7明清时期医案研究

清初名医喻昌在其医案专著
《寓意草》中列《与门人定议病
式》一文，专门讨论临床医案的
书写格式，力倡规范化。其所定
议病式与韩氏六法、吴氏八书的
其本内容大致相，今日临床病
案所要求的项目在议病式中已基
本包括无遗。
某年，某月，某地，某人，年纪若干；形
之肥瘦长短若何，色之黑白枯润若何，声之
清浊长短若何，人之形志苦乐若何；病始何

吴鞠通研究叶案的成功为我们
明 清 医 案 研 究 的 成 就
提供了一个通过研究医案而获 丰硕成果的典范。然而这种研 究方法属于医案研究中的较高 层次，需要研究者学验俱丰， 独具慧眼，能够准确把握原案 作者的学术思想和辨治思路， 方能有所成效。 明清两朝的医案研究硕果累累， 为尔后的医案研究提供了宝贵 的借鉴经验。
喻 昌 的 议 病 式
日，初服何药，次后再服何药，某药稍效，
某药不效；时下昼夜孰重，寒热孰多，饮食 喜恶多寡，二便滑涩有无；脉之三部九候，
何候独异，二十四脉中何脉独见，何脉兼见；
其症或内伤，或外感，或兼内外，或不内外，
依经断为何病，其标本先后何在；汗吐下和
寒温补泻何施，其药宜用七方中何方，十剂 中何剂，五气中何气，五味中何味，以何汤 名为加减和合；其效验定于何时。
按之，辨其真伪，别其是非，晰其同中之异，
表其青出于蓝，或综数事为数语，以隐括其
俞氏按语精确允当，有画龙点睛之效果。又 每于案中紧要之处加以圈点，醒人耳目。
大略，或篡述旧说新说，以补诸案之未逮。”

徐 评 《 临 症 指 南 医 案 》
对个人医案进行评注较早的一部当 属《临症指南医案》，华云岫等叶 氏门人在编辑类分叶案时即于每门 医案之下附论一篇，勾玄提要，概 述叶氏对该类病证的辨治心法，颇 有总评性质。这种评述只有经过深 入的研究才能得其真谛，故应属较 高层次的医案研究，该书又经过当 时名医徐灵胎的严格批注，徐氏采 取眉批夹注形式，既为案中的精华 喝彩，也对其不足提出批评，与一 般对名医医案一味大唱赞歌的做法 迥然不同，表现了一个名医应有的 严肃的治学态度。

名 医 评 名 案 － 锦 上 添 花
清代中叶以后，评按，评注前贤医案之 风渐次盛行。以上所述之外，其他较有 影响的医案评按评注著作有：杨乘六评 按《东庄医案》（吕用晦原著），《四 明医案》（高鼓峰原著）；周学海评注 《印机草》（马元仪原著）；王孟英评 按《洄溪医案》（徐大椿原著）；方耕 霞评按《王旭高医案》（王泰林原著）； 柳宝治评按《柳选四家医案》（即王旭 高的《环溪草堂医案》，尤怡的《静香 楼医案》，曹仁伯的《继志堂医案》， 张仲华的《爱庐医案》）；石念祖评注 的《王氏医案绎注》（王孟英原著）等。 凡经后人评按批注的医案都是名医医案， 而进行评按批注的也多属名医名家。这 样，名医名案再经名医评按，更有锦上 添花的效果。
收入，足补江氏《类案》之未备。此二书，
体例相同， 篇帙浩博，共收录三百余家，
八千余案，清· 嘉庆以前诸家医家大都已囊 括其中。为后世医案研究利用提供了宝贵 的医案资料。

医 案 评 注 研 究
医案研究的另一重要方面就是对医案 进行评注，这是研究学习医案的有效 途径。最早的医案评注当属江氏《类 案》，江氏父子编辑《名医类案》的 目的是为了“宣明往范，昭示来学” 。为此，江氏采取夹注的方式在医案 的紧要之处加以按语，揭示其奥妙， 如辩证之眼目，立法之奥妙，用药之 窍诀，取效之关键，或教训之所在。 所加按语不多，却起到了画龙点睛的 作用。其后清 · 魏之琇对《名医类案》 进行重订，采用同一方式作评注，但 其新加按语，皆冠以“琇按”二字以 示区别。其所编著《续名医类案》， 亦取同一体例，所加按语亦多独见卓
书写格式，使临床医案更能体现出中医传统 明代开始的对医案格式的研究标志着中医医
案逐渐走向成熟，已成为一门专门学问了
特色，也是今日急需解决的一个课题。总之，
医 案 类 编 巨 著 － 名 医 类 案

将医案作为专门学问进行研究的另一标志 是类编诸家医案著作的出现。这就是明· 江 瓘父子所编辑的《名医类案》，刊于明· 嘉 靖己酉（ 1549 年）。江瓘，安徽歙县人， 明· 弘治至嘉靖间名医，受《褚氏遗书》 “博闻识病，多诊识脉”的启发，广泛收集 历代医家治验案及经史百家文献中有关医 验记载，分类整理总结，前后历时 20 年编 成《名医类案》一书，但未及定稿即病逝。 其子江应宿承父志继续这一工作。又经过 19 年的艰苦努力，新增补大量医案，包括 江氏父子二人的临床治验，及验方治验等， 重新分类编篡，按病症分为205门，厘为12 卷。全书收入医家200余，医案2300余则。 可谓集明中叶以前医案之大成者。不但为 后世医家学习研究医案提供了便利，而且 对后世的医案研究产生的深远的影响。
医 案 类 编 巨 著 － 续 名 医 类 案

