结缔组织病相关间质性肺疾病的常见疾病类型和特点
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结缔组织病相关间质性肺病诊断和治疗
CTD病情活动度越高，风湿科医师更倾向于采用更加积极的免疫抑制治疗以达到 病情的迅速缓解，从而期望逆转或阻止ILD可逆性病变的发展。
三 治疗
由于CTD相关ILD的病程较为复杂，部分患者可通过积极免疫抑制治疗使得ILD影 像学改变完全逆转甚或消失，部分患者ILD病变无法逆转但可长期维持稳定，还 有部分患者虽经积极治疗，ILD病变仍持续进展，最终发展为终末期呼吸衰竭。 因此，目前尚无临床病情达标的公认标准。 （个体差异性）
二 多学科协作诊断
目前尚无确切的诊断标准用于CTD相关ILD的确诊， 主要是风湿科和呼吸科医师 分别对CTD和ILD进行诊断，并通过病史询问、影像学检查、痰或支气管肺泡灌洗 检查，甚至肺活检病理检查鉴别排除肺部感染、肿瘤、心脏疾患及药物和过敏等 其他原因引起的肺间质病变，最终确诊CTD 相关ILD。
早期筛查CTD相关ILD的意义在于 尽早发现处于早期、可逆、肺功能正常或轻微 受损的患者，通过针对CTD的免疫抑制治疗和针对ILD的抗纤维化治疗，有效阻止 乃至逆转ILD病变进程，最大程度的保护患者的肺功能。
一 早期筛查
筛查的对象
随访间隔时间
1·出现ILD相关 临床表现的CTD患者
2·虽无ILD表现但为好发ILD 的高危 CTD患者（如皮肤硬化评分高且进展 快、伴胃食管反 流症状、抗Scl-70抗 体阳性的SSc者，有长期吸烟史、高 滴度抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体阳 性的男性类风湿关节炎者， 伴腺外 受累的原发性干燥综合征者，抗合成 酶抗体阳性的 PM/DM者等）
终末期肺病的处理：
（1）机械通气：当患者出现活动耐量明显下降、口唇发绀、呼吸浅快、大汗、 三凹征时，提示进 展为呼吸衰竭，应密切监测生命体征，及时行动脉血气分 析。 无创正压通气可能改善部分ILD患者的缺氧，延长生存时间。
三 治疗
由于CTD相关ILD的病程较为复杂，部分患者可通过积极免疫抑制治疗使得ILD影 像学改变完全逆转甚或消失，部分患者ILD病变无法逆转但可长期维持稳定，还 有部分患者虽经积极治疗，ILD病变仍持续进展，最终发展为终末期呼吸衰竭。 因此，目前尚无临床病情达标的公认标准。 （个体差异性）
二 多学科协作诊断
目前尚无确切的诊断标准用于CTD相关ILD的确诊， 主要是风湿科和呼吸科医师 分别对CTD和ILD进行诊断，并通过病史询问、影像学检查、痰或支气管肺泡灌洗 检查，甚至肺活检病理检查鉴别排除肺部感染、肿瘤、心脏疾患及药物和过敏等 其他原因引起的肺间质病变，最终确诊CTD 相关ILD。
早期筛查CTD相关ILD的意义在于 尽早发现处于早期、可逆、肺功能正常或轻微 受损的患者，通过针对CTD的免疫抑制治疗和针对ILD的抗纤维化治疗，有效阻止 乃至逆转ILD病变进程，最大程度的保护患者的肺功能。
一 早期筛查
筛查的对象
随访间隔时间
1·出现ILD相关 临床表现的CTD患者
2·虽无ILD表现但为好发ILD 的高危 CTD患者（如皮肤硬化评分高且进展 快、伴胃食管反 流症状、抗Scl-70抗 体阳性的SSc者，有长期吸烟史、高 滴度抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体阳 性的男性类风湿关节炎者， 伴腺外 受累的原发性干燥综合征者，抗合成 酶抗体阳性的 PM/DM者等）
终末期肺病的处理：
（1）机械通气：当患者出现活动耐量明显下降、口唇发绀、呼吸浅快、大汗、 三凹征时，提示进 展为呼吸衰竭，应密切监测生命体征，及时行动脉血气分 析。 无创正压通气可能改善部分ILD患者的缺氧，延长生存时间。
