乳腺癌放射治疗面临的挑战-余子豪
乳腺癌放疗步入个体化精准治疗时代
乳腺癌放疗步入个体化精准治疗时代肿瘤是严重威胁人类健康的重大疾病，自20__ 年时任美国总统奥巴马提出“精准医学计划”后，精准医学开始在全球被广泛重视和关注并在肿瘤、心脑血管病等领域的基础研究和临床实践中不断取得进展，精准医学作为一种全新的医学概念和医疗模式，成为人类认识复杂疾病和进一步提高诊疗效果的重要手段。
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，放射治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一。
在日前举行的“肿瘤精准诊疗高峰论坛暨第四届乳腺癌个体化治疗大会、第四届北京乳腺病防治学会学术年会”和“第645次香山科学会议”上，中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明教授，就乳腺癌精准个体化放疗和后基因组时代下肿瘤转化医学的前沿方向等议题发表了演讲，于金明教授指出，乳腺癌治疗是包括临床、病理、分子、生物、信息和人工智能等多学科多领域跨界的集合，乳腺癌个体化精准放疗将有助于给患者带来更好的临床获益。
精准医学是肿瘤治疗的发展方向于金明教授在“精准肿瘤学新实践”的报告中，通过详尽的数据和真实的研究事件介绍了我国肿瘤学发展历程和肿瘤发病特点。
于金明教授强调，肿瘤作为全球第一大致死病因，人类对肿瘤的防治一直都还处在初级阶段，目前仍无确切的根治手段。
究其原因是还没有从根源上全面认识肿瘤的发生发展和演进转归，难以在时间和空间上锁定治愈肿瘤的关键靶点。
进入后基因组时代，人们开始逐渐认识到肿瘤已不再是传统的基因层面上的疾病，而是多因素共同作用的结果。
于金明教授将我国肿瘤防治现状归纳为以下几个方面：一是人口老龄化。
我国绝大部分恶性肿瘤的患病风险同年龄成正相关，随着人均寿命的延长，相应肿瘤患病的高危人群也逐渐扩大。
二是不良生活方式。
吸烟与肺癌的相关性早在半个多世纪以前就已被充分论证，近年来越来越多的恶性肿瘤相关不良生活方式陆续被发现，而许多不良生活方式在居民中是普遍存在的。
三是肿瘤早期筛查率低。
目前我国肿瘤早筛推广力度不大，公众缺乏必备意识和知识，导致许多早期肿瘤患者不能得到及时诊治而耽误了病情，新发肿瘤患者往往多为晚期或终末期，错失最佳治疗时间。
放射肿瘤学进展余子豪
保乳治疗已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺 癌的主要治疗方法
乳腺癌保乳手术与根治术随机研究 20年随访结果
Veronesi V et al. N Engl J Med. 347:1227, 2002
1973— 1980 701例 T＜2cm 根治术 象限切除术 + 放疗 P
乳腺内复发率 总死亡率
乳腺癌死亡率
2.3% 41. 2% 26.1%
常规放疗 IMRT
RTOG ≥2 口干 60-70% 17-30% （RTOG 2度）
三维适形放疗和调强放疗的优点
最大限度减少正常组织剂量，大幅度 提高肿瘤区剂量
克服了常规放疗难以解决的困难 可望改变传统的治疗模式
肝癌立体定向放疗
（Costantino T 等， 2003）
62病灶，肿瘤体积中位值228.6cc (0.6-3660cc)
至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素
腋窝前哨淋巴结检测
前哨淋巴结检测后腋窝淋巴结的治疗：
淋巴结无转移：不做腋窝淋巴结解剖 淋巴结有转移： 腋窝淋巴结清扫 腋窝放射治疗
临床上腋窝无淋巴结肿大的病 人腋窝放疗的疗效
Axillary Failure Rates in Clinically Node-Negative
Oncol 2002;64(suppl 1): s76
1970-1998: 15个随机分组研究，共计7073例 中位随访期：5.8年
常规组
5年局部-区域失败 53%
5年生存率
36%
超分割或加速超分割 46% P<0.0001 39% P=0.003
食管癌后程加速超分割— 施学辉
常规分割照射 44Gy，后改为1.5Gy/次， 每天2次×9，总量：68Gy/41次/6.4周
乳腺癌放射治疗法研讨
2003年8月— 2004年4月: 53 pts, Median Age 61 yrs 早期乳腺癌肿块切除术后 3D-CRT APBI
入组标准：浸润性导管癌，
≤3cm，切缘(-), EIC(-), LN(+) 3
术后乳腺X片无残余钙化
靶区：CTV:残腔 + 1～1.5cm的边缘
PTV:CTV+1.0cm
复发后5年 CSS
70%
