小儿休克课件

微循环障碍
判断休克的依据
• ①体温急剧变化：T>40℃或不升，或肛指（趾） 温差>6℃ ；
• ②神志改变：淡漠、烦躁不安、半昏迷或昏迷等； • ③血压：脉压差<2·6kPa（20mmHg），或血压比
原来下降4kPa (30mmHg），中心静脉压(CVP)降低， 脉搏与血压关系密切，若脉搏规则有力，血压也 大致正常，若脉搏细弱们不到，血压也多数降低 或测不出； • ④尿量减少或无尿：尿量是监测循环状况的重要 指标，少尿是指学龄儿童<400ml/d、学前儿童 <300ml/d、婴儿<200ml/d，24小时内总尿量<30～ 50m1称无尿； • ⑤水肿，通常伴有白蛋白浓度下降
小儿休克急救
郭斌
休克的定义
• 是机体在各种有害因素侵袭下引起 的以有效循环血容量骤减，致组织 灌注不足。细胞代谢紊乱、受损， 微循环障碍为特点的病理过程。
分类与病因
感染性、
神经性
休克分类
低血容 量性、
过敏性、
心源性、
•①感染性休克是在严重感染 的基础上，多种因素相互作 用的结果，既有体液因子的 作用与细胞功能的损害，也 有微循环障碍的变化，共同 形成错综复杂的病理生理过 程。
脑功能障碍
• 休克早期脑供血未明显改变，患者 表现为烦躁不安；休克期因脑供血 减少，患者出现神志淡漠；休克晚 期可因DIC而导致昏迷或意识丧失。
胃肠道和肝功能障碍
• ①胃肠功能障碍：休克时பைடு நூலகம்肠因缺血、瘀 血及DIC形成，使消化液分泌减少及胃肠蠕 动减弱，消化功能明显障碍；持续的缺血， 不仅可致胃粘膜糜烂而发生应激性溃疡， 还可因肠道屏障功能受损和细菌的大量繁 殖导致全身炎性反应综合症。
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2019/9/11
血管活性药物
• 血管收缩剂、扩张剂及强心药物。去甲肾 上腺素和多巴胺是纠正休克低血压的首选 升压药。液体复苏无效并出现顽固性低血 压时应首选多巴胺；应用多巴胺后休克仍 不能纠正时可选用肾上腺素或去甲肾上腺 素；伴有低心排血量时选用多巴酚丁胺常 获得较好疗效。常用的血管扩张剂 酚妥拉 明 阿托品。强心剂增加心肌收缩力减慢心 率。常用的多巴酚丁胺 毛花苷。
• ②肝功能障碍：休克时肝脏缺血、瘀血可 发生肝功能障碍，由于不能将乳酸转化为 葡萄糖，可加重酸中毒；尤其来自肠道的 内毒素可直接损伤肝细胞，从而促进休克 的发展
• ⑤细菌毒素，尤其内毒素可直接损坏 心肌
急性呼衰——休克肺（ARDS之一）
• ①肺泡－毛细血管上皮通透性增高：由于休克致 病因子的直接作用和多种细胞因子的间接作用， 可使肺泡－毛细血管膜损伤、通透性增高，引起 渗出性肺水肿。
• ②肺泡表面活性物质减少：缺血缺氧使肺泡Ⅱ型 上皮细胞受损，以致表面活性物质合成减少；同 时肺泡腔的水肿液可加速表面活性物质的分解， 结果是肺泡表面张力增高，肺顺应性降低引起肺 不张。
休克的分期
• 休克代偿期 表现为
• 休克抑制期 神情淡漠，反应迟 钝，甚至意识模糊或昏迷，皮肤黏 膜发绀，四肢冰冷，脉搏细数或摸 不清，尿量减少或无尿。
处理原则
• 尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量， 纠正微循环障碍，增强心肌功能，护肤人 体正常代谢。
• 一般紧急措施 止血、保持呼吸道通畅、 增加回心血量、保暖 、骨折固定
保持呼吸通畅
• 早期可给鼻导管吸氧，持续气道正 压呼吸。呼吸抑制时，肌注尼可刹 米（可拉明）或洛贝林 （山梗菜 碱）等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响 呼吸时，早期气管插管进行机械通 气，以维持动脉血氧分压100mmHg 为佳。
液体复苏
• 可根据具体情况选择晶体液或胶体 液，在最初10分钟内给予2:1或是 生理盐水20ml/kg负荷剂量30分钟 输完，然后根据检测的排心血量|、 心率、尿量、毛细血管再充盈情况 以及意识水平调整输液浓度，间断 性输入胶体 白蛋白、血浆原则是 一早二快三足量。
• 补充血容量 积极处理原发病 • 纠正酸碱平衡失调 应用血管活性药物 • 改善微循环 皮质激素和其他药物的应用
一般护理
• 让患儿平卧，解开衣服、领扣、裤腰带。患儿周 围空气要保持流通，环境安静。
• 迅速建立两天静脉通道，必要时 建立中心静脉插 管。
• 如果是过敏性应该立即立即停药，皮下注射肾上 腺素-0.5-1ml，小儿 酌减 如果症状不减轻，可 以每隔30min皮下或静脉该药0.5ml，直到脱离危 险。如发生心脏骤停，立即行胸外心脏按压术。
纠酸
激素
对儿茶酚胺抵抗、可凝或被证实存在肾上 腺素功能不全的儿童应采用氢化可的松治 疗。对经足够的液体复苏仍需升压药维持 血压的患者，推荐静脉使用糖皮质激素， 氢化可的松200-300mg/d，分3-4次或持续 给药，持续7天。
病因处理
• 感染性休克应用广谱抗生素抗感染。 • 失血性 补充血容量 • 心源性的纠正心率失常 • 过敏性立即停药注射肾上腺素 • 神经源性 抗休克后专科医生会诊
• ③肺内DIC：DIC造成肺微血管的机械阻塞 以及来 自微血栓的炎性介质对肺血管的收缩可导致死腔 样通气
急性肾衰——休克肾
• ①功能性肾功能衰竭：见于休克早期，主 要与各种缩血管物质增多使肾血管收缩有 关。因未发生肾小管坏死，肾血流一旦恢 复，肾功能也容易逆转。
• ②器质性肾功能衰竭：见于休克期，尤其 是休克晚期，由于长时间缺血和毒素的作 用可造成肾小管坏死，即使肾血流恢复， 也较难在较短的时间内恢复肾功能
•②低血容量性休克多由于失 血、失液，使血容量急剧减 少所致。
•③心源性休克则由于心脏泵 血功能失常，使心输出量急 剧降低引起。
•④过敏性休克是外界抗原性 物质进入体内后所产生的全 身性强烈反应，导致血管扩 张，通透性增加，血浆渗出， 循环血量急剧减少而致。
•⑤神经源性休克发生于剧烈 疼痛引起血管扩张，微循环 淤血，有效循环血量急剧减 少时，因创伤时多见，故又 称创伤性休克。
休克引起的重要并发症
• 可发生心衰、急性呼吸衰竭、急性 肾功能衰竭、脑功能障碍和胃肠道 和肝功能障碍等并发症
急性心衰
• ①冠脉供血减少：休克时血压下降以 及心率过快引起的心室舒张时限缩短， 可使冠脉灌注减少。
• ②酸中毒和高钾血症使心肌收缩性减 弱。
• ③心肌抑制因子抑制心肌收缩性。
• ④心肌内DIC使心肌受损。