结缔组织病相关间质性肺疾病:必须重视的疾病
结缔组织病相关间质性肺疾病：必须重视的疾病陈志磊;张奉春【摘要】结缔组织病(connective tissue disease,CTD)是以自身免疫及其介导的器官系统损伤为特征的一组全身性疾病.肺部并发症是CTD的重要关节外表现,也是CTD患者死亡的主要原因.临床管理CTD相关间质性肺疾病(CTD-asso-ciated interstitial lung disease,CTD-ILD)的关键是确定ILD类型、疾病所处阶段、应给予何种治疗.目前CTD-ILD仍采用特发性间质性肺炎分类,其诊断治疗尚无统一的临床指导策略.越来越多的研究发现,自身抗体与CTD-ILD相关,对临床诊治具有一定指导意义,临床实践中应更多关注那些肺部表现不明显的CTD患者,以尽早识别CTD-ILD,给予适当治疗,延缓疾病进展.【期刊名称】《协和医学杂志》【年(卷),期】2018(009)003【总页数】4页(P193-196)【关键词】结缔组织病;间质性肺疾病;结缔组织病相关间质性肺疾病【作者】陈志磊;张奉春【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院教育部重点实验室,北京 100730【正文语种】中文【中图分类】R563.1+3;R593.2结缔组织病相关间质性肺疾病(connective tissue disease-associated interstitial lung disease, CTD-ILD)是CTD重要的关节外表现，也是CTD患者死亡的主要原因。
CTD-ILD主要包括肺间质病变、胸膜病变、弥漫性肺泡出血、细支气管炎、肺血管病变、肺实质结节等。
目前我国临床医务工作者对CTD-ILD，尤其是肺部临床表现不明显的CTD患者重视不足。
CTD-ILD临床管理策略尚缺乏可靠的循证医学证据支持，治疗主要以经验性给予糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，缺乏对疾病个性化评估及对患者的个体化治疗方案。
结缔组织病相关间质性肺病的鉴别诊断和病例报告
随访建议
建议患者定期随访，进行肺功能检查 、影像学检查等，及时发现并处理病 情的变化。同时，加强患者教育，提 高患者对疾病的认知和自我管理能力 。
06
总结与展望
本次报告总结
病例报告分析
通过对多例结缔组织病相关间质性肺病患者的详细病例报 告进行分析，总结了其临床表现、影像学特征、实验室检 查结果及治疗转归等方面的特点。
自身抗体检测
检测类风湿因子、抗核抗体等自身抗体，辅助诊断结缔组织病相 关间质性肺病。
肺功能检查
01
02
03
肺通气功能检查
通过测定肺活量、潮气量 等指标，评估肺通气功能 。
肺换气功能检查
通过测定肺泡通气量、弥 散功能等指标，评估肺换 气功能。
气道阻力测定
了解气道通畅程度和阻力 情况。
组织病理学检查
抗氧化剂
如N-乙酰半胱氨酸等，可减轻氧化应激反应对肺部 的损伤。需注意与其他药物的相互作用。
其他药物
如抗凝药物、利尿剂、强心剂等，根据患者 病情需要选择使用。需注意药物的适应症和 禁忌症。
预后评估及随访建议
预后评估
根据患者的症状、体征、肺功能检查 等指标，综合评估患者的预后情况。 一般来说，早期诊断和积极治疗的患 者预后较好。
结缔组织病相关间质性肺病 的鉴别诊断和病例报告
目 录
• 引言 • 结缔组织病相关间质性肺病概述 • 鉴别诊断方法 • 病例报告分析 • 治疗与预后 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高对结缔组织病相关间质性肺病的认识