86%
P
0.002 0.019
0.15
26
保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位
病例 数
Veronesi (2001)
579
Clark(1992)
837
Oppsala-Orebro
Breast Cancer Study 381
Group(1990)
随访 (月)
乳腺内复发 (%)
≤3cm，切缘(-), EIC(-), LN(-),
术后乳腺X片无残余钙化
靶区：残腔 + 1～2cm的边缘
LDR 54例 50Gy/96小时
HDR 120例 32Gy/8次/4天
或34Gy/10次/5天
30
Antonucci JV et al. IJROBP 2007; 69(suppl):S141
未放 全乳 疗 放疗
真复发(%) 远隔复发(%)
未放 全乳 未放 全乳 疗 放疗 疗 放疗
109 20.5 5.4 17.6 3.7 2.9 0.7
43 25.7 5.5 22.1 4.5 3.5 1.0
33 5.7 2.2 4.1 1.6 1.5 0.5
27
部分乳腺的短程治疗
照射范围： 全乳腺
1个象限
乳腺癌放射治疗10
18
Contralateral
4
Cause of deaths
Breast Cancer
194
Another tumor
5
Not tumor
52
Unknown
13
2009年TCoStCaOl学术年会
264
Halsted n
46 131 24 2
201 14 53 26 294
Total n
90 261 42 6
30-Year Results of a Randomised Trial
U.Veronesi,1 B.Marubini,2,3 L .Mariani,3 P.Valajussa,3 and R.Zucali3
1European Institute of Oncology, Via Ripamond 435,2041;2 Stastistic and
395 19 105 39
12
558
内象限或中央区病变 内乳淋巴结照射的研究
Fowble 等 2000
◆ 5年和（10年）复发率（%）
照射内乳区 不照射内乳区
P
乳腺内复发
3(8)
3(7)
0.60
区域淋巴结
1(1)
＜1(＜1)
0.11
◆5年和（10年）生存率（%）
照射内乳区 不照射内乳区
P
肿瘤特异生存率
Biometric Institute, Universita degli Studi di Milano; and 3Istiuto Nazionale Tumori,
Milano, Italy
11
Type of recurrence
乳腺癌术后放射治疗的研究进展
乳腺癌术后放射治疗的研究进展发表时间：2017-02-06T14:21:13.490Z 来源：《医药前沿》2017年1月第01期作者：杨一威[导读] 阐述了乳腺癌术后放疗的适应症、乳腺癌术后放疗原则、乳腺癌放疗带来的心脏毒性越来越小等研究内容。
（浙江省肿瘤医院浙江杭州 310022）【摘要】文章主要围绕乳腺癌术后放射治疗的研究展开，首先分析了乳腺癌放射治疗新技术的运用，其次分析了保乳术后放射治疗的照射范围和照射剂量，针对乳腺癌术后放疗的研究进展深入分析，阐述了乳腺癌术后放疗的适应症、乳腺癌术后放疗原则、乳腺癌放疗带来的心脏毒性越来越小等研究内容。
【关键词】乳腺癌；术后；放射治疗【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）01-0008-02The research progress of breast cancer postoperative radiotherapy Yang Yiwei.Cancer Hospital of Zhejiang Province, Zhejiang Hangzhou, 310022,China【Abstract】This paper mainly revolves around postoperative radiotherapy in breast cancer research, analyzes the breast cancer radiotherapy the use of new technologies, secondly analyses the bartender milk and dose of postoperative radiotherapy irradiation range, postoperative radiotherapy for breast cancer research progress on the thorough analysis, expounds the indication of postoperative radiotherapy of breast cancer, breast cancer postoperative radiotherapy principle, breast cancer radiotherapy of cardiac toxicity research content such as smaller and smaller.【Key words】Breast cancer; Postoperative; Radiation therapy前言放射治疗在乳腺癌治疗中一直发挥着重要作用。
2024年乳腺癌放疗
乳腺癌放疗乳腺癌放疗：现状与展望一、引言乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁女性健康。
近年来，随着医疗技术的不断发展，乳腺癌的治疗手段日益丰富，放疗作为乳腺癌综合治疗的重要组成部分，对于提高患者生存率和生活质量具有重要意义。
本文将对乳腺癌放疗的现状、技术进展及未来展望进行综述。
二、乳腺癌放疗的现状1.放疗在乳腺癌治疗中的地位放疗是乳腺癌综合治疗的关键环节，主要作用于局部控制和降低复发率。
对于早期乳腺癌，放疗可以降低局部复发率，提高生存率；对于局部晚期乳腺癌，放疗可以缓解症状，提高生活质量。
目前，放疗在乳腺癌治疗中的应用已得到广泛认可。
2.放疗技术（1）传统放疗技术：包括二维放疗（2D-RT）和三维适形放疗（3D-CRT）。
2D-RT技术较为简单，但照射范围较大，对正常组织损伤较大；3D-CRT技术可以提高靶区剂量分布，降低正常组织损伤。
（2）调强放疗（IMRT）：通过调整射线强度，实现靶区剂量的均匀分布，进一步降低正常组织损伤。
（3）立体定向放疗（SBRT）：采用立体定向技术，对靶区进行高剂量照射，具有精确度高、疗程短等优点。
（4）质子放疗：利用质子射线的布拉格峰特性，实现对肿瘤的高剂量照射，同时降低正常组织损伤。
3.放疗在乳腺癌治疗中的应用（1）术后放疗：针对乳腺癌术后患者，放疗可以降低局部复发率，提高生存率。
对于具有高危因素的患者，如淋巴结阳性、肿瘤较大等，术后放疗尤为重要。
（2）新辅助放疗：对于局部晚期乳腺癌，新辅助放疗可以缩小肿瘤体积，降低分期，提高手术切除率。
（3）姑息放疗：对于晚期乳腺癌患者，放疗可以缓解症状，提高生活质量。
三、乳腺癌放疗的技术进展1.图像引导放疗（IGRT）：通过实时图像引导，确保放疗靶区的准确性，提高治疗效果。
2.四维放疗（4D-RT）：考虑呼吸运动等因素，实现动态照射，降低正常组织损伤。
3.个体化放疗：根据患者的生物学特征，制定个体化放疗方案，提高治疗效果。
乳腺癌放射治疗【41页】
床阴性；或同侧锁骨上淋巴结转移
pN3a
10个或更多腋窝淋巴结转移（至少一个肿瘤灶>2mm），或锁骨下淋巴结转移
pN3b
临床显见＊的内乳淋巴结转移伴有一个或更多腋窝阳性淋巴结，3个以上腋窝淋巴结转 移伴有临床未见＊＊但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶
pN3c
同侧锁骨上淋巴结转移
＊临床显见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查发现
Overall Outer Inner Central Outer Inner Central
Urban
30
11
48
Handley
22
4
12
6
22
50
46
Caceres
19
19
44
33
Livingston and Arlen 18
5
14
10
23
59
43
Donegan
22
4
12
0
31
54
29
TNM分期
• 病理分期
病理分期包括所有用于临床分期的资料，以及原发肿瘤、区域淋巴结 和转移灶（如果可行的话）的手术探查、切除和病理学检查资料，包括至 少在原发肿瘤各切缘病理学检查均未发现肉眼残存肿瘤的切除。如果肿瘤 切缘没有肉眼残存，仅有镜下残存，则在病理分期中归为pT，如果切缘肉 眼检查有肿瘤残存，由于无法评价原发肿瘤的所有范围，所以应记录为 pTX。如果原发肿瘤不仅仅是微小浸润，在淋巴结的病理分期（pN）中至 少应切除腋窝下部（水平I）的淋巴结，即切除胸小肌外界外侧的淋巴结。 这种切除一般包括6个或6个以上淋巴结，病理分期中前哨淋巴结的切除数 目应为一个或更多。某些组织类型的肿瘤的的腋窝淋巴结转移率非常低 （单纯导管癌<1cm，单纯粘液癌<1cm，以及微小浸润癌），毋需腋窝淋 巴结清扫。临近乳房的腋窝脂肪内的癌性结节，如果没有淋巴组织残留的 组织学证据，则被定义为区域淋巴结转移（N）。病理分期包括以下任何 一种病理和临床分期的组合：pTpNpM，pTpNcM或cTcNpM。如果在患 者接受新辅助化疗、内分泌治疗、免疫治疗或放射治疗后进行的手术，则 应在TNM分期前加上前缀“y”，如ypTNM。
