当调整EPAP值。
IPAP是在吸气时增加气道内压力，使肺泡充气。
其初始值可设置在8-10cmH2O左右。
根据患者的需要和治疗效果，可适当调整IPAP值，但不宜超过20cmH2O。
需要注意的是，调整正压值时要逐步增加，以免患者出现不适和误吸。
适当加湿无创正压通气的面罩会导致口干、口臭等不适症状。
使用加湿器能够缓解这些症状，提高患者的舒适度。
加湿器应选用高效的电热加湿器，能够快速增加空气的湿度，减少气道刺激和感染的风险。
加湿器需要定期清洗和更换水，以避免滋生细菌。
监测患者的反应和指导使用无创正压通气后，对患者的反应进行监测和评估非常重要。
监测血氧饱和度、呼吸频率、呼吸深度、饮食进食量和出现的不适症状等。
一旦出现异常情况，应立即停用无创正压通气，并采取紧急措施。
无创正压机械通气的临床应用
无创正压机械通气的临床应用无创正压机械通气(NPPV)是一种辅助通气的方法，可改善自身生理功能，减少一系列的并发症，提高生存质量，延长生命，已经广泛应用于治疗急、慢性疾病。
無创正压机械通气(NPPV)是指借助无创性鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full facemask)的方式，将患者与正压呼吸机相连，来辅助通气。
随着科技的发展，人们对呼吸机性能的改进，无创正压机械通气已经广泛应用于治疗急、慢性疾病。
其目的是改善自身生理功能，减少并发症，提高生存质量，延长生命，取得良好的成本-效价比[1]。
1 无创正压通气的特点1.1 无创性NPPV主要通过无创性方式与患者相连，减少患者痛苦，应用灵活方便，可试验性应用，也可以间断应用，且避免人工气道开放病发的肺部感染等缺点。
患者依从性好，并且经济负担小。
1.2 正压通气NPPV是一种正压通气方式，相比普通氧疗方式，其具有增强患者肺容积，改善氧合和通气功能等一系列正压通气的基本作用。
2 无创正压机械通气(NPPV)在不同疾病中的应用2.1 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 目前，NPPV在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)应用最为广泛，NPPV对AECOPD的治疗疗效确切，现已成为AECOPD患者的常规治疗方法。
NPPV减少气道阻力，增强呼出气流的驱动压，能有效地改善患者通气氧合度，并辅助缓解呼吸肌疲劳。
所以，NPPV可作为COPD理想的通气支持方式。
与常规药物治疗相比，NPPV可在尽短时间内(通常为1~2 h)降低动脉血的二氧化碳分压(PaCO2)，增高pH值，及时缓解呼吸困难症状，稳定生命体征；此外，NPPV与有创呼吸机相比，避免了气管插管的创伤，减少并发症的发生，例如呼吸机相关肺炎、气道损伤等，可缩短住院时间和降低住院病死率[2]。
因此，NPPV已成为AECOPD患者常规的治疗手段。
2.2 心源性肺水肿心源性肺水肿是NPPV治疗范围的另一常见适应证。
NPPV治疗心源性肺水肿的机制主要包括：(1)正压通气时使胸内压增加，静脉回心血量减少，降低心脏前负荷，从而缓解肺淤血。
无创正压通气的临床应用
NPPV在COPD中的应用
无创通气在COPD加重期的应用
无创通气在COPD稳定期的应用
NPPV在COPD加重期的适应征
中到重度呼吸困难并辅助呼吸肌用力和胸 腹矛盾呼吸 中到重度的酸中毒(PH≤7.35)和高碳酸血症 (PaCO2＞45mmHg) 呼吸频率＞25次/分
2003,GOLD
NPPV在COPD加重期的禁忌征
NPPV的绝对禁忌证
呼吸中枢功能不全、呼吸停止 严重的心肌缺血和血流动力学不稳定 上消化道大出血 严重面部损伤；烧伤 没有合适的面罩
NPPV的并发症
面部皮肤损伤 角膜炎 胃肠胀气、返流、窒息 呼吸机相关性肺炎 正压通气相关的并发症
NPPV的优点
连接方式的无创伤性 减少不舒适感，保留吞咽和说话功能 减少并发症的发生
呼吸停止 心血管功能不稳定(低血压、心律不齐、心梗) 昏迷、精神状态不稳定、不配合（肺脑除外） 误吸风险大；大量粘痰 近期的面部或胃、食道手术 颅面损伤、鼻咽腔的畸形 烧伤 非常肥胖
2003,GOLD
NIPPV的适应征和禁忌征
2006,GOLD
有创机械通气的指征
NPPV的湿化
正常人在呼吸时空气温度和湿度的变化
吸气相
呼气相
NPPV的湿化
不同温度下饱和水蒸汽中水的含量 温度（℃） 饱和水蒸汽中水的含量（mg/L） 0 4.85 5 6.80 10 9.40 15 12.83 20 17.30 25 23.04 30 30.05 35 39.60 37 43.90 40 51.50
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PSV 同S模式 PCV 同T模式
SMARTAIR-ST双水平呼吸机技术参数： IPAP：6～30mbar 吸入压力 EPAP: 4～20mbar 呼出压力 Backup frequency: 4～40bpm备用频率 Rise time: 1～4 上升时间
0.1s 0.2s 0.4s 0.6s =1、2、3、4
IPAP
• 相当于气道峰压PIP • 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人
呼吸作功
EPAP
• 相当于呼气末正压PEEP或CPAP • 抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增
加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿
BiPAP-S
• 相当于PSV+PEEP/CPAP
T 时间控制模式 机控呼吸频率、吸气时间=吸呼比 IPAP+EPAP同前 BiPAP-T 相当于PCV+PEEP
双水平气道内正压
CPAP
提供持续正压气流，防止上气道塌陷、肺泡 塌陷。 适用于自主呼吸好的OSAS、肺水肿患者 禁用于COPD患者，不能获得理想潮气量、加 重患者呼气阻力
BiPAP
S 自主呼吸模式 A T 时间控制模式 C S/T 自主呼吸/时间控制模式自动切换（A/C） PSV 压力支持模式 S PCV 压力控制模式 T
导读
内容
一、无创通气临床应用范畴及禁忌症 二、无创通气模式及参数设置 三、无创通气上机与撤机
室
入院
内容二 无创通气模式
CPAP (Continuous positive airway pressure)
持续气道正压
BiPAP（Bi-level Positive Airway Pressure）
Trigger E:-15～-75% 呼气触发 Trigger E=FLOW-PeakFLOW/ PeakFLOW 衰减气流比率（衰减越多，需 时越长，开放越晚） 在最短吸气时机后才可开始 在最大吸气时间后强制切换
TriggerI 1～5 吸气触发 1-1.5-3-4-6L/min持续20ms
内容三 上机
BiPAP®呼吸机的撤离
患者舒适 临床稳定 > 6小时
逐渐撤机：延长间隔时间 降低氧浓度或PS
马上撤机：单纯吸氧