非清髓性异基因造血干细胞移植讲解
造血干细胞移植相关进展
慢性淋巴细胞白血病患者GVL的证据：
实验证明减剂量 alloSCT较自体骨髓移 植和大剂量化疗的复发 率低。另外，存在移值 物抗宿主疾病（GVHD） 的CLL患者比去T细胞 移植或纯化CD34+细 胞移植的患者复发率低。
通过对减剂量非清髓性异基因 干细胞移植后患者体内微小残 留病动力学检测为CLL患者体 内存在GVL提供了有力的证 据。对于CLL患者即使处于极 低水平的微小残留病也可以通 过敏感 (>10-4) PCR或流式 细胞仪法检测到。Ritgen等 分析了32例后行MRD检测的 减剂量化疗后异基因干细胞移 植患者，证实了大部分MRD 阴性者都与免疫干预有关。
1
微小残留病的动力学研究 证明CLL患者AlloSCT后 持续MRD阴性与慢性 GVHD的存在和/或免疫调 节干预有关。微小残留病 长期缓解和其对免疫调节 的敏感性都有力的说明了 GVL在CLL中的积极作用。
对成人ALL的治疗，通常有两种不同的态度：一种是基于移植的相 对广泛的应用，包括自体移植和异体移植，另一种试图在根据风 险评估的基础上优化化疗，仅对Ph染色体阳性的患者适用移植。
1. 异基因移植被认为是最有效的抗白血病的方法，优于任何化疗、抗体诱导免疫 疗法或者自体移植，缺点是价格不菲，较高移植相关死亡率，这与年龄高度相 关，即使是幸存下来，也会罹患急性或慢性移植物抗宿主病。
界定成人ALL标危或高危的预后影 响因素是什么？
1. 高危患者，理论上， 2. ：如果携带Ph染色体； 3. ：如果有高白细胞的表现； 4. 如果为非常不成熟的表型； 5. ：如果有缓慢的初时治疗反应。 6. 不考虑其他影响因素，只要年龄高于35岁的患者即为高危患者。 7. 免疫表型很重要，成人T细胞性较B细胞性有更好的治疗效果。 8. 成人ALL许多研究是根据危险度分型的，用一个或更多的预后影响因子去评估诱导后的治疗过
造血干细胞移植
造血干细胞移植造血干细胞移植（henmotapoietic stem cell transplantation, HSCT）是指将同种异体或自体的造血干细胞植入到受者体内，使其造血功能及免疫功能重建，达到治疗某些恶性或非恶性疾病的目的。
造血干细胞不仅存在于骨髓，而且在外周血，脐血亦有造血干细胞存在。
根据造血干细胞来源不同，HSCT分为，骨髓移植、外周血干细胞移植和脐血移植等；根据供者来源不同分为自体和同种异体（包括同基因和异基因的）HSCT两类，异基因造血干细胞移植又分为亲缘与非亲缘HSCT，近年来又开展了非清髓异基因HSCT和单倍体HSCT。
自体造血干细胞移植在年龄上没有严格限制，亦无HLA配型的限制，无移植物抗宿主病（graft versus host disease, GVHD），移植后并发症少，易植活等，但肿瘤易复发是其最大缺点。
异基因造血干细胞移植年龄一般限制在50岁以下，要求有HLA相匹配的供者。
GVHD同时伴有移植物抗白血病（graft verus leukemia, GVL）作用，肿瘤复发率低。
如果有HLA配型相匹配供者的条件，多主张做异基因造血干细胞移植。
一、骨髓移植异基因骨髓移植（allogeneic bone marrow transplantation,al-lo-BMT）【适应证】（一）恶性疾病1．急性白血病由于在疾病的不同阶段进行allo-BMT的患者，其疗效差异很大。
把握移植时机非常重要。
（1）急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia, AML）患者：①50（或60）岁以下，无前驱血液病（antecedent hematologic disease），标准化疗方案治疗达完全缓解者，而细胞遗传学检查为有利核型[如：inv16, t(16;16),t(8;21)等]者可行自体造血干细胞移植；中危核型[如：正常，仅为+8，t(9;11)等]者可行自体或异基因HSCT；不利核型（如：3个以上的复杂核型，-7，-5，5q-等）者或前驱血液病、治疗相关的继发性AML者应尽早行allo-HSCT。
造血干细胞移植试题及答案