保乳手术加电子线boost放疗治疗早期乳腺癌的临床效果
保乳手术加电子线boost放疗治疗早期乳腺癌的临床效果目的分析早期乳腺癌实施保乳手术后加用放疗治疗的临床疗效。
方法对2001年1月~2011年1月在本院就诊的62例早期乳腺癌患者的资料进行回顾性分析，实施放疗组42例，未放疗组20例，两组术后均进行正规的化疗，术后从生存率、有无局部复发和有无远处转移等方面进行评估。
结果所有患者手术顺利，均获得术后随访。
放疗组5年生存率95.2%、局部复发者占4.8%、远处转移占2.4%；未放疗组5年生存率80%、局部复发者占35%、远处转移占25%；两组比较差异均有统计学意义（P0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法1.2.1 保乳手术行切缘快速冰冻检查,切缘均为阴性。
首先可在超声辅助下标记皮肤肿瘤的边界和至少距离肿瘤边缘1 cm以上的乳腺切除范围,根据肿瘤位于乳房上部和下半部时，选择与乳晕平行沿皮纹的弧形切口和以乳头为中心的放射状切口，皮肤切开后向两侧锐性分离。
以肿瘤为中心，整块切除肿瘤及周围2.0 cm以上的正常组织及胸大肌筋膜，要求肿瘤切除须完全，并多处取材送检，术中须避免切成漏斗状，切下肿瘤行前哨淋巴结检查，若为阳性则清扫腋下淋巴结。
如果术中发现肿瘤接近或侵犯胸大肌筋膜,应将相应局部胸大肌切除并送病理检查。
常规缝合切口，放置引流管负压吸引。
肿瘤切除后留置金属标志为术后放射治疗时瘤床补量照射作参考。
1.2.2 放疗和化疗所有患者手术后均行化疗治疗，全组病例手术后1周行化疗方案包括CAF（环磷酰胺+ 阿霉素+5氟尿嘧啶）或TA（阿霉素+多烯紫杉醇）方案，每3周为1个疗程，共6个疗程。
放疗组术后3周接受放疗，对残乳进行放疗，以电子线boost DT 50 Gy，瘤床追加10 Gy［2］；锁骨上部总量DT 50 Gy/25 f/5 w。
有腋窝淋巴结有转移者，除照射全乳腺外，常规用电子线混合照射患侧锁骨上淋巴引流区，雌激素受体阳性者化疗方案完成后服用三苯氧胺20 mg/d，连用5年。
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术后乳腺X片无残余钙化
靶区：残腔 + 1～2cm的边缘
LDR 54例 50Gy/96小时
HDR 120例 32Gy/8次/4天
或34Gy/10次/5天
6
Antonucci JV et al. IJROBP
200乳7;腺6A9P(sBuI 1p2p年l):结S果141
平均随访期：WBRT 13.7年，APBI 9.4年
6% (Infield)
INF
2%
CBF
0%
DF
6%
MFS
92%
DFS
88%
OS
96%
12
勾画瘤床的方法：
1. 肿瘤切除术后的残腔 2. 术中在瘤床处置放的Clips 3. 术前、术后CT图象融合方法
13
14
15
CT及Clips 确定瘤床的研究
Goldberg H. et al. IJROBP 2005, 63:209
Ⅲ期试验： WBRT: 50Gy TBRT: 7×5.2Gy 或 电子线 50Gy
8
Budapest III期试验4年结果
复发
生存率
局部
区域
CSS(%) DFS(%) DMFS(%)
部分乳腺 照射
5%(6/126) 1.1%1/126)
97.7
90.7
96.7
全乳照射 6.2%(4/129) 1.9%(3/129) 98.2
入组标准：浸润性导管癌，
≤3cm，切缘(-), EIC(-), LN(+) 3
术后乳腺X片无残余钙化
靶区：CTV:残腔 + 1～1.5cm的边缘
PTV:CTV+1.0cm
3.85Gy/f 2f/day ,38.5Gy
或34Gy/10次/5天
11
中位随访期 :3.5年（1.6-4.2）
3-yr IBF
5352 5758
不同方案 不同方案
14%
19-27%* 13%*
24%
24-34%* 24-32%*
26
Guideline or Consensus
1. Consensus Statement on postmastectomy radiation therapy. IJROBP 1999; 44: 989.
此作加量计划还是在术后立即作计划尚无定论
18
HOW TO BOOST THE BREAST TUMOR BED?
