美国心脏病学会(ACC)2020年应用新型降糖药物降低2型糖尿病患者心血管风险决策路径专家共识要点
2型糖尿病治疗新药——利拉鲁肽
2型糖尿病治疗新药——利拉鲁肽苏培【摘要】利拉鲁肽(Liraglutide)是新一代的人胰高血糖素样肽-1(GLP-1)高度同源长效类似物,具有葡萄糖浓度依赖性的降糖效应及β细胞保护作用,每日只需皮下注射1次,就可持续发挥作用而起到良好的降糖效果,单独使用很少引起低血糖,同时还具备多种降糖外效应:如减轻患者体重量,调节血压、血脂等心血管危险因素.上述效应不仅提高利拉鲁肽在糖尿病治疗中控制血糖的作用,同时还有降糖药物不具备的优势,这将大大促进2型糖尿病(T2DM)治疗水平的提高.GLP类似物作为新型的T2DM治疗药物,也有着弊端和不足.对于1型糖尿病患者、儿童、孕妇及哺乳期妇女不宜使用.利拉鲁肽在临床研究中还报道了可能与免疫原性有关的不良事件,包括荨麻疹、血管水肿以及注射部位皮疹、红斑的发生.有些人还会出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应.尽管如此,利拉鲁肽还是性价比较高、能为广大患者接受的2型糖尿病治疗药物.【期刊名称】《天津药学》【年(卷),期】2012(024)003【总页数】4页(P53-56)【关键词】利拉鲁肽;GLP-1类似物;2型糖尿病【作者】苏培【作者单位】天津市第三医院,天津300250【正文语种】中文【中图分类】R977.1+.52型糖尿病(T2DM)是一种慢性、进展性疾病。
随着病程进展，β细胞功能逐渐衰竭，血糖水平不断提高，心血管危险因素日益增多，同时多种药物联合治疗还可能进一步增加低血糖和体重增加风险。
然而，现有的治疗手段大多是针对性地降低血糖水平，而对β细胞功能、低血糖、体重和心血管危险因素等没有明显的改善作用。
此时，新的肠促胰素类药物引起了各国学者的广泛关注。
基础研究和随机对照临床试验表明，每日1次长效人GLP-1类似物利拉鲁肽可以有效改善糖尿病患者β细胞功能和血糖控制，同时显著减少低血糖风险、患者体重和收缩压等心血管危险因素，从而为糖尿病患者提供了一种新的选择。
本文就利拉鲁肽的临床疗效和不良反应进行介绍。
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》(二)
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》（二）美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。
中国医师协会高血压专业委员会（CHC）组织专家进行了一次线上专家研讨会（查看解读一）。
全国各地的高委会专家第一时间研究了美国2017高血压临床实践指南的内容，并结合中国的高血压指南以及中国临床实践的实际情况进行了深入的探讨和交流。
本期评述专家为：名誉主委孙宁玲教授、副主委李玉明教授、副主委杨天伦教授、委员张新军教授，分别对指南进行了述评。
名誉主委孙宁玲教授诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg基于美国10年来（2007－2017年）高血压的患病人数增加13.7％，接受药物治疗的仅增加了1.9％（34.2％~36.2％/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，例如SPRINT研究和JAMA的meta分析，鉴于美国患病人数与治疗人数之间存在的巨大差别。
诊断目标的前移，以及早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。
药物治疗理念以10年风险＞10％+ 血压≥130/80 mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10％或者血压≥130/80 mmHg且＜140/90 mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。
我们最关心的问题还是：美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？以下几个问题需要思考：（1）要看中国目前有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群（2）在这样的人群中，10年心血管风险＞10％的有多少？（3）目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5％~10％的效果（4）中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案的（血压血脂管理）这些都涉及到防治策略的一系列调整。
ACCORD研究结果公布
ACCORD研究结果公布北京时间2010年3月14日20：00，迄今第一个比较他汀-非诺贝特联合应用与他汀单独应用对于T2D患者大血管和微血管病变终点益处的临床研究ACCORD试验（控制糖尿病患者心血管风险行动）的研究结果在美国心脏病年会上正式揭晓。
来自美国哥伦比亚大学的Henry C. Ginsberg博士公布了人们总盼已久的结果。
结果显示，在应用他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标的2型糖尿病患者中，对于甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）接近正常的患者，虽然非诺贝特与他汀联用并不能带来额外的心血管获益。
