规范病案管理推进DRG付费课件
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玉溪DRG付费系统讲义课件
病案首页填写
医疗机构按照规定填写患者病 案首页的相关信息，包括主要 诊断、次要诊断、手术操作等
。
DRG分组
根据病案首页信息，将患者分 到相应的DRG组。
费用核算
根据DRG分组和权重，结合地 区付费标准，计算出患者的 DRG付费金额。
结算支付
医疗机构按照DRG付费金额与 医保部门进行结算，完成支付
过程。
权重计算
根据历史数据和统计方法，计算 每个DRG组的权重，以反映该组 患者的资源消耗程度。
DRG付费标准制定
基准价格
根据历史数据和统计分析，制定每个 DRG组的基准价格，作为支付标准 的基础。
调整因素
考虑地区差异、医院等级、服务质量 等因素，对基准价格进行适当调整， 以实现合理的付费。
DRG付费结算流程
行系统升级和优化。
未来发展方向与展望
进一步优化DRG付费系统的算 法和参数设置，提高付费的准 确性和公平性。
加强与其他医疗管理系统的整 合，实现数据共享和互通。
探索DRG付费系统与其他医疗 改革措施的结合，如绩效考核 、医疗质量评价等。
THANKS
感谢观看
系统部署
根据实施方案，进行软硬件的部 署和配置，确保系统正常运行。
数据导入与校验
将医疗机构的历史数据导入系统 ，并进行数据校验，确保数据的
准确性和完整性。
评估与改进阶段
效果评估
对DRG付费系统的实施效果进行评估，分析存在 的问题和不足。
反馈收集
收集各方对系统的反馈意见和建议，为后续改进 提供依据。
准备阶段
需求调研
深入了解玉溪市医疗保障 需求，明确DRG付费系统 的目标和期望。
资源整合
整合医疗保障部门、医疗 机构、技术供应商等多方 资源，组建实施团队。
医疗机构按照规定填写患者病 案首页的相关信息，包括主要 诊断、次要诊断、手术操作等
。
DRG分组
根据病案首页信息，将患者分 到相应的DRG组。
费用核算
根据DRG分组和权重，结合地 区付费标准，计算出患者的 DRG付费金额。
结算支付
医疗机构按照DRG付费金额与 医保部门进行结算，完成支付
过程。
权重计算
根据历史数据和统计方法，计算 每个DRG组的权重，以反映该组 患者的资源消耗程度。
DRG付费标准制定
基准价格
根据历史数据和统计分析，制定每个 DRG组的基准价格，作为支付标准 的基础。
调整因素
考虑地区差异、医院等级、服务质量 等因素，对基准价格进行适当调整， 以实现合理的付费。
DRG付费结算流程
行系统升级和优化。
未来发展方向与展望
进一步优化DRG付费系统的算 法和参数设置，提高付费的准 确性和公平性。
加强与其他医疗管理系统的整 合，实现数据共享和互通。
探索DRG付费系统与其他医疗 改革措施的结合，如绩效考核 、医疗质量评价等。
THANKS
感谢观看
系统部署
根据实施方案，进行软硬件的部 署和配置，确保系统正常运行。
数据导入与校验
将医疗机构的历史数据导入系统 ，并进行数据校验，确保数据的
准确性和完整性。
评估与改进阶段
效果评估
对DRG付费系统的实施效果进行评估，分析存在 的问题和不足。
反馈收集
收集各方对系统的反馈意见和建议，为后续改进 提供依据。
准备阶段
需求调研
深入了解玉溪市医疗保障 需求，明确DRG付费系统 的目标和期望。
资源整合
整合医疗保障部门、医疗 机构、技术供应商等多方 资源，组建实施团队。
医学DRGs医保付费相关知识课件
鼓励医疗机构开展基于DRGs付 费的绩效管理和内部成本核算 ，提高医疗服务效率和质量。
2024/1/26
支持医疗机构探索DRGs付费与 按病种付费、按人头付费等多 元化付费方式的结合应用。
引导医疗机构利用大数据、人 工智能等技术手段，提升DRGs 付费管理的精细化、智能化水 平。
29
THANKS
2024/1/26
医学DRGs医保付费相关知识 课件
2024/1/26
1
目录
• DRGs医保付费概述 • DRGs分组原则与方法 • 数据采集、质量评价与报告生成 • 医保付费政策解读与影响分析
2024/1/26
2
目录
• 临床路径管理与优化策略探讨 • 总结：推动DRGs在医保付费中广泛
应用
2024/1/26
3
01
要点二
发展历程
