厌氧菌血培养仍是值得重视的问题
厌氧菌血培养仍是值得重视的问题
#述评#厌氧菌血培养仍是值得重视的问题张军民周贵民20世纪70年代血培养厌氧菌分离率高达20%~30%[1],其中脆弱拟杆菌群占78%,在革兰阴性菌中仅次于大肠埃希菌占第二位[2]。
厌氧菌主要来源为胃肠道和女性生殖道,占69%,死亡率达24%~31%[3]。
由于这一时期厌氧菌在临床的重要性,对厌氧菌的培养备受关注,如适合实验室常规开展厌氧菌分离培养的GasPak厌氧菌培养缸以及治疗药物甲硝唑就是这一时期研制并应用于临床。
血培养除需氧菌外也必做厌氧菌培养,形成了需氧、厌氧菌培养的常规血培养模式。
随着对厌氧菌菌血症的深入研究,临床对其感染的预防和治疗措施不断完善以及其他一些医院感染病原菌,如念珠菌、凝固酶阴性葡萄球菌等,在血培养中的分离率有所增加,导致血液中厌氧菌分离率明显下降,仅占015%~9%,平均4%[3]。
常规血培养是否还采用需氧瓶加厌氧瓶模式成为争论的焦点,由此导致在很多医院,甚至一些三级甲等医院出现血培养只做需氧菌而放弃厌氧菌培养的现象。
形成临床得不到厌氧菌菌血症相关资料,更进一步加剧了对血液厌氧菌感染忽视的恶性循环。
关于厌氧菌菌血症的临床意义及治疗结果,Sa lonen等[4]对57例厌氧菌菌血症回顾性研究发现,28例经验治疗有效,该组死亡率为18%;另有18例起初用药不正确,但根据血培养结果调整了治疗药物,死亡率为17%;其余11例起初用药不正确,也没有修正治疗方案,死亡率高达55%。
可见临床经验治疗仅能覆盖一半的厌氧菌菌血症,而近年厌氧菌耐药性的出现使经验治疗面临挑战。
厌氧血培养结果对临床治疗的指导作用显而易见,死亡率可由55%降至17%。
因此,忽视厌氧血培养将导致严重临床后果[4,5]。
近年来,尽管血培养厌氧菌各地报告结果不同,但由于厌氧菌的耐药性问题和血培养技术的不断改善,分离率已出现上升趋势,血培养厌氧菌问题再次受到关注。
韩国报道[3]一岁以下儿童1974)1983年脆弱拟杆菌菌血症为115%,1984)1993年上升至417%;儿童和成人厌氧菌菌血症同期则由217%上升至614%。
血培养的临床应用
血培养标本的采集
从静脉取血。
不宜从静脉导管或静脉留置口取血。 若导管设施取血（不要弃去初段血，不用抗凝剂 冲洗），必须同时静脉取血，以求对比和解释。 不推荐使用真空采血针（蝴蝶针）将静脉血直接 入瓶。 不主张换针头入瓶 有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存。
血培养的时机
• 根据研究表明：细菌通常在病人寒战和发烧前1小时进入 血流
血培养的临床应用
血培养的适应症
一过性菌血症
常常是由于其它病因导致的并发症。通常是自愈性的，持续几分钟到几小时。对感染 组织的处理：如：脓肿、疖、蜂窝组织炎；污染粘膜表面的创伤性操作：牙齿修复、 膀胱镜检、尿道扩张术各种插管、引产、结肠镜检查;污染的外科手术：经尿道的前列 腺切除、烧伤感染清创术。
间歇性菌血症
• • • • • • • • • 大肠 肺链 金葡 肠杆菌科菌 脑膜炎奈瑟菌 乙链 伤寒杆菌 布氏杆菌 淋球菌
医院获得性菌血症：
• • • • • • • • • 凝固酶阴性葡萄球菌 大肠 金葡 肠杆菌科菌 绿脓杆菌 肠球菌 厌氧菌 肺链 酵母菌
儿童菌血症的分类
儿童：
• • • • 肺链 脑膜炎奈瑟菌 金葡菌 大肠杆菌
葡萄球菌心内膜炎
Staphylococcus Endocarditis
革兰氏阴性菌血症
Gram Negative Bacteremia
革兰氏阳性菌血症
Gram Positive Bacteremia
• 幼儿病人：
革兰氏阴性菌血症
Gram Negative Bacteremia 5 to 1000 cfu / mL
肿瘤
白血病 淋巴瘤 恶组 胰腺炎 骨髓发育不良综合征 肉瘤 良性心房粘液瘤 直肠癌 肝肿瘤
正确留取血培养
正确留取血培养一．目的：使临床医务人员正确掌握血培养标本采集、运送的方法，以保证标本检测的准确性，提高阳性率，指导临床正确合理用药，提高治疗效果。
二．采血时机1．尽可能在抗菌药物使用前和采取降温措施之前；2．对已经使用抗菌药物的病人，最好在下次用药前采集；3．寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率；4．怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温超过39℃才抽血，而错过时机。