造血干细胞移植（含答案）一、单项题（从下列选项中选择一个恰当的答案）1．通常所说的骨髓移植是指哪种细胞移植A．骨髓细胞B．造血干细胞C．祖细胞D．造血干细胞和祖细胞E．造血细胞2．造血干细胞移植后最严重的并发症是A．真菌感染B．移植后复发C．病毒感染D．肝静脉闭塞病E．移植物抗宿主病3．造血干细胞移植后最严重的病毒性感染是A．单纯疱疹病毒B．巨细胞病毒C．流感病毒D．带状疱疹病毒E．腺病毒4．造血干细胞移植后，常采取以下哪些措施预防感染：A．保护性隔离B．住层流净化室C．无菌饮食D．胃肠道除菌E．以上都是5．异基因造血干细胞移植后最严重的并发症是：A．细菌感染B．病毒感染C．真菌感染D．卡氏肺囊虫肺炎E．移植物抗宿主病6．下列哪那项不是造血干细胞的来源：A．骨髓B．外周血C．脐血D．胎肝细胞E．以上都是二、多项题（每道题目答案至少有两个）（每道题目答案至少有两个）1．造血干细胞移植中造血干细胞的几种来源A．组织细胞B．骨髓细胞C．外周血D．淋巴细胞E．脐带血2．造血干细胞移植HLA配型指那几个抗原A．AB．BC．CD．DRE．DQ3．关于非清髓性造血干细胞移植叙述正确的是A．预处理不能清除骨髓中的白血病细胞B．不能达到治愈白血病的目的C．适用于年龄大的患者D．适用肿瘤负荷相对小的患者E．依靠移植物的免疫活性细胞发挥GVL作用4．关于移植物抗宿主病发生原因叙述正确的是A．移植物中含免疫活性细胞B．供受体HLA不相合C．次要组织相容性抗原不相合D．受体不能将移植物排斥掉E．受体表达供体没有的组织抗原5．哪些是造血干细胞移植的适应症A．造血系统恶性疾病B．再生障碍性贫血C．先天性酶缺乏D．免疫性疾病E．恶性实体肿瘤6．造血干细胞移植后，常采取以下哪些措施预防感染：A．保护性隔离B．住层流净化室C．无菌饮食D．胃肠道除菌E．免疫球蛋白定期输注三、名词解释1．造血干细胞移植2．移植物抗宿主病四、填空题1．造血干细胞移植预处理的目的、。
造血干细胞移植的护理
造血干细胞移植(HSCT )指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞经血管输注给病人，使其重建正常的造血和免疫功能。
造血细胞包括造血干细胞和祖细胞。
造血干细胞具有增殖、多向分化及自我更新能力，维持终身持续造血。
造血干细胞移植的分类1.按造血干细胞取自健康供体还是病人本身，HSCT被分为异体HSCT和自体HSCT ( auto- HSCT)异体HSCT又分为异基因移植(allo-HSCT )和同基因移植。
后者指遗传基因完全相同的同卵挛生间的移植，供受者间不存在移植物被排斥和移植物抗宿主病等免疫学问题。
2.按造血干细胞釆集部位的不同可分为骨髓移植外周血干细胞移植和脐血移植，其中PBSCT 以釆集HSC较简便、供体无须住院且痛苦少、受者HSC植入率高、造血重建快、住院时间短等特点，为目前临床上最常用的方法之一，逐步取代了骨髓移植。
3.其他按供受者有无血缘关系而分为有血缘移植和无血缘移植。
按人白细胞抗原配型相合的程度，分为HLA相合、部分相合和单倍型相合移植。
【适应证]病人具体移植时机和类型的选择需参照治疗指南和实际病情权衡。
1.恶性疾病(1 ) ALL：aUo-HSCT可使40%〜65%的ALL病人长期存活。
主要适应证为：①复发难治ALL。
②第2次完全缓解期(CR2) ALLo③第1次完全缓解期。
高危ALL ：如细胞遗传学分析为亚二倍体者；MLL基因重排阳性者；WBC N 30 x 109/L的前B-ALL和WBC N 100 x 109/L的T-ALL ;获CR时间＞4 ~ 6周；CR后在巩固维持治疗期间MRD持续存在或仍不断升高者。
(2)AML：预后不良组首选aUo-HSCT ;预后良好组(非M3 )首选大剂量Ara-C为基础的化疗，复发后再行aUo-HSCT ;预后中等组，配型相合的aUo-HSCT和大剂量Ara-C为主的化疗均可釆用。
无法行allo-HSCT的预后不良组、部分预后良好组以及预后中等组病人均可考虑行自体HSCTo(3)CML：新诊断的儿童和青年；依据年龄、脾脏大小、血小板计数和原始细胞数等综合的疾病进展风险预测可能性高者，并具有全相合供者的年轻病人；TKI治疗失败或者不耐受的病人(4)CLL：对预后较差的年轻病人可作为二线治疗。
强化免疫抑制及非清髓异基因造血干细胞移植两种方法治疗重型再生障碍性贫血的疗效探讨硕士论文
