手术医师定期能力评价与再授权表完整版

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xx医院医师定期能力评价与再授权表

是否同意晋升
上一级别手术
是否同意再授权
同级别手术
是否降低
手术级别
科室医疗技术管理小组意见：
签名：
年月日
医务部意见：
签名：
年月日
医疗技术管理委员会意见：
签名：
年月日
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。
Xx医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室
姓名
取得执业医师资格时间
专业技术职称
取得时间
聘任时间
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因Βιβλιοθήκη 考评结果□ 合格
□ 不合格
是否同意再授权
同级别手术

手术医师定期能力评价与再授权表

手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意在授权同级别手术
是同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）：年月日
医务科意见：
盖章：年月日

手术医师定期能力评价与再授权表

是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）：年月日
医务科意见：
盖章：年月日
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有ห้องสมุดไป่ตู้越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意在授权同级别手术

手术医师定期能力评价与再授权表

是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）：年月日
医务科意见：
盖章：年月日
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
ห้องสมุดไป่ตู้取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意在授权同级别手术

手术医师定期能力评价与再授权表

手术医师定期能力评价与再授权表(总1页)
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意在授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）：年月日
医务科意见：
盖章：年月日

手术医师定期能力评价与再授权审批表

医务科负责人签字：
年月日
主任委员或业务副院长签字：
注：1、各级审批时需写清是否同意授予X级手术；2、进修回院人员只同意其开展部分手术的须同时注明是否同意授予XX专业X级手术或具术病例
医源性原因
非医源性原因
有无越级手术
合格
是否同意再授是否同意晋升上一级别权同级手术手术
考评结果
不合格
是否同意再是否降级手术级授权同级手别术
科室医疗质量管理小组意见（医德、投诉、基本技能、围手术期管理等）
年月日医务科审核意见
科室主任签字：
年月日医疗技术管理委员会审批意见
盐城新东仁医院
手术医师定期能力评价与再授权审批
表
科室：
年度：
性别
年龄
职称
取得时间聘任时间
申请手术医师级别
低年资住院医师□ 主治医师□ 高年资主治医师□ 主任医师□
高年资住院医师□ 低年资副主任医师□
低年资高年资副
原手术级
拟申请手术级别
近两年完成原级别手术例数：
晋升上一级别手术申请理由（参加拟申请手术病案号、进修经历、个人能力等）：

手术医师定期能力评价与再授权表之令狐文艳创作

是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）：年月日
医务科意见：
盖章：年月日
手术医师定期能力评价与再授权表
令狐文艳
科室：年月日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意在授权同级别手术

骨科手术医师能力评价与再授权管理表( 季)

骨科手术医师能力评价与再授权管理表（季度）评价时间：年月日医师姓名：职称：时间手术医疗安全（不良）事件总例数一级手术例数二级手术例数三级手术例数四级手术例数手术并发症例数非计划再次手术例数医疗安全（不良）Ⅰ、Ⅱ级事件医疗安全（不良）Ⅲ、Ⅳ级事件月月月季度评价项目时间抽查病历：（月）抽查病历：（月）抽查病历：（月）围手术期管理术前管理术中管理术后管理医疗文书书写□甲级□乙级□丙级□甲级□乙级□丙级□甲级□乙级□丙级医患沟通及知情告知完成情况医疗制度执行情况“四合理”执行情况合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费评价、再授权、反馈、持续改进要求：一、手术能力评价二、执业能力评价1.承担授权级别内手术能力：能够□；不能够□；继续执业能力：具备□；不具备□；2.承担授权级别以上手术能力：具备□；不具备□；三、再授权四、意见反馈与建议：1.继续授予原授权级别内手术权限：是□；否□；如否，则降低原授权级别内手术权限：是□；否□；或取消手术权限：是□；否□；或外派进修、学习、专项培训：是□；否□；2.准备授予高于原授权级别内手术权限：是□；否□；如是，则外派进修、学习、专项培训：是□；否□；或担任高于原授权级别内手术助手：是□；否□；3.授予高于原授权级别内手术权限：是□；否□；如是，授权小组考核其申请授权级别手术：合格□；不合格□；如不合格，不予授权，重新培训。

4.特殊操作再授权：继续授予是□；否□；如否，则取消特殊操作权限：是□；否□；或外派进修、学习、专项培训：是□；否□；5.执业能力认可：认可□；不认可□；如不认可，退回医务部，重新培训。

评估人签名：评估时间：年月日被评估人签名：对能力评价与再授权结论的认可：认可□；不认可□，要求重新评价□，要求职能部门再评价□；。

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不合格
是否同意在授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）：年月日
医务科意见：
盖章：年月日
手术医师定期能力评价与再授权表
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生

非医源性原因
考评结果
合格