危重病人的观察和护理ppt课件
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危重病人的观察及护理ppt课件
临床实践中应用建议
个体化护理方案
根据病人病情和需求，制定针对性的护理方案，确保护理措施的有 效性和安全性。
跨学科合作
强化医生、护士、药师等多学科团队协作，共同为危重病人提供全 面、连续的医疗服务。
家属教育与心理支持
加强家属的健康教育，提高他们对病人病情的认知和护理能力，同时 关注家属的心理状态，给予必要的支持。
结构
分为引言、危重病人概述、观察 与护理重要性、观察方法、护理 要点、案例分析、总结与展望等 部分。
02
危重病人观察技巧
生命体征监测
心率、心律监测
使用心电监护仪持续监测，注 意异常心律和心率变化。
血压监测
使用无创或有创血压监测方法 ，观察血压波动情况。
呼吸频率、节律监测
观察呼吸频率、深浅度及节律 变化，及时发现呼吸困难和呼 吸衰竭。
呼吸功能锻炼
指导患者进行呼吸功能锻炼，提高肺活量和呼吸肌力量。
感染监测与控制
密切观察患者肺部感染迹象，及时采取措施控制感染扩散。
药物治疗与护理
根据医生建议使用抗生素等药物，同时配合护理措施，如胸部物理治疗、吸痰等。
06
心理护理与沟通技巧
患者心理支持
建立信任关系
01
通过温暖、关心和支持性语言，与患者建立信任关系，减轻其
医疗服务。
THANKS
感谢观看
苦。
功能锻炼
协助患者进行术后功能锻炼， 促进康复。
多器官功能衰竭患者护理
病情观察
密切监测患者生命体征、意识状态及出入量 等指标，及时发现病情变化。
感染防控
严格执行无菌操作，加强手卫生和环境清洁 ，降低感染风险。
药物治疗与护理
遵医嘱给予药物治疗，观察药物疗效及不良 反应，及时调整治疗方案。
危重症病人的病情观察与护理ppt课件
危重症病人的病情观 察与护理ppt课件
汇报人：
2023-12-04
目录
• 危重症病人概述 • 病情观察技术 • 护理措施 • 病情变化与急救措施 • 特殊危重症病人的护理要点 • 总结与展望
01
危重症病人概述
危重症病人的定义与分类
危重症病人是指病情危急、可能随时发生生命危险的患 者。根据病情轻重程度，可分为轻度、中度和重度三个 等级。
轻度病人指病情较轻，但仍需密切观察和护理的患者； 中度病人指病情较为严重，需要立即采取治疗措施的患 者；重度病人指病情危急，随时可能发生生命危险的患 者。
危重症病人的病情特点
01 病情危急
危重症病人的病情发展迅速，可能随时出现生命 危险。
02 病情复杂
危重症病人通常患有多种疾病，病情复杂，治疗 难度大。
呼吸音
听诊呼吸音是否清晰，是 否存在异常杂音等3
脉搏
监测脉搏变化，判断是否 存在循环系统问题或出血 等情况。
血压
监测血压变化，判断是否 存在高血压或低血压等情 况。
体表温度
监测体表温度变化，判断 是否存在发热或低体温等 情况。
尿液监测
尿量
观察尿量是否正常，判断 是否存在肾功能异常等情 况。
交叉感染的风险。
多器官功能衰竭（MODS）的护理要点
密切观察病情
密切观察患者的生命体征 和重要脏器功能，及时发 现和处理问题。
呼吸困难
观察病人是否出现呼吸困 难、气促等症状，及时采 取措施。
疼痛与不适
观察病人是否出现疼痛、 不适等症状，及时采取措 施。
心肺复苏术（CPR）
胸外按压
将病人平放在硬板上，施救者双手重叠放在病人胸骨中下1/3交界处，垂直向下按压，频 率为100-120次/分。
汇报人：
2023-12-04
目录
• 危重症病人概述 • 病情观察技术 • 护理措施 • 病情变化与急救措施 • 特殊危重症病人的护理要点 • 总结与展望
01
危重症病人概述
危重症病人的定义与分类
危重症病人是指病情危急、可能随时发生生命危险的患 者。根据病情轻重程度，可分为轻度、中度和重度三个 等级。
轻度病人指病情较轻，但仍需密切观察和护理的患者； 中度病人指病情较为严重，需要立即采取治疗措施的患 者；重度病人指病情危急，随时可能发生生命危险的患 者。
危重症病人的病情特点
01 病情危急
危重症病人的病情发展迅速，可能随时出现生命 危险。
02 病情复杂
危重症病人通常患有多种疾病，病情复杂，治疗 难度大。
呼吸音
听诊呼吸音是否清晰，是 否存在异常杂音等3
脉搏
监测脉搏变化，判断是否 存在循环系统问题或出血 等情况。
血压
监测血压变化，判断是否 存在高血压或低血压等情 况。
体表温度
监测体表温度变化，判断 是否存在发热或低体温等 情况。
尿液监测
尿量
观察尿量是否正常，判断 是否存在肾功能异常等情 况。
交叉感染的风险。
多器官功能衰竭（MODS）的护理要点
密切观察病情
密切观察患者的生命体征 和重要脏器功能，及时发 现和处理问题。
呼吸困难
观察病人是否出现呼吸困 难、气促等症状，及时采 取措施。
疼痛与不适
观察病人是否出现疼痛、 不适等症状，及时采取措 施。
心肺复苏术（CPR）
胸外按压
将病人平放在硬板上，施救者双手重叠放在病人胸骨中下1/3交界处，垂直向下按压，频 率为100-120次/分。
危重患者病情观察及护理ppt课件
个性化护理
针对患者的不同情况和需求， 制定个性化的护理计划和措施 ，以满足患者的需求和期望。
尊重患者
在护理过程中，应尊重患者的 权利和尊严，与患者保持良好 的沟通和互动，增强患者的信
心和配合度。
02
危重患者病情观察及护理的方法
生命体征监测
01
02
03
04
体温