三、采集方法1．手卫生：六部洗手法洗手或手消毒。
2．准备血培养瓶：根据检验申请单，选择合适的血培养瓶，一般是需养和厌养瓶各一瓶为一套。
两个来源的采血时间必须接近（建议≤5分钟）,导管和外周，各自做好标记。
3．皮肤消毒：按常规消毒穿刺部位皮肤(用蘸有适量消毒液的安尔碘棉签，以穿刺点为中心向外螺旋式消毒穿刺部位皮肤三遍，同时旋转棉签，消毒范围为8×10cm，每遍擦拭后充分待干。
4．持真空采血针按常规方法刺入静脉，消毒血培养瓶瓶口，并充分待干，另一头刺入相应血培养瓶内，利用瓶内真空抽取血标本，如用注射器无菌穿刺取血后,需换针头注入血培养瓶（注最好先注入厌氧瓶再注入需养瓶，建议采血量在8—10ml。
真空采血针另一头须在接血培养瓶之前再拔掉针帽，以保证针头不被污染。
5．建议每套血培养同时接种至需氧瓶和厌氧瓶，有利于微需氧菌和厌氧菌的检出。
当厌氧菌感染不能除外的病人，如腹部手术合并感染的病人，必须同时做厌氧菌血培养。
如果不能满足推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶；婴幼儿血培养一般只抽一瓶需氧瓶进行培养，无需常规做厌氧瓶。
6．血液注入血培养瓶后轻摇瓶子以防血液凝固。
四．标本运送1．已采集的标本应视为潜在性生物危险品，均应置于防漏、防渗、相对密封的容器中收集、存储与转运。
2．血培养采样结束后应由专人立即送至微生物实验室核收，一般不得超过2小时；如因某种原因不能及时送检，应将已采集好的血液培养瓶放在室温，切勿放入冰箱内冷藏或冷冻。
6．关于导管相关血流感染（CR-BSI）：(1)．希望保留深静脉导管者至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集，两个来源的采血时间必须接近（建议≤5分钟），并各自做好标记。
左西孟旦与多巴酚丁胺治疗急性失代偿心力衰竭患者的疗效比较
从 表 １中可见 ， 凝 固酶 阴性葡萄球菌 、 肠球菌属 、 鲍曼不 动杆菌 以及 真菌等条件致 病菌 占 ５ ０ ． ０ ％以上 ， 这种情况可 能 与临床大量应用广谱抗 菌药物 、 免疫抑制 剂和抗肿瘤化疗药 物 以及越来越多 的各种脏 器移植 、 各种侵 入性 治疗等 因素密 切相关 。 厌氧血培养 阳性率很低 ， 只检 出 １ 株。 原因是多方面 的。 可能与采血时机和厌氧培养 的数 量较 少有 关。厌氧血 培
埃希菌 和肺炎克雷伯菌的耐药率均较高。
参 考 文 献
［ １ ］ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ａ ｎ ｄ Ｌ ａ ｂ ｏ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙ Ｓ ｔ ｎｄ ａ ａ ｒ ｄ ｓ Ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｅ （ Ｃ Ｌ Ｓ Ｉ ） ． Ｐ ｅ ｒ ｆ ｏ ｒ ｍ ｎｃ ａ ｅ
０、 １ ３ － ３ ％、 １ ３ ＿ ３ ％、 ２ ３ － ３ ％。
炎 克雷伯 菌可经抗 菌药物诱 导或在抗菌药 物选择性 压力下 产生 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ ， 并可经质粒介 导 ， 通过 接合 、 转化 和传导等方式 在 细菌之 间传递 ，导致 临床产 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ 菌株快 速增 长的现象 ．
更严重 的是该菌株具有较高 的交叉耐药性和多药耐药性 。 常 造 成对 氨基糖苷类 、 喹诺 酮类 、 磺胺类等 多种抗菌药物 耐药 ， 给临床 的抗感染治疗带来极大 困难［ ． ５ ］ 。 故临床实验室应 当将 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ 的检测作为常规监测工作 ， 有效指 导Ｉ ｆ 缶 床选用抗菌药 物。对大肠埃希菌和肺 炎克 雷伯菌敏感性较高的药 物有亚胺 培南 、 美洛培南 、 头孢哌酮／ 舒 巴坦 、 头孢西 丁、 阿米卡星等。 可 见在 肠杆菌科细菌血液感染 中， 这几种抗 菌药物维持高浓度 敏感性 。 可作为经验治疗 的首选 用药。其他抗 菌药物对大肠
血培养注意事项
2001年Khanna数据
7072份血培养，640份阳性，阳性率为9％
