孙兴怀-青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免
合集下载
复合式小梁切除术治疗青光眼的临床观察
复合式小梁切除术治疗青光眼的临床观察【关键词】青光眼；复合式小梁切除术青光眼是眼科临床上常见致盲的眼病，目前主要采用手术方法，小梁切除术是治疗青光眼的一种广泛应用的滤过性手术，传统的手术方法，术后容易产生一系列并发症，如早期低眼压，浅或无前房，远期滤过泡纤维化是主要并发症，如何尽可能减少并发症，提高小梁切除术的成功率，形成功能良好的滤过泡。
我院从2009-1/2010-12对89例92眼青光眼在表面麻醉下行小梁切除术联合抗代谢药物，可调节缝线，取得良好疗效。
对象：我院2009-1/2010-12收治青光眼89例92眼，男38例39眼，女51例53例，年龄45-66岁（平均55.5岁），其中急性闭角型青光眼45例45眼，慢性闭角型青光眼40例42眼，继发性青光眼4例4眼。
方法：术前20%甘露醇250ml静滴，尽量降眼压降至正常，表面麻醉采用5g/L爱尔凯因（盐酸丙美卡因）滴眼液，术前结膜囊给药，1-2滴/次，每次间隔5min，共3次开始手术，与眼球上方以穹窿为基底的“L”型结膜瓣，烧灼之血，作以角膜为基底1/3-1/2厚，4mmx5mm大小梯形巩膜瓣，向前剥离至角膜缘，中间潜行分离至透明角膜1.0mm-1.5mm，将浸有0.2-0.4g/L的丝裂霉素（MMC)的棉片放于巩膜瓣下1-3min移去，生理盐水冲洗残留的丝裂霉素，与10：00处角膜缘作前房穿刺，缓慢放出部分房水，切除2.0mmx1.5mm小梁组织，并做宽基底虹膜周边切除，巩膜瓣复位，将巩膜瓣两柱角各缝合一针，前方穿刺口注入生理盐水恢复前房，观察渗漏情况，决定做一根或两根可调节缝线。
密闭缝合球结膜瓣，下方球结膜下注射妥布霉素，地塞米松注射液，包术眼。
术后处理：术后常规全身应用抗生素，皮质类固醇（有禁忌者除外）3天，典必殊滴眼，复方托吡卡胺滴眼。
术后观察视力，眼压，滤过泡，前房，房闪，瞳孔，虹膜周切口。
对于前房恢复，眼压不高，滤过泡形成患者进行复方托吡卡胺散瞳，活动瞳孔减少前房的渗出及术后反应;2例出现浅前房，均为I度浅前房，给予加压包扎及散瞳，静滴20%甘露醇注射液。
青光眼小梁切除术后并发浅前房的临床分析及护理体会
睡 眠后不 自主揉搓术 眼 ，造成结膜裂开或缝线脱 落而发生浅 前房 。嘱患 者减 少眼球运动 ，定时观察包扎有无移位 及疼痛 性质 ， 并报告 医生及 时处理 。
１ 临床 资 料
１１ 一般 资料 ． 本组 患者行小 梁切 除术后 出现 浅前房 ３ 例 ２
２ 用药护理 合 理使用睫状肌麻痹剂 。 ． ４ 当多次 滴用阿托品
吴 莲 英
（ 西壮族 自治 区人 民 医院 ， 西 南 宁 广 广
关键词 ： 青光眼； 小梁切除术 ； 浅前房 ； 护理
中 图 分 ） ３ ０ １
．
文 章 编 号 ：０ ８ ７ ８ （ ０ １０ — ０ ０ ０ １０ — ４ ６ ２ １ ）３ ０ ９ — ２
青 光眼是致盲率很高的常见病 ，较 为成 功的手术方法是
小梁切 除术 。 浅前房是小 梁切 除术后早期常见 的并发症 ， 长时
障碍生活行 动极 其不便 ，护理人员应给患者创造 安全舒适的 病 区环境 ， 耐心介绍病 房设 施 ， 把生活用 品放在伸 手可及 的地 方 ， 告知呼 叫器 的使 用方 法 ， 并 及时 给予帮助 。为避免患者坠
本组术后 出现浅 前房３ １ ， ８１ 发生率 为２ ． ％ 及患者 的年 龄身体状况控制滴速 和剂量 。 １ ￣ ６５ ７
（ ８１３ 。按Ｓ ａｔ分类法分 为 ： ３ ／４ ） ｐｅ ｈ Ｉ 度浅前 房 （ 角膜与周 边虹膜 ２５ 出院指导 ．