强化免疫抑制及非清髓异基因造血干细胞移植两种方法治疗重型再生障碍性贫血的疗效探讨作者：苗瞄学位授予单位：苏州大学参考文献(68条)1.邓家栋.杨崇礼.杨天楹.王振义.张之南.李家增邓家栋临床血液学 20012.Gaziev D.Giardini C.Galimberti M Bone marrow transplantation for transfused patients with severe aplastic anemia using cyclophosphamide and total lymphoid irradiation as conditioning therapy: long-term follow-up from a single center 19993.Bacigalupo A.Hows J.Gluckman E Bone marrow transplantation versus immunosuppression for treatment of severe aplastic anemia: a report of the EBMT SAA Working Party 19884.Paquette PL.Tabjani N.Franc M Long term outcome of aplastic anemia in adults treated with antithymocyte globulin: comparison with bone marrow transplantation 19955.Doney K.Leisenring W.Storb A Primary treatment of acquired aplastic anemia: outcomes with bone marrow transplantation and immunosuppressive therapy 19976.Slavin S.Nagler A.Naparstek A Nonmyeloablative stem cell transplantation and cell therapy as an alterntive to conventional bone marrow transplantation with lethal cytoreduction for the treatment of malignant and nonmalignant hematologic disease 19987.董陆佳.叶根耀现代造血干细胞移植治疗学 20018.Chan KW.Li CK.worth LL A fludarabine-based conditioning regimen for serere aplastic anemia 20019.达万明.裴雪涛现代血液病学 200310.Wu BY.Guo KY.Song CY Mixed chimera converted into full donor chimera with powerful graft-versus-leukemia effects but no graft-versus-host disease after non T cell-depleted HLA-mismatched peripheral blood stem cell transplantation 200011.Gomez JR.Garcia M J.Serrano J Chimerism analysis in long-term survivor patients after bone marrow transplantation for severe aplastic anemia 199712.郑以州.储榆林.邵宗鸿抗淋巴细胞球蛋白联合环孢霉素A治疗重型再生障碍性贫血的临床研究[期刊论文]-中华血液学杂志 1999(4)13.Neal S.Barrett A The treatment of severe acquired aplastic anemia 1995(06)14.Trikha M.Sahnoun Z.Kaabchi Treatment of aplastic anemia with cyclosporin,predsoline and androgens results 1996(06)15.Dinco CG.Saka B.Aktan M Very severe aplastic anemia following reseaction of lymphocyticthymoma:effectiveness of antilymphocyte globulin,cyclosporinA,and granulocyte-colony stimulatingfactor 2000(01)16.