失业登记和就业困难人员认定表新版
就业困难人员认定申请表
姓 名
身份证号码
户籍性质
农业口 非农业口居民户口
联系电话
住宅电话
手机号码
就业创业证编 号
家庭住址
登记失业
时间
登记失业类型
拟接受援助方式
推荐就业□ 职业培训□ 公益性岗位安置□
创业服务□ 灵活就业□ 社会保险补贴□ 其他□
家庭主要成员
关系
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
年龄
就业
状况
就业创业证编号
提供材料目录
企业证明□低保证□“零就业家庭”证明□
其他证明□：
申请人签名
以上资料由本人填写，情况真实，若有不实所有责任由个人承担。并自愿接受公共就业人才服务机构提供的就业援助。
签名：年月日
以下由公共就业人才服务机构填写
就业困难
人员类别
1□2□3□4□5□6□7□
就业确有
困难情况
拟采取援助措施
初审意见：
（签名）：
年 月 日
（盖章）
审核意见：
（签名）：
年月 日
（盖章）
审批意见：
（签名）：
年 月 日
（盖章）
说明：就业困难人员类别：（1）城镇零就业家庭成员；（2）大龄就业困难人员；（3）长期失业人员；（4）享受最低生活保障或边缘家庭的失业人员；（5）享受最低生活保障或边缘家庭的失地失林人员；（6）享受最低生活保障或边缘家庭的残疾人；（7）享受最低生活保障或边缘家庭的高校毕业生。
深圳市就业困难人员认定申请表(样表)
以上所填写的情况及提供的资料属实，并接受就业服务机构推荐的岗位。
申请人签名：XXX
XXX年XXX月XXX日
□抚养未成年子女的单亲家庭
（未成年子女姓名：XXX，身份证号：XXX）；
□夫妻双方均失业且年龄都在35周岁（含35周岁）以上
(配偶姓名：XXX，身份证号：XXX)；
□享受城市最低生活保障（低保证号：XXX）；
□供养患有重大疾病的直系亲属
（直系亲属姓名：XXX，身份证号：XXX，疾病名称：XXX）。
拟申请援助类别：□推荐就业□培训□临时性工作□自主创业 □灵活就业 □其他（）
深圳市就业困难人员认定申请表（样表）
填表日期：XXX年XXX月XXX日
姓 名
X
联系电话
固定：XXX
移动：XXX
身份证号
户籍地址
XXX区XXX街道XXX社区
现住地址
XXX市XXX区XXX街道XXX社区XXX（详细地址）
以上部分由系统自动填写
以下部分由申请人填写
困难类别
□女年满40周岁（含40周岁）、男年满50周岁（含50周岁）以上；
就业困难人员认定表
□ 截止2011年12月31日前持《再就业优惠证》的人员
□ 各地、州、市规定的其他就业困难人员
社区人力资源和社会保障服务机构初审签章
年 月 日
街道（乡镇）人力资源和社会保障服务机构复核签章
年 月 日
县（市、区）公共就业服务机构签章
年 月 日
就业困难人员认定表
姓 名
性 别
户籍性质
政治面貌
民 族
就业失业登记证号
身份证号
户籍地址
困难人员类别
□ 城镇零就业家庭及夫妻双方失业家庭成员
□ 享受城镇居民最低生活保障待遇人员
□ 女年满40周岁、男满50周岁及其以上的城镇失业人员
□ 连续失业一年以上的城镇失业人员
□ 部分丧失劳动能力的城镇失业人员
就业困难人员零就业家庭申请认定表
户号
姓名
身份证号
户主或与户主关系
失业登记时间
就业意向
申请人承诺
所有申报材料真实有效。若有虚假，愿意承担相应责任。
申请人(签字):
年月日
初审意见
经核实，该人属于：
就业困难人员[(填写类别)]
或认定为零就业家庭成员。
经办人(签字):(盖章)年月日
认定意见
经办人(签字):(盖章)年月日
业务表单
就业困难人员(零就业家庭)申请认定表
姓名
身份证号(社会保障号)
家庭住址
联系电话
失业登记时间：年月日
就业困难人员类型(勾选):
□城镇零就业家庭的成员；
□距法定退休年龄十年以内的登记失业人员；
□连续失业半年以上的登记失业人员；
□困难家庭(低保/残疾人/特困职工/脱贫监测户/享受助学贷款)中就业困难的毕业2年内高校毕业生；
□失业的残疾人、城镇退役军人、县级以上劳动模范、军烈属和单亲家庭成:
□距法定退休年龄五年以内的登记失业人员；
□失业的重度残疾人(持《中华人民共和国残疾人证》,残疾程度为一级、二级)。
就业意向：