接触 ， 中央前房形成 ）３ （９ ） Ｉ度浅前房 （ ２ 例 ２ 眼 ；Ｉ 除瞳孔 区前房 是患者 出院后继 续接受治疗 的前提 和保证 。指导 患者按时复 存 在外 ， 角膜 内皮与虹膜 均接触 ）例 （眼 ） Ⅲ度浅前房 （ ７ ７ ； 整个 诊 ， 期测量眼压 ， 定 如眼部有不适感及时就诊 ， 随时了解病情 ， 虹膜 面和 晶状体前囊均与角膜 内皮接触 ）例（ 眼 ） 眼于术 从而达到巩 固手 术疗效的 目的。教会患者学会 自我控 制 ，个 ２ ２ 。１ ３ 后 第６ 天出现恶性青光眼 ， 经处理 ， 前房形成 良好 ， 于术后第２ 月 内避免重体力 劳动和强度大 的活动 ， ２ 教会滴 眼药水方法 。 一 天再次 出现 Ⅲ度 浅前 房 ； 其余 均发生在 １ ７ｄ ～ 。浅前 房 出现 的 络 膜脱离３１， １ 恶性青光 眼１ 。 １ ￣ 眼 这些病例 除１ 眼恶性青 光眼是
小梁切除术后浅前房原因预防及处理
小梁切除术后浅前房原因预防及处理摘要目的：寻找出预防小梁切除术后浅前房的原因、方法以及出现浅前房后的处理原则及方法。
方法：通过同一病人由同一术者将二眼行同一术式，一眼术中用阿托品已充分散瞳，一眼术中未散瞳，术后观察前房形成情况。
结论：小梁切除术中缓慢放房水，不使前房消失，术中用阿托品使瞳孔充分散大是预防浅前房的最有效方法。
发生浅前房后首先要充分散瞳，而不是急于压迫滤枕及前房成形。
关键词小梁切除术浅前房预防处理小梁切除术后浅前房是常见并发症，尤其是发生二、三度浅前房是医生比较烦心的事情，处理不及时、处理不当可能会并发虹膜后粘连、白内障，甚至角膜内皮失代偿。
笔者将自己的一些经验体会介绍给大家。
原因小梁切除术后浅前房大家公认的原因是：①伴有低眼压者：结膜漏；滤过过强；脉络膜脱离；②伴有高眼压者：睫状环阻滞性青光眼（恶性青光眼），而恶性青光眼极其少见。
这里我们主要讨论伴有低眼压的几种情况。
临床上笔者发现，结膜漏及滤过过强者浅前房很少达二度以上，曾经2例病人因结膜缝线松脱，甚至结膜移位，裂缝灯下不用荧光素钠染色，即可见液流，而前房始终保持在一度，给予复方托吡卡胺散瞳，保持瞳孔不粘连，最终前房自行恢复。
对于脉络膜脱离引起者，笔者通过眼底检查及b超检查没有发现1例，尤其是目前临床医生普遍认为切除小梁组织时宁前勿后的原则，发生脉络膜脱离的几率越来越少，而笔者发现发生浅前房者多是慢性闭角青光眼，而急性闭角型青光眼发生较少，是否存在术后房水分泌减少的原因还有待于有条件的医院去研究，所以有人主张术前1～2天即停用乙酰唑胺及噻吗洛尔等抑制房水分泌的药物［1］。
预防笔者认为术中切除小梁组织时一定要将房水缓慢放出，防止晶体虹膜隔前移至关重要。
具体方法是：在未完全切除小梁组织时，即有虹膜膨隆，一定要先将虹膜放射状剪一小孔，让后房房水缓慢流出，不要剪的过大或者等到完全切除小梁组织后虹膜瞳孔缘脱出切口后再放切虹膜，这样会使前房大量房水涌出，晶体虹膜隔前移，前房消失，术后浅前房基本100%发生，这时应在缝合巩膜瓣后行滤过试验及前房成形术［2］，术中即使前房恢复。
小梁切开术的操作要点
通信作者：孙兴怀（Ｅｍａｉｌ：ｘｈｓｕｎ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ） ＤＯＩ：１０．１４１６６／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１２４２０．２０１９．０５．００２
中国眼耳鼻喉科杂志 ２０１９年 ９月第 １９卷第 ５期
３０１