监测患者的体温变化，发热或 体温过低都可能提示病情恶化
非语言沟通
护士应注重非语言沟通，如眼神、手势、微笑等，以增强与患者的沟 通效果。
心理疏导与支持
情绪管理
护士应关注患者的情绪变化，及时安抚患者，避免不良情绪对患 者产生负面影响。
心理疏导
护士应根据患者的心理状况，采取针对性的心理疏导措施，帮助患 者缓解紧张、焦虑等不良情绪。
社会支持
护士应鼓励患者家属、朋友等提供社会支持，让患者在情感上得到 更多的关爱和陪伴。
03
危重患者常见并发症的观察及护理
呼吸衰竭的观察及护理
呼吸困难
观察患者呼吸频率、节律和深浅 度，注意有无呼吸困难的表现，
如气喘、胸闷等。
血氧饱和度监测
定期监测患者血氧饱和度，了解 氧合情况，必要时进行吸氧或使
用呼吸机辅助通气。
保持呼吸道通畅
协助患者排痰，保持呼吸道通畅 ，避免因痰液堵塞导致窒息。
危重患者病情观察及护 理ppt课件
汇报人： 2023-12-04
目录
• 危重患者病情观察及护理概述 • 危重患者病情观察及护理的方法 • 危重患者常见并发症的观察及护理 • 危重患者心理护理及沟通技巧 • 危重患者病情观察及护理案例分享与讨论
01
危重患者病情观察及护理概述
危重患者病情观察及护理的定义
危重病人的病情观察及护理措施PPT课件
体格检查
6. 四肢及部分神经反射
视诊：双下肢皮肤、下肢静脉、关节（髋、膝）、踝部 及趾甲。 双下肢粗细对比（深静脉血栓）。 触诊：腘窝淋巴结、骨盆挤压痛、压陷性水肿、两侧足 背动脉。 ① 检查左右下肢运动功能和肌力。 ② 左右膝反射（髌骨下方股四头肌腱）、跟腱反射。 ③ 病理征：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。 ④ 脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征检查。
4. 胸部的检查
体格检查
心脏检查 ➢ 视诊：切线方向观察心尖、心前区搏动， ➢ 触诊心前区：心尖搏动及心前区搏动、震颤；心
包摩擦感； ➢ 叩诊：心脏浊音界
体格检查
5. 腹部的检查
视诊：腹部外形、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉 曲张、胃肠型或蠕动波； 腹部浅触诊（<1cm）：一般自左下腹开始滑行触 诊，沿逆时针方向移动；检查麦氏点压痛和反跳痛； 腹部深触诊（>2cm）：左手与右手重叠，以并拢 的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹 开始，按逆时针方向进行。
转运评估
必须转运？——权衡利弊： ➢ 取决于转运利益与风险的综合评估； ➢ 如将要进行的检查、治疗和救治与预
体格检查
1. 意识状态－醒着或昏迷？ ➢ 嗜睡－－最轻的意识障碍； ➢ 昏睡－－强烈刺激后可唤醒，答非所问； ➢ 轻度昏迷－－疼痛刺激有肢体收缩，浅反射存在； ➢ 中度昏迷－－介于两者之间； ➢ 深度昏迷－－全身肌肉松弛，深浅反射均消失。
体格检查
2. 一般生命体征
✓ 体温：发热的分度、热型（定期监测）； ✓ 脉搏(30s)：注意脉搏的节律是否规整、强弱； ✓ 呼吸(30s)：呼吸的节律、强弱、有无周期变化；
气管插管
➢ 测量、记录并定时观察导管插入的深度。 ➢ 导管尖端至门齿的距离：一般成人
危重患者的病情观察及护理ppt课件
康复训练需要根据患者的具体情况和 医生的建议，制定个性化的训练计划 ，并注意训练过程中的安全和舒适性 ，避免患者出现意外伤害。
04 危重患者的护理案例分享
案例一：急性呼吸衰竭患者的护理
总结词
急性呼吸衰竭患者需要密切观察病情，及时处理并发症，提供有效的护理措施。
详细描述
急性呼吸衰竭患者可能会出现呼吸困难、紫绀等症状，需要密切观察病情变化， 及时采取措施，如吸氧、保持呼吸道通畅等。同时，要关注患者的心理状态，提 供心理支持。
详细描述
心脏骤停患者可能会出现意识丧失、呼吸停止等症状，需要立即进行心肺复苏，同时密切观察病情变化，提供全 面的护理措施，如保持呼吸道通畅、监测生命体征等。同时，要关注患者的心理状态，提供心理支持。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
营养支持
危重患者常常存在营养不良的情况，因此营养支持是必要 的护理措施之一。需要根据患者的营养状况和医生的建议 ，合理安排饮食，保证患者获得足够的营养物质。
营养支持需要遵循科学、合理的原则，注意控制饮食中的 热量、蛋白质、脂肪等营养成分的摄入量，同时要保持饮 食的卫生和安全。
康复训练
康复训练是危重患者护理的重要环节 之一，可以帮助患者恢复肌肉力量、 关节活动度和日常生活能力。
危重患者的病情观察及护理PPT课 件
目录
• 危重患者的病情观察 • 危重患者的护理要点 • 危重患者的护理措施 • 危重患者的护理案例分享
01 危重患者的病情观察
观察指标
生命体征
包括心率、呼吸、血 压、体温等指标，反 映患者的生理状态和 生命维持能力。
意识状态
观察患者的意识是否 清醒，是否出现昏迷、 嗜睡等情况。
特殊护理是指针对危重患者的特殊病情和需求所采取 的护理措施。
04 危重患者的护理案例分享
案例一：急性呼吸衰竭患者的护理
总结词
急性呼吸衰竭患者需要密切观察病情，及时处理并发症，提供有效的护理措施。
详细描述
急性呼吸衰竭患者可能会出现呼吸困难、紫绀等症状，需要密切观察病情变化， 及时采取措施，如吸氧、保持呼吸道通畅等。同时，要关注患者的心理状态，提 供心理支持。