结缔组织病是一类涉及结缔组织的疾病，常导致多系统受累，肺部是其最常受累的器官 之一。间质性肺病是结缔组织病最常见的肺部表现，严重影响患者的生活质量和预后。 因此，提高对结缔组织病相关间质性肺病的认识和诊断水平，对患者的治疗和管理具有
建议患者定期随访，进行肺功能检查 、影像学检查等，及时发现并处理病 情的变化。同时，加强患者教育，提 高患者对疾病的认知和自我管理能力 。
06
总结与展望
本次报告总结
病例报告分析
通过对多例结缔组织病相关间质性肺病患者的详细病例报 告进行分析，总结了其临床表现、影像学特征、实验室检 查结果及治疗转归等方面的特点。
自身抗体检测
检测类风湿因子、抗核抗体等自身抗体，辅助诊断结缔组织病相 关间质性肺病。
肺功能检查
01
02
03
肺通气功能检查
通过测定肺活量、潮气量 等指标，评估肺通气功能 。
肺换气功能检查
通过测定肺泡通气量、弥 散功能等指标，评估肺换 气功能。
气道阻力测定
了解气道通畅程度和阻力 情况。
组织病理学检查
抗氧化剂
如N-乙酰半胱氨酸等，可减轻氧化应激反应对肺部 的损伤。需注意与其他药物的相互作用。
其他药物
如抗凝药物、利尿剂、强心剂等，根据患者 病情需要选择使用。需注意药物的适应症和 禁忌症。
预后评估及随访建议
预后评估
根据患者的症状、体征、肺功能检查 等指标，综合评估患者的预后情况。 一般来说，早期诊断和积极治疗的患 者预后较好。
结缔组织病相关间质性肺病 的鉴别诊断和病例报告
目 录
• 引言 • 结缔组织病相关间质性肺病概述 • 鉴别诊断方法 • 病例报告分析 • 治疗与预后 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高对结缔组织病相关间质性肺病的认识
结缔组织病是一类涉及结缔组织的疾病，常导致多系统受累，肺部是其最常受累的器官 之一。间质性肺病是结缔组织病最常见的肺部表现，严重影响患者的生活质量和预后。 因此，提高对结缔组织病相关间质性肺病的认识和诊断水平，对患者的治疗和管理具有
结缔组织病相关间质性肺病的风湿性关节炎
临床表现与诊断
临床表现
结缔组织病的症状多样，包括关节疼痛、肿胀、僵硬、活动 受限等。此外，还可能出现皮肤病变（如红斑、溃疡）、肺 部受累（如间质性肺病）、心血管系统受累（如心肌炎）等 。
诊断
诊断结缔组织病通常需综合考虑患者的症状、体征、实验室 检查和影像学检查等多方面信息。常用的检查手段包括关节X 线、CT、MRI等影像学检查，以及血液学检查（如类风湿因 子、抗核抗体等）。
长期吸烟
吸烟是RA患者发生CTD-ILD的独立危 险因素，吸烟者患CTD-ILD的风险增 加。
要点三
遗传因素
某些基因变异与RA合并CTD-ILD的易 感性相关，如HLA-DRB1等位基因。
发病机制和危险因素
性别和年龄
女性RA患者发生CTD-ILD的风险高于男性，且随着年龄增长，风险增加。
其他自身免疫性疾病
04
针对不同人群的治疗策略
青少年患者治疗建议
早期干预
对青少年患者进行早期 诊断和干预，以减缓疾
病进展。
药物治疗
使用非甾体抗炎药（ NSAIDs）、免疫抑制剂 等药物，以减轻关节疼
痛和炎症。
物理治疗
通过物理疗法如热敷、 冷敷、按摩等缓解疼痛
和肌肉紧张。
心理支持
提供心理支持和辅导， 帮助青少年患者应对疾
基于患者的基因、免疫等个体差异， 制定个体化治疗方案，提高治疗效果 和患者生活质量。
患者教育与自我管理
加强患者教育，提高患者对疾病的认 知和自我管理能力，有助于减轻病情 和减少并发症的发生。
THANK YOU
感谢观看
并发症风险
患者易并发肺部感染、肺 动脉高压等并发症，进一 步加重病情和增加治疗难 度。
结缔组织病相关间质性肺病的肺功能检查及其临床应用
07
结论与展望
结论
结缔组织病相关间质性肺病患者的肺功能检查表现出一系列特征性改变， 如限制性通气功能障碍、弥散功能降低等。
肺功能检查在结缔组织病相关间质性肺病的诊断、评估病情严重程度及预 后判断等方面具有重要价值。
通过综合分析患者的临床表现、影像学检查和肺功能检查结果，可以提高 结缔组织病相关间质性肺病的诊断准确性和治疗效果。
通过定期肺功能检查，可以及时发现患者肺功能的异常变 化，从而预测患者的预后情况，为临床决策提供支持。
05
肺功能检查与其他检查方 法的比较
与影像学检查的比较
肺功能检查与影像学检查在评估间质性肺病方面具有互补性。影像学检查（如X线、CT等）能够直观 地显示肺部结构异常，而肺功能检查则可以量化评估肺部功能损害程度。
肺泡-动脉血氧分压差测定
计算肺泡氧分压与动脉血氧分压的差值，反映肺部气体交换效率。
肺容量测定
肺总量测定
测量肺部所能容纳的最大气体量，包括潮气量、补吸气量和补呼气量。
残气量测定
测量在最大呼气后残留在肺内的气体量，反映肺部的弹性回缩力。
气道阻力测定
气道阻力测定
通过测量呼吸道对气流的阻力，了解气 道通畅程度和呼吸肌力量。
肺功能检查方法
常规肺功能检查
肺活量测定
通过测量一次最大吸气后尽力尽快呼气所能呼出 的最大气体量，评估肺通气功能。
潮气量测定
记录平静呼吸时每次吸入或呼出的气体量，反映 肺通气效率。
呼吸频率测定
计算每分钟呼吸的次数，了解呼吸系统的基本状 况。
气体交换功能检查
动脉血氧分压测定
通过测量动脉血液中氧气的分压，评估肺部氧气交换功能。
诊断
CTD-ILD的诊断需要结合患者的临床表现、 影像学检查和实验室检查等多方面的信息。 其中，肺功能检查是评估肺部病变严重程度 和预测预后的重要手段之一。常用的肺功能 检查指标包括肺活量、肺总量、残气量、弥 散功能等。此外，高分辨率CT（HRCT）和
结缔组织病相关间质性肺病的病理学特征及分类
分类
根据病理学特征和临床表现，CTD-ILD可分为多种类型，如系统性硬化症相关 ILD、类风湿关节炎相关ILD、系统性红斑狼疮相关ILD等。每种类型都有其独特 的病理学表现和临床特征，需要针对不同类型制定相应的治疗方案。
未来研究方向及挑战
01
03
深入研究病理学机 制
尽管对CTD-ILD的病理学特征 有了一定了解，但其具体的发 病机制仍不清楚。未来需要进 一步深入研究CTD-ILD的发病 机制，特别是免疫异常、遗传 因素和环境因素在其中的作用 。
定义与分类
硬皮病相关间质性肺病（ Scleroderma-associated ILD, SSc-ILD）
多发性肌炎/皮肌炎相关间 质性肺病（ Polymyositis/Dermatom yositis-associated ILD, PM/DM-ILD）
混合性结缔组织病相关间 质性肺病（Mixed Connective Tissue Disease-associated ILD, MCTD-ILD）
03
病理学特征
肺组织炎症反应
炎症细胞浸润
在间质性肺病中，肺组织内可见大量炎症细胞浸润， 包括淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等。
肺泡炎
肺泡间隔增宽，伴有淋巴细胞、浆细胞浸润和肺泡上 皮细胞增生。
小叶间隔增厚
小叶间隔内炎症细胞浸润和纤维组织增生，导致小叶 间隔增厚。
肺间质纤维化
成纤维细胞增殖
肺间质内成纤维细胞大量增殖，合成并分 泌大量胶原纤维。
02
开发新的治疗策略
目前针对CTD-ILD的治疗手段 有限，且效果不尽如人意。未 来需要开发新的治疗策略，如 针对特定靶点的生物制剂、基 因治疗等，以提高治疗效果和 患者生活质量。
根据病理学特征和临床表现，CTD-ILD可分为多种类型，如系统性硬化症相关 ILD、类风湿关节炎相关ILD、系统性红斑狼疮相关ILD等。每种类型都有其独特 的病理学表现和临床特征，需要针对不同类型制定相应的治疗方案。
未来研究方向及挑战
01
03
深入研究病理学机 制
尽管对CTD-ILD的病理学特征 有了一定了解，但其具体的发 病机制仍不清楚。未来需要进 一步深入研究CTD-ILD的发病 机制，特别是免疫异常、遗传 因素和环境因素在其中的作用 。
定义与分类
硬皮病相关间质性肺病（ Scleroderma-associated ILD, SSc-ILD）
多发性肌炎/皮肌炎相关间 质性肺病（ Polymyositis/Dermatom yositis-associated ILD, PM/DM-ILD）
混合性结缔组织病相关间 质性肺病（Mixed Connective Tissue Disease-associated ILD, MCTD-ILD）
03
病理学特征
肺组织炎症反应
炎症细胞浸润
在间质性肺病中，肺组织内可见大量炎症细胞浸润， 包括淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等。
肺泡炎
肺泡间隔增宽，伴有淋巴细胞、浆细胞浸润和肺泡上 皮细胞增生。
小叶间隔增厚
小叶间隔内炎症细胞浸润和纤维组织增生，导致小叶 间隔增厚。
肺间质纤维化
成纤维细胞增殖
肺间质内成纤维细胞大量增殖，合成并分 泌大量胶原纤维。
02
开发新的治疗策略
目前针对CTD-ILD的治疗手段 有限，且效果不尽如人意。未 来需要开发新的治疗策略，如 针对特定靶点的生物制剂、基 因治疗等，以提高治疗效果和 患者生活质量。
结缔组织病相关间质性肺疾病
临床表现
结缔组织病相关间质性肺疾病的分类
系统性硬化症
病因：自身免疫性疾病，主要表现为皮肤、关节、血管和内脏器官的纤维化和硬化
治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等
预后：病情进展快慢不一，部分患者可出现严重并发症，甚至死亡
症状：皮肤硬化、关节疼痛、雷诺现象、肺纤维化等
风湿性关节炎
病因：自身免疫性疾病，主要与遗传、环境因素有关
免疫因素：自身免疫反应可能导致结缔组织病相关间质性肺疾病
细胞因子：某些细胞因子的异常表达可能导致结缔组织病相关间质性肺疾病
环境因素：接触某些化学物质、病毒感染等可能诱发结缔组织病相关间质性肺疾病
治疗方法研究
1
糖皮质激素：用于治疗结缔组织病相关间质性肺疾病，可减轻炎症反应
2
免疫抑制剂：用于治疗结缔组织病相关间质性肺疾病，可抑制免疫反应
症状：关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限等
治疗：药物治疗、物理治疗、手术治疗等
预后：早期诊断、早期治疗，预后较好
强直性脊柱炎
1
强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，主要影响脊柱和骶髂关节。
2
强直性脊柱炎的发病率约为0
3
强直性脊柱炎的病因尚不明确，可能与遗传、环境因素和免疫反应有关。
4
强直性脊柱炎的症状包括腰背痛、僵硬、活动受限、疲劳等，严重者可能导致脊柱畸形和关节损伤。
01
发病机制尚不明确，可能与遗传、环境、感染等多种因素有关。
02
主要病理特征包括肺泡壁增厚、肺泡间隔增宽、肺泡腔缩小等。
03
发病机制的研究有助于更好地理解疾病的发生和发展，为治疗提供新的思路和方法。
04
呼吸困难：主要表现为进行性呼吸困难，活动后加重咳嗽：干咳或伴有少量痰液胸痛：胸骨后或胸腔内疼痛，可放射至背部咯血：部分患者可能出现咯血症状发热：部分患者可能出现低热症状乏力：患者可能出现乏力、易疲劳等症状体重下降：部分患者可能出现体重下降皮肤病变：部分患者可能出现皮肤病变，如皮疹、红斑等关节痛：部分患者可能出现关节痛，如手指、手腕等关节疼痛雷诺现象：部分患者可能出现雷诺现象，如手指、脚趾等末端发绀、发凉等
结缔组织病相关间质性肺疾病的分类
系统性硬化症