以小梁切开器的上臂（位于眼球外）作为指引，将 下臂（进入眼球壁）插入 Ｓｃｈｌｅｍｍ管中，沿着角巩缘的 弧度缓慢推进，在 Ｓｃｈｌｅｍｍ管内推进应该没有阻力。 一旦 ９０％长度（通常相当于 ２个时钟方位）的小梁切 开器进入 Ｓｃｈｌｅｍｍ管，即用手指的捻力将其旋转进入 前房，这时可有突破纸张的感觉，并见到切开器下臂头 端先出现在前房角内。继续旋切直到 ７５％的下臂出 现在前房，随即将切开器缓慢退出，即完成半侧的小梁 切开。有时候可见前房角处少许出血。然后将小梁切 开器通过角巩缘切开口的另一端插入 Ｓｃｈｌｅｍｍ管。重 复上述步骤。总计 １００°～１２０°范围的小梁网被切开。 注意左右两侧的小梁切开器（弧度与角膜缘一致），插 入 Ｓｃｈｌｅｍｍ管及推进时不应有大的阻力，旋切时平行 虹膜面，小心不要伤及虹膜和角膜。
志谢：衷心感谢王晓蕾医师的大力协助！
６ 细节六：术毕处理
术毕用药：滴 １次消毒的 １％毛果芸香碱滴眼液，涂 激素、抗生素眼膏。千万不可扩瞳，要缩瞳，以期将虹膜根 部拉离切开的小梁网。术后用药：使用激素、抗生素眼药 １个月，３次／ｄ；１％毛果芸香碱滴眼液 ３个月，３次／ｄ。
３００
小梁切开术的操作要点
ＣｈｉｎＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌａｎｄＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１９，Ｖｏｌｕｍｅ１９，Ｎｕｍｂｅｒ５
·眼科手术之窗·
孙兴怀
（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 ２０００３１）
小梁切开术是目前原发性婴幼儿型青光眼治疗最 主要的手术方式。术后的成功率主要与手术操作以及 围手术期处理有关。因此在手术显微镜下仔细操作， 术中准确找到 Ｓｃｈｌｅｍｍ管并成功切开是小梁切开术成 功的关键点。笔者根据临床经验，将手术中的多项细 节 处 理 总 结 如 下 （详 见 视 频，扫 描 文 后 二 维 码 即 可 观 看）。
改良式小梁切除术治疗青光眼的术后效果
［ ］ 王岚， ４ 刘杏， 丝裂霉素Ｃ与青光眼滤过泡并发症的相关关系． 等． 中国实
用 眼科 杂志 ， ０ ，１ ８ １ ８ ． ２ ４ １ ：８ —８４ ０
２３ 滤过泡形成情 况及 功能 。出院时 滤过 泡形态 分微 小囊 状型 （Ｉ型 ） ． 月 ～ ４ 月术后观察及 随访 ，５ 个 ２个 １２眼 眼压 ＜ １ ｍ ｇ １ ２ ｍ Ｈ 。 ９眼局 部加用
降眼压药物 ， 眼压 ＜ １ ｍＨ 。８ ２ｍ ｇ 眼加 药物治疗眼压 ＜ ０ ｍ ｇ总有效率为 ９ ． ３ｍ Ｈ ， １
３ 。６例手术后 眼压仍不缓解 。 ％
度 。浅 Ⅱ级 ： 可分 ａｂ两型 ， 级 ： 虹膜 小环 以 内有极浅 的前 房 ；１ ： 瞳 减少了手术 中危险和术后 并发 症 的发生 ， 项改 良技术 操作 简单 、 果 确切 ， ， Ｕａ 仅 Ｉｂ仅 该 效 孔 内有 极浅的前房 。浅 Ⅲ： 虹膜 、 晶状 体全 部 与角 膜相 贴 ， 房 完全 消失 Ｊ 便于在基层 医院开展 。 前 ｌ。
继续加大甲型 ＨＮ 流感宣传力度， ｌｌ 提升师生的 自 我保护意识， 通过板报、 讲 问题。 座、 知识竞赛等方式提高学生对甲型 Ｈ Ｎ 流感的认知水平； １１ 要求专业课教师 通过加强甲型Ｈ Ｎ 流感健康知识宣教和相应的防控措施， １ｌ 达到校内预防 在授课过程中 加入一些防治甲型 Ｈ Ｎ 流感的知识， ｌ１ 并引导学生 将学到的知识 甲 Ｈ Ｎ 流感的目 型 １１ 的。春季为各种呼吸道疾病的 高发季节， 学校又是人员密 真正应用于 日 常生活中， 养成良好的卫生习惯； 发挥医学院校的优势， 为学生 集的 场所， 通过以上措施， 还可以达到有效防控校内春季呼吸道疾病的目的。
