常见耐药细菌感染治疗
常见细菌的天然耐药情况
常见细菌的天然耐药情况细菌是一类微小的单细胞生物，存在于自然界的各个环境中。
它们在人类和动植物的体内、食物、水源以及土壤中都有分布。
细菌是造成许多传染病的主要病原体，因此抗生素的发现和应用对人类健康至关重要。
然而，由于长期以来的不适当使用和滥用抗生素，导致了细菌对抗生素的耐药性不断增加。
这些耐药细菌对医疗的治疗和预防造成了巨大的挑战。
天然耐药是指细菌自带的对抗生素的耐药性，下面介绍几种常见细菌的天然耐药情况。
1.铜耐药细菌铜是一种重要的微量元素，对细菌的生长和代谢具有一定的抑制作用。
然而，一些细菌可以通过不同的机制耐受铜的毒性。
这些细菌可以通过改变泵出机制来减少细胞内铜离子的积蓄，或通过产生特殊的抗铜酶来分解细胞内的铜酸化合物。
铜耐药细菌的存在加大了储存和运输铜的风险，也给医疗环境中使用铜制品提出了挑战。
2.氧化剂耐药细菌氧化剂是一类常见的消毒剂和防腐剂，可以杀灭大多数细菌。
然而，一些细菌具有天然的耐药性能够生存和繁殖在含有氧化剂的环境中。
氧化剂耐药细菌通过产生抗氧化酶来降解氧化剂，或通过改变细胞膜的结构和功能来防止氧化剂的侵入。
3.磺胺耐药细菌磺胺类抗生素是一类广谱抗生素，用于治疗细菌感染。
然而，一些细菌天然耐药于磺胺类抗生素，主要是因为它们缺乏产酸性乳糖激酶的转运蛋白。
这些转运蛋白可以将外源的磺胺类抗生素带入细菌细胞内，从而抑制细菌的生长和繁殖。
4.局部抗生素耐药细菌局部抗生素是一类应用于局部预防和治疗的抗生素。
一些细菌通过产生外源酶来降解该抗生素的分子结构，从而耐药于局部抗生素的作用。
比如，金黄色葡萄球菌可以产生β-内切酶来降解青霉素类抗生素。
5.糖胺耐药细菌糖胺类抗生素是一类常用的抗生素，可以用于治疗许多细菌感染。
然而，一些细菌具有天然耐药于糖胺类抗生素。
这些细菌可以通过改变细胞膜的脂肪酸组成和结构来阻止糖胺类抗生素的进入。
此外，它们还可以通过产生特殊的抗生素修饰酶来改变抗生素的化学结构，降低其对细菌的杀伤能力。
常见多重耐药菌的诊断与治疗
CTM基因型占ESBLs基因型的比例
美国 85.4%
中国 >70%
近10年中国CTX-M型ESBLs占ESBLs所有基因型的70%以上[16-18]。
CTX-M-15型ESBLs比例明显上升[18,19]。携带CTX-M-15型ESBLs的
细菌常常仅对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等敏感 性保持在80%以上.
我国ESBLs检出率高
39.9% 39.1%
51.7%
E. coli
53.0%
K. pneumoniae
55.6%
56.5%
45.2%
42.0%
43.4%
41.4%
50.70% 38.50%
2005
2006
2007
2008
2009
2011
2005-2011 CHINET细菌耐药性监测
社区感染产ESBLs细菌的比例
EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect 2013;19: 141-160.
对ESBLs实验室检测的建议
• 目前国内大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中流行的ESBLs基因型主要为
对 CTX-M型， 头孢噻肟和头孢曲松水解能力强，对头孢他啶和头孢
Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twentieth Informational Supplement M100-S20. CLSI, Wayne, PA, USA, 2010.
常见多重耐药菌感染的预防与诊治.