清· 乾隆、嘉庆年间，钱塘名医魏之琇对江 编篡《续名医类案》36 卷，收集上至汉初
氏《名医类案》重加订正，并步江氏后尘， 淳于意，下迄清· 嘉庆约1800余年间的各家
医案，旁及经史子集以及地方志中的医验 记载，计约5800余案，分为345门类，《名 医类案》所未收者，《续名医类案》悉数

王 孟 英 评 徐 大 椿 治 亡 阳 案

一人暑病热极，大汗不止，脉微肢冷，面 赤气短，徐氏令急进参附，一剂而汗止， 身温得寐。徐氏于案末指出：“此证乃热 病所变，因热甚汗出亡阳，苟非脉微，足 冷，汗出，舌润，则仍是热证，误用即 死。”孟英按曰：“舌润二字，最宜切 记。” 孟英乃温病大家，最知热病中救脱之关键 在于辨亡阴与亡阳。汗出，脉微，肢冷等 症乃脱证之常见症状，亡阴，亡阳皆可见 之，惟舌润与舌干最具鉴别意义。舌润为 阳气散亡较甚，为亡阳所独有，当急救其 阳；舌干为阴津耗伤较重，为亡阴之特征， 当急救其阴。徐氏于案中全列诸症，示人 以全貌，乃书写医案所必然；按语宜简洁 明快，最忌冗长，语多则嫌累赘；能一语 中的，道破天机，方有画龙点睛之妙。
《 古 今 医 案 按 》 的 评 注 特 点

清· 乾隆年间有儒医俞震，字东扶，有感于
“向来刊行医案，醇疵互收”，遂精选历代
医案之精当者，得一千一百余案，以内科医
案为主，以证类案，分为 104 门，合编为十
卷。名《古今医案按》。此书除所选案精审 外，主要特色体现在其所加案语上。正如其 自序中所说：“予于每条之下，妄据鄙见以

在清代，从事医案研究而成效卓 著的要数著名的温病学家吴鞠通 了。吴氏素膺叶桂之学，他认为， 叶天士“持论平和，立法精细， 然叶氏吴人，所治多南方证，又 立论甚简，但有医案散见于杂证 之中，人多忽之而不深究”于是 在精研经典的基础上，汲取了叶 氏治温的学术思想，结合自己的 临床体会，著成《温病条辨 》一 书，其中所载的很多著名方剂都 是从叶氏《临症指南医案》中提 炼出来的。
《 温 病 条 辨 》 中 源 出 叶 案 之 方
桑菊饮源于叶氏治秦某风温处方； 清宫汤出自叶氏治马某温热之方； 连梅汤化裁于治顾某暑热之方； 类似的还有加减复脉汤、沙参麦 门冬汤等多首。 这些处方本是叶氏临床治疗某一 病症时信手拈药而成，并无命名 传世之意。然而经过了吴氏的精 心化裁，竟成了传世名方。 这充分说明了中医个案的价值， 个别中包含着一般，偶然这蕴藏 着必然。

吴崑的脉案格式八书
医 案 书 写 格 式 研 究
1584年，另一位医家吴崑
在其所著《脉语· 脉案格式》中
对韩懋的“六法兼施之案”作
了进一步的修改补充，称为
“脉案格式八书”，大要亦望、
闻、问、切四诊所得在前，医
者辨证论治的内容在后，案末 增加了医者署名，以示负责。
喻昌的议病式
医 案 书 写 格 式 研 究
从 个 案 发 掘 提 炼 传 世 名 方
古代医家常常通过自己的临
床治验而获得有效之方。金 元著名医家李东垣的很多传 世名方都是从其临床验案中 总结出来的流传后世的，象 东垣治疗大头瘟的普济消毒 饮子原为患者张具承所处， 得效后转治他人，全活甚众， 于是命名为普济消毒饮子。
从 个 案 发 掘 提 炼 传 世 名 方
中医医案源流
明清时期的医案研究
明清时期，随着医案和医案专著的大量涌
现，一些医家重视和开始对医案进行学术研
究，并不断地深入开展，贯穿于整个明清时
期。其内容包括三个方面：
医案书写格式研究；
诸家医案类编整理研究；
名家医案评注研究。

医 案 书 写 格 式 研 究

韩懋的“六法兼施之案” 公元1522年，韩懋在其著作《韩氏医通》 中首先提出书写医案要依照一定的格式， 他所拟定的医案书写格式叫做“六法兼 施之案”： 望形色 闻声音 问情状 切脉理 论病原 治方术 此外，还明确要求将某地、某人、某年、 某月、某日注明于案首。 可见，“六法兼施之案”已基本具备了 现代医案所应当具备的主要内容。

喻氏还详细说明了上述议病式各项内容的意
义，有些项目所具有的中医传统特色，而非
喻 昌 的 议 病 式 的 意 义
等同现代病案同一项目意义。例如，他解释 道：“某年者，年上之干支，治病先明运气 也；某月者，治病必明四时也；某地者，辨 高卑燥湿五方宜异也。”很明显，这和现代 病案一般项目中单纯记录患者就诊时间和住 址的意义是大不相同的。如何借鉴古代医案