面行前房 穿刺作侧切 口， 出少 量房水 ， ３×１ｍ 的小 梁切 除和 虹膜周 边切 结果表 明 ｊ高浓度或低浓度 的 ＭＭ 放 行 ｍ ： Ｃ均可发 生滤 过泡相 关并发 症 ， 但高 浓度 除术 ， 复虹膜 ， １一０尼龙线 间断缝合 巩膜瓣 两针 ， 两针 为调整 缝线 ， 恢 用 Ｏ－ 此 其 者容 易引起术后 长期低眼压 ； 中 ＭＭ 术 Ｃ放 置时 间越长 者 ， 发生并 发症 的机 率 松紧度 以达 到下列条件为宜 ： 自前房 穿刺处 注入平 衡盐水 ， 察巩 膜瓣下 有轻 越大 ； 观 结膜瓣 和巩膜瓣 下同时放置者较单 纯结膜瓣 下放置 者容易 发生并 发症 。 微的渗漏 ， 无浅前房 即可。经侧切 口注水形 成前房 ， 察房水 滤过 量。结 膜瓣 应用 时要注意药 物浓度 、 观 时间 、 个体 差异 等 ， 免滤过 过强 、 前房 、 络膜 脱 避 浅 脉 原位缝合 。球结 膜下注射地塞 米松 Ｉ ｇ庆大霉 素 １ ｍ， 万单位 。术后 常规 消炎及 离 、 黄斑水肿 等并发症 。术 中做巩 膜瓣 的调 整缝 线 ， 为了 ， 是 调整 房水 的滤 过
青光眼小梁切除护理及体会
一
。
的容 积 三者 之 间 的动 态平 衡失 凋 ， 从 而 引起 眼压 病 理性 升 高 。 １ 术前 准 备 做好 术前 检 查 ， 如 泪道 是否 通 畅 ， 外 眼有 无 慢性 炎 症 及 三大 常规 、 血糖、 尿素氮 、 心 电图 检查 等 。术 前应 向患 者 说 明 手 术 目 的， 减少 患 者 的思 想负 担 ， 避免 情 绪激 动 ， 保 持 大便 通 畅 ， 保证 充 足 的睡 眠 ， 术 前给 予镇 静 剂等 。 术前 给 予适 当的心 理疏 导 ， 使 患者 保 持 积极 乐 观 的情 绪 ， 避 免过 度 紧 张或 激 动 。紧张 、 激 动 易引起 交 感 神 经兴 奋 ， 从 而 刺激 瞳孔 开 大肌 收 缩 导致 瞳孔 扩大 ，使 前 房 角变 得 更 加狭 窄 甚 至关 闭， 导致 房 水 循环 更加 不 畅 引起 眼 内压 升高 。 另外 很 多患 者 都对 手术 有 或多 或 少 的疑 虑及 精神 压 力 ， 可 能导 致 血压 升 高 、 血 糖波 动、 头晕 头 痛 、 心 悸失 眠等 症状 ， 眼压 很 难控 制 在理 想 范 围 ， 手术 风险 明显增 加 。术 前 护理 时要 及 时 向患者 宣 传 通俗 易懂 的疾 病 知识 和 用药 指 导 ， 详 细介 绍手 术前 后 的 相关 注 意事 项 ， 消 除 对手 术 的顾 虑 和恐 惧… ２ 术 中护 理 在手术过程 中， 应匹配性能良好 的手术专用显微镜以及手术 机械 。 布 比卡 因 （ ０ ． ５ ％） 因对患 者 的视神 经毒 性相 对 比较小可 作为 眼球 周边进 行局 麻 的药物 。 另外， 术 中需要准 备一 次性 丝裂 霉素 ， 浓度 在 ０ ． ３ ｍｇ ／ ｍ Ｌ ，使 用棉 条充 分浸 渍药液 后放 于 患者 的浅 层巩 膜 瓣 下面 ， 持续 ３ ｍ ｉ ｎ 左右， 在 药物 抽取 中要 严 格 防止 出现 污染 。 最后 ， 使用 生理 盐 水 １ ０ ０ｍ Ｌ 进 行彻 底 的 冲洗 ， 防止 出现 感染 。手 术最后应准备一次性使用的进 口纤维尼龙针线一条， 在缝合可拆 除缝 线两 针 。 手术完 毕在 角膜穿 刺 口注人 Ｂ Ｓ Ｓ 液， 以形 成前 房 ， 保 证 眼 内压适 中 ， 防 止发 生 感染 。最 后 ， 询 问患 者 术 眼是 否 出现光 感， 一旦患者具有感光， 应及时进行抢救 ， 以争取视功能恢复效果 的提 高 。有 无感 光 ， 以便及 时发 现 ， 争取 抢救 视 功能 的时 间。
。