药学部 临床药学科
13
MRSA感染治疗
▪ 【流行病学】由金葡菌球菌引起的感染占第二位 ，仅次于大肠杆菌。上呼吸道感染患者鼻腔带菌 率83%，所以人畜化脓性感染部位，常成为污染 源。而畜牧鱼业大量使用抗菌药物，是大量产生 耐药菌的一个重要因素。
▪ 根据我院细菌耐药监测：MRSA的比例
2014-2016年耐苯唑西林及头孢西丁金葡菌比例
德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯 酶[KPC]的肠杆菌科） ▪ 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌（CR-AB） ▪ 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞啊和和肠杆菌科 2024细/1/6 菌（MDR/PDR-P药A学）部 临床药学科
8
细菌的耐药性发展
▪ 起初对某种抗菌药物敏感的菌株在开始治疗后可 发展为中介或耐药。
疗程 感染部位
疗程
血感染
4～6周
感染性心内膜炎
至少6周
肺部感染
7～21天
2024/1/6
药学部 临床药学科
20
MRSA感染治疗
▪ 万古霉素治疗MRSA肺炎的临床失败率在 40%以上，治疗失败与剂量不足有关，建 议其血清谷浓度要在15～20μg/ml以上。
▪ 万古霉素使用注意事项 ▪ 药物浓度:成人 5mg/ml ▪ 给药速度：不高于10mg/分钟
➢ 有结构性肺病变的患者是PA感染的高发 人群（支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性 纤维化）
➢ 长期住院，尤其是ICU
➢ 皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、
机械通气等
2024/1/6
药学部 临床药学科
ICU 71岁脑梗后患者： 肺部灌洗物分离培养 患者死亡
33
耐碳青霉烯类
2024/1/6
药学部 临床药学科
常见耐药细菌感染的治疗
广泛耐药：XDR
全耐药？：PDR
4
全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发 病及死亡的重要原因
Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍氏不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌)
常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(1)
MRSA感染治疗策略专家共识
药物种类
药物特点
对金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌 具杀菌作用 2010批准可单用于治疗MRSA所致的复杂性SSTI及社区获得性肺炎
对金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性 球菌具抗菌作用 但FDA 未批准其用于治疗葡萄球菌感染
• SENTRY抗微生物监测项目(1997-1999)结果显 示：MRSA发病率具有较大的地域性差异；且耐 甲氧西林程度在同一地区就具有相当大的差异
MRSA检出率
MRSA检出率
西太平 洋地区
Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178–184
Abscess
Impetigo
School sores; common mostly among children
Osteomyelitis
10
金葡菌耐药性变迁
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
常见细菌耐药趋势及控制方法
MRSA传播几乎总是经过直接或间接与MRSA感染患者接触所致 近几年出现了VRSA、VISA和hVISA
治疗
耐甲氧西林金葡菌感染防治教授共识 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 SMZ-CO 米诺环素 利福霉素
（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）
• 按新旳细菌分类鉴定措施，如细菌产血浆凝
• 2023年8月11日《柳叶刀》杂志一篇文件报道发
觉产“NDM-1旳肠杆菌科细菌，对绝大多数常用 抗生素耐药。该报道引起国内外广泛关注，媒体 称之为“超级细菌”。研究发觉，该细菌内存在 一种β-内酰胺酶基因，该基因发觉者以为其起 源于印度新德里，所以将其命名为“新德里金属 β-内酰胺酶-1”（NDM-1）基因。带有NDM-1基因 旳细菌，能水解β内酰胺类抗菌药物（如青霉素 G、氨苄西林、甲氧西林、头孢类等抗生素）， 因而对这些广谱抗生素具有耐药性。
（2）用什么？ 概念不清——“乱”：
➢幼儿——氟喹诺酮类 ➢肾功能不全患者用氨基糖苷 类等。 ➢三代头孢+左氧氟沙星
“越新越好” ?