郑以州.储榆林ALG/ATG治疗严重型再生障碍性贫血疗效机制研究进展 1997(05)17.Julie F.Charlotte V.Sian R Direct binding of antithymoctye globulin to haemopoietic progenitorcells in aplastic anemia 200318.张芬琴.曾晓颖.沈志祥环孢素联合泼尼松和雄性激素治疗再生障碍性贫血 1998(05)19.王鲁群.马晓星.迟翠芳再生障碍性贫血患者细胞免疫指标的观察 1998(01)。
异基因造血干细胞移植的临床应用：现状、问题及其发展趋势
临床造 血干细 胞移植实践 中不可避 免的。对移植 患者观 １．１ 异 基 因造 血 干 细 胞 移 植 的 ＨＬＡ配 型 目前 的 应 用 现状
察发现 ，一部分采用ＨＬＡ 部分 匹配或错 配供者 的患者得 供／受者之 间的ＨＬＡ配型相 同，是异基 因造血 干细胞移植
以存 活，提示可能存在“可容 许错 配抗原”或“可容 许错 配 的 首要 条件 。ＨＬＡ基 因是 移植 领 域始 终 关注的 研 究重
Ｏ 引 言
１．２ 异基 因 造血 千细 胞移 植 的ＨＬＡ配型 临床应 用 中的 问题
异基 因造 血 干 细胞移植 是 最 多见 的造血 干 细胞 移 ＨＬＡ基 因型相 合 的 同胞一 直是 异基 因造 血干 细胞 移植
植 方式，是将他人 的造血 干细胞 （不包括 同卵双生 ）移 的最佳 供者 ，同卵（同基 因）双生兄 弟姐妹 的ＨＬＡ）ｆ￣］合率
植 到受者体 内并正 常生长繁 殖的一种 治疗方法 。目的是 为１ Ｏ０％，非 同卵（异基 因）双生或亲生兄弟姐妹ＨＬＡ相合
建立供者型 的正 常造血 与免疫 ，以取 代受者 原有的异常 率是 １／４。 而随着独生子女 家庭 的普遍性 ，ＨＬＡ４ａ合 的
的造血和免疫 系统 。
同胞 供者 逐年 减 少 。人类 非血 缘 关 系的ＨＬＡ￣Ｉ合 率是
基因”。在骨髓库 中寻找不到合适供者 时，可以考 虑使用 点 。
无关脐 带血 。其优点 是ＨＬＡ 匹配程度 要求较低 ，一旦找 ＨＬＡＩ￣］］人类 白细 胞抗原存 在于人体 的各种 有核细胞
到合适脐 带血 可以马上移植 ；缺点是造血干细胞 的剂量 表面 ，是人类主要组织相容性抗原 复合 物。它是人体生 受到 限带０。 物 学“身份证”，由父母遗传 ；能识别“自己”和“非 己”，并
半相合非清髓性异基因造血干细胞移植的护理
半相合非清髓性异基因造血干细胞移植的护理近年来，HLA全相合异基因干细胞移植已在国内得到了广泛开展，但是仍然有很大一部分患者找不到合适的全相合供者，且由于年龄较大、机体耐受差或存在合并症等因素不能承受清髓性移植的预处理方案。
因此，我们尝试采用半相合非清髓性异基因造血干细胞移植模式，其基本理论是：给予低强度的、以免疫抑制为主预处理方案，不以彻底清除肿瘤为目的，而主要依靠供者干细胞重建免疫后的移植物抗肿瘤效应来达到患者长期生存的目的。
此种移植难度较大，由于MHC的差异，造血恢复慢，植入率低，移植物抗宿主病（GVHD）重，免疫重建慢，移植后致死性感染发生率高[1]，因此对移植护理工作也提出了更高的要求，我科自2010年4月至10月共完成5例半相合非清髓异基因造血干细胞移植，现将护理要点总结如下。
1 临床资料5例患者中，男2例，女3例，年龄14～60岁，诊断急性重型再生障碍性贫血2例，急性髓性白血病2例，非霍奇金淋巴瘤（T细胞性）1例。
病程最短2月，最长16月。
均选用半相合非清髓性干细胞移植，3例供者为患者女儿，1例为患者父亲，1例为患者母亲。
预处理选择以氟达拉滨+环磷酰胺+ATG为主的方案，急性白血病加用阿糖胞苷。
5例患者移植后+12天—+18天均获得造血重建。
4例发生GVHD，其中3例为Ⅰ度，1例Ⅱ度。
5例30天内发生肺部感染，1例合并尿路感染。
经抗排斥、抗感染治疗后3例患者好转出仓，2例抗感染治疗无效，因呼吸衰竭死亡。
