主动脉夹层腔内修复技术----适应症与基本技术_郭伟
外科主动脉夹层腔内覆膜支架隔绝术临床诊疗精要
外科主动脉夹层腔内覆膜支架隔绝术临床诊疗精要主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离的严重心血管急、危、重症。
主动脉夹层根据Stanford分型标准分为两型：无论夹层起源部位，只要累及升主动脉者称为StanfordA型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉者称为StanfordB型。
由于传统开放手术有创伤大、术后恢复慢、并发症多等较多缺点，近年来逐渐采用创伤小、恢复快、手术时间短的覆膜支架腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层。
一、适应证1.StanfordB型夹层或夹层动脉瘤的腔内治疗，也可应用于第一破口位于降主动脉但夹层逆向撕裂至主动脉弓甚至升主动脉的夹层病变。
近端颈部血管长度应大于15mm，以使人工血管一内支撑近端能稳妥地固定在正常主动脉壁上。
2.主动脉与支架近端接合处无明显的主动脉扩张或动脉粥样硬化现象。
3.股动脉和髂动脉的直径和条件可满足支架置入等，要求至少一侧髂动脉不能有严重狭窄、扭曲，以利于21～24F 的导管顺利导入。
二、禁忌证1.第一破口位于升主动脉的夹层暂时不适合腔内修复术。
2.径路血管因严重迂曲、狭窄不能允许输送器通过者不适合腔内修复术。
三、术前准备1.原发破口位置全主动脉CTA常能清楚提供破口的准确位置。
更精确定位依赖术中DSA技术。
破口位于左锁骨下动脉附近的患者均行CTA脑血管成像，判断脑血管的代偿能力，只要患者Willis环完整并右侧椎动脉发育正常，即可代偿封堵左锁骨下动脉所致的左侧椎动脉血供不足。
2.分辨真假腔全主动脉CTA上真假腔特点是真腔小假腔大、真腔造影剂浓假腔造影剂淡、真腔无血栓假腔有部分血栓、真腔近端与正常主动脉延续假腔近端表现为逆向撕裂、真腔在内假腔在外、真腔呈直形假腔呈螺旋形等。
熟悉真假腔走行的立体形态及内径比例，能够帮助术者掌握真假腔的空间关系，避免导丝误入假腔。
3.评估径路血管条件股动脉、髂动脉、腹主动脉的通畅程度，有无严重扭曲和局限性狭窄，能否顺利通过21～24F 输送器。
经皮主动脉腔内修复术初步经验
经皮主动脉腔内修复术初步经验张涛;王峰;纪东华;李城【摘要】目的总结经皮主动脉腔内修复术(PEVAR)中应用ProGlide血管缝合器的经验,探讨PEVAR术适应证及禁忌证,评估该技术可行性、安全性和有效性.方法回顾性分析2014年4月至2015年5月采用PEVAR术治疗的38例患者临床资料,其中腹主动脉瘤26例,主动脉夹层10例,胸主动脉瘤2例.观察PEVAR术中应用ProGlide血管缝合器治疗手术技术成功率及围手术期并发症发生情况.结果全部患者经PEVAR术治疗即刻技术成功率为100％ (38/38).术中共缝合64处股动脉入路穿刺点,其中缝合24～25 F血管鞘7例次,20～22 F血管鞘19例次,18 F以下血管鞘38例次.血管缝合器一次成功率为78％ (50/64),二次成功率为100％(14/14).无缝合失败及入路动脉闭塞,无围手术期相关严重并发症,患者均顺利出院.结论 PEVAR术中ProGlide缝合器使用安全有效,增强手术医师经验并严格掌握适应证,有助于降低缝合器缝合失败和手术相关并发症发生率.【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2016(025)008【总页数】4页(P664-667)【关键词】主动脉夹层;腹主动脉瘤;经皮穿刺封堵;腔内修复【作者】张涛;王峰;纪东华;李城【作者单位】116011 大连医科大学附属第一医院介入治疗科;116011 大连医科大学附属第一医院介入治疗科;116011 大连医科大学附属第一医院介入治疗科;116011 大连医科大学附属第一医院介入治疗科【正文语种】中文【中图分类】R543.5主动脉腔内修复术(EVAR)治疗主动脉夹层及腹主动脉瘤等主动脉扩张性疾病具有微创特点,但术中仍需要解剖显露股总动脉作为支架入路。
随着多种血管缝合装置普及应用,经皮主动脉腔内修复术(PEVAR)技术渐趋成熟[1]。
由于技术成功率高,并发症少,国内外已广泛应用血管缝合装置缝合主动脉支架输送器创口,还可在局部麻醉下对高危患者实施PEVAR术,进一步降低创伤及相关并发症。
主动脉夹层腔内修复术知情同意书
主动脉夹层腔内修复术知情同意书知情同意书性别：年龄：患者姓名：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有主动脉夹层，需要在麻醉下进行手术。
主动脉夹层是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，严重者导致主动脉破裂。
为了降低主动脉夹层破裂、大出血、休克、死亡的风险，医生建议采用腔内介入技术，以覆膜支架封堵夹层破口。
其他手术潜在风险和对策医生告知我如下主动脉夹层腔内修复术可能发生的一些风险，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：介入诊疗共同部分：麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等；X射线相关损害。
在介入治疗中，可能会出现多种并发症。
其中，出血是最常见的并发症之一，可能导致局部血肿、假性动脉瘤形成、入路血管或操作靶血管破裂、胸腹腔或后腹膜出血等。
严重者可能休克甚至死亡。
此外，介入治疗还可能导致损伤，如穿刺导致动静脉瘘、周围神经损伤、导管、导丝损伤血管等。
栓塞也是一种常见的并发症，可能导致全身各脏器或肢体血管栓塞，进而导致相应缺血症状、功能障碍或丧失。
介入治疗中使用的造影剂或栓塞剂，以及术中使用的药物也可能导致毒副反应，如肾功能衰竭、过敏性休克等。
同时，导丝、导管等器械也可能发生打结、成角、断裂等情况，导致栓塞等并发症。
此外，介入治疗也可能因为其他原因导致意外情况，甚至需要同期或二期开放手术。
对于本次手术，根据具体情况可能需要改变术式，选择不同的入路血管。
在围手术期，可能会出现动脉瘤破裂、大出血、失血性休克等情况，导致死亡。
主动脉夹层
肿瘤治疗失败的主要原因可有三方面： 局部治疗不彻底或不成功治疗后局部复发 远处播散 机体免疫功能低下，为复发创造条件
处理病人应首先明确以下三点
(1)病人的机体状况
特别是免疫、骨髓功能并将治疗过程归纳为： 第一阶段 尽可能除去肿瘤； 第二阶段 使病人体力各方面得到恢复， 尤其是免疫和骨髓功能， 以后视情况再进行强化治疗, 治疗后还需不断提高病人免疫力
方式：
①术后放、化疗：乳腺癌、睾丸肿瘤、软 组织肉瘤 ②术前化疗：骨肉瘤（各期）、乳腺癌 （Ⅲ期）、肺癌（ⅢA期）、小细胞肺癌 ③术前放疗：肺鳞癌伴肺不张、肺门纵隔 淋巴结肿大压迫支气管，放疗使支气管 通畅再手术,直肠癌等 ④术中放疗：胰腺癌等消化道肿瘤
癌症多学科综合治疗研究趋向
加强细胞分子生物学预测和预后因素研究 采用循证医学研究，临床随机对照研究方法为 基本有效证据方法 疗效统计学分析强调多中心合作、样本量、中 位生存期分析等指标，并引入了病理学缓解的 概念 各学科自身研究的深化为综合治疗增加了更多 选择，手术、化疗、放疗
夹层产生的主要因素：主动脉中层粘液变性、心脏搏动引起的动 脉移位、左心射血对主动脉壁的应力作用。主动脉中膜因血流冲击 引起进行性分离，主动脉真正的内腔称为真腔，中膜内形成的腔隙 称为假腔。
内膜裂口多发生于主动脉应力最强部位， 即升主动脉近心端与降主动脉起始端，在左 锁骨下动脉开口处下方2-5cm的主动脉峡部。 因此逆行性夹 层容易引起出血进入心包腔内。 顺行性夹层可以沿着血管壁进展一直到达 髂总动脉分叉处，若向内破入血管管腔， 出现双通道的主动脉，降低血流 量的压力，降低血管破裂的危险。 若向外膜破裂可引起大出血，危及 生命。
（四.）根治性化疗
肿瘤细胞数与化疗的关系
B型主动脉夹层的主动脉腔内修复联合远端限制性支架术中及远期临床效果评价
DOI：10.3969/j.issn.l007-5062.2021.04.011•临床论著•B型主动脉夹层的主动脉腔内修复联合远端限制性支架术中及远期临床效果评价李昊锟姜维良李宪伟陈哲［摘要］目的：研究主动脉腔内修复术(TEVAR)联合远端限制性支架(RS)治疗B型主动脉夹层的中、远期临床效果。
方法：对2010年6月至2018年12月，哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科接受TEVAR或TEVAR+RS治疗的B型主动脉夹层患者资料进行回顾性分析。
结果：共239例患者纳入研究，男性185例，女性54例，年龄24-80岁，平均年龄(54.2±10.7)岁。
TEVAR组111例，TEVAR+RBS组128例。
手术成功率100%。
TEVAR+RS组较TEVAR组支架远端新发破口(dSINE)发生率明显降低［14/111(12.6%)"s.2/128(1.6%),P=0.0007］,同时主动脉假腔重构也明显优于TEVAR组。
结论：应用胸主动脉腔内修复术联合RS治疗B型主动脉夹层，不仅能够有效地减少dSINE发生,并且有利于主动脉夹层假腔重构,具有良好的中-长期疗效。
［关键词］主动脉夹层;主动脉腔内修复术;支架源性新发破口;限制性支架［中图分类号］R54［文献标志码］A［文章编号］1007-5062(2021)04-354-07prevention of distal stent graft-induced new entry after endovascular repair for type B aortic dissection:thoracic endovascular aortic repair plus restrictive stent LI Haokun,JIANG Weiliang CHEN Zhe,LlXian-wEI Department of Vascular Surgery,the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin150000，China[Abstract]Objective:To study the thoracic endovascular aortic repair(TEVAR)with a distal restrictive stent(RS)in the treatment of B type aortic dissection in Medium and long-term clinical effects.Methods:The data of patients with type B aortic dissection who received TEVAR or TEVAR+RS treatment in the VascularSurgery Department of the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University from June2010to December2018were retrospectively analyzed.Results:A total of239patients were included in the study,including185males(185/239,77.4%)and54females(54/239,22.6%),aged from24to80years old,with an averageage of(54.2±10.7).There were111cases in the TEVAR group and128cases in the TEVAR+RBS group.Technical success rate100%.The incidence of distal induced New entry(dSINE)of TEVAR+RS group was significantly lower than that of the TEVAR group[14/111(12.6%)vs.2/128(1.6%),P=0.0007],and the reconstruction of false aortic cavity was also significantly better than that of the TEVAR group.Conclusions:Theapplication of thoracic aortic endovascular repair combined with restrictive stent(RS)in the treatment of B-typeaortic dissection can not only effectively reduce dSINE occurrence，but also be beneficial to the reconstruction ofthe false cavity of aortic dissection，with good median-long-term efficacy.[Keywords]Aortic dissection；Thoracic endovascular aortic repair；Distal stent graft-induced newentry；Restrictive stentB型主动脉夹层是一种极为凶险的致死性疾病。
B型主动脉夹层腔内修复治疗的荟萃分析
【 ｓｒｃ】 Ｏ ｊｃｉｅ ｏａ ａ ｚ ｈ ｅｈ ｉｕ ＵＣＳ ａｅｏ ｎｏａｃｌｒｓ ｎ—ｒ ｔｔｅａｙｉ Ａｂｔａｔ ｂｅｔ Ｔ ｎｌ ｅｔｅ ｔ ｎｑ ｅ ＳＣＥＳｒｔ ｆ ｄｖｓｕａ ｔ ｔ ａ ｈ ｒ ｎ ｖ ｙ ｃ ｅ ｅ ｇｆ ｐ
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腹主动脉瘤腔内修复技术在90岁以上老年患者中应用的评价
（ 放 军 总 医 院血 管 外 科 ，北 京 １０ ５ 解 ０８ ３）
【 摘 要 】目的 探讨 年龄 逾 ９ ０岁 的腹 主动脉 瘤 （ ＡＡＡ）患者行 腔 内修复术 治疗 的安全性 和有效 性 。方法 ２ ０ ０ ３年 ５月至 ２ １ ０ １年 ３月 ， ２例年 龄逾 ９ １ ０岁的 ＡＡＡ患者 接受 主动脉腔 内修 复技术 （ Ｖ Ｅ ＡＲ）治疗 ，其 中急诊手 术 ２例 。半均 年龄 （ １ ９ ． ． 岁 ，其 中 １ 例 为男 性 （ １ ％ ｏ统计 技术 成功率 、围手术期 并发 症 、死亡率 ；术后 ３ ６ ９ １ 门及 ７±１ ５） １ ９． ７ ， ， ， ２个 每年 进行 随访 ，进 行 ＣＴ或超声 检查 。 结果 ７例行 全身麻 醉， ５例行局 部麻 醉，技术 成功 率为 １ ０ ０ ％，无 中转 开刀手 术患 者： ２例采用 Ｅ ｄ ｒｎ 支架 ， ｎ ｕａ ｔ ４例采用 Ｔｌｎ 支架， 例采用 Ｚ ｎｔ ａ ｔ ｅ ６ ｅｉ ｈ支架；手术时间 （ ． ．） ，出血量 （ ２ ．±６ ． ｍｌ ３ ４±１ ｈ ３ ２ ０５ ０５） ，术 后住 院时 间 （ ． Ｉ ． ； ０ ８４－２３）ｄ ３ ｄ死亡 率为 ８３ １ － ．％， 年死 亡率为 １ ．％， 年 死亡 率为 ４ ．％， ６７ ３ １ ７ ５年 死亡率 为 ７ ％；１ 例术后 ５ １ ３ ｄ仍存 活 的患者 ，平均术 后生存 时 间为 ２ ． 月 （ ～７ ０ ８５个 ９ ３个月 ） 论 对于 年龄逾 ９ 。结 ０岁的 ＡＡＡ患者 ， Ｖ Ｅ ＡＲ于术成 功 率高 ，围手术 期死 亡率 和并 发 症发 生率低 ，但从 中远 期结 果来 看部 分 患者 的 手术获 益是 有 限的 ，因此 术前 个体 化评
Chimney技术在主动脉腔内修复的研究现状
１ ７ ８・
《 转化医学杂志） ２ ０ １ ３年 ６月 第 ２卷 第 ３期
பைடு நூலகம்
Ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ Ｊ ｏ ｕ ｍａ ｌ ， Ｖ ｏ １ ． ２ Ｎ ｏ ． ３ ， Ｊ ｕ ｎ ２ ０ １ ３
Ｃ ｈ ｉ ｍｎ ｅ ｙ技 术在 主动 脉 腔 内修 复 的研 究现 状
ｂ ｅ ｒ ｇ ｌ ８ 提 出， 是指 主动 脉腔 内修 复 同 时 ， 小 型 的裸 支 架 或覆 膜支 架与 支架 型移 植物并 列 放置 于主 动脉 腔 内并延 伸 至血管 分 支 内 ， 以提 高安 全 锚 定 区长 度 和
严重 扭 曲成 角等 不 良解 剖 条 件 ， 髂 动 脉 破 裂 风 险 明 显 降低 ， 此点对 国人 高龄 女 性 尤 其 重 要 。而 瘤 颈 的 不 良解 剖 因素 已经 成 为 Ｅ Ｒ应 用 的主 要 限 制 条件 ， 通 常合适 的瘤 颈距 离 分支 血管 开 口至少 应具 备 １ ５ ～
２ ０ ｍ ｍ 的长度 ， 以提供 良好 稳定 的 远近 端 锚定 区 ， 减
保 障重 要脏 器 的血 流灌 注 。其 特 点 在 于 技 术 简单 ， 可 充分 利 用 现有 器 材 （ 即外 周 血 管 支 架 ） 和 适 用 破 裂 性 主动 脉瘤 的急诊 救治 。最 初用 于腔 内术 中腔 内 移植 物释 放位 置过 高时 不慎覆 盖 分支 血管 开 Ｌ ］ 意外
Ｃ ｈ ｉ ｍｎ ｅ ｙ技术 ， 又称 为 Ｓ ｎ ｏ ｒ ｋ ｅ ｌ 技术或 Ｄ ｏ ｕ ｂ ｌ ｅ ．
ｂ ａ ｒ ｒ ｅ ｌ 技术 ， 国 人译 为 “ 烟囱” 技术 ， 最早 由 Ｇ ｒ ｅ ｅ ｎ 。
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TEVAR治疗TAD的基本技术
• 术前评估 病变评估 脏器功能评估
• 术中注意 建立轨道 重要血管的定位 移植物的释放
• 术后管理
对第一裂口的了解
对内脏动脉形态的调查
对弓部、夹层、通路的全面把握，数据测量
TEVAR治疗TAD的基本技术
• 术前评估 病变评估 脏器功能评估
• 术中注意 建立轨道 重要血管的定位 移植物的释放
破裂或破裂倾向 内脏/肢体缺血
不稳定性夹层
破裂或破裂倾向的夹层, Bp : 80/50 mmHg
10 days later
缺血并发症：肾与下肢缺血
夹层造成肾脏和下肢缺血
缺血并发症：肝、胆、胰、脾、胃肠缺血
缺血并发症：肝、胆、胰、脾、肾、胃肠、下肢缺血
腔内修复之前的截肢术
腔内修复之后的肠道改变
CTA F/U
“开窗”技术处理 IA ( Zone 0 )
分叉支架型血管重建主动脉弓 ( Zone 0 )
TAD TEVAR技术的成功秘籍
• 良好的解剖学评估 • 良好的器官功能评估 • 良好的适应症把握 • 良好的手术方案设计 • 良好的技术实施 • 良好的术后管理
• 术后管理
TEVAR治疗TAD的扩展技术
适合的解剖条件
Chimney技术保留 LCCA ( Zone 1 )
LCCA覆膜支架
封堵颈总动脉穿刺点
Chimney技术保留无名动脉 ( Zone 0 )
杂交与Chimney技术
颈--胸杂交技术
( Zone 1 )
IA的Scallop技术
( Zone 0 )
缺血并发症：脊髓和内脏/下肢缺血
稳定性夹层的发展趋势
• 演变成夹层动脉瘤 • 5年生存率 50-60% • 10年生存率 10-20%
腔内时代的夹层治疗适应症
绝对适应症 （1）急性不稳定性B型夹层 （2）慢性有破裂可能的夹层动脉瘤
相对适应症 （1）稳定性B型夹层 （2）少数A型夹层
适合的解剖条件
Stanford B型约75%可以度过急性期 5年生存率 50-60% 10年生存率 10-20%
Am J Cardiol 2001 Jun 15;87(12):1378-82
传统外பைடு நூலகம்治疗规则
急性Stanford A型夹层:立即外科治疗 急性Stanford B型夹层:
药物治疗:降血压,降心率
选择性外科治疗不稳定性夹层:
主动脉夹层腔内修复技 术----适应症与基本技术
_郭伟
2020/9/5
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病理生理学
应用TEE对血液动力的理解
夹层的危害
急性期（＜14天） 夹层破裂 脏器与肢体缺血
慢性期（＞14天） 夹层动脉瘤
Stanford A型夹层: 3天死亡率70%