但对于合并血脂异常（TG≥204 mg/dl同时HDL‐C≤34 mg/dl）的2型糖尿病患者，非诺贝特与辛伐他汀联合治疗可以减少复合终点事件（心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中）达31％，绝对风险降低4.95％。
ACC 2010年会是心血管领域的顶级会议，旨在汇聚各国的心血管医生和专家，共同推动心血管领域的发展。
ACCORD血脂研究结果1.高TG和低HDL-C的患者心血管风险增加，应该引起高度重视•在ACCORD试验血脂研究中，甘油三酯（TG）≥204 mg/dl同时高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤34 mg/dl的患者心血管风险增加70%（绝对风险为17.3% vs. 10.1%）；•血脂异常亚组患者发生心血管事件的绝对风险与既往有心血管病史者（18.1%）相近；•尽管患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制良好，治疗后的LDL-C均值为80 mg/dl，但是发生心血管事件的风险增加。
2.对于接受他汀治疗的高TG和低HDL-C患者，非诺贝特减少心血管事件•对于合并血脂异常（TG ≥204 mg/dl同时HDL‐C≤34 mg/dl）的T2DM患者，非诺贝特与辛伐他汀联合治疗可以减少复合终点事件（心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中）达31%，绝对风险降低4.95%；•需要对20例患者治疗5年以减少1个事件发生（需治疗例数[NNT]=20）；•该研究结果与以往非诺贝特重要临床试验（HHS、BIP和FIELD试验）的结果相一致。
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》(二)
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》（二）美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。
中国医师协会高血压专业委员会（CHC）组织专家进行了一次线上专家研讨会（查看解读一）。
全国各地的高委会专家第一时间研究了美国2017高血压临床实践指南的内容，并结合中国的高血压指南以及中国临床实践的实际情况进行了深入的探讨和交流。
本期评述专家为：名誉主委孙宁玲教授、副主委李玉明教授、副主委杨天伦教授、委员张新军教授，分别对指南进行了述评。
名誉主委孙宁玲教授诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg基于美国10年来（2007－2017年）高血压的患病人数增加13.7％，接受药物治疗的仅增加了1.9％（34.2％~36.2％/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，例如SPRINT研究和JAMA的meta分析，鉴于美国患病人数与治疗人数之间存在的巨大差别。
诊断目标的前移，以及早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。
药物治疗理念以10年风险＞10％+ 血压≥130/80 mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10％或者血压≥130/80 mmHg且＜140/90 mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。
我们最关心的问题还是：美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？以下几个问题需要思考：（1）要看中国目前有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群（2）在这样的人群中，10年心血管风险＞10％的有多少？（3）目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5％~10％的效果（4）中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案的（血压血脂管理）这些都涉及到防治策略的一系列调整。
《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》主要内容(全文)
《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》主要内容(全文)第一章中国糖尿病流行病学要点提示：1 •我国糖尿病患病率仍在上升,2015至2017年达到11.2%,各民族有较大差异,各地区之间也存在差异。
2. 糖尿病的知晓率(36.5% )、治疗率(32.2% )和控制率(49.2% )有所改善，但仍处于低水平。
3. 糖尿病人群中T2DM占90%以上。
―、糖尿病的流行病学二、我国糖尿病流行特点三、我国糖尿病流行的影响因素第二章糖尿病的诊断与分型要点提示：1. 空腹血糖、随机血糖或OGTT 2h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。
（A ）2. 在有严格质量控制的实验室,采用标准化检测方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。