2 护理2.1 预处理期护理要点2.1.1 深静脉插管的护理为保证预处理药物的安全应用、干细胞的输注及正常静脉营养的维持，预处理前常规行颈内静脉插管，材料为双腔导管(美国ARROW 公司)。
护理要点：1）局部皮肤消毒：为防止感染，每日严格局部皮肤消毒。
消毒时以碘伏自穿刺点为中心，由内向外，扩大消毒面积，并给予无菌敷料覆盖；2）敷料的选择：伤口结痂后可选择透明敷料，可视性强，透气性能好；对透明敷料过敏者，仍用无菌纱布覆盖；3）重视导管接头消毒：检查导管有无裂隙或接头滑脱，严格导管消毒，是防止感染和空气栓塞并发症的关键；4）阻管处理：移植病人需要反复输注血液制品，管壁内易出现纤维素沉积导致阻管。
造血干细胞移植的适应症与疗效详解演示文稿
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CML的治疗评价
• 羟基脲/马利兰：很少改善细胞遗传学，不改善病程。 • IFNα：与HU相比，5-OS提高约15％ • 伊马替尼（Ⅲ期试验，1106例）
血液学完全缓解 主要遗传学缓解
自体BMT时必须注意以下几个方面
①肿瘤必须未累及骨髓,移植前骨盆未受过射线照射。 ②年龄不宜过大。 ③肿瘤必须对放、化疗敏感。 ④自体骨髓移植有利于保护骨髓,免受放、化疗影响。
⑤不能防止放、化疗对心、肝、肾等脏器的毒性损害。
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自体BMT时必须注意以下几个方面
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异基因造血干细胞移植供者选择
• 首选HLA配型相合的同胞兄弟姐妹为供者,如有两个以 上供者应选择与患者ABO血型或性别相同者。
• 也可选择单倍型相同的家庭成员作为供者
• 选用HLA表型相同或相似的无关人员作供者,由于 HLA的高度多态性,使其概率甚小（1/50000）。
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HSCT的基本流程
• 受者入无菌室前的准备：各专科检查：口腔科、耳鼻喉 科、皮肤科、精神科等，以评估身体状况，在最佳状 时进行移植。
• 如以后生育：国外较多，精子或卵子的储存。 • 中心静脉导管的植入（亦可在入室后）。
• 在接受大剂量化疗后常有毛发脱落，因此，入室前必须
造血干细胞移植的适应症与疗 效详解演示文稿
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（优选）造血干细胞移植的适 应症与疗效
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Nonmyeloablative Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation
背景（1）
传统的造血干细胞移植：超剂量放化疗 以最大限度清除体内肿瘤细胞，再用供 者造血干细胞重建患者造血和免疫功能。 这种清髓性预处理常伴较高的各种并 发症及移植相关死亡率，对年龄较大、 全身状况较差或某些脏器功能缺陷者又 不能耐受移植。
Giralt等：晚期MM13例 • 预处理：马法兰140mg /M2 + 氟达拉滨30mg /M2 ×4d • 7/13获CR
法国Fuacher等： 17例晚期恶性血液病( ALL AML NHL MM MDS) 中位年龄52 预处理方案:氟达拉滨+ATG+马利兰 重症GVHD4例 全部植活并在移植后15--30天形成90%—100%供 者嵌合体
常见适应证
• • • • • • • • CML MM NHL AML ALL CLL MDS SAA
预处理方案
• 原则三弱一强：强度减轻，TBI减轻或不 用，造血抑制减轻，免疫抑制(耐受)加强。
充满希望的临床资料
Slavin等： 22例恶性血液病(CML8, ALL2, AML8, NHL2, MM1, RAEB1)与4例非恶性血液病(SAA1、地 中海贫血1、范可尼贫血1、高雪病1） 预处理:氟达拉滨(Fludarabine)30mg/M2×6d +ATG5-10mg/Kg/D ×4d +busulfan 4mg /Kg/D ×2d 9例形成混合嵌合体