组别 需氧瓶厌氧瓶均报阳 仅需氧瓶报阳 仅厌氧瓶报阳 阳性率 55％ 26％ 19％
Eur J Clin Microbiol Infect DDis, 2001,20:217-219
储从家数据（2000年）
591份血培养，81份阳性，阳性率为13.17％
特别注意
血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染。
感染性心内膜炎，可能由皮肤寄生的微生物引起（例
如：表皮葡萄球菌或棒杆菌属）。
不同部位采集血样可选择左、右手臂或颈部，避免通
过静脉置管直接采集血样。
切忌在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。
标本采集量少，儿童少于1ml，成人少于3ml，血
血培养标本采集及处理 的规范化操作
上海医学院附属中山医院检验科 李 龙
感染形势严峻
感染性疾病并没有像人类曾经预料的那样随着抗感染化疗 时代的到来而销声匿迹。多种原因造成的易感人群增加； 多重耐药菌如甲氧西林耐药的金葡菌（MRSA）、产ESBL的 肺炎克雷伯菌和大肠杆菌、泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼 不动杆菌等不断涌现并持续蔓延，曲霉菌、念珠菌等深部 真菌越来越常见； 新发感染病原如SARS、禽流感、手足口病、甲型H1N1流感 等也此起彼伏，感染性疾病仍然是人类关注的热点。
◇建议常规的血培养应包括一个需氧血培养瓶和一个厌氧血培
养瓶。 ◇对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计寒战或体温高峰 到来之前0.51h采集，或于寒战或发烧后1h进行。
儿童血培养
不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生
在儿童病人，因此建议只采用需氧瓶。厌氧培
养只考虑针对特殊的高危群体。
谈厌氧菌检验的重要性及注意事项
谈厌氧菌检验的重要性及注意事项目的：研究厌氧菌检验的重要性及注意事项。
方法：结合临床经验，回顾性阐述厌氧菌检验的注意事项。
结果：厌氧菌在感染性疾病中的致病作用日益受到临床重视。
临床感染的很多实例证明开展厌氧菌检验极为必要。
结论：不同地区和不同医院厌氧菌的耐药谱不同，经验用药时要根据本地区和本实验室的药敏谱选药。
因此，为提高疗效，减少抗生素的毒副作用，最好根据药敏试验选择药物治疗。
标签：厌氧菌；无氧；培养；检验厌氧菌是一类在无氧条件下比在有氧环境中生长好的细菌，这类细菌缺乏完整的代谢酶体系，其能量代谢以无氧发酵的方式进行。
它能引起人体不同部位的感染，包括阑尾炎、胆囊炎、中耳炎、口腔感染、心内膜炎、子宫内膜炎、脑脓肿、心肌坏死、骨髓炎、腹膜炎、脓胸、输卵管炎、脓毒性关节炎、肝脓肿、鼻窦炎、肠道手术或创伤后伤口感染、盆腔炎以及菌血症等。
厌氧菌在感染性疾病中的致病作用日益受到临床重视，临床感染的很多实例证明开展厌氧菌检验极为必要。
1 厌氧菌检验概况过去我国厌氧菌培养在实验室检验中开展的并不理想，临床医生重视程度不够，大多数实验室没有将厌氧菌培养作为常规检验开展，加上厌氧菌培养方法学落后，且受培养基的配制和保存的限制，制约了厌氧菌培养在实验室中的正常开展，造成厌氧菌的漏检率很高。
据报道[1]，我国从未开展过厌氧菌培养的实验室占77%之多，有90%的实验室没有鉴定厌氧菌的设备，几乎所有临床细菌室均不开展厌氧菌药敏试验。
近年来，国内从临床感染病例中分离出厌氧菌的报道日益增多，临床医生已认识到厌氧菌在感染性疾病中的重要性，并能识别厌氧菌的重要特征，能认真、正确地采样、送检，且随着厌氧菌培养技术的不断进步，厌氧菌检验已成为临床细菌学检验的重要组成部分。
为提高感染性疾病的病原学诊断水平，开展厌氧菌培养是非常必要的。
据资料显示，如仅做需氧菌培养，在23份漏检标本中检出9株厌氧菌，这说明在做细菌需氧菌培养的同时应做厌氧菌培养[2]，否则将会造成大量病原菌漏检，它不仅关系到疾病诊断的正确性，且影响治疗效果或导致治疗不彻底。
建议血培养使用双瓶
建议血培养使用双瓶（需氧/厌氧）培养
血流感染严重威胁人类生命，其中绝大多数致病菌都是兼性厌氧菌，坚持需氧和厌氧双瓶培养，不仅可以获得双倍的培养血量，还可以增加兼性厌氧菌的检出率。
且一些细菌在厌氧环境更早报告阳性或只在厌氧瓶中生长。
建议临床科室常规血培养使用配对需氧/厌氧血培养瓶。