DRGs起源于美国，20世纪60年代耶鲁大学研究者提出， 后被广泛应用于欧洲、澳洲及亚洲部分国家和地区。我国 自20世纪80年代末开始研究DRGs，并在北京等地区进行 试点。
2024/1/26
5
医保付费方式改革背景
03
传统付费方式弊端
医保付费方式改革需求
DRGs付费方式优势
按项目付费容易导致过度医疗，造成医疗 资源浪费和医保基金支出压力增大。
性。
03
强化监督和评估
加强对临床路径管理工作的监 督和评估，及时发现问题和不 足，持续改进和优化临床路径
管理工作。
04
推动信息化建设
积极推动信息化建设，利用信 息技术手段提高临床路径管理 的效率和准确性。例如，可以 利用电子病历系统实现临床路
径的自动化管理和监控。
2024/1/26
drg课件 ppt
完整性
稳定性
分组结果是否涵盖了所 有符合DRG分组要求的
病例。
分组结果在不同时间或 不同数据源下的一致性
程度。
可解释性
分组结果能够被临床医 生和决策者理解并接受
的程度。
03
DRG付费制度
DRG付费模式
按病种分组
将疾病按照相似的临床过程和资 源消耗进行分组，每个组称为一
个DRG。
确定权重和费率
根据每个DRG的复杂程度和资源消 耗程度，确定不同的权重和费率。
DRG发展历程
总结词
DRG的发展历程可以追溯到20世纪60年代，经过几十年的发 展，已经成为全球范围内广泛应用的病例组合方式。
详细描述
DRG最初起源于美国，在20世纪60年代，美国实行了以诊断 相关为基础的定额预付款制，从而催生了DRG的产生。随着 时间的推移，DRG逐渐发展并完善，被越来越多的国家和地 区采用，成为医院管理和付费的重要工具。
借鉴国际先进经验
通过学习国际上DRG应用的先进经验，结合我国实际情况 ，不断完善和发展DRG。
加强国际合作与交流
积极参与国际DRG领域的合作与交流，推动DRG技术的国 际合作与共享。
关注国际发展趋势
密切关注国际DRG领域的发展趋势，及时调整和优化我国 的DRG应用策略。
THANKS。
Rosenblatt, however,检索文献[程序 代码]
"对于一个给定的程序代码，使用 “iTunes”对象，可以使用“iTunes” 库中的“iTunes”对象，该对象将自动
从“iTunes”库中获取数据。
DRG实施难点与对策
第一个对象是“iTunes”，它表示一 个播放列表，其中包含专辑，艺术家 ，唱片公司和歌曲。
规范病案管理推进DRG付费
规范病案管理 推进DRG付费改革
2021/3/10
1
01 DRG分组与医保付费
./
2021/3/10
3
DRGs分组流程
住院病案首页 主要诊断 ICD-10 26个主要诊断类别 MDC 治疗方式 ICD-9-CM
手术类
操作类 个性特征/年龄/严重并发症和合并症/并发症和合并症
内科类
2021/3/10
花费医师及护士医疗经历的疾病均 应诊断 31
手术及操作的填报
■主要诊断与主要手术相对应
■针对不同的解剖部位的操作
2018-12-17
32
其他内容的填写
■入院病情
■Z53编码的使用 ■呼吸机使用时间 ■进入重症监护室时间 ■颅脑损伤昏迷时间 ■肿瘤形态学编码 ■损伤中毒外部因素 ■其他
2018-12-17
本病例中已经确定急性心肌梗死，所以急性冠脉综合征这个诊断就不能再用。
2021/3/10
44
医生首页手术填写 1.左乳癌改良根治术 2.经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术
病程记录（穿刺记录）
2021/3/10
病案编码后手术填写
手术记录
1.单侧乳房改良根治术 2.锁骨下静脉穿刺术 3心肺复苏 4.电除颤 5.呼吸机治疗（小于96小时） 6.气管插管 7.经皮冠装动脉球囊扩张血管成形术 8.单一血管的操作 9.单根导管冠状动脉造影 10.经皮冠状动脉粥样斑块切除术
DRGs手术组
DRGs操作组
DRGs内科组
4
| DRG分组与医保基金
02 病历书写质量
住院病案首页与DRG
住院病案首页数据质量
病案首页数据填写质量规范
第三条，住院病案首页填写应当客观、真实、准确、及时、规范，项 目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第五条，住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，诊 断依据在病历中可追溯。