零就业家庭情况(申请认定零就业家庭人员填写，同一城镇户籍家庭人员使用户口本同一户号)
就业困难认定表
附件1
就业困难人员认定表
姓名性别年龄
照片身份证号联系电话
原工作单位公示时间
就业失业登记证号家庭住址
人员分类1、“4050”人员：①解除劳动关系（领取失业金）人员；
②企业破产、改制领取一次性安置费人员。
2、享受城市居民低保生活保障且登记失业一年以上人员;
3、失地又失业的农民家庭成员；
4、残疾人员。
5、就业困难高校毕业生。
所提供的资料
乡镇劳动保障
事务所意见（章）
年月日
县劳动保障部门
意见
（章）
年月日
注： 1、人员分类填写时，属于哪类人员在其序号上用“√”标注；
2、所提供的资料要将申请人的附件名称认真填写上去。
就业困难人员认定申请表(样表)
就业创业证编号
开户银行
银行账号
户籍地址
常住地址
□职工基本养老保险 参保情况 □职工基本医疗保险
□其他
申请补贴 申请
年 月至
信息 灵活就业社保补贴
年月 元（大写：
）。
结果送达 方式
□自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码： □邮寄送达（请填写邮寄地址：
） ）
个人声明
本人所提供的申请资料真实有效，如有虚假或隐瞒，愿承担相应的法律
申请人（签名）： 年月日
经办机构意见：
经办人签字：
（机构盖章） 年月日
填表说明：1.本表一式一份，由经办机构留存。
2.就业困难人员类型按当地政策规定类型填写。
-1-
灵活就业社保补贴申请表（样表）
姓名
性别
文化程度
联系电话
身份证
□就业困难灵活就业人员（类型：
）
人员类型 毕业 2 年内高校毕业生
□其他
失业时间
就业困难人员认定申请表（样表）
姓名
性别
身份证号码
就业创业证 编号
就业困难 人员类型Βιβλιοθήκη 户籍地址登记失业时间 联系电话
常住地址
结果送达 方式
□自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码： □邮寄送达（请填写邮寄地址：
） ）
个人声明 本人目前处于失业状态，对就业困难人员认定政策已知晓，愿意接受 人力社保部门提供的各项公共就业服务。本人所提供的申请资料真实有效， 如有虚假和隐瞒，愿承担相应的法律责任。
责任并按规定退回补贴。
申请人签名：
年月日
经办机构意见：
经办人签字： 备注：此表一式两份，由经办机构和就业处留存。
南通市区失业登记及就业困难人员申请认定表.doc
附件1南通市区失业登记及就业困难人员申请认定表（请务必先阅读背面的填表说明）填表说明1．市区就业困难人员是指，在法定劳动年龄内，有劳动能力和就业愿望，但因身体状况、技能水平、家庭困难、失去土地等因素难以实现就业，且符合表中“困难类别”栏目条件之一的市区户籍(不含通州区)的登记失业人员。
其中:(1)城镇“4050”人员：是指在申请认定时女年满40周岁、男年满50周岁的人员；(2)城镇连续失业１年以上人员：是指最近一次失业登记到申请认定时已连续失业一年及以上，且本人积极主动求职的人员；(3)城镇零就业家庭（含双失业家庭和单亲家庭）成员：是指法定劳动年龄内具有劳动能力和就业愿望的家庭成员均处于失业状态，且无经营性、投资性收入的城镇居民家庭的人员；(4)城镇特困职工家庭成员：是指持《南通市特困职工证》的人员；(5)城乡居民最低生活保障家庭成员：是指持《南通市城乡居民最低生活保障金领取证》的人员；(6)农村低收入家庭成员：是指家庭成员平均月收入界于低保标准与两倍低保标准之间的农村家庭人员；(7)城乡残疾人员：是指持有《残疾人证》的人员；(8)城乡重点优抚对象家庭成员：是指①领取定期抚恤金且无固定收入的残疾军人，②烈士、或因公牺牲军人、或病故军人遗属，③领取定期补助金且无固定收入的复员军人，④带病回乡退伍军人，⑤参战参试退役人员；(9)城乡退役人员：是指退役后初次失业的人员；(10)城乡困境未成年人（16—18周岁）：是指因监护人服刑、重病、重残等原因导致监护缺失的人员，被法院判处刑罚、在社区接受矫正的人员，因涉嫌轻微违法犯罪由检察机关作出不起诉和附条件不起诉的人员；(11)就业困难被征地农民：是指城市规划区范围内符合上述困难情形之一的被征地农民，且被征地后初次失业的人员。