以下为血培养应重视的一些关键环节。
1.适应诊断的临床疾病
血流感染；
感染性心内膜炎；
临床不明原因感染；
假体植入后感染；
导管相关血流感染；
关节炎；
细菌性肺炎。
2.最佳采血时间
尽可能在抗菌药物使用前（或下次用药前采集）；
尽可能在寒战和发热初起时；
一旦怀疑感染性心内膜炎，宜立即采集，采用间隔式采血法。
3.标本的采集和运送
推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶；
CLSI要求每次采集2～3套标本，每套包括一个需氧培养瓶和一个厌氧培养瓶；成人血培养量8～10ml/瓶，婴幼儿2～8ml/瓶；
2小时内送检，常温保存，无须冷藏。
4.采集注意事项
皮肤消毒；
医务人员手消毒（预防血培养污染）；
多次采血从不同部位采集静脉血；
除非无法做静脉穿刺取血，否则不应从留置导管内取血；
留置导管取血仅为怀疑导管相关血流感染时；
从静脉植入管取血，不要弃用初段血，不用抗凝剂。
规范做好血液培养
规范做好血液培养卫生部北京医院 张秀珍什么是CLSI的M47文件★血液培养的临床价值 ★ 血液标本的采集和运送 ★从血液中检出致病菌的关键因素 特殊血液培养(真菌,分支杆菌,导管相关,感染性 心内膜炎,岢养细菌) ★血液培养危急报告 ★质量评定指标 ★生物安全血液培养是最有价值的诊断 败血症的方法 快速报告血培养结果可降低死亡率CLSI谈血培养的重要性在病人血液中培养出活的细菌可以明确病原及 提供抗生素敏感试验,合理的选择抗生素. 血培养阳性可以预测患者的预后,说明原发感染 部位抵抗力下降,不能清除病灶,病原的种类有 重要的意义.血培养是危机感染的预警 败血症是一个非常严重的问题. 血液中的微生物在3分钟内到达每个器官 阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧 急状态警报。
发展为败血症的比率高达40%~90%。
血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当 的抗感染治疗。
菌血症的结局 Outcome of Bacteremia死亡-菌血症 17% 死亡-疾病 15% 死亡-菌血症 9% 死亡-疾病 7%痊愈 68%痊愈 84%接受不适当的抗感染治疗接受适当的抗感染治疗Adapted from Phillips et al., 1990巴黎公立医院集团(AP-HP) 2003-2008年血培养数量 平均 : 5.5万瓶/年.2000床 130瓶/日.千床 (按200个工作日计)1.台大医院：2009年全年71，915套 （2000张床位的三级综合性大型医院） 2.美国：30，000套（565张床的三级综 合性医院），约20%的病人至少进行过 一次血培养。
3.中国医院现在的血培养量：2010年全年 11，661瓶（1300张床的三级综合性大型医 院）（CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2006,）不同部位感染败血症发生率 Sites of Primary Infection in Severe Sepsis50Patients With Sepsis (%)4036%3020%2019% 13%107%5%0 肺部 早期血流感染 腹腔感染 尿道 皮肤 其他Fish DN. Am J Health Syst Pharm. 2002;59(suppl 1):S13-S19.血培养诊断败血症微生物或其产物在血液中引起 疾病•败血症是一个非常严重的问题. •血液中的微生物在3分钟内到达每个器官. •在死于败血症的患者中,尽管采用抗生素给与合适 的治疗，1/4的人死亡时，血中循环的微生物为 10/cc或更少71620480102030405060SIRS SEPSIS SEVERE SHOCK 死亡率%血培养#1#2。
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氧和厌氧瓶同时阳性为 $$) ， 仅需氧瓶阳性为 ’+) ， 仅厌氧瓶阳性为 !,) 。如果把出现阳性时间考虑在 内， 需氧瓶有 ,) 比厌氧瓶早 ! 天报告结果， 而厌氧瓶也有 $) 比需氧瓶早 ! 天报告结果。因此， 只做需氧菌
中华检验医学杂志 ’""$ 年 !" 月第 ’# 卷第 !" 期& BA;7 C D/E F8?， GHI6E8> ’""$ ，J65 ’# ，K63 !"