2021/3/10
1
01 DRG分组与医保付费
./
2021/3/10
3
DRGs分组流程
住院病案首页 主要诊断 ICD-10 26个主要诊断类别 MDC 治疗方式 ICD-9-CM
手术类
操作类 个性特征/年龄/严重并发症和合并症/并发症和合并症
内科类
2021/3/10
花费医师及护士医疗经历的疾病均 应诊断 31
手术及操作的填报
■主要诊断与主要手术相对应
■针对不同的解剖部位的操作
2018-12-17
32
其他内容的填写
■入院病情
■Z53编码的使用 ■呼吸机使用时间 ■进入重症监护室时间 ■颅脑损伤昏迷时间 ■肿瘤形态学编码 ■损伤中毒外部因素 ■其他
2018-12-17
本病例中已经确定急性心肌梗死，所以急性冠脉综合征这个诊断就不能再用。
2021/3/10
44
医生首页手术填写 1.左乳癌改良根治术 2.经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术
病程记录（穿刺记录）
2021/3/10
病案编码后手术填写
手术记录
1.单侧乳房改良根治术 2.锁骨下静脉穿刺术 3心肺复苏 4.电除颤 5.呼吸机治疗（小于96小时） 6.气管插管 7.经皮冠装动脉球囊扩张血管成形术 8.单一血管的操作 9.单根导管冠状动脉造影 10.经皮冠状动脉粥样斑块切除术
DRGs手术组
DRGs操作组
DRGs内科组
4
| DRG分组与医保基金
02 病历书写质量
住院病案首页与DRG
住院病案首页数据质量
病案首页数据填写质量规范
第三条，住院病案首页填写应当客观、真实、准确、及时、规范，项 目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第五条，住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，诊 断依据在病历中可追溯。
DRG与病案质量管理PPT课件
医疗结果
离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）
资源消耗
医疗费用、住院时间
编码系统
诊断：ICD-10临床版 手术操作：ICD-9-3临床版
数据来源
病案首页
2021/3/12
9
国家卫生计生委办公厅关于印发 住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和
第三章 填报人员要求 第二十三条 临床医师、编码员及各类信息采集录入
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版）的通知 人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容
国卫办医发〔2016〕24 号 及时、完整和准确填报。
第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局： 及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
0.0289 07%
599
1.01 0.84
指标含义： 出院病例总数：反映住院业务规模 DRG总量：反映医疗工作的量 CMI：反映该医院的疾病诊治综合 能力及病种难度
低风险死亡率：反映医院的医疗质 量 组数:2反021/3映/12 医院的诊疗能力的广度
入组率：病案首页质量和数据传输质量 时间指数：该医院平均住院天数与全省 平均住院天数的系数。 大于1则高于 全省平均住院天数。 费用指数：该医院平均费用与全省平均 费用的系数。大于1则高于全省平均费 用。
2021/3/12
12
编码员职责和权利
一、限制：编码员不可以独立诊断
二、补充：病程记录中已经确立的诊断或被主管医师引用的诊断，如
果在病案首页中未填写，可以认定医生漏写，编码员应补
充诊断并编码
三、置疑：辅助检查的结果如有诊断提示，但主管医师未在病历中分
DRGs(医保支付方式介绍)PPT参考幻灯片
医保支付方式介绍
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
DRG付费关键技术与医院运营_讲座课件PPT