的容 积 三者 之 间 的动 态平 衡失 凋 ， 从 而 引起 眼压 病 理性 升 高 。 １ 术前 准 备 做好 术前 检 查 ， 如 泪道 是否 通 畅 ， 外 眼有 无 慢性 炎 症 及 三大 常规 、 血糖、 尿素氮 、 心 电图 检查 等 。术 前应 向患 者 说 明 手 术 目 的， 减少 患 者 的思 想负 担 ， 避免 情 绪激 动 ， 保 持 大便 通 畅 ， 保证 充 足 的睡 眠 ， 术 前给 予镇 静 剂等 。 术前 给 予适 当的心 理疏 导 ， 使 患者 保 持 积极 乐 观 的情 绪 ， 避 免过 度 紧 张或 激 动 。紧张 、 激 动 易引起 交 感 神 经兴 奋 ， 从 而 刺激 瞳孔 开 大肌 收 缩 导致 瞳孔 扩大 ，使 前 房 角变 得 更 加狭 窄 甚 至关 闭， 导致 房 水 循环 更加 不 畅 引起 眼 内压 升高 。 另外 很 多患 者 都对 手术 有 或多 或 少 的疑 虑及 精神 压 力 ， 可 能导 致 血压 升 高 、 血 糖波 动、 头晕 头 痛 、 心 悸失 眠等 症状 ， 眼压 很 难控 制 在理 想 范 围 ， 手术 风险 明显增 加 。术 前 护理 时要 及 时 向患者 宣 传 通俗 易懂 的疾 病 知识 和 用药 指 导 ， 详 细介 绍手 术前 后 的 相关 注 意事 项 ， 消 除 对手 术 的顾 虑 和恐 惧… ２ 术 中护 理 在手术过程 中， 应匹配性能良好 的手术专用显微镜以及手术 机械 。 布 比卡 因 （ ０ ． ５ ％） 因对患 者 的视神 经毒 性相 对 比较小可 作为 眼球 周边进 行局 麻 的药物 。 另外， 术 中需要准 备一 次性 丝裂 霉素 ， 浓度 在 ０ ． ３ ｍｇ ／ ｍ Ｌ ，使 用棉 条充 分浸 渍药液 后放 于 患者 的浅 层巩 膜 瓣 下面 ， 持续 ３ ｍ ｉ ｎ 左右， 在 药物 抽取 中要 严 格 防止 出现 污染 。 最后 ， 使用 生理 盐 水 １ ０ ０ｍ Ｌ 进 行彻 底 的 冲洗 ， 防止 出现 感染 。手 术最后应准备一次性使用的进 口纤维尼龙针线一条， 在缝合可拆 除缝 线两 针 。 手术完 毕在 角膜穿 刺 口注人 Ｂ Ｓ Ｓ 液， 以形 成前 房 ， 保 证 眼 内压适 中 ， 防 止发 生 感染 。最 后 ， 询 问患 者 术 眼是 否 出现光 感， 一旦患者具有感光， 应及时进行抢救 ， 以争取视功能恢复效果 的提 高 。有 无感 光 ， 以便及 时发 现 ， 争取 抢救 视 功能 的时 间。
小梁切除术的操作要点
１７４
小梁切除术的操作要点
ＣｈｉｎＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌａｎｄＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，Ｍａｙ２０１９，Ｖｏｌｕｍｅ１９，Ｎｕｍｂｅｒ３
·眼科手术之窗·
孙兴怀
（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 ２０００３１）
小梁切除术是目前青光眼治疗最主要的手术方 式。术后并发症主要与手术操作以及围术期处理有 关。因此，在手术显微镜下仔细操作，减少术后并发症 是小梁切除术成功的关键点。笔者根据临床经验，将 手 术 中 的 多 项 细 节 处 理 总 结 如 下 （详 见 视 频，扫 描 文 后二维码即可观看）。
６ 细节六：小梁切除
小梁切除位置的选择非常关键，选择不当会导致 滤过过畅、出血过多等诸多问题。应选择在角巩膜缘 透明与不透明交界处：开角型青光眼可后移 ０．５ｍｍ， 闭角型青光眼可根据房角粘连闭合状况适当前移；切 除部分应 该 居 中，两 侧 距 离 巩 膜 瓣 边 缘 至 少 ０．５～ １ｍｍ；小梁切除 形 态 的 外 口 与 内 口 保 持 一 致，不 形 成 内口“活瓣”，也不能残留后弹力层膜。
１ 细节一：麻醉方式的选择
儿童和难 以 配 合 局 部 麻 醉 的 患 者 可 选 择 全 身 麻 醉。在行局部麻醉时，不应采用球后麻醉，尤其是晚期 管状视野患者，可能会造成视力丧失。可选择相对安 全、有效的球结膜下浸润麻醉。行球结膜下麻醉时，注 射针孔需避开设计的球结膜滤过区，同时尽量避免球 结膜下出血或血肿。