• Childs(NIH): 31 metastic renal cell carcinoma patients HLA-identical(n=28) Single antigen mismatched(n=3) 15例PR CR 4例CR:32M,29M,19M,14M
目的
1.观察非清髓性干细胞移植是否有利于防 止恶性血液病复发，改善生存期，是否 可进一步根治微小残留病变。 2.了解体内供者细胞的植入、 GVHD、 GVT情况。 3.探索供受体嵌合状态与肿瘤残留病的关 系。
17例形成100%供者嵌合体
ANC>0.5×109 /L的中位数为15天
PLT>20 ×109 /L的中位数为12天
移植后8个月无病存活率77.5%。
Slavin等： 40例恶性血液病(CML ALL AML NHL MM MDS)与8例非恶性血液病 (SAA、地中海贫血、范可尼贫血、高雪 病） 预处理方案:氟达拉滨30mg/M2 ×6d +ATG5-10mg/Kg/D ×4d 全部病例早期植活；重症GVHD仅在恶性 组发生(8/40例)，该组中7例复发，其中5 例DLI后再次缓解；总体无病存活40/48。
ANC>0.5×109 /L的中位数为12天
PLT>20 ×109 /L的中位数为17天
中位随访166天近半数病例无病存活
Giralt等： 15例难治复发患者(13例AML ,2例 MDS) 中位年龄59(27—71) 预处理方案:氟达拉滨30mg/M2 ×4d +Ara-C2g/M2 ×4d +去甲氧柔红12mg/M2 ×3d 13例植活,1例恢复自身造血,1例死亡 6例在移植后15--39天形成90%—100%供者嵌 合体
ANC>0.5×109 /L的中位数为10天(8—17)
PLT>20 ×109 /L的中位数为13天(7—78)
8例CR
Kottaridis等(London)： 44例恶性血液病( ALL,
AML, Mantle cell lymphoma, MM, MDS)
中位年龄41 预处理:氟达拉滨30mg/M2 ×5d +马法兰140mg/M2 31例形成混合嵌合体 18/31例形成100%供者嵌合体 33例CR,随访9月(3—29)
背景（2）
• 移植后复发率:（1）异基因低于同 基因（2）发生GVHD者较未发生 者低（3）去T细胞异基因移植者较 高（4）异基因低于自体 强烈提示移植时大剂量放化疗 不能完全杀灭体内残留肿瘤细胞， 移植疗效与移植物抗肿瘤效应 （GVT）密切相关。
背景（3）
• 移植后复发患者接受供者淋巴细胞输注 （DLI）可再次获得缓解。
非清髓性移植的基础
一.异基因移植卓越疗效的关键主要源于供体淋 巴细胞产生的GVL而非大剂量预处理: 1.供体细胞介导的GVL可以根治白血病； 2.Allo-BMT>ABMT,同基因或去T细胞 二. 采用非清髓性预处理十高效移植后免疫治疗 （供受者双向免疫耐受)亦可使干细胞持续植入
1.DLI可使移植后复发的白血病再CR及供者细胞 再植活； 2.动物实验：TBI 9GY--稳定植入率90%，4GY-46%，2GY--不能稳定植入，TBI 2GY+移植后 免疫治疗(CSA/MTX:60%,CSA+MMF:96%)； 3.肾或肝移植后输注供者BMC+移植前后免疫处 理：不但可增加肾或肝移植成功率，而且可检 测到持续的供体细胞植活。
McSweeney等：9例CML ,40—72yr 预处理方案:氟达拉滨+TBI+CSA+MMF
全部病例早期植活；重症GVHD3例，治 疗后恢复; 5/9形成混合或完全供者嵌合体且3Байду номын сангаас-10月达 分子缓解
ANC>0.5×109 /L的中位数为0(0—21)。仅 一例需血小板输注
Khouri:惰性淋巴瘤及慢淋15例 • 预处理：氟达拉滨/环磷酰胺或 氟达拉滨/阿糖胞苷/顺珀 • 移植后一月11/15形成稳定的含50%-100%供体细胞的嵌合体，二月后或DLI. 后皆转为完全嵌合体，余4例皆恢复自体 造血。 • 移植后形成嵌合体者病情均有所改善， 其中8例CR，最大疗效出现在数月甚或 一年。
非清髓性异基因造血干细胞移植
• 应用骨髓非清除性预处理强度，达到诱 导受者对供者造血细胞的免疫耐受，使 供者细胞顺利植入，并充分发挥植入供 者T细胞的抗瘤效应，从而达到根治肿瘤 的目的。
非清髓性移植概念的要点
• 骨髓非清除性预处理 • 供者细胞植入 • 强调免疫治疗:1.GVT效应 2.加强免疫耐 受处理