详细描述
心脏骤停患者可能会出现意识丧失、呼吸停止等症状，需要立即进行心肺复苏，同时密切观察病情变化，提供全 面的护理措施，如保持呼吸道通畅、监测生命体征等。同时，要关注患者的心理状态，提供心理支持。
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营养支持
危重患者常常存在营养不良的情况，因此营养支持是必要 的护理措施之一。需要根据患者的营养状况和医生的建议 ，合理安排饮食，保证患者获得足够的营养物质。
营养支持需要遵循科学、合理的原则，注意控制饮食中的 热量、蛋白质、脂肪等营养成分的摄入量，同时要保持饮 食的卫生和安全。
康复训练
康复训练是危重患者护理的重要环节 之一，可以帮助患者恢复肌肉力量、 关节活动度和日常生活能力。
危重患者的病情观察及护理PPT课 件
目录
• 危重患者的病情观察 • 危重患者的护理要点 • 危重患者的护理措施 • 危重患者的护理案例分享
01 危重患者的病情观察
观察指标
生命体征
包括心率、呼吸、血 压、体温等指标，反 映患者的生理状态和 生命维持能力。
意识状态
观察患者的意识是否 清醒，是否出现昏迷、 嗜睡等情况。
特殊护理是指针对危重患者的特殊病情和需求所采取 的护理措施。
危重病人的观察及护理ppt课件
危重病人的观察及护理
1
主要的内容
• 危重病人的概念 • 危重病人的观察内容 • 案例分析及讨论 • 护理要点 • 危重病人抢救时的常用技术
2
什么是危重病人？
3
分类及特点
• 危重病人大致可分为衰竭性和休克型。 • 无论是哪一类型的危重病人都有一些共同
的特征：①病情重、身体虚弱。②病情变 化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有 不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病 人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压 的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。
15
对光反射： 是检查瞳孔功能活动的测验，分直接
对光反射和间接对光反射。直接对光反射，通常 用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常 人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光 源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射 一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔扩 大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以 免对检查眼受照射而形成直接对光反射。
7
（一）颅外疾病（全身性疾病）
1．缺乏正常代谢物质：
（1）缺氧（脑血流正常） 血氧分压正常而含氧量降低者有一
氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等；血氧分压及含氧量降低 者有肺部疾病、窒息及高山病等。
（2）缺血（脑血流量降低）见于心输出量减少的各种心律失常、
心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑病、高粘 血症；血压降低各种休克等。
瞳孔对光反射迟钝或消失2.压眶反射：疼痛刺激——判断意识
3.角膜反射 ：被检查者向内上方注视，医师 用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。 正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接 角膜反射。角膜反射完全消失：见于深昏 迷病人。
18
观察内容（生命体征）
1
主要的内容
• 危重病人的概念 • 危重病人的观察内容 • 案例分析及讨论 • 护理要点 • 危重病人抢救时的常用技术
2
什么是危重病人？
3
分类及特点
• 危重病人大致可分为衰竭性和休克型。 • 无论是哪一类型的危重病人都有一些共同
的特征：①病情重、身体虚弱。②病情变 化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有 不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病 人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压 的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。
15
对光反射： 是检查瞳孔功能活动的测验，分直接
对光反射和间接对光反射。直接对光反射，通常 用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常 人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光 源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射 一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔扩 大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以 免对检查眼受照射而形成直接对光反射。