（3）怎么用？ 使用方法不当——“粗”
➢ 给药措施——不当 ➢ 剂量——偏大 ➢ 疗程——偏长
“朝令夕改”
所以！用药之前必须考虑：
要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起旳感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期本地耐药性监测成果怎样） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物旳生物利用度） 药物能到达感染部位如肺脓肿内部吗？（药物旳组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人旳身体情况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好旳药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群旳影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） …………
铜绿假单胞菌的耐药性与多重抗生素治疗策略
铜绿假单胞菌的耐药性与多重抗生素治疗策略铜绿假单胞菌是一种常见的革兰氏阴性细菌，它可以在人体内引起多种感染，特别是对于免疫系统较弱的人群，如住院患者和疾病患者。
然而，近年来，铜绿假单胞菌的耐药性成为医疗领域面临的一个严重问题。
在这篇文章中，我们将探讨铜绿假单胞菌的耐药性机制以及多重抗生素治疗策略。
首先，我们来了解铜绿假单胞菌的耐药性机制。
铜绿假单胞菌的耐药性主要通过两种机制实现：靶变异和外源性耐药基因的获取。
靶变异是指细菌通过修改或改变其靶位点，从而使原本敏感的抗生素不能有效作用于其细胞。
这种变异可以通过基因突变或转移性基因传递等方式实现。
外源性耐药基因的获取是指细菌通过水平基因转移，从其他耐药菌株中获取耐药基因，进而表达耐药性。
这种机制使得铜绿假单胞菌可以在短时间内快速获得多种耐药性。
面对铜绿假单胞菌的耐药性问题，多重抗生素治疗策略成为重要的治疗手段。
多重抗生素治疗策略是指同时或连续应用多种抗生素来治疗感染。
这种策略的目的是通过多种抗生素的联合应用，以提高疗效、减少耐药性发展和减少副作用。
多重抗生素治疗策略在医院的临床实践中被广泛采用。
多重抗生素治疗策略的优势之一是可以通过不同的机制同时或连续靶向细菌的不同机制。
由于耐药性机制的多样性，单一抗生素很容易激发细菌的耐药性发展。
而多重抗生素治疗策略的应用可以大大降低耐药性的发生率。
此外，多重抗生素治疗策略还可以扩大抗菌谱，增加对多种耐药性细菌的敏感性。
这对于避免细菌交叉感染和治疗复杂感染特别有效。
然而，多重抗生素治疗策略也存在一些限制和挑战。
首先是抗生素之间的相互作用。
不同抗生素之间可能存在相互作用，如药物代谢酶的激活或抑制，从而影响抗生素的疗效和毒性。
其次，多重抗生素治疗策略可能导致更严重的副作用。
抗生素的毒副作用可能会叠加，进一步增加患者的不良反应。
此外，多重抗生素治疗策略还存在成本问题。
多种抗生素的联合应用会增加治疗费用，对患者经济负担较重。
常见细菌感染及治疗方法介绍
常见细菌感染及治疗方法介绍一、引言细菌感染是指人体遭受到致病性细菌的侵袭并引发相应的生理反应。
这些细菌可以引起各种不同的感染，从轻微的呼吸道感染到严重的败血症。
了解不同细菌感染的类型以及相应的治疗方法对于保护个人健康至关重要。
二、皮肤感染1. 疖：疖是由金黄色葡萄球菌引起的一种局部化脓性皮肤感染。
治疗方法主要包括使用抗生素药物，如青霉素类、大环内酯类等，并实施适当的切开排脓手术。
2. 蜂窝组织炎：蜂窝组织炎常由溶血性链球菌引起，导致局部皮肤红肿和剧烈疼痛。
治疗通常包括口服或静脉注射抗生素以及必要时进行手术清创。
三、呼吸道感染1. 上呼吸道感染：上呼吸道感染包括流行性感冒、鼻窦炎、咽炎等。
治疗方法主要是对症处理，如局部喷鼻腔药物、口服解热镇痛药以及增加水分摄入。
2. 肺部感染：肺部感染包括肺炎和支气管炎等，常由肺炎链球菌和流感嗜血杆菌引起。
抗生素是治疗的关键，静脉注射广谱抗生素（如头孢菌素）是有效的。
四、泌尿道感染1. 尿路感染：尿路感染通常由大肠埃希菌引起，产生尿频、尿急和尿痛等不适。