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・ 述评 ・
厌氧菌血培养仍是值得重视的问题
张军民& 周贵民 & & ’" 世纪 (" 年代血培养厌氧菌分离率高达 ’") * %")［ !］， 其中脆弱拟杆菌群占 (#) ， 在革兰阴性菌中
［ -］ 4/56787 等 对 $( 例厌氧菌菌血症回顾性研究发现， ’# 例 关于厌氧菌菌血症的临床意义及治疗结果，
经验治疗有效， 该组死亡率为 !#) ； 另有 !# 例起初用药不正确， 但根据血培养结果调整了治疗药物， 死亡率 为 !() ； 其余 !! 例起初用药不正确， 也没有修正治疗方案， 死亡率高达 $$) 。可见临床经验治疗仅能覆盖 一半的厌氧菌菌血症， 而近年厌氧菌耐药性的出现使经验治疗面临挑战。厌氧血培养结果对临床治疗的指
［ ’］ 仅次于大肠埃希菌占第二位 。厌氧菌主要来源为胃肠道和女性生殖道， 占 +,) ， 死亡率达 ’-) * %!)［ %］。
由于这一时期厌氧菌在临床的重要性， 对厌氧菌的培养备受关注， 如适合实验室常规开展厌氧菌分离培养的 ./01/2 厌氧菌培养缸以及治疗药物甲硝唑就是这一时期研制并应用于临床。血培养除需氧菌外也必做厌 氧菌培养， 形成了需氧、 厌氧菌培养的常规血培养模式。随着对厌氧菌菌血症的深入研究， 临床对其感染的 预防和治疗措施不断完善以及其他一些医院感染病原菌， 如念珠菌、 凝固酶阴性葡萄球菌等， 在血培养中的 平均 -)［ %］。常规血培养是否还采 分离率有所增加， 导致血液中厌氧菌分离率明显下降， 仅占 "3 $) * ,) ， 用需氧瓶加厌氧瓶模式成为争论的焦点， 由此导致在很多医院， 甚至一些三级甲等医院出现血培养只做需氧 菌而放弃厌氧菌培养的现象。形成临床得不到厌氧菌菌血症相关资料， 更进一步加剧了对血液厌氧菌感染 忽视的恶性循环。
［ )& ］ 明， 每增加 ) +, 采血量可提高 &$ 左右的血培养阳性率 。如果只做需氧血培养， 由于采血量减少， 将导致
血培养阳性率下降。用两个需氧瓶并根据临床感染情况选择做一个厌氧菌的方式， 阳性率提高了 #$ ， 也证 实了采血量与血培养阳性率的关系。但对于一个患者同时做两个需氧培养瓶的临床依从性存在一定问题，
有关厌氧菌血培养的争论还将继续。常规是否做厌氧菌血培养除考虑经济因素、 厌氧菌分离率外， 不应 忽视厌氧菌菌血症死亡率高、 厌氧菌耐药性问题以及厌氧菌血培养在兼性厌氧菌培养中的作用。不做厌氧 菌血培养不仅漏检严格厌氧菌， 也将降低最常见的兼性厌氧菌的分离率， 对临床诊断、 治疗以及合理使用抗 生素将产生严重后果。为了规范我国临床血培养操作， %33’ 年中华医学会检验分会公布了 《 临床微生物学
［ %］ 多数住院患者 。也就是说多数住院患者需要做厌氧菌血培养。另外判断是否需要做厌氧菌于很多医生对此并不十分熟悉加之某些厌氧菌感染症状不典型而经常延
［ )4 ］ 误诊断 。文献报道 )#$ 5 %!$ 的厌氧菌菌血症临床医生并没有申请做厌氧菌血培养， 其中多数是肿瘤或 ［ )# ］ 免疫抑制患者。)((4 —)((# 年 6780 9,:1:; 所发生的厌氧菌菌血症中， 约 43$ 没有得到正确判断 。
［ )* ］ 血培养操作规范》 ， 把用不适当类型的培养瓶收集标本列为不合格血培养标本的处理范畴， 建议立即与临
床医师联系， 报告标本不合格的具体理由， 及时补做血培养。相信随着对厌氧菌血培养意义的再度重视， 血 培养操作规范化的进一步落实， 血培养现状将会得到改善。
参 考 文 献
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