2．符合上述条件的人员，应填写本申请认定表，并须出具并本人居民身份证、户口本、《就业创业证》外，还需携带以下材料的原件和复印件：（1）城镇零就业家庭人员：证明家庭成员关系及所有家庭成员未就业的《就业创业证》原件，单亲家庭人员须提供单独作为未成年子女法定监护人的有关证明材料；（2）城镇特困职工家庭人员：《南通市特困职工证》；（3）城乡居民最低生活保障人员：《南通市城乡居民最低生活保障金领取证》；（4）农村低收入家庭人员：《低收入家庭认定证》；（5）城乡残疾人员：《残疾人证》；（6）城乡优抚对象家庭人员：区级民政部门出具的认定证明；（7）城乡退役军人：《义务兵退出现役证》（或《士兵退出现役证》）；（8）困境未成年人：法院判决书、检察机关作出的不起诉和附条件不起诉的文书材料等相应材料；（9）就业困难被征地农民：征地证明及符合相应困难情形的证明材料。
临沂市就业困难人员登记认定表
家 庭 主 要 成 员 认定困难人员 类别
4050 人员
零就业 家庭
残疾人
低保失业 一年以上
其他
社区（村）人力资源社会 街道（乡镇）人力资源社 户籍所在地工商行政管理 市、县（区）人社部门 保障服务站审查意见 会保障所审查意见 部门意见 复核意见 工商注册 登记号 审查人签字： 审查人签字： 审查人签字： （公章） （公章） （公章） （公章）
年
月
日
年
月 日
年 月 日
年 月
日
说明：本表一式四份。一份装入本人档案，一份审核认定机构留存。
临沂市就业困难人员登记认定表
登记时间： 姓 名 性别 民族 个人状况 文化程度 户口性质 婚姻状况 年 月 日
政治面貌 身份证号 就业失业证号 户籍地址 家庭住址 原工作单位 失业登记时间
二寸照片
联系电话
参加工作时间 失业原因 失业证编号
本人承诺
本人承诺: 本人未注册成立个体工商户或企业，也未担任企业法定代表人、经理、董事、股东 、管理人员等职务。本表填报的内容及提供的相关材料全部属实，如有虚假信息，本人 愿承担一切责任。 ห้องสมุดไป่ตู้诺人： 年 姓名 与本人关系 工作单位情况 （印） 月 日
就业困难人员认定申请表
就业困难人员认定申请表—2—备注：街道（乡镇）公共就业服务平台直接受理的，无需填写社区（行政村）公共就业服务平台核实意见。
—3—就业困难人员初审公示（参考模板）根据有关规定，经初步审查，下列人员符合就业困难人员认定条件，现予以公示个工作日，公示截止时间为年月日。
如有不同意见，请于公示期间拨打监督电话反馈意见，尽可能提供事实依据，并留下真实姓名和联系方式。
监督电话：联系人：就业困难人员初审公示名单经办机构名称（加盖公章）年月日—4—不予认定就业困难人员告知书（参考模板）先生/女士：根据您在年月日提交的就业困难人员认定申请，经核查，您因的原因不符合就业困难人员认定条件，特此告知。
若有异议，可在收到告知书后30日内向做出核定的公共就业服务机构同级人民政府人力资源和社会保障主管部门提出重核申请。
县级经办机构名称（加盖公章）年月日备注：下划线处根据实际情况填写，参考关键词包括：年龄、身体、户籍、登记失业时间、已实现就业、已实现创业、申请信息存在不实、申请资料不齐等。
—5—取消就业困难人员身份告知书（参考模板）先生/女士：经核查，您因符合的情形，现予退出就业困难人员认定，特此告知。
若有异议，可在收到告知书后30日内向做出核定的公共就业服务机构同级人民政府人力资源和社会保障主管部门提出重核申请。
县级经办机构名称（加盖公章）年月日备注：下划线处根据实际情况填写，参考本办法第八条所列情形—6—无业状态承诺书（参考模板）本人（身份证号为）在此承诺：目前，本人家庭户口中法定劳动年龄内有劳动能力和就业意愿的家庭成员全部失业，没有工作报酬和务工收入来源。
以上情况如有虚假，本人愿意承担由此产生的相关责任和后果。