治疗方法包括口服广谱抗生素（如氟喹诺酮类）或者静脉注射抗生素。
2. 前列腺炎：前列腺炎主要由细菌侵袭引发，导致会出现排尿困难、下腹不适等症状。
针对性选择抗生素通过口服或者直肠给药进行治疗。
五、消化道感染1. 胃肠炎：胃肠炎通常由诺如病毒、副溶血性弧菌等引起。
治疗方法主要是补充足够的水分和电解质，并在必要时使用抗生素。
2. 食物中毒：食物中毒经常由沙门氏菌或者大肠杆菌引起，其主要症状为恶心、呕吐和腹泻。
治疗方案包括水分补充以及正确使用抗生素来减轻细菌感染。
六、神经系统感染1. 脑膜炎：脑膜炎是细菌侵袭引起的严重感染，常见的细菌有鲍曼不动杆菌和肺炎链球菌。
治疗方法为高效抗生素联合治疗，需尽早予以干预。
2. 中耳感染：中耳感染通常由流感嗜血杆菌引发，导致耳痛、听力下降等问题。
抗生素滴入耳朵可用于局部治疗，而口服抗生素则可用于重度感染。
临床常见分离细菌的耐药性及药物选择
肠杆菌对于即产AMPC酶又产ESBL酶的细菌称其为SSBL细菌，治疗该类感染 的首选药物是碳青酶烯类
6.产碳青酶烯酶的细菌选药
近年报道，有阴沟产KPC-2型碳青酶烯酶，对青霉素类，氨曲南和碳青 酶烯类抗菌药物耐药，但对亚胺培南的水解能力高于美罗培南。对该类 细菌感染，必须在初始治疗后根据疗效及时转换为目标用药。 可以选用复合青霉素类如替卡/克拉维酸或哌拉西林/他唑巴坦
1986年被首次发现，欧洲一直十分少见英国有2-3%肠球菌为VRE，其 中屎肠球菌中有17-20%；美国有8-10%的菌株表现耐药，中国有报道， 但我院还未分离出。
VRE(主要是屎肠球菌）通常对青霉素和庆大耐药。
VRE的耐药机制： 与一种改变的肽聚糖前体有关，其末端D-丙氨酸-D-丙氨酸被D-丙氨酸D-乳酸代替，该结构与糖肽类亲和力很小或无亲和力。
2.葡萄球菌对β-内酰胺类药物耐药机制
其对β-内酰胺耐药机制主要为①产生β-内酰胺酶②青霉素结合蛋白PBP 改变 对氨基糖苷类耐药是由于获得氨基糖苷灭活酶
葡萄球菌的耐药性与药物选择
3.苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA) 如何选择治疗药物
首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平，庆大 替代：头孢唑啉或头孢呋辛，克林霉素，复方新诺明和氟喹诺酮类
肠球菌的耐药性与药物选择
2.对青霉素，氨苄西林，哌拉西林耐药的肠球 菌
.耐药机制：由低亲和力PBPS和产β-内酰胺酶（少数）引起。
在粪肠球菌中罕见，但在屎肠球菌中常见，这种情况与PBP-5的过多产生有 关，该机制导致菌株对所有青霉素类交叉耐药。
肠球菌的耐药性与药物选择
3.对糖肽类获得性耐药的肠球菌VRE
肠杆菌科 的耐药性与药物选择
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Osteomyelitis
Boils
Infection of hair follicles by S. aureus
Abscess
10
金葡菌耐药性变迁
Percent Resistance
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
医院 社区
Penicillinase-producing S. aureus
MRSA
1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Year
11 case /U.S. VRSA (2002-2010,5)!!!
使用多位基因序列分析法(ST)对MRSA进行分型，点状线代表可能的传播途径,+表示 PVL阳性，-表示PVL阴性
1.Chambers HF. N Engl J Med. 2005;352(14):1485‐1487; 2.Fridkin SK. Et al N Engl J Med. 2005;352(14):1436‐1444 3.Weber JT. Clin Infect Dis. 2005:41(suppl 4);S269‐S272. 4.R. Leclercq et al. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 224–231.