Youlia M. et al. Institute Curie, Paris, France. IJROBP 2008
19
20
21
22
23
24
T1-2 N+1-3乳癌改良根治术及 化疗后是否还需作PMRT
91.5
97.6
P值
0.61
0.25
0.67
0.55
0.71
9
3D-CRT APBI
10
3 –yr Results of RTOG-0319 Vicini et al. IJROBP 2008;72(S1):S3
2003年8月— 2004年4月: 53 pts, Median Age 61 yrs 早期乳腺癌肿块切除术后 3D-CRT APBI
未放 全乳 疗 放疗
真复发(%) 远隔复发(%)
未放 全乳 未放 全乳 疗 放疗 疗 放疗
109 20.5 5.4 17.6 3.7 2.9 0.7
43 25.7 5.5 22.1 4.5 3.5 1.0
33 5.7 2.2 4.1 1.6 1.5 0.5
3
IBTR克隆源性分子生物学检测
Mc Grath SD et al. IJROBP 2007; 69(suppl):S76
CT瘤床标准：乳腺组织中密度增加区，由3位放疗 医师共同商定
Clips :中位值6个（4-14） 比较指标：① 瘤床最大深度
② 几何中心距离 ③ 瘤床范围
16
瘤床最大深度 瘤床范围 内界 外界 上界 下界
CT
Clips
无差异
CT>Clips, 10.9mm2
中位7mm(-6 ~ 27mm)
中位6mm(-10 ~ 37mm)
中位0mm(-15 ~ 25mm) 中位4mm(0 ~ 20mm)
(“-”指Clips 在CT定的瘤床外)
几何中心： 横轴 中位6mm(2~ 37mm) 长轴 中位6mm(1.5 ~ 25mm)
17
根据CT密度改变确定瘤床有很大的可变性（有的有明显 异常，有的则无）
CT和Clips确定的瘤床往往不一致 CT和Clips定出的几何中心可有明显差异 CT和Clips定出的瘤床范围也不一致，Clips的要小于CT 单用Clips 来确定Boot照射野可能不够准确 瘤床区域随着时间延长会收缩，究竟是任何时候都能用
12年结果
APBI
WBRT
P
IBTR
5
4
0.5
RNF
2
0.5
0.3
DMS
95
90
0.08
FFS
91
87
0.4
CSS
95
93
0.3
5年DFS(IBTR后)
75
67
0.1
目前共识：APBI只限于临床研究用
7
乳腺肿块切除术后单独近距离治疗(TBRT) 和全乳腺照射(WBRT)的比较
（Polgar C et al. 2002)
CR
CD
病例数
34例（60%） 23例（40%）
复发平均时间
5.1年
9.3年
高分级
70%
32%
远地转移12例 9例（75%） 3例（25%）
复发后5年 CSS
70%
86%
P
0.002 0.019
0.15
4
部分乳腺的短程治疗
照射范围： 全乳腺
1个象限
疗程：6-7周
1周左右
短疗程优点：
解决放化疗的衔接问题，方便病人
减少对肺、心脏、大血管的照射剂量
5
William Beaumont Hospital,2000年 Vicini et al.
1993年1月— 2000年1月
早期乳腺癌肿块切除术后
瘤床组织间插植174例（B组）
入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，
≤3cm，切缘(-), EIC(-), LN(-),
25
乳腺癌改良根治术及辅助化疗后 10年局部—区域复发率
Recht, et al.
病例数 2016
化疗方案 CMF
局部—区域复发率
LN+1-3
LN+〉3
13%
29%
Katz, et al.
1031 阿霉素方案 10%
21%
Wallgren, et al. Taghian, et al. *：高分级及LVSI
乳腺癌放射治疗 面临的挑战
中国医学科学院肿瘤医院 余子豪
1
部分乳腺的短程治疗
2
保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位
病例 数
Veronesi (2001)
579
Clark(1992)
837
Oppsala-Orebro
Breast Cancer Study 381
Group(1990)
随访 (月)
乳腺内复发 (%)