20
推动建立多方参与和共同协商机制
共同制定试点医院 VS 医保管理部门/经办机构双
方均可接受的付费标准
找准关键环节获得合理付费标准补偿
• 病案质量：病历书写质量、编码质量直接影响分组 • 医疗行为：诊疗行为的规范程度，医疗质量控制 • 医疗费用：既往医疗价格和费用的合理性 • 医保政策：起付线、报销比例、报销范围等 • 医保监管：特定服务或管理行为 • 规模扩张：如医院新院区投入使用和大规模引入新技术、新设备
疾病转归
安全 综合评分
转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、 回原住地率和死亡率；转院率+死亡率 构 建“未救治率”
以“回原住地率”作为正向指标；同时 结合负向指标“未救治率”进行双向综 合评分
能力变化
涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢 救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐 年追踪监测
4
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
DRG付费策略：权衡三方利益，实现费用和质量均衡
费用
质量
患者
13
关键技术4：监管考核与评价
目的： • 保障DRG付费能够可持续的
运行
• 保证医疗服务质量和合理支 付
• 避免并遏制可能存在的医疗 机构选择轻病人住院、推诿 重病人、升级诊断和服务不 足等行为
• 确保参保居民受益水平不下 降
• DRG组数
• 主要诊断选 择
• 次要诊断选 择
• 首页信息完 整
• 费用信息准 确
– 医院运营和成本管理：精细化内部运营成本管理，实现合理结余
– 医院内部绩效管理：实施基于DRG的内部绩效和分配制度改革
• 大力开展医保信息化平台建设
– 有效整合各类信息资源，实现医保和医院数据的实时互联互通 – 实现基于DRG的医保异地结算
推动建立多方参与和共同协商机制
共同制定试点医院 VS 医保管理部门/经办机构双
方均可接受的付费标准
找准关键环节获得合理付费标准补偿
• 病案质量：病历书写质量、编码质量直接影响分组 • 医疗行为：诊疗行为的规范程度，医疗质量控制 • 医疗费用：既往医疗价格和费用的合理性 • 医保政策：起付线、报销比例、报销范围等 • 医保监管：特定服务或管理行为 • 规模扩张：如医院新院区投入使用和大规模引入新技术、新设备
疾病转归
安全 综合评分
转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、 回原住地率和死亡率；转院率+死亡率 构 建“未救治率”
以“回原住地率”作为正向指标；同时 结合负向指标“未救治率”进行双向综 合评分
能力变化
涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢 救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐 年追踪监测
4
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
DRG付费策略：权衡三方利益，实现费用和质量均衡
费用
质量
患者
13
关键技术4：监管考核与评价
目的： • 保障DRG付费能够可持续的
运行
• 保证医疗服务质量和合理支 付
• 避免并遏制可能存在的医疗 机构选择轻病人住院、推诿 重病人、升级诊断和服务不 足等行为
• 确保参保居民受益水平不下 降
• DRG组数
• 主要诊断选 择
• 次要诊断选 择
• 首页信息完 整
• 费用信息准 确
– 医院运营和成本管理：精细化内部运营成本管理，实现合理结余
– 医院内部绩效管理：实施基于DRG的内部绩效和分配制度改革
• 大力开展医保信息化平台建设
– 有效整合各类信息资源，实现医保和医院数据的实时互联互通 – 实现基于DRG的医保异地结算
2024年度DRGs医保付费相关知识PPT课件
5
政策背景及推动力量
政策背景
随着医疗改革的不断深入和医保制度的逐步完善，我国政府提出了建立科学、合理 、公平的医疗费用支付制度的要求。
2024/3/23