Байду номын сангаас
甘肃省 人民医 院
新疆医 科大学 附属第 一医院
昆明医 科大学 附属第 一医院
浙江医科 北京协 大学附属 和医院
第一医院
上海儿 童医院
复旦大 学附属 儿童医 院
2010年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的47850株细菌，了解我国不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按 CLSI2010判断结果。共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴性菌34282株，占71.6%。
汪复等。中国感染与化疗杂志。2011(5):321-329。
13
1995-2011重医大附一院葡萄球菌的耐药性变迁
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 19941996
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
MRSA MRSS
14
CA-MRSA在全球广泛传播
“ESKAPE”耐药菌感染 显著增加患者负担
5
革兰阳性球菌的耐药性上升
G+耐药性最突出是甲氧西林耐药葡萄球菌(MRSA和 MRSE)
万古霉素耐药葡萄球菌（VISA、VRSA) 青霉素不敏感肺炎链球菌（PISP\PRSP） 万古霉素耐药肠球菌（VRE）。
一、葡萄球菌感染
7
一、葡萄球菌属（Staphylococcus)
全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发 病及死亡的重要原因
Enterococcus faecium(屎肠球菌)
Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌)
Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍氏不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌)
✓ 原本许多非β-内酰胺抗生素易感 ✓ 基因上有别于HA-MRSA ✓ 包括SCCmec•IV•和PVL ✓ 进入医院传播的CA-MRSA会选择成MDR耐药株，社区传播能力
更强
✓ 于社区获得性金黄色葡萄球菌感染，以β-内酰胺为经验性处方已
不再是审慎的；需要进行临床试验，以评估治疗方案，才可以在 指南中推荐
耐药细菌感染的防治
(Treatment of drug-resistant Bacterial Infection)
抵御耐药性
今天不行动 明天感染治疗没保障
World Health Day 2011
2011年世界卫生日
3
抗感染药物耐药的定义
多重耐药：MDR ； 广泛耐药：XDR
全耐药？：PDR
4
西太平 洋地区
国内
12
我国MRSA检出率较高
▪ 2010年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，在金黄色葡 萄球菌中，其平均检出率为51.7%
检出率(%)
北京医 院
广州医 科大学 附属第 一医院
上海华 山医院
武汉同 济医院
重庆医 科大学 附属第 一医院
上海瑞 金医院
安徽医科 大学附属 第一医院
国外
11
MRSA检出率逐年上升且具有地域性差异
• 美国国家院内感染监测系统(NNISS)结果显示：MRSA检出率逐
年上升
• SENTRY抗微生物监测项目(1997-1999)结果显示：MRSA发病率具有较
大的地域性差异；且耐甲氧西林程度在同一地区就具有相当大的差异
MRSA检出率 MRSA检出率
Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178–184
“ESKAPE”耐药菌 感染发病率高
“ESKAPE”耐药 菌感染病死率高
• 在美国，IDSA与美国国会、FDA、国家健康协会、CDC及其它组织
对“ESKAPE”耐药问题给予了极大关注
• 目前治疗“ESKAPE”耐药菌感染的药物在疗效、安全性等方面仍存在
众多顾虑；此外，新药的上市速率亦在显著减慢，我们可应用的新型 抗菌药物在逐渐减少
▪ 最常见的化脓性球菌 ▪ 医院内交叉感染的重要传染源 ▪ 堆积、排列成葡萄串状 ▪ 分布广泛分布于哺乳动物和鸟的皮肤和粘膜，条件致病菌；
8
所致疾病
▪ 侵袭性疾病 ▪ 局部感染：如皮肤粘膜、各组织器官的的化脓 性炎症、肺炎 ▪ 全身感染：如败血症、脓毒血症、心内膜炎
▪ 毒素性疾病
9
脓疱病 Impetigo
• 近十年，新的MRSA菌株出现——CA-MRSA
• 特异性克隆，不同于在医院通常所见 • SCCmec 类型IV• • 对许多抗生素易感 • 产毒(Panton-Valentine•杀白细胞素)
• 无患MRSA风险的健康人群中暴发 • 通常会引起化脓性皮肤感染 • 通过亲密的身体接触传输
CA-MRSA: