2021微创外科技术在肝外胆管结石治疗中应用进展(全文)
腹腔镜联合十二指肠镜在胆囊结石合并肝外胆管结石的临床应用
３１ 胆囊结石是普通外科 常见多发病 ， ． 胆囊 结石合并胆管 结石 占慢性结石性胆囊炎 患者 的 ９ ％。 ． 传统方法行开放胆 ２
囊 切 除 ， 总 管 切 开 取 石 ， 引 流 ， 以 下 弊 端 ：１ 盲 视 胆 Ｔ管 有 （） 下 行 胆 总管 探 查 ， 经 验 掏 取 ， 漏 结 石 ；２ 胆 道 下 端 组 织 凭 遗 （）
２ 结 果
［ ２］黄 志强 我 国胆 道外 科 ５ Ｏ年 的发展 中华外科 杂 志 １９ ，７ ９ ９ ３
（ ：２～ ２ ９）５ ２ ５ ５
５ ３例一次取 净肝外 胆管结石 ，其 中 ２例 由于结石 过 多、 过大而 中转开放手 术。５ ３例成功行 Ｌ ＋Ｅ Ｔ １ 由于 Ｃ Ｓ，例 胆囊三角粘连严 重 ， 解剖 困难 ， 中转行小切 口胆囊切 除。经 Ｅ Ｔ取石后并发急性 胰腺 炎 ２例 ， Ｓ 经对症治疗 ３天恢复。 无 十二指肠损 伤患者。
常２ ５例 ， 总胆 红素 、 直接胆红素高 于正常 １ ， ６例 并发急性 水肿性胰腺炎者 ５例 ， 平均住院时间 ４５天 。 总管结石直 ． 胆 径 ０５ｍ ． ｍ， ． ２０ 平均 大小 １ ５ ｍ， ｃ ｃ ． ｃ 结石 １ ５枚 ， 均 ２ ３ ２ － 平 ￣ 枚 。平均发病后 １ ５天手术 。 ． ２ １ 方法 ： ． ２ 咽部表 面麻醉后 ， 口插 入十二指肠镜 ， 经 依次经 食管 、 十二指肠 找到十二 指肠 乳头 ， 胃、 经胆 总管 开 口处插 入导丝 至胆管 ， 注入造影剂 ， 胆管显影 ， 使 确定结 石的大小
腹腔镜联合十二指肠镜在胆囊结石合并肝外胆管结石
的 临床 应 用
ｑ骥
－
刘丹
（ 安岳县中医医院外一科 ， 四川
肝外胆管结石的微创治疗方法比较
准差 （ ｘ±ｓ ） 表示 ， 采用 ｔ 检验 ；计 数资 料 以率 （ ％）表示 ， 采用 ｘ 检验 。Ｐ ＜ ０ ． ０ ５表示 差 异具 有 统
计 学 意义 。 结 果 一 、疗效 比较 Ｌ Ｃ Ｂ Ｄ Ｅ组 患者 的治疗
后 常规 的分离 出胆 总管用 剪 刀小 心剪 开 前壁 胆 管 ，
收稿 日期 ：２ ０ １ ６ — １ ０ — ０ ９
有效率和结石残余率 明显优于 Ｅ Ｓ Ｔ组 ，差异有统 计 学 意义 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） ，见表 １ 。
二 、并 发 症 从 表 ２结 果 可 以得 出 Ｅ Ｓ Ｔ组 的
云南 医药 ２ ０ １ ６ 年第 ３ ７ 卷第 ６ 期
・
基层 医师 园地 ・
肝外胆管结石 的微创治疗方法 比较
唐 晓悦 ， 曾庆彬 ，赵
（ １ ．大理州漾濞县人民医院 外一科 ，云南
晰 ，唐 继 红
昆明 ６ ５ ０ １ ０ １ ）
大理 ６ ７ ２ ５ ０ ０ ；２ ．昆明医科大学第二附属医院 肝胆胰外科一病区 ，云南
流术及 内镜逆行胰胆管造影 （ Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ）＋内镜下十 二指肠大乳头切开取石术 （ Ｅ ｓ Ｔ ）＋内镜下鼻胆管 引流 术 （ Ｅ Ｎ Ｂ Ｄ ） 等 。本文 就 本人 在 昆 明医科 大 学 第二 附属 医院进修期 间 回顾性 分析 ２ ０ １ ４年 １ 月
２ ０ １ ６年 １ 月的 １ ０ ０例肝外 胆 管结 石病 人 ，探讨 临 床不同微创治疗方法治疗肝外胆管结石 的安全性
操 作 如 下 ：通 过 十二 指 肠 镜 给 予 逆行 胰 胆 管 造 影 （ Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ） 仔 细 观 察 胆 总 管 结 构 及 结 石 情 况 ，插 人 导 丝 同时通 过 导丝 引 导下 选择 １ １ ～１ ２点 位置 处 用 乳 头 电切 刀 给 予 Ｅ Ｓ Ｔ，手 术 切 口长 度 约 ｌ Ｏ～
肝外胆管结石微创治疗进展研究
术 造 成 影 响 。该 技 术 的应 用 在 国外 比较 常见 ， 根 据 相 关 报 道
Ｅ Ｂ Ｄ Ｐ当 ； 胆总管能够进行一期缝合 以保持其完整性， 不
会 出现传统 手术 胆总管的 Ｔ管 引流 所引发 的大量胆 汁丢失 出现并 发症 ； 在术后胆 总管 中， 鼻胆 引流管还能 够发挥 其支
严 重 的盲 目性 ｊ 。 ４ 胆 道 镜 的 临床 应 用优 势
结果显示 Ｅ Ｒ Ｂ Ｄ的成功率 大概 为 ９ ２ ％， 在其 中 ， Ｅ Ｓ Ｔ取石 的
成 功率 可 以高 达 ９ ８ ％。 因胆囊 结 石 合 并胆 总 管结 石 的患 者， 在 围手术期 的时候 多采取 Ｅ Ｓ Ｔ方式 进行取 石 ， 特别是对 于并发 急性 胰腺炎或者是 不能 够对较 大手术 耐受 的胆总 管 结石和手术 之后 胆总管残 留或再发结石 的患者来 说 ， Ｅ Ｓ Ｔ技 术 的应用 能够收到显著的效果 。但 是这 种技术有 １ ０ ％ 的几 率会发生并 发症 ， 所 以如果患 者的胆总管有巨大的结石或者 是多发结石 的患者 ， 基本上不 能够 完全 取出来… 。
该技术也被称之为 Ｅ Ｎ Ｂ Ｄ， 在 １ ９ ７ ５年 经 十 二 指 肠 镜 ， 进
自从 １ ９ ９ １年世 界 上首 例腹 腔 镜下 胆 道探 查术 完 成之
肝外胆管结石微创治疗进展
术 ： 腔 镜 胆 总管 探 查 取 石 、 腹 Ｔ管 外 引 流 术 ； 镜 联 合 （ 腔 三 腹
镜 、 道镜 、 胆 十二 指肠 镜 ） 腹 腔 镜 胆 总 管 探 查 取 石 、 期 缝 行 一
１８ ９ ３年 Ｓａｉ ｔ ｚ ｒ ｕ等人 首 创 经 内镜 乳 头气 囊 扩 张 （ Ｐ Ｄ） Ｅ Ｂ 治 疗胆 总 管 结 石 ， Ｐ Ｄ较 Ｅ Ｔ更加 简 单 安 全 。 Ｅ Ｂ Ｓ 对括 约 肌 的 影 响 较小 ， 张后 数 小 时 括 约 肌 就会 收 缩 恢 复 ， 后 返 流 性 胆 管 扩 术 炎发生率因而减少 ， 由于 不 切 割 括 约 肌 ， 少 了 出 血 和 穿 孔 减
为 ９ ％， ２ 而其 中 Ｅ Ｔ取 石成 功率 可达 到 ９ ％ ， Ｅ Ｔ， 泛 应 Ｓ ８ 故 Ｓ 一 用 于胆 囊 结 石 合 并胆 总管 结 石 患 者 Ｌ 嗣手 术 期 取 石 ，尤其 Ｃ 适 用 于并 发 急 性 胰 腺 炎 、 能 耐 受 较大 手 术 的 胆 总管 结 石 及 不 Ｌ Ｃ术 后 胆 总 管 残 留 或 再 发 结 石 患 者 ，但 其 并发 症 发 生 率 在
３ 内镜 下鼻 胆 管 引流 术 （Ｎ Ｄ ＥＢ）
１７ ９ ５年川 井 和永 井 首先 经 十 二 指 肠 镜 行 鼻 胆 管 引 流 术 获得 成功 。其 方 法 是 在 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ基 础 上 ， 导线 引导 下 将 鼻 胆 在 引 流管 置入 胆 总 管 ， 端 由 鼻孔 引 出进 行 胆 管 减 压 、 洗 、 外 灌 注 药及 造 影 、 汁 的 细菌 培 养 等 。 Ｎ Ｄ把 诊 断 和治 疗 有机 地 融 胆 Ｅ Ｂ
微创技术在肝内外胆管结石综合治疗的临床应用
微 创技 术在 肝 内９ Ｆ Ｂ ＿ ｓ 管 结石综 合治疗 的临床应 用
孙卫江 谢 昭雄 陈峻 黄振添 叶 绍光 余 佩吟
【 摘要 】 目的 总结腹腔镜技术联合纤维 胆道镜等综合技术在肝 内外胆管结石 的治疗经验。
方法 试 验组 ： 回顾本 科 ２ ０ ０ ３ 年１ 月一 ２ ０ １ ３年 １ ０月收治 ３ ５ ６例肝 内外 胆管结石行微 创综合手术患者 。 微创 手术为原则 ， 采用 完全腹腔镜下 或腹 腔镜辅助 下手术 。对照组 ： 同期 １ ０年 本院常规传统开放 手术
参 考 文 献
７１ ４．
［ ３ ］ 易秉 强 ， 王振军 ， 杨新 庆 ． 解读 肛周脓肿 和肛瘘 治疗 指南’ ． 中 国』 临 床 医生 ， ２ ０ ０ ８ ： ６ ３ ７ ．
［ １ ］ 张东铭 ． 盆底与肛 门病学 ． 贵阳 ： 贵州科技 出版社 ， ２ ０ ０ ０ ： ４ ４ ０
例为腹 腔 内脏倒 置并肝 门粘连 ， 中转 剖腹手术 ， 腹腔镜辅 助 左肝 叶部分切 除 ５ 例， 中转率 １ ． ５ ５ ％。术 中无 大出血 、无 胆
【 关键词 】 肝内外胆管结石 ； 微创技术 ； 综合治疗
肝内 外 胆管结石是难治的胆道疾病 ， 传统手术切 口２ ０ ｃ ｍ左 肝段切 除术 ； 术 中利用纤维胆 道镜 判定结石分布及胆 管狭 窄 右， 创伤大。现代外科正在向 创伤小、痛苦少、康复 决、预后好 情况 ， 指导手 术及取石 或切肝范 围 ； 倡导 “ 上空 、中松 、下 的趋势发展 ， 腹腔镜外科便是顺应这种趋势的微创外科新技术 通 ”手术 原则 ； 常规 术 中胆总管穿 刺胆汁细菌培养 ， 指导抗 的主要代表 ， 因此有必要对其临床综合治疗措施进行研究 …。 生素应用 ； 术后 ３ － ６ 周， 常规影像学复查或纤维 胆道镜探查 ；
肝外胆管结石微创治疗进展
科是 现代 临床 医 学发 展 的趋 势 ， 是近 年 外科 发展 中的新 概 念， 是传统 外科 的一 场深刻的技 术革命 。 当前腹腔镜胆 囊切
除 术 成 为 治 疗 胆 囊 良性 疾 病 金 标 准 。现 在 ， 多数 胆 囊 结 石 大
ｈ ｍａ ａ ｉｌｍａ ｉｕ ｅ ｓ ｅ ｕ ｒ ｎ ｅ ａ ｔｒ ｎ ｃ ｉ ｉ ｋ ｒ ｔｓ ｓ ｕ ｎ ｐ ｐｌ ｏ ｖｒ ｓ ｓ ａ ｒ ｃ ｒｅ ｃ ｆｃ ｏ ｉ ａ ｔ ｃ ｅ ａ ｏ ｅ ｎ
［２ Ｉ Ｔ Ａ Ｋ ＪＣ，Ｒ Ｈ Ｍ ｔ １ ｅｅ ｐ ｎ ｆ ｇｒｓｉｅ ２ ］Ｋ Ｍ ，Ｐ Ｒ Ｏ Ｒ，ｅ ａ．Ｄ ｖｌ ｍｅｔ ｇｅｓ ｏ ｏａ ｖ
『 １ Ｐ Ａ ＭＥ Ｒ ＥＩ Ｅ Ｌ Ｄ ＮＮ Ｎ，ｅ ａ．Ｐｒ ２ ］ Ｌ Ｓ ＵＥ ，Ｎ Ａ Ｅ Ｒ Ｅ， Ｅ ＫＯ ＩＧ Ｍ ｔ １ ｅ－
ｓｓｅ ｃ ｆｂ ｔｐ ｐ ｌ ｍａ ｉ ｓ ｉ ｆ ｃｉ ｎ ｓａ ｒ ｋ ｆ ｃｏ ｏ ｃｉ ｉ ｉｔ ｎ ｅ ｏ ｅａ ａ ｉ ｏ ｖ ｒ ｎ ｅ ｔ ｓａ ｉ ａ ｔ ｒｆ ｒａ ｔｎ ｃ ｌ ｕ ｏ ｓ
肝外 胆 管 结石 微 创 治疗 进 展
李 红 阳 ，刘长安
重庆 医科大 学第二 临床 学院肝胆 外科Hale Waihona Puke （ 重庆 ４０ １ ） ０ ０ ０
肝外胆管 结石是普通外科常 见病 ， 传统外科 方法是行开
腹胆 囊切 除 、 管探 查 、 石 术 。该 治 疗方 法 效 果 确 切 ， 后 胆 取 术
ｃ ｃｎｍ ｓｏ ｅｓｉ［ ］ ａ ａｃｒＩｓ， ０ ６ ８（ ）： ｒ ａ ｉｏ ａ ｆｔ ｋｎ Ｊ ．ＪＮ ｔ Ｃ ｎｅ ｎｔ ２ ０ ，９ ６ ｈ ｌ
３ ９ —３ ５ ８ ９．
2024年肝胆外科出科小结范本(2篇)
2024年肝胆外科出科小结范本2023年，肝胆外科取得了众多重要的成果和突破。
在技术、研究、诊疗等方面都取得了显著进展。
本文将对2023年肝胆外科的发展进行详细的小结和分析。
一、技术突破1.腹腔镜技术的快速发展。
腹腔镜手术已经成为肝胆外科的主要手术方式之一，它具有创伤小、恢复快等优点。
2023年，腹腔镜技术进一步精益求精，实现了更加精确的手术操作。
微创技术的不断完善，使患者的痛苦减轻，术后恢复快，大大提高了手术的治疗效果。
2.肝胆移植技术的进一步突破。
肝胆移植是治疗肝胆疾病的最后手段，也是目前治愈肝胆疾病的唯一有效方法。
在2023年，肝胆移植技术在器官获取、手术操作、免疫抑制等方面都取得了重要突破。
特别是在器官获取方面，通过精确的评估和匹配，提高了移植的成功率，减少了器官排斥的情况。
3.介入技术的应用扩展。
介入技术作为一种微创治疗的手段，近年来在肝胆外科领域得到广泛应用。
2023年，介入技术在肝胆外科的诊断和治疗中有了更加广泛的应用。
例如，经导管放置、肝动脉栓塞和胆管内镜等技术的使用，大大提高了肝胆疾病的诊断准确性和治疗效果。
二、研究进展1.肝胆疾病基因研究的深入。
肝胆疾病的发生和发展与基因有着密切的关系。
2023年，肝胆外科研究人员对肝胆疾病相关基因进行了深入研究，发现了一些与肝胆疾病相关的新基因，为肝胆疾病的诊断和治疗提供了新的思路和方法。
2.肝癌分子靶向治疗的研究取得突破。
肝癌是一种高度恶性的肿瘤，传统治疗方法效果不佳。
2023年，肝胆外科研究人员利用分子靶向治疗的思路，研发出了一些新的药物和疗法。
这些新药物具有针对性、副作用小的特点，为肝癌的治疗提供了新的选择。
三、临床诊疗进展1.肝胆疾病早期筛查的全面推广。
肝胆疾病的早期筛查对于早期诊断和治疗至关重要。
2023年，肝胆外科医生们加大了早期筛查的力度，推广了一些高效、准确的筛查方法和技术。
这使得更多的患者能够及早发现肝胆疾病，及时进行治疗，提高了治疗效果。
LC联合ERCP、EST治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床研究：附26例病例报告
胰腺炎、 胆汁逆行性胆管炎 、 乳头狭窄等并发症 ， 无
肝胆外科 杂志 ２ １ ０ １年 ４月 第 １ 第 ２期 ９卷
Ｊｕｎ ｌｆＨｐ ｔｂ ｉ ｙＳ ｒｅｙ Ｖｌ１ ， ｏ２，ｐ ０ １ ｏｒａ ｅａｏｉａ ｕｇｒ，ｏ，９ Ｎ ． Ａ ２ １ ｏ ｌｒ
１ ２１
肝外 胆管 结石 残 留。
血， 术后常规放置鼻胆管引流、 禁食 、 监测血尿淀粉 酶、 常规 应 用抑 酸 、 制 胰 腺 分 泌制 剂 ， 抑 可减 少 并 发
症 的发生 。
其对 胆囊 已经切 除 ， 不伴 明 显 胆管 狭 窄 的胆 总管 结 石 患 者 行 Ｅ Ｔ取 石 已经 得 到 公 认 。 Ｌ Ｓ Ｃ联 合 Ｅ Ｃ ＲＰ
１ ６ ￣ｍｏ Ｌ。 ８ Ｌ／
粉酶血症 ３ ， 例 经禁食水 ， 应用生长抑素、 制酸剂及 抗生素 ， 均在 ２ ３ｄ — 恢复正常； 取石术后行 Ｌ ｃ的时 间为 ２～ ，４例全部顺利 行 Ｌ ， ５ｄ ２ Ｃ 无并发症发生 ，
手术 时 间 ３ ９ ｎ （ １６±１． ） ｉ， 院 时 间 Ｏ～ ０ｍｉ，５ ． ３ ８ ｍｎ 住 ６～１ ，９４±１５ ｄ Ｃ术后 ２～３天 常 规 行 鼻 ２ｄ （ ． ． ） 。Ｌ
肠 乳 头 括 约 肌 切 开 术 （ ｎ ｏｃｐｃｐ ｉｃ ｒｔ ， ｅｄ ｓｏ ｉ ｈｎ ｔ ｏ ｍｙ ｓ ｅ ｏ
径 ＜１５ｃ 的结 石 ， ． ｍ 直接 用 取石 网篮 取 出或气 囊 拖 出 ； ． ｍ 的结 石 ， 用 碎 石 器 或 碎 石 网 篮将 结 ＞１５ｅ 先 石 粉碎 后再 取 出 。取 石后 常 规造 影检 查有 无结 石 残 留， 常规 留置鼻 胆管 引流 。 取净 结 石 后禁 食 ｌ ４ ２— ８ ｈ 补液 ， 用抑 酸 药 、 生 素 、 长 抑 素 预 防 胰 腺 炎 ， 应 抗 生 和胆管 炎 。Ｅ Ｔ术 后 ４ｈ １ 、４ｈ４ 测 血 淀 Ｓ 、２ｈ ２ 、８ｈ监 粉酶 ； 检查 血 、 尿淀 粉酶 正常 ， 发 热 、 痛 术 后 ２～ 无 腹
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2021微创外科技术在肝外胆管结石治疗中应用进展（全文）摘要肝外胆管结石的治疗方式逐渐多元化、微创化，以腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜为代表的“三镜”联合手术已取代传统开放手术越来越多的应用于临床。
随着超声内镜、3D腹腔镜、机器人手术系统、SpyGlass 内镜系统等高科技产品的应用，更加充分体现了胆道外科的微创优势。
手术医师需熟悉微创技术的优劣，遵循个体化原则制定合理的治疗方案。
肝外胆管结石是指原发于胆总管内的结石，或由胆囊结石排至胆管内的继发结石［1］。
肝外胆管结石引起胆道梗阻后常伴发急性胆管炎和急性胰腺炎，起病急，病死率高，治疗须遵循“解除梗阻、去除病灶、取尽结石、通畅引流”基本原则［2］。
近年来，随着腹腔镜、消化内镜、电子胆道镜等设备及技术的发展，肝外胆管结石治疗方法的选择逐渐多元化，传统的开腹手术被微创手术（minimally invasive surgery）所取代。
目前，多数肝外胆管结石可采用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的“三镜”联合手术治疗，充分体现了胆道外科的微创优势［3］。
本文对微创技术在肝外胆管结石治疗中的应用进展做一综述。
1 腹腔镜手术1.1 腹腔镜胆总管探查术随着腹腔镜技术在胆道疾病治疗中的广泛应用，腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）已发展为肝外胆管结石的主要治疗方法之一。
临床上主要采用LCBDE以及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜括约肌切开术（EST）+内镜乳头球囊扩张术（EPBD）治疗胆总管结石。
在美国和欧洲的指南中指出，腹腔镜胆囊切除术（LC）后行ERCP会引起临床管理上困难，若ERCP取石失败后可能需要再次手术治疗［4-5］。
与ERCP相比，LCBDE具有能够保留括约肌解剖功能的优点，可分为两种入路：经胆总管入路和经胆囊管入路。
经胆总管切口入路具有和传统开放手术一样的优点，一项单中心回顾9年病例资料的研究报道，LCBDE术后结石残余及胆道狭窄的并发症发生率较低，安全可靠［6］。
结合国内外文献，笔者总结其适应证为：（1）胆总管直径>0.8 cm。
（2）ERCP取石失败者。
（3）结石致急性梗阻性胆管炎或胰腺炎。
（4）只要结石能够松动取出，对胆总管结石数量及大小并无限制。
腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）更能体现肝外胆管结石治疗的微创理念。
该方法优点是在切除胆囊后，通过胆囊管这一自然腔道置入胆道镜完成探查及取石，无需切开胆总管、放置T管，避免了胆道狭窄及T管相关并发症；缺点是易受胆囊管的解剖条件、结石位置大小、设备、技术熟练程度等客观因素影响而无法顺利完成手术。
笔者认为，经胆囊管行胆道探查和取石需满足以下条件：（1）术前磁共振胰胆管成像（MRCP）检查示胆囊管扩张、走向径直。
（2）胆总管结石直径<1 cm，结石数目不多且位于胆总管下段。
（3）胆道镜能够自胆囊管置入。
（4）术者熟练掌握腹腔镜及胆道镜技术。
1.2 腹腔镜胆总管探查一期缝合切开胆总管及清除结石后，传统上采用T管引流封闭胆总管。
虽然T管引流已被证明是一种安全有效的术后胆道减压方法，但其与10.5%~20.0%的并发症相关，包括放置T管时以及拔除T管后的胆漏相关风险，以及对病人造成的局部疼痛和生活不便等［7］。
这些不利因素促使部分外科医师探索，逐步开展了腹腔镜下胆总管探查一期缝合（laparoscopic common bile duct exploration and primary suture，LBEPS）。
近年开展的临床研究显示，LBEPS可显著缩短住院时间，降低并发症发生率和病死率，减轻机体的免疫反应，更有利于病人术后康复［8-9］。
长期的研究结果也显示，LBEPS术后结石复发率低，且无胆道狭窄［10］。
然而，胆漏仍是术后最常见的并发症，其原因可能是LCBDE术后Oddi括约肌痉挛或肝内胆管结石迁移至胆总管内可能导致胆道压力升高，这种情况下行一期缝合后胆汁可能发生渗漏。
此外，有研究结果表明，无扩张胆管是LBEPS术后胆漏发生的主要危险因素之一，所以行一期缝合要求胆管有一定程度的扩张［11］。
由于腹腔镜胆总管探查后是否可行一期缝合并无统一标准，主要依靠临床经验进行判断，因此，笔者团队探索性设计了通过术中功能性成像来评级胆道排泄功能，结合电子胆道镜观察Oddi括约肌收缩功能，以此判断在胆总管探查后是否可行一期缝合。
目前，已取得了良好的效果，随着样本量增加，有望制定一个由胆道排泄功能分级来选择腹腔镜胆总管探查一期缝合的治疗标准。
1.3 3D腹腔镜及机器人手术随着3D腹腔镜的推广，该技术逐渐应用于胆道外科手术。
与传统的2D腹腔镜相比，3D腹腔镜能够克服深度感知不足的缺点，提高手术的精确度和灵活性［12］。
有研究指出，在模拟操作或实际手术中，3D腹腔镜系统有助于缩短手术时间，减少操作失误［13］。
但该系统也有一些不足：首先，术者在操作期间需要佩戴特定的眼镜，如果定位不理想，视觉感受易受3D 显示器的影响。
其次，3D腹腔镜手术相对费用更高，如在临床中常规应用3D腹腔镜，则须证明治疗费用增加的合理性［14］。
Koppatz 等［15］报道，在LC中，3D腹腔镜组和2D腹腔镜组病人在术中或术后并发症方面差异无统计学意义。
机器人手术系统可以改善腹腔镜技术的许多局限，除三维视觉效果外，还能增加操作自由度，避免支点效应，优化人体工程学等。
同时，还能消除外科医师手部的震颤，提供稳定的图像，为术者提供更舒适的环境，从而减轻身心压力。
Roegen等［16］于2003年首次报道了机器人辅助胆总管切开手术病例，但迄今关于此项技术的报道仍较少。
机器人手术系统的优点适合于精细操作，如暴露胆总管、胆道镜检查和胆总管切开缝合。
虽然机器人手术系统费用昂贵，但其精准、灵活的优势使得更多复杂、疑难的胆道手术得以开展，有着广阔的应用前景。
2 内镜手术2.1 内镜下乳头括约肌切开术内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）是指通过内镜用电刀切断深部的十二指肠括约肌，然后采用网篮或球囊等取出结石，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已逐渐成为胆总管结石的成熟治疗方法之一［17］。
有Meta分析比较了胆总管结石的内镜治疗和外科手术治疗，结果显示，结石清除率、病死率、并发症发生率差异均无统计学意义［18］。
EST的主要适应证为：原发性胆总管结石；结石反复发作且需要取石者；无法耐受全麻手术者；合并系统疾病的高危病人；高龄的胆总管结石病人［19］。
此外，EST也可用于急性胆源性胰腺炎、Oddi括约肌功能障碍、十二指肠乳头狭窄及恶性肿瘤的治疗。
EST后取石失败的原因包括病人因素和结石相关因素。
（1）病人因素：年龄＞65岁，使用抗血栓药物，存在壶腹周围憩室（PAD）、十二指肠狭窄、胆管变细或胆管狭窄。
（2）结石相关因素：结石＞15 mm，多发性结石，结石硬度高，或结石形态不规则［20］。
近年来，随着多种新设备应用于临床，日本胃肠内镜学会（JGES）建议使用可自动控制的高频发射器，同时建议EST的切口方向为11~12点钟，切除范围不应超过乳头肌突起的上缘，以避免发生出血和穿孔［21］。
虽然EST被广泛应用于胆总管结石的治疗，但可能发生包括出血、穿孔、胆道感染和急性胰腺炎等早期并发症，以及结石复发、胆道恶性肿瘤等远期并发症。
为尽可能避免EST并发症，美国胃肠内镜学会（ASGE）指出，初学者需要在能够单独操作ERCP时，才可以进行EST操作训练。
ASGE要求初学者在进行EST前须掌握以下ERCP插管的基本技巧：（1）可将十二指肠镜顺利插入十二指肠内。
（2）可获得乳头的正面视图。
（3）可进行选择性胆管及胰管插管。
（4）能够对胰胆管的检查结果进行描述。
此外，还要求术者充分了解EST的适应证和基本程序，以及治疗中可能出现的意外和相关危险因素［22］。
2.2 内镜下乳头球囊扩张术由于EST与早期并发症发生率较高相关，而且破坏Oddi括约肌功能，自20世纪90年代后期，内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）逐渐作为EST的替代治疗方法而被广泛应用，有望降低出血风险并保持Oddi括约肌功能，更有研究认为EPBD将成为胆总管结石的标准治疗方法［23］。
但是，Baron等［24］报道，EPBD术后胰腺炎发生率高于EST，主要是由于胰液流动不畅所致，可能是与球囊扩张时导致的远端胰管痉挛及水肿有关。
Tsujino等［25］介绍了一种改良的EPBD，将球囊膨胀方法更改为理论上对乳头损害较小的方法，即低压力、短时间扩张，可减少EPBD发生重症胰腺炎。
由于球囊扩张无法达到EST的程度，故EPBD难以去除较大（直径≥10 mm）的结石，对于难治性胆总管结石，还需频繁使用碎石技术，这限制了EPBD在临床的应用和推广［26］。
2003年，Ersoz等［27］首次报道了内镜下乳头大球囊扩张术（endoscopic papillary large-balloon dilation，EPLBD），共对58例取石困难的病人行ELPBD，其中18例行EST后，采用取石网篮和球囊导管行EPLBD，16例（89%）未使用机械碎石即取出结石；此外，40例大结石（直径≥15 mm）、叠石、桶状结石病人中，38例（95%）在不使用机械碎石机的情况下也成功取出结石。
由于EPLBD术后可以获得较大开口，故对于胆管扩张以及难以通过EST和EPBD治疗的病例，如大结石、多发性结石，可以相对容易的进行取石治疗。
Ersoz等［28］认为，EPLBD尤其适合因解剖结构改变而不利于实施EST的病人，例如行Roux-en-Y吻合或BillrothⅡ式吻合的病人。
多个国际共识或指南均提出，EPLBD可以成功用于治疗适合或不适合行EST的大型和（或）多个胆总管结石［29-30］。
但是，关于是否需要进行EST的证据水平仍不足。
同时，EPLBD和EST被认为可以提高初发胆总管结石的清除率，并可减少机械碎石机的使用。
近期，由Park等［31］报道的一项纳入200例病人随机对照试验（RCT）中，单独行EPLBD与EST+EPLBD的疗效相近。
EPLBD的禁忌证包括胆总管远端狭窄、无胆总管扩张、急性胰腺炎、凝血功能障碍和服用抗血栓药物的病人。
由于EPLBD无法保留Oddi括约肌功能，须定期随访以便及早发现胆总管结石复发。
2.3 SpyGlass内镜直视系统下激光碎石术多数直径<1.5 cm的肝外胆管结石可以通过EST+网篮或球囊取出；直径1.5~2.0 cm 的结石可以通过大球囊扩张及机械碎石取出。