本人签名：年月日—7—重大疾病名称1．〔恶性肿瘤——重度〕——不包括部分早期恶性肿瘤2．较重急性心肌梗死3．严重脑中风后遗症——永久性的功能障碍4．重大器官移植术或造血干细胞移植术——重大器官须异体移植手术5．冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须切开心包手术6．严重慢性肾衰竭——须规律透析治疗7．多个肢体缺失——完全性断离8．急性重症肝炎或亚急性重症肝炎9．严重非恶性颅内肿瘤——须开颅手术或放射治疗10．严重慢性肝衰竭——不包括酗酒或药物滥用所致11．严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍12．深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致13．双耳失聪——永久不可逆14．双目失明——永久不可逆15．瘫痪——永久完全16．心脏瓣膜手术——须切开心脏手术17．严重阿尔茨海默病——严重认知功能障碍或自主生活能力完全丧失18．严重脑损伤——永久性的功能障碍19．严重原发性帕金森病——自主生活能力完全丧失20．严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%21．严重特发性肺动脉高压——有心力衰竭表现—8—22．严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失23．语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月24．重型再生障碍性贫血25．主动脉手术——须开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）手术26．严重慢性呼吸衰竭——永久不可逆27．严重克罗恩病——瘘管形成28．严重溃疡性结肠炎——须结肠切除或回肠造瘘术29．恶性肿瘤——轻度30．较轻急性心肌梗死31．轻度脑中风后遗症——永久性的功能障碍备注：以上重大疾病名称来源于中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。
就业困难人员认定表
登记时间： 姓名 身份证号 申请 人基 联系电话 本情 况 家庭住址 是否注册营业执照 姓名 家庭 主要 成员 与本人关系 性别 年 出生年月 文化程度 月 日
街道
社区
是否注册民办非企业 身份证号码 就业失业状况
本人申请认定就业困难人员，没有注册营业执照和民办非企业单位证书，并承诺在 享受就业扶持政策期间不办理营业执照和民办非企业证书。申请认定所填写的上述内容 本人 、提交的证明材料和证件等真实有效，如弄虚作假，产生的一切后果由本人承担。 申请 申请人（签字）： 年 月 日
认定就业困难人员类别
A类□
B类□
C类□
经核实，该同志填写内容真实、提供资料有效，符合就业困难人员申报认定条件。 基层 人力 资源 社区人力资源社会保障服务站审核意见： 街道（镇）人力资源社会保障服务所审核意 社会 见： 负责人签字： 保障 机构 （盖章） 意见 年 月 日 年 月 日 县市 区公 该同志符合就业困难人员条件，准予认定。 共就 业 （人 （盖章） 才） 服务 年 机构 意见 备注
月
日
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填表日期：年月日
姓名
性别
照片
（2寸）
政治面貌
民族
户籍地址
户籍性质
□农业□非农业□居民户
常住地址
户口登记日期
就业失业登记证号
4
2
0
6
2
6
2
0
1
毕业学校
联系电话
学历
专业
毕业日期
职业资格专业技术职务名称与等级
取得时间
失业日期
失业原因
失业前就业单位
失业前就业单位性质
村（社区）
（签章）
年月日
□失地农民
□城镇零就业家庭成员或者享受城镇居民最低生活保障的人员
□农村零转移就业贫困家庭成员
□毕业一年以上未就业的高校毕业生
□残疾人
□各级社会福利机构供养的成年孤儿和社会成年孤儿
村（社区）
（盖章）
年月日
乡镇人社服务中心
（盖章）
年月日
县公共就业服务机构
（盖章）
年月日
乡镇人社中心
（签章）
年月日
县公共就业服务机构
（签章）
年月日
湖北省就业困难人员认定表
填表时间：
姓名
性别
照
片
政治面貌
民族
户籍地址
户籍性质
□农业□非农业□居民户
就业失业登记证号
4
2
0
62Leabharlann 6201
身份证号
学历
毕业时间
联系电话
毕业学校
失业日期
困难人员类别
□女性年满四十周岁或者男性年满五十周岁的失业人员
□连续失业一年以上的人员