DRGs作为一种先进的医疗费用支付方式，符合我国医疗改革的方向和目标，因此得 到了政府的大力推广和支持。
6
政策背景及推动力量
01
政府层面
各级卫生行政部门和医保管理部门积极推动DRGs的实 施和应用，制定相关政策和标准，加强监管和考核。
费用核算机制
以DRG组为单位进行费用核算，包括 直接医疗费用、间接医疗费用和医技 科室成本等，实现精细化管理和付费 。
2024/3/23
10
数据采集、处理与质量控制
数据采集
通过医院信息系统（HIS）和电子病 历（EMR）等渠道，采集患者的基本 信息、诊断信息、手术操作信息、费 用信息等。
数据处理
质量控制
源消耗和成本控制。
02
建立多维度的考核体系
除了关注DRGs付费相关指标外，还应综合考虑医疗质量、患者满意度
、医疗安全等多个维度，形成全面、客观的绩效考核体系。
2024/3/23
03
强化考核结果运用
将绩效考核结果与医疗机构的评级、奖惩等挂钩，激励医疗机构积极应
对DRGs付费改革。
18
加强内部培训和人才队伍建设
强化监管和评估机制
建立有效的监管和评估机制，确保DRGs医 保付费的顺利实施和持续改进。
D
2024/3/23
15
DRGs对医疗机构影响及应对策
04
略
2024/3/23
16
临床路径管理与优化建议
2024/3/23
建立完善的临床路径管理制度
政策背景及推动力量
政策背景
随着医疗改革的不断深入和医保制度的逐步完善，我国政府提出了建立科学、合理 、公平的医疗费用支付制度的要求。
2024/3/23
DRGs作为一种先进的医疗费用支付方式，符合我国医疗改革的方向和目标，因此得 到了政府的大力推广和支持。
6
政策背景及推动力量
01
政府层面
各级卫生行政部门和医保管理部门积极推动DRGs的实 施和应用，制定相关政策和标准，加强监管和考核。
费用核算机制
以DRG组为单位进行费用核算，包括 直接医疗费用、间接医疗费用和医技 科室成本等，实现精细化管理和付费 。
2024/3/23
10
数据采集、处理与质量控制
数据采集
通过医院信息系统（HIS）和电子病 历（EMR）等渠道，采集患者的基本 信息、诊断信息、手术操作信息、费 用信息等。
数据处理
质量控制
源消耗和成本控制。
02
建立多维度的考核体系
除了关注DRGs付费相关指标外，还应综合考虑医疗质量、患者满意度
、医疗安全等多个维度，形成全面、客观的绩效考核体系。
2024/3/23
03
强化考核结果运用
将绩效考核结果与医疗机构的评级、奖惩等挂钩，激励医疗机构积极应
对DRGs付费改革。
18
加强内部培训和人才队伍建设
强化监管和评估机制
建立有效的监管和评估机制，确保DRGs医 保付费的顺利实施和持续改进。
D
2024/3/23
15
DRGs对医疗机构影响及应对策
04
略
2024/3/23
16
临床路径管理与优化建议
2024/3/23
建立完善的临床路径管理制度
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? 主要诊断与主要手术相对应
患者一次住院只能有一个主要诊断
关键点 难点 核心原则
主要诊断的选择
?死亡临终状态不能作为主要诊断 ? 主要治疗的某一系统的衰竭可以作为主要诊断
错误主要诊断 呼吸循环衰竭
心源性猝死
正确主要诊断 II型呼衰（主要使用呼吸机）
急性心力衰竭（主要治疗心衰）
主要诊断的选择
?并发症严重，引发患者死亡，但是由于原发疾病已进行治疗，并
22
主要诊断的选择
?恶性肿瘤 1、针对恶性肿瘤手术和活检的 2、住院仅进行恶性肿瘤常规化疗、放疗的 3、针对恶性肿瘤的某一并发症进行治疗的 4、针对恶性肿瘤以外其他疾病进行治疗的 5、仅针对恶性肿瘤患者进行一般对症治疗的 6、仅针对继发肿瘤进行治疗的 7、恶性肿瘤临终患者，仅进行终末期维持性治疗的
第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信 息，并对填写内容负责。
第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作 代 码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手 术 分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别 清晰、准确。