病因：自身免疫性疾病，主要表现为皮肤、关节、血管和内脏器官的纤维化和硬化
治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等
预后：病情进展快慢不一，部分患者可出现严重并发症，甚至死亡
症状：皮肤硬化、关节疼痛、雷诺现象、肺纤维化等
风湿性关节炎
病因：自身免疫性疾病，主要与遗传、环境因素有关
免疫因素：自身免疫反应可能导致结缔组织病相关间质性肺疾病
细胞因子：某些细胞因子的异常表达可能导致结缔组织病相关间质性肺疾病
环境因素：接触某些化学物质、病毒感染等可能诱发结缔组织病相关间质性肺疾病
治疗方法研究
1
糖皮质激素：用于治疗结缔组织病相关间质性肺疾病，可减轻炎症反应
2
免疫抑制剂：用于治疗结缔组织病相关间质性肺疾病，可抑制免疫反应
症状：关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限等
治疗：药物治疗、物理治疗、手术治疗等
预后：早期诊断、早期治疗，预后较好
强直性脊柱炎
1
强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，主要影响脊柱和骶髂关节。
2
强直性脊柱炎的发病率约为0
3
强直性脊柱炎的病因尚不明确，可能与遗传、环境因素和免疫反应有关。
4
强直性脊柱炎的症状包括腰背痛、僵硬、活动受限、疲劳等，严重者可能导致脊柱畸形和关节损伤。
01
发病机制尚不明确，可能与遗传、环境、感染等多种因素有关。
02
主要病理特征包括肺泡壁增厚、肺泡间隔增宽、肺泡腔缩小等。
03
发病机制的研究有助于更好地理解疾病的发生和发展，为治疗提供新的思路和方法。
04
呼吸困难：主要表现为进行性呼吸困难，活动后加重咳嗽：干咳或伴有少量痰液胸痛：胸骨后或胸腔内疼痛，可放射至背部咯血：部分患者可能出现咯血症状发热：部分患者可能出现低热症状乏力：患者可能出现乏力、易疲劳等症状体重下降：部分患者可能出现体重下降皮肤病变：部分患者可能出现皮肤病变，如皮疹、红斑等关节痛：部分患者可能出现关节痛，如手指、手腕等关节疼痛雷诺现象：部分患者可能出现雷诺现象，如手指、脚趾等末端发绀、发凉等
结缔组织病相关间质性肺病的临床分型与分类标准
04
诊断与鉴别诊断
诊断依据
临床表现
患者可能出现咳嗽、呼吸困难、胸 痛等呼吸系统症状，以及乏力、关
节痛、发热等全身症状。
影像学检查
X线、CT等影像学检查可发现肺部间 质性病变，如磨玻璃影、网格影、 蜂窝影等。
肺功能检查
限制性通气功能障碍和弥散功能降 低是结缔组织病相关间质性肺病的 典型肺功能表现。
氧疗
对于低氧血症患者，给予长期家庭氧疗，可改善 患者的生活质量。需注意氧疗的浓度、流量及使 用时间。
预后评估及影响因素
预后评估
通过肺功能检查、高分辨率CT、生活质量评估等手段，对患者的预后进行定期评估。
影响因素
年龄、性别、病情严重程度、合并症、治疗反应等因素均可影响患者的预后。需关注并积极干预可控因素，以改 善患者的预后。
发病机制
CTD-ILD的发病机制复杂，涉及遗传、环境、免疫等多个方面。患者体内存在异 常的免疫反应，导致肺部成纤维细胞增殖、胶原蛋白沉积等病理改变，最终引发 间质性肺病。
临床表现与诊断
临床表现
CTD-ILD患者可出现不同程度的呼吸困难、咳嗽、胸痛等症 状。随着病情进展，患者可能出现肺功能下降、呼吸衰竭等 严重并发症。
节痛、发热等，若医生忽视这些症状，容易导致误诊。
影像学表现不典型
03
部分患者影像学表现不典型，如出现实变影或斑片影等，容易
被误诊为肺部感染或肺部肿瘤等。
05
治疗与预后
治疗原则与方法
01
个体化治疗
根据患者的具体病情、年龄、 性别等因素，制定个体化的治
疗方案。
02
综合治疗
采用药物治疗、氧疗、呼吸康 复等多种治疗手段，全面改善
死亡率