（B）3. 按病因将糖尿病分为T1DM. T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。
（A）—、糖尿病的诊断依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测定结果诊断糖尿病。
若无特殊提示,本章所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。
糖代谢状态分类标准和糖尿病诊断标准见表2, 3。
表2糖代谢状态分类（世界卫生组织1999年肓争脉血浆葡萄糖（mmol/L ）正常血糖空腹血糖＜6.1 //糖负荷后2h血糖＜7.8空腹血糖受损空腹M>6.1 z <7.0//糖负荷后2h血糖v7.8糖耐量减低空腹血糖<7.0 〃糖负荷后2h血糖n7.8 z <11.1糖尿病空腹血糖》7.0 //糖负荷后2h血糖X 1.1表3糖尿病的诊断标准典型糖尿病症状加上随机血糖>11.1mmol/L或加上空腹血糖n7.0mmol/L 或加上OGTT 2h 血糖>11.1 mmol/L 或加上HbAlcn 6.5%无糖尿病典型症状者，需改日复查确认二、糖尿病的分型采用WHO （1999年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病（T1 DM ）、2型糖尿病（T2DM ）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。
ACE抑制剂和ARBB可降低2型糖尿病发生的风险
ACE抑制剂和ARBB可降低2型糖尿病发生的风险
佚名
【期刊名称】《基础医学与临床》
【年(卷),期】2005(25)11
【摘要】美国康涅狄格大学的Craig I．Coleman博士在9月的《糖尿病护理》（Diabetes Care，2005；28：2261-2266）杂志上报告．使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻断剂（ARBs）可降低发生2型糖尿病的风险。
已知这两类药物可减缓糖尿病患者肾病的进展。
然而，对糖尿病的预防效应是一个新发现，可能会影响医生为高血压患者选择药物。
【总页数】1页(P1013-1013)
【关键词】2型糖尿病;ACE抑制剂;风险;血管紧张素受体阻断剂;血管紧张素转换酶;糖尿病患者;高血压患者;Care;预防效应;选择药物
【正文语种】中文
【中图分类】R587.1;R972.4
【相关文献】
1.产后生活方式干预对降低有妊娠期糖尿病病史的妇女发生2型糖尿病风险的有效性 [J], 王灵芝;张涛
2.ACE抑制剂可减少糖尿病性肾病的发生 [J],
3.DPP-4抑制剂治疗的2型糖尿病患者中焦虑和抑郁发生风险的Network meta 分析 [J], 王巍巍;高乐;杨俊;柴三葆;丰雷;武珊珊;孙凤
4.ACE抑制剂:雷米普利降低糖尿病患者心、肾并发症的危险 [J],
5.Canagliflozin可降低2型糖尿病肾病患者发生肾功能衰竭及心血管疾病的风险[J], 罗红敏(编译)
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钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂在心血管疾病防治中的作用
•综述•钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在心血管疾病防治中的作用胡博文杨晓敏任昌振汪沁沁梁春【摘要】新型降糖药物钠葡萄糖共转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂具有心血管保护作用,可降低2型糖尿病患者的心源性死亡，减少因心力衰竭住院，其机制可能与SGLT-2改善心室负荷和心脏代谢、影响心肌细胞的钠氢交换、抑制心脏纤维化等有关。
【关键词】钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；2型糖尿病；心力衰竭doi：10.3969/j.issn.1673-6583.2021.03.001钠葡萄糖共转运蛋白(SGLT)有多种亚型,分布于肾脏的主要是SGLT-1和SGLT-2,可在近曲小管将原尿中的钠、葡萄糖同向重吸收回血液中，其中经SGLT-2重吸收的钠、葡萄糖占90%。
心血管疾病是糖尿病的主要并发症之一,通过控制糖尿病降低并发心血管疾病的风险一直是该领域的研究热点，但既往关于传统降糖药的研究显示即使经过严格的降糖治疗,2型糖尿病患者的心血管获益仍然有限。
1SGLT-2抑制剂防治心血管疾病的大型临床研究1.1EMPA-REG OUTCOME试验2015年公布的恩格列净对2型糖尿病患者心血管终点事件影响的试验(EMPA-REG OUTCOME)共纳入7020例2型糖尿病伴心血管高风险的患者，随机分为恩格列净组和安慰剂组，将心源性死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中作为主要心血管不良事件(MACE)，平均随访3.1年后，恩格列净组中有10.5%(490/4687)的患者发生MACE，而安慰剂组有12.1%(282/2333)的患者发生MACE。
与安慰剂组相比，恩格列净组患者心源性死亡的相对风险降低38%,因心力衰竭(心衰)住院的相对风险降低35%,全因死亡相对风险降低32%。