第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确 保住院病案首页数据完整、准确。
住院病案首页填写
首页是住院诊治过程的精炼总结
1.患者信息
2.诊治信息
11
3.住院信息
4.费用信息 116个项目填写全、准、细
住院病案首页数据质量控制评分表
项目
基本信息（ 18分） 住院过程信息 (26 分) 诊疗信息（ 50分）
心衰，如同是存在纽约分级的慢性心功能不全，可以再与编码） 口 IV级心源性休克
■2018-1急2-17 性冠脉综合征的诊断
29
主要诊断的选择
? 急性心梗分类： ST 段弓背向抬高性（部位）心梗； 非ST 段抬高性心梗（肌钙蛋白心肌酶增高的）
? 急性心梗的分期 超急性期：心梗发生后数分钟后，表现心内膜下心肌缺血 急性期：心梗后数小时或数日，可以持续到数周，ST 段弓背向上抬高
费用信息（ 6分）
分类
A类 B类 C类 D类 A类 B类 C类 D类 A类 B类 C类 D类 A类 D类
项目数
2 1 4 22 1 5 3 18 6 8 3 14 1 29 （不同）
分值
8 2 4 4 4 10 3 9 24 16 3 7 4 2
A类：10项/40 分 B类：14项 /28分 C类：10项 /10分 D类：83项/22分
12
主要诊断选择原则
主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因 可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状 态的因素。 主要诊断一般是患者住院的理由及本次主要治疗的疾病，原则上应选择本次住 院对患者健康 危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
心功能不全 心功能分级的诊断 4、急性冠脉综合征的诊断 5、可疑冠心病观察 6、症状编码的使用（心悸） 7、支架置入术后（随诊检查 ）
18
心血管疾病的诊断
■冠心病的诊断 ■急性心梗的诊 断
Killip 分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 口 I级 无肺部啰音和第三心音 口 II级 肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 口 III级 肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）（目前情况编码为急性
2、 一般作为其他诊断说明患者的状态 该病例为甲状腺癌淋巴转移需再次手术入院，不应将“甲状腺癌术后”作为主要诊断，
入院理由、与手术一致的疾病才是主要诊断
出 院 诊 断 主要诊断：甲状腺癌术后（不准确）
其他诊断： 颈部淋巴结继发性乳头状癌
手术名称 双侧颈部淋巴结区域清扫术
主要诊断的选择
? 冠心病系列诊断 1、急性心梗的诊断 2、心绞痛的诊断 3、心力衰竭
02 病历书写质量
住院病案首页与DRG
住院病案首页数据质量
病案首页数据填写质量规范
第三条，住院病案首页填写应当 客观、真实、准确、及时、规范 ，项 目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第五条，住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称， 诊 断依据在病历中可追溯。
病案首页数据质量规范
照明确的疾病诊断编码。 ? 未能做出心绞痛、心肌梗死等明确诊断，才能使用急性冠脉综合征的诊
断和编码。
21
主要诊断的选择
? 脑血管疾病主要诊断应具体 脑血管（出血、梗塞）急性期（部位） 陈旧性脑梗 恢复期 后遗症期（偏瘫、失语）
出院诊断
主要诊断：脑血管意外 其他诊断： 基底节区出血
正确出院诊断
基底节区出血
规范病案管理 推进DRG 付费改革
1
01 DRG分组与医保付费
./
3
DRGs分组流程
住院病案首页 主要诊断 ICD-10 26个主要诊断类别 MDC 治疗方式 ICD-9-CM
手术类
操作类 个性特征/年龄/严重并发症和合并症 /并发症和合并症
内科类
DRGs手术组
DRGs操作组
DRGs内科组
4
| DRG 分组与医保基金
以及 缺血的T波倒置 亚急性期：心梗后数周到数月，ST 段逐渐恢复，缺血的T 波倒置逐渐
变浅，坏死性Q波存在 陈旧期：出现在心梗3-6个月之后或更久
20
主要诊断的选择
急性冠脉综合征(ACS) ? 是一组有关急性心肌缺血的临床表现总称,通常由冠状动脉急性变化，
血流突然减少，引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死以及心源性猝死。 ? 入院后经过检查、治疗明确诊断为心肌梗死、心绞痛、冠脉痉挛等，按
? 错误主要诊断
右肺下叶恶性肿瘤
? 正确主要诊断
阻塞性肺炎
23
主要诊断的选择
? 慢阻肺系列疾病的诊断 1、慢阻肺急性发作 2、慢阻肺合并下呼吸道感染 3、肺源性心脏病 4、呼吸衰竭的诊断 ? 慢性支气管炎伴感染？ ? 肺间质纤维化伴感染
发症不能作为主要诊断
? 导致死亡的疾病（首页）与死亡的根本原因（死亡上报）区分
错误主要诊断 脓毒性休克
高钾血症
正确主要诊断 金黄色葡萄球菌败血症
慢性肾功能衰竭失代偿期
创伤性脑疝 心源性休克
颅脑闭合性损伤 急性下壁心梗
主要诊断的选择
? 关于术后的诊断：常规不作为主要诊断
1、 仅用于前次出院后无任何症状、体征，本次住院没有任何阳性发现的常规术后随 诊，编码为术后随诊检查，反之按照新的疾病重新诊断
患者一次住院只能有一个主要诊断
关键点 难点 核心原则
主要诊断的选择
?死亡临终状态不能作为主要诊断 ? 主要治疗的某一系统的衰竭可以作为主要诊断
错误主要诊断 呼吸循环衰竭
心源性猝死
正确主要诊断 II型呼衰（主要使用呼吸机）
急性心力衰竭（主要治疗心衰）
主要诊断的选择
?并发症严重，引发患者死亡，但是由于原发疾病已进行治疗，并
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主要诊断的选择
?恶性肿瘤 1、针对恶性肿瘤手术和活检的 2、住院仅进行恶性肿瘤常规化疗、放疗的 3、针对恶性肿瘤的某一并发症进行治疗的 4、针对恶性肿瘤以外其他疾病进行治疗的 5、仅针对恶性肿瘤患者进行一般对症治疗的 6、仅针对继发肿瘤进行治疗的 7、恶性肿瘤临终患者，仅进行终末期维持性治疗的
第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信 息，并对填写内容负责。
第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作 代 码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手 术 分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别 清晰、准确。
第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确 保住院病案首页数据完整、准确。
住院病案首页填写
首页是住院诊治过程的精炼总结
1.患者信息
2.诊治信息
11
3.住院信息
4.费用信息 116个项目填写全、准、细
住院病案首页数据质量控制评分表
项目
基本信息（ 18分） 住院过程信息 (26 分) 诊疗信息（ 50分）
心衰，如同是存在纽约分级的慢性心功能不全，可以再与编码） 口 IV级心源性休克
■2018-1急2-17 性冠脉综合征的诊断
29
主要诊断的选择
? 急性心梗分类： ST 段弓背向抬高性（部位）心梗； 非ST 段抬高性心梗（肌钙蛋白心肌酶增高的）
? 急性心梗的分期 超急性期：心梗发生后数分钟后，表现心内膜下心肌缺血 急性期：心梗后数小时或数日，可以持续到数周，ST 段弓背向上抬高
费用信息（ 6分）
分类
A类 B类 C类 D类 A类 B类 C类 D类 A类 B类 C类 D类 A类 D类
项目数
2 1 4 22 1 5 3 18 6 8 3 14 1 29 （不同）
分值
8 2 4 4 4 10 3 9 24 16 3 7 4 2
A类：10项/40 分 B类：14项 /28分 C类：10项 /10分 D类：83项/22分
12
主要诊断选择原则