通信作者：孙兴怀（Ｅｍａｉｌ：ｘｈｓｕｎ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ） ＤＯＩ：１０．１４１６６／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１２４２０．２０１９．０３．００９
中国眼耳鼻喉科
８ 细节八：巩膜瓣复位缝合
１０ 细节十：术毕处理
该复位缝合非常关键，缝合松紧应该适当，瓣边缘 对位均一、整齐。缝合太松易致滤过过畅、浅前房等。 判断松紧适宜的有效方法是用干棉签拭后可见房水缓 缓渗出为宜。经验不丰富者可采用调节缝线、周边角 膜穿刺注液形成前房等方法。巩膜瓣的缝合建议使用 １００尼龙线，因为其刺激性小，组织反应轻。同时需注 意线结应拉入针道内，防止戳穿球结膜，可有效避免异 物感、滤过泡渗漏和感染等风险。
小梁切除术的操作要点
ＣｈｉｎＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌａｎｄＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，Ｍａｙ２０１９，Ｖｏｌｕｍｅ１９，Ｎｕｍｂｅｒ３
·眼科手术之窗·
孙兴怀
（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 ２０００３１）
小梁切除术是目前青光眼治疗最主要的手术方 式。术后并发症主要与手术操作以及围术期处理有 关。因此，在手术显微镜下仔细操作，减少术后并发症 是小梁切除术成功的关键点。笔者根据临床经验，将 手 术 中 的 多 项 细 节 处 理 总 结 如 下 （详 见 视 频，扫 描 文 后二维码即可观看）。
６ 细节六：小梁切除
小梁切除位置的选择非常关键，选择不当会导致 滤过过畅、出血过多等诸多问题。应选择在角巩膜缘 透明与不透明交界处：开角型青光眼可后移 ０．５ｍｍ， 闭角型青光眼可根据房角粘连闭合状况适当前移；切 除部分应 该 居 中，两 侧 距 离 巩 膜 瓣 边 缘 至 少 ０．５～ １ｍｍ；小梁切除 形 态 的 外 口 与 内 口 保 持 一 致，不 形 成 内口“活瓣”，也不能残留后弹力层膜。
１ 细节一：麻醉方式的选择
儿童和难 以 配 合 局 部 麻 醉 的 患 者 可 选 择 全 身 麻 醉。在行局部麻醉时，不应采用球后麻醉，尤其是晚期 管状视野患者，可能会造成视力丧失。可选择相对安 全、有效的球结膜下浸润麻醉。行球结膜下麻醉时，注 射针孔需避开设计的球结膜滤过区，同时尽量避免球 结膜下出血或血肿。
通信作者：孙兴怀（Ｅｍａｉｌ：ｘｈｓｕｎ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ） ＤＯＩ：１０．１４１６６／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１２４２０．２０１９．０３．００９
中国眼耳鼻喉科
８ 细节八：巩膜瓣复位缝合
１０ 细节十：术毕处理
该复位缝合非常关键，缝合松紧应该适当，瓣边缘 对位均一、整齐。缝合太松易致滤过过畅、浅前房等。 判断松紧适宜的有效方法是用干棉签拭后可见房水缓 缓渗出为宜。经验不丰富者可采用调节缝线、周边角 膜穿刺注液形成前房等方法。巩膜瓣的缝合建议使用 １００尼龙线，因为其刺激性小，组织反应轻。同时需注 意线结应拉入针道内，防止戳穿球结膜，可有效避免异 物感、滤过泡渗漏和感染等风险。
复合式小梁切除术治疗开角型青光眼临床观察解析
１．眼压：按Ｋｉｎ等Ｈ。标准判定，完全成功：不用
史垦塞旦坚型苤查垫！鱼堡！旦箜丝鲞箜！塑堡！尘！旦翌堕Ｑ￡！！！！！虫塑，丛塑垫！鱼，！尘翌，坠．！