7
（一）颅外疾病（全身性疾病）
1．缺乏正常代谢物质：
（1）缺氧（脑血流正常） 血氧分压正常而含氧量降低者有一
氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等；血氧分压及含氧量降低 者有肺部疾病、窒息及高山病等。
（2）缺血（脑血流量降低）见于心输出量减少的各种心律失常、
心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑病、高粘 血症；血压降低各种休克等。
瞳孔对光反射迟钝或消失2.压眶反射：疼痛刺激——判断意识
3.角膜反射 ：被检查者向内上方注视，医师 用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。 正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接 角膜反射。角膜反射完全消失：见于深昏 迷病人。
18
观察内容（生命体征）
危重患者的病情观察与护理ppt课件
提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
❖ 使用脱水剂，应注意观察尿量。
Company Logo
皮肤黏膜—— ❖ 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； ❖ 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； ❖ 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸
所致；
❖ 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC （全身弥漫性血管内凝血）。
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。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
Company Logo
烦躁不安
❖病情变化前的表现之一。 ❖切忌轻易错过。
❖休克 ❖窒息 ❖脑疝 ❖大出血前 ❖昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
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❖案例：
❖ 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志 清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
舌后坠者，用舌钳拉出，置口 咽通气管；
改善通气，予以鼻导管或面罩 吸氧。
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确保病人安全
开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、 准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。
对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保 证其安全，必要时可使用保护具。对牙 关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上 数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬 伤舌。。
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疼痛
❖性质 ❖部位 ❖程度 ❖体位 ❖并发症 ❖可能疾患 ❖止痛剂什么时候用
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脸谱0――非常快乐 痛
脸谱2――稍微多一点痛 脸谱4――很痛 适用于>=三岁的孩子
脸谱1――仅有一点点疼
❖ 使用脱水剂，应注意观察尿量。
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皮肤黏膜—— ❖ 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； ❖ 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； ❖ 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸
所致；
❖ 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC （全身弥漫性血管内凝血）。
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。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
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烦躁不安
❖病情变化前的表现之一。 ❖切忌轻易错过。
❖休克 ❖窒息 ❖脑疝 ❖大出血前 ❖昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
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❖案例：
❖ 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志 清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
舌后坠者，用舌钳拉出，置口 咽通气管；
改善通气，予以鼻导管或面罩 吸氧。
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确保病人安全
开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、 准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。
对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保 证其安全，必要时可使用保护具。对牙 关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上 数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬 伤舌。。
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疼痛
❖性质 ❖部位 ❖程度 ❖体位 ❖并发症 ❖可能疾患 ❖止痛剂什么时候用
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脸谱0――非常快乐 痛
脸谱2――稍微多一点痛 脸谱4――很痛 适用于>=三岁的孩子
脸谱1――仅有一点点疼
2023危重患者的病情观察与护理ppt标准课件
消化系统药物
免疫系统药物
如抑酸药、止泻药等，用于缓解患者胃肠 道症状。
如免疫抑制剂、免疫增强剂等，用于调节 患者免疫功能。
康复期管理与指导
06
康复训练计划制定和执行
个性化康复计划
根据患者的具体病情和身体状况，制定个性化的康复训练 计划，包括康复目标、训练内容、训练频率和持续时间等 。
多学科团队协作
组建由康复医师、康复治疗师、护士等多学科专业人员组 成的团队，共同制定和执行康复训练计划，确保患者得到 全面、专业的康复服务。
患者参与和反馈
鼓励患者积极参与康复训练计划的制定和执行，及时反馈 训练过程中的问题和感受，以便及时调整训练计划，提高 康复效果。
生活自理能力培养和锻炼
日常生活技能训练
针对患者的具体情况，制定日常生活技能训练计划，包括穿衣、洗 漱、进食、如厕等方面的技能训练，提高患者的生活自理能力。
应用血管活性药物
在医嘱指导下，正确使用血管活性 药物，以维持患者血压稳定。
营养支持与饮食调整
营养评估
对患者进行营养评估，了解患者 的营养状况和需求，制定个性化
的营养支持计划。
合理饮食
根据患者的病情和营养需求，提 供高蛋白、高热量、高维生素的 易消化食物，少量多餐，避免一
次性摄入过多食物。
肠内营养支持
并发症预防与处理
04
感染防控策略
严格执行手卫生
医护人员接触患者前后需彻底 洗手或使用速干手消毒剂。
加强环境清洁与消毒
定期对病房进行彻底清洁与消 毒，特别是高频接触表面。
合理使用抗生素
根据微生物检测结果，合理选 择抗生素，减少耐药菌产生。
加强患者免疫力
通过营养支持、免疫调节等措 施，提高患者抵抗力。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
24小时持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常。
正常心率60-100次/分，随年龄变化而有所不同， 小儿心率较快，老年人和迷走神经功能亢进的病人 心率较慢。
注意心率和脉率是否一致。
虽然直接显示，仍然需要听诊，触摸脉搏搏动的强 弱。
心律失常的诱因很多，发作突然、多变，临床上严 重程度也不一。
自主体位 被动体位 强迫体位
多数病人一般安静平卧，活动自如，称为 自主体位（自动体位）
神志不清、意识丧失或极度衰弱者，因不 能随意移动其四肢和躯干，需由旁人搬动， 称为被动体位。
由于疾病的影响，被迫采取某种姿势以减 轻痛苦，称为强迫体位（例如胸膜炎或胸 腔积液的患者）。
患者仰卧，双腿屈曲，借以减轻腹部肌肉的紧张 程度，见于急性腹膜炎。
皮肤苍白
-----贫血、休克
皮肤发红
-----发热
巩膜皮肤黄染-----肝胆疾病、溶血性疾病
紫绀
-----缺氧
பைடு நூலகம்
色素沉着
-----肝病、肾上腺皮质功能减退
皮肤湿冷
-----较严重的休克
弹性下降
-----脱水、长期消耗性疾病
皮肤出血点 -----血液病、DIC
水肿
-----肾性、心性
严重 的心律失常，如室扑、室颤、心率低于45次/ 分或超过130次/分，都应该给与立即处理。