主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因 可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状 态的因素。 主要诊断一般是患者住院的理由及本次主要治疗的疾病，原则上应选择本次住 院对患者健康 危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
心功能不全 心功能分级的诊断 4、急性冠脉综合征的诊断 5、可疑冠心病观察 6、症状编码的使用（心悸） 7、支架置入术后（随诊检查 ）
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心血管疾病的诊断
■冠心病的诊断 ■急性心梗的诊 断
Killip 分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 口 I级 无肺部啰音和第三心音 口 II级 肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 口 III级 肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）（目前情况编码为急性
2、 一般作为其他诊断说明患者的状态 该病例为甲状腺癌淋巴转移需再次手术入院，不应将“甲状腺癌术后”作为主要诊断，
入院理由、与手术一致的疾病才是主要诊断
出 院 诊 断 主要诊断：甲状腺癌术后（不准确）
其他诊断： 颈部淋巴结继发性乳头状癌
手术名称 双侧颈部淋巴结区域清扫术
主要诊断的选择
? 冠心病系列诊断 1、急性心梗的诊断 2、心绞痛的诊断 3、心力衰竭
02 病历书写质量
住院病案首页与DRG
住院病案首页数据质量
病案首页数据填写质量规范
第三条，住院病案首页填写应当 客观、真实、准确、及时、规范 ，项 目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第五条，住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称， 诊 断依据在病历中可追溯。
病案首页数据质量规范
照明确的疾病诊断编码。 ? 未能做出心绞痛、心肌梗死等明确诊断，才能使用急性冠脉综合征的诊
断和编码。
21
主要诊断的选择
? 脑血管疾病主要诊断应具体 脑血管（出血、梗塞）急性期（部位） 陈旧性脑梗 恢复期 后遗症期（偏瘫、失语）
出院诊断
主要诊断：脑血管意外 其他诊断： 基底节区出血
正确出院诊断
基底节区出血
规范病案管理 推进DRG 付费改革
1
01 DRG分组与医保付费
./
3
DRGs分组流程
住院病案首页 主要诊断 ICD-10 26个主要诊断类别 MDC 治疗方式 ICD-9-CM
手术类
操作类 个性特征/年龄/严重并发症和合并症 /并发症和合并症
内科类
DRGs手术组
DRGs操作组
DRGs内科组
4
| DRG 分组与医保基金
以及 缺血的T波倒置 亚急性期：心梗后数周到数月，ST 段逐渐恢复，缺血的T 波倒置逐渐
变浅，坏死性Q波存在 陈旧期：出现在心梗3-6个月之后或更久
20
主要诊断的选择
急性冠脉综合征(ACS) ? 是一组有关急性心肌缺血的临床表现总称,通常由冠状动脉急性变化，
血流突然减少，引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死以及心源性猝死。 ? 入院后经过检查、治疗明确诊断为心肌梗死、心绞痛、冠脉痉挛等，按
? 错误主要诊断
右肺下叶恶性肿瘤
? 正确主要诊断
阻塞性肺炎
23
主要诊断的选择
? 慢阻肺系列疾病的诊断 1、慢阻肺急性发作 2、慢阻肺合并下呼吸道感染 3、肺源性心脏病 4、呼吸衰竭的诊断 ? 慢性支气管炎伴感染？ ? 肺间质纤维化伴感染
发症不能作为主要诊断
? 导致死亡的疾病（首页）与死亡的根本原因（死亡上报）区分
错误主要诊断 脓毒性休克
高钾血症
正确主要诊断 金黄色葡萄球菌败血症
慢性肾功能衰竭失代偿期
创伤性脑疝 心源性休克
颅脑闭合性损伤 急性下壁心梗
主要诊断的选择
? 关于术后的诊断：常规不作为主要诊断
1、 仅用于前次出院后无任何症状、体征，本次住院没有任何阳性发现的常规术后随 诊，编码为术后随诊检查，反之按照新的疾病重新诊断