降眼压药物实现眼压在７～２０ ｍｍＨｇ；条件成功：需 用１～２种降眼压药物眼压可控制在２０ ｍｍＨｇ以下； 失败：眼压小于６ ｍｍＨｇ或用降眼压药物后仍大于
ｇｌａｕｃｏｍａ ｗｉｔｈ ｌｅｓｓ
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｔｒａｂｅｃｕｌｅｃｔｏｍｙ；Ａｄｊｕｓｔａｂｌｅ
ｓｕｔｕｒｅ；Ａｍｎｉｏｔｉｃ ｍｅｍｂｒａｎｅ；Ａｎｇｌｅ．ｏｐｅｎ ｇｌａｕｃｏｍａ
原发性开角型青光眼目前的治疗手段主要有药 物、激光和手术治疗。其中手术应用最为广泛的是 小梁切除术，其原理是建立一条永久性房水引流通 道以维持房水循环的生理平衡，但由于滤过泡的瘢 痕化导致手术远期效果不甚理想…。近年兴起在小 梁切除术中将抗代谢药物应用于巩膜瓣上、下，结膜 瓣下等可抑制术后早期滤过泡瘢痕化，形成良好的 引流腔隙达到较好的远期效果‘２１。也有研究发现在 青光眼术中应用可调节缝线，可使房水滤过量得到 控制，一定程度上解决了术后早期浅前房和滤过泡 瘢痕化的难题阳，。国内学者在总结传统小梁切除术 缺陷，提出复合式小梁切除术概念，即小梁切除术中 除使用抗代谢药及可拆除巩膜瓣缝线外，并加以前 房重建等多方法联合使用的一种术式。２］。我院以复 合式小梁切除术治疗原发开角型性青光眼，与经典 小梁切除术进行比较，现将临床疗效报道如下。 资料与方法 １．临床资料：将２０１２年１月至２０１４年１月在河 南省郑州市中心医院确诊为原发性开角型青光眼， 并先后行双眼抗青光眼手术所有患者５６例（１１２只 眼）纳入此次研究。（１）纳人标准：诊断为开角型青光 眼患者；需行双眼手术治疗，患者知情同意，自愿参 加并遵照研究方案执行；年龄性别不限。（２）排除标 准：曾做过青光眼滤过手术或其他内眼手术患者；明 确有其他眼科疾病；伴有全身严重合并症，不能按 时随访者。其中男性２５例（５０只眼），女性３１例（６２ 只眼），平均年龄５２岁，人院时眼压２８～５０
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
小梁切除
大小 理论上直径0.3mm的通道足以代偿整个生理性房水
引流，但要考虑组织愈合及生物阻力等因素
形态 外口与内口一致
避免内口“活瓣”
方法 剪切，咬切 方式 从后前，操作方便；
从前后，可准确切除小梁
小梁切除术步骤及注意点
虹膜周边切除
大小 大于小梁切除口（略微上提于巩膜床平面剪除；
上提过多虹膜切除孔太大）
小梁切除术步骤及注意点
球筋膜
• 年轻患者丰富 滤过通道易于瘢痕化
（有应用抗代谢药指证）
• 年老患者单薄，甚至缺如 滤过泡易于下坠，脱垂在角膜表面 • 手术切除与否 远期的滤过效果没有差异 • 如果滤过区域球结膜有破损，可用球筋膜修补
小梁切除术步骤及注意点
止血
• 原则上完全、充分，但尽量减少损伤
（保障滤过通道功能的重要措施之一）
厚度 1/3~1/2巩膜，与目标眼压有关（薄—低） 塑型性（复位好，减少滤过过畅） 巩膜床 平整、光滑，止血彻底 （减少滤过道瘢痕）
小梁切除术步骤及注意点
小梁切除
位置
角巩膜缘透明与不透明交界处
开角青光眼后移0.5mm 闭角据房角粘闭状况适当前移
切除部分居中
两侧离巩膜瓣边缘至少0.5~1mm
小梁切除术步骤及注意点
常用药物 注射部位
表面点滴+结膜下浸润
地卡因/倍诺喜？ 利多卡因/布比卡因 针孔对结膜瓣的影响 球筋膜下，“水”分离作用
小梁切除术步骤及注意点
眼球固定
上直肌牵引 出血、直肌和结膜等损伤 结膜瓣高度受限 眼心反射 角膜缘牵引 角膜损伤（撕裂、穿孔） 缝针、缝线要求高 无任何牵引 无损伤，对手术者要求高 要求患者配合
Hale Waihona Puke 滤过泡下坠）球结膜水肿者注意：
避免牵拉切割，多束绞合线为好
小梁切除术步骤及注意点
术毕处理
• 检查术眼状况
前房深浅 瞳孔与虹膜周切孔形态 结膜瓣与滤过泡 缝线状况 晚期患眼的视力等
小梁切除术步骤及注意点
• 术毕用药
睫状肌麻痹剂（前房形成困难，手术操作损伤较
多，术前炎症明显，恶性青光眼可能）
皮质类固醇与抗生素（常规应用） 局部滴眼/涂眼为主，尽量不作注射（可引起
原发性闭角型青光眼
上方房角粘连关闭最早、最明显 切口应适当前移
青光眼治疗方式的选择
药物 激光 } 习惯性与先进性、科学性 手术 • 一线治疗 first-line • 补充治疗 adjunctive 有效性——青光眼病情的控制 安全性——损伤最小，危险最小
青光眼经典的手术方式
小梁切除术（+抗代谢药物）
疼痛、损伤、出血等不良反应）
• 不作加压包扎
影响滤过泡、患者心理
• 做青光眼手术——操作不难！ • 做好青光眼手术——不容易！
• 水下电凝方式最优 • 止血区域较巩膜瓣要大2mm
• 在作巩膜瓣前完成，以免巩膜瓣收缩
• 充血明显的术眼，麻醉药中加肾上腺素 （可引起瞳孔散大）
小梁切除术步骤及注意点
巩膜瓣
位置 避开结膜瓣破损、瘢痕处 形态 梯形、长方、三角、圆弧形 大小 与小梁切除的大小有关
45mm2巩膜瓣，1~1.52.5~3mm2小梁切除
形态 圆弧形（剪刀平行于角巩膜缘）
三角形（剪刀垂直于角巩膜缘） 虹膜膨出 在根部剪一小口，缓解后房压力
恢复虹膜 瞳孔居中、圆，前房见到周切孔，小梁切
除口没有虹膜组织粘附 出血 根部撕裂，粘连组织分离，睫状突损伤 （棉签/含肾上腺素棉签压迫1分钟）
小梁切除术步骤及注意点
巩膜瓣复位
缝合松紧适当，瓣边缘对位均一
青光眼小梁切除术 的操作要点与并发症的避免
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 孙兴怀
手术学基础—
角巩膜缘的解剖
• 组织学的定义 • 手术学的定义 • 病理学的改变
角巩膜缘结构
角巩膜缘定义
• 手术学（活体外观）
前部半透明区（约1mm宽）
前弹力层止端到后弹力层止端的 区域
后部白色巩膜区（约1mm宽）
后弹力层止端到巩膜突或虹膜根 部（包含有小梁网和Schlemm管等 结构）
小梁切除术步骤及注意点
结膜瓣 （厚薄
高低 大小）
角膜缘为基底
手术后滤过理想，渗漏发生率较低 角结膜缘组织损伤少（干细胞、房水静脉） 术中应用抗代谢药对角膜影响小 手术后患眼相对舒适 不足： 手术操作相对麻烦，结膜瓣高度有要求， 上直肌损伤可能
小梁切除术步骤及注意点
结膜瓣
穹窿部为基底
操作方便，省时间 组织损伤少 不足：术后滤过不理想，易发生渗漏 角结膜缘组织损伤 术中应用抗代谢药易影响角膜 术后眼部不适感（缝线刺激）
眼外角巩膜缘形态
• 角巩膜（外）沟
角膜和巩膜过渡区的环行浅凹
（由于角膜与巩膜的曲率半径不同而形成）
球结膜止端与Tenon筋膜止端之间
（难以辨别出沟凹，只有手术切开和翻转 球结膜后才易识别）
是重要的内眼手术切口标志
角巩膜缘手术解剖
• 前部
角膜和巩膜组织交叠区，呈半透明 的灰蓝色区带
从该区后界垂直切入眼内，切口在Schwalbe线或其 稍后处（相当于小梁网的前部无功能区）
小梁切除术麻醉及注意点
全身麻醉
手术安全性选择（儿童、不能配合局麻的患者等） 眼压的影响（麻醉程度、药物）
局部麻醉
球后麻醉：尽量不用，尤其是晚期管状视野眼 球旁麻醉：较球后麻醉更安全（减压阀手术） 结膜下麻醉：适用于大多数患者，安全有效 表面麻醉：损伤最小，与患者承受度有关
小梁切除术步骤及注意点
局部麻醉
（前房及时形成与房水滤过量之间平衡）
用干棉签拭后房水缓缓渗出为宜
（避免前房形成迟缓与滤过不足）
采用调节缝线、周边角膜穿刺注液 10/0尼龙线（刺激性小，组织反应轻） 线结拉入针道内，防止戳穿球结膜
（避免异物感、结膜瓣漏、感染危险）
小梁切除术步骤及注意点
结膜瓣复位
要求水密缝合（与巩膜瓣缝合要求不同） 角膜缘为基底： 