若心律失常时患者的血流动力学尚稳定，可暂不给 药，而应对心律失常的类型、出现时间、发生原因 和诱因以及各项监测资料进行全面分析，判断心律 失常的原因，权衡用药的利弊，以决定是否需要立 即用药。
表情与面容---慢性病容
慢性消耗性疾病，如肺结核、长期发热、恶性肿瘤患 者，由于久病体虚，消耗多，营养状况差，往往表 现为：面肌消瘦，面色苍白或有色素沉着，表情淡 漠，双目无神，精神萎靡，说话费力等。
面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双 目无神，眼眶凹陷
见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎 等患者。
患有严重心力衰竭的患者，往往采取
坐位，两手支撑在床边或椅背上，用辅助 肌帮助呼吸，这种体位称为端坐呼吸，因 为它可使横膈下降，便利于呼吸运动，减 少下肢的血液回流，减轻心肺负担，使呼 吸困难得到减轻。
某些疾病的症状，可通过皮肤黏膜的
变化表现出来，在观察时应注意皮肤黏膜 的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿 等情况。
一般情况的观察 生命体征 ：T、P、R、Bp 意识 瞳孔 心理状态
发育 饮食与营养 表情与面容 体位与姿势 睡眠 皮肤与黏膜 呕吐物 排泄物
急性感染性疾病或发热疾病的早期，病人的一般状况 较好时可表现为：面色潮红，鼻翼煽动，呼吸粗大， 口唇干燥，皮肤发热，表情痛苦等。见于大叶性肺 炎、疟疾等。
出血点 1-2mm 紫癜 3-5mm 瘀斑 大于5mm
片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血 肿。
方式：中枢性呕吐为喷射性 性状：一般呕吐物为消化液和食物，即胃内容物 颜色：鲜红色、咖啡色、黄绿色、暗灰色 气味：酸味、碱味、苦味、腐败味、粪臭味 量：成人胃容量约为300mL，如呕吐量超过胃容
主讲人 马艳丽
病情危重 变化快
随时可发生生命危险 预后难预料
呼吸衰竭 大出血 昏迷 休克 心跳骤停 大手术后
广博的医学知识 高度的责任心 敏锐的观察能力
护理观察的重点和难点在于护士对问题的分析能 力和知识储备，因此护士在临床工作中不仅要擅 于观察、擅于询问、擅于发现问题，更要擅于思 考、擅于学习、擅于分析，用评判性的思维处理 问题，只有这样，才能显示出护理专业的价值。 有价值才有尊重！
强迫侧卧位
患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往喜欢睡在病 侧，使这一侧的呼吸运动减少，减轻疼痛，又不 使积液压迫健侧肺脏，让健侧肺的呼吸运动可以 增强，达到代偿的目的。
见于脊柱疾 病
俯卧位可减轻背部肌肉的紧张程度。
见于破伤风
颈、脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背 过伸，躯干呈弓形，见于破伤风。
量，应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。
急性大出血，血液未来得及与胃内容物发生反应， 呕吐物含血呈鲜红色。
出血相对缓慢，血液与胃酸及胃内容物发生反应， 呕吐物含血呈咖啡色。
胆汁返流入胃时呕吐物为黄绿色。
胃内容物有腐败性改变而又长期潴留在胃内，呕吐 物为暗灰色，如幽门梗阻。
酸味：普通呕吐物 碱味：胃内出血 苦味：胆汁返流 腐败味：幽门梗阻，食物在胃内停留较长时间。 粪臭味：肠梗阻
呼吸的气味（糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药中 毒）
排泄物的气味
周围环境的气味（注意通风换气）
除了观察病人，我们还需要利用现代化的仪器设 备来监护危重病人的全身功能状况，以便发现潜 在的危险，主要是心肺肾脑等重要脏器功能的改 变。
仪器设备必须与对病人的临床观察联系起来，不 能只看机器，要重视对病人的观察以及病人的主 诉。不要误把干扰当作室颤。
观察是指仔细的查看客观事物和现象。 病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉
器官及辅助工具来获得患者资料的过程。
患者的体征（呼吸困难的表现、面色口唇、巩
膜、皮肤、疼痛的各种表现）
动作（腹痛病人捧腹）
对患者现存的或潜在的不安全因素（床
栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感 染等）
患者周围环境状况（病房的整洁、湿度
血呼脉体 压吸搏温
包括用体温表进行测定和用测温探头连续监测鼻咽 温度、皮肤温度和血液温度
高热病人必须予以积极的降温处理，以减少病人的 氧耗和能量代谢
体温不升？
脉率是每分钟脉搏的次数，正常成人在安静状态下 脉率为60-100次／分。
与呼吸的比例约为4-5:1
观察心率和心律的动态变化 观察是否有P波和P波的形态 观察P-R间期和Q-T间期 观察QRS波群是否正常，以及P波与QRS波群的关系 T波是否正常 注意有无异常波形出现
[50%-60%]、温度[22-24℃]、光线、音响等）
听取患者主诉
听诊可以了解患者的心率、心律、呼吸音 的异常变化
听监护仪、呼吸机等仪器报警的声音 患者呼吸声音的异常、咳嗽等。
了解患者身体某部的结构功能是否正常： 脉搏过速或过快 皮肤的温度，干燥或湿冷 足背动脉是否有搏动 两侧肢体温度是否一致 皮下气肿（握雪感）、水肿 腹部的压痛、反跳痛