生存曲线分析提示恩格列净减少患者心源性死亡、心衰导致的住院，以及降低全因死亡率的益处在用药3个月内即已显现。
此外，恩格列净不仅显著降低患者因心衰恶化导致的再入院作者单位:200433上海，中国人民解放军海军军医大学(胡博文); 200003上海长征医院(杨晓敏,任昌振，汪沁沁,梁春)通信作者:梁春,E-mail：chunliang@ 率，还能显著降低因心衰发作的首次住院率，提示恩格列净不仅能防止心衰恶化，还能在一定程度上预防糖尿病患者发生心衰1。
抗糖尿病药物对心血管事件的影响
显 ，在 有 效 降 糖 的 同 时 减 少 糖 尿 病 急 性 心血 管事 件 。有 证 据表 明，格 列 苯脲
对 缺 血 心肌 有影 响 ， 治疗 后左 室 射 血分
双胍类： ： 甲双 胍 已成 为 ２ 糖 尿 型
病 的 一 治 疗 药 物 ， １ ９ 年Ｕ Ｐ Ｓ ， 线 ９８ ＫＤ研 宄
的心 脏 ， 米格 列 奈对 冠 脉灌 注 血 流和 再 灌注 后 心功 能 都没 有 影 响 ，而 格 列本 脲
和 格 列 美脲 则 显著 增 加左 室 舒 张末 压 ，
噻 唑烷二酮 （Ｚ ｓ Ｔ Ｄ ）类 ：包括
吡 格 列 酮 （ 彤 ） 、 罗 格 列 酮 （ 迪 瑞 文
不 同 的磺 脲类 药 物 对不 同部 位 的受 体 亲和 力 有很 大 差 异 。第 一代 磺脲 类 药 物Ｄ ６ 可 阻断 胰腺 Ｂ细 胞 的Ｋ Ｔ通 道 ， ８０ ＡＰ 但 对心 肌Ｋ Ｔ 通道 无 作用 ；格 列本 脲对 ＡＰ 两者 均 有 阻断 作用 ；格 列齐 特 与 Ｂ细胞 的Ｋ Ｔ通 道 的 亲和 力较 Ｄ ６敏 感 ４ 倍 ； ＡＰ ８０ Ｏ 新 型 磺 脲 类 药 物 格 列 美 脲 选 择 性 阻 断 Ｂ细胞 ＫＴ 通 道 ， 与膜 受 体相 互 作用 的 ＡＰ
奈 （ 力 ）对 心 血 管 糖 影 响 报 道 尚 少 。 新 一 代 降 糖 药 米 格 列 奈 通
过 高 选 择 性 与 受 体 结
胰 岛素治疗 阶段 的长病程２ 型糖尿 病患
者 ，二 甲双 胍 仍为 有 重要 价 值 的基 础用 药 。２０ 年 的 一项 荟萃 分 析 再次 证 实 了 ０８ 二 甲双胍 的 心 血管 保护 作 用 。与 磺脲 类 或 胰 岛素 相 比 ，二 甲双 胍 治疗 组 糖尿 病 心 血管 事 件和 死 亡 的发 生率 均 低 ，特 别 是 与任 何 原 因 的心 衰住 院增 加 无 关 ，但
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美国心脏病学会（ACC）2020年应用新型降糖药物降低2型糖尿病患者心血管风险决策路径专家共识要点
近日，美国心脏病学会（ACC）颁布了2020年应用新型降糖药物降低2型糖尿病患者心血管风险决策路径专家共识。
该共识对SGLT－2抑制剂和GLP－1受体激动剂的心血管保护作用予以了高度评价，指出对于合并ASCVD或者存在ASCVD高危因素的2型糖尿病患者应更为积极的应用这两类药物，以期更为有效的降低心血管事件风险并改善其临床预后。
在选择降糖药物时，如何对待二甲双胍与SGLT－2抑制剂或GLP－1激动剂之间的相互关系，是临床医生所广泛关心的问题，本专家共识对此进行了阐述，其主要观点如下：
近年来越来越多的证据表明，SGLT－2抑制剂与GLP－1激动剂具有明确的心血管保护作用，为改善T2DM患者心血管预后提供了新选择。
对于下列患者，推荐首先选择经临床试验证实具有心血管或肾脏获益的SGLT－2抑制剂或GLP－1受体激动剂：1. 合并ASCVD的T2DM；2. 正在接受降糖治疗的确诊ASCVD、糖尿病肾病、和（或）心衰的T2DM患者，但治疗方案中未包括经临床研究证实获益的SGLT－2抑制剂或GLP －1激动剂；3. 确诊ASCVD、糖尿病肾病和（或）心衰、但尚未启动降糖药物治疗的患者；4. 因ASCVD或心衰住院的T2DM患者在出院时；
5. 合并糖尿病肾病的T2DM患者；
6. 存在ASCVD或心衰高危因素者。
简言之，ACC专家共识推荐所有合并ASCVD、糖尿病肾病或心衰以及存在ASCVD或心衰高危因素的T2DM患者均应启动经临床研究证实获益的SGLT－2抑制剂或GLP－1受体激动剂。
这一建议与去年颁布的ESC/EASD指南大致相同。
在启动SGLT－2抑制剂或GLP－1激动剂治疗之前是否需要首先应用二甲双胍？该共识认为，在关于新型降糖药物的临床试验中，约75％的患者接受了二甲双胍治疗，但SGLT－2抑制剂或GLP－1激动剂获益与否不取决于是否应用了二甲双胍作为基础治疗。
DAPA－HF研究证明，达格列净的心血管保护作用并不依赖于糖化血红蛋白水平的下降或基础降糖药物的应用。
虽然现行ADA指南仍推荐二甲双胍作为一线降糖药物，但去年颁布的ESC/EASD指南明确建议将两类新药作为确诊ASCVD或具有ASCVD高危因素的T2DM患者的首选降糖药。
本共识建议，正在应用二甲双胍治疗的患者可以在此基础上联合应用经临床研究证实获益的SGLT－2抑制剂或GLP－1激动剂，并且启动两类新药治疗时无需考虑糖化血红蛋白水平。
但是，如果患者正在应用胰岛素、磺脲或格列奈治疗，应注意对这些药的用药剂量做必要的调整，以避免发生低血糖。
由此可见，ACC专家共识的态度是，对于合并ASCVD、糖尿病肾病或心衰、或具有ASCVD、心衰高危因素的患者，无论是否应用二甲双胍治疗，均应及时启动SGLT－2抑制剂与GLP－1受体激动剂治疗。
这一
推荐模式充分体现了现有的临床研究证据。
（ACC专家共识所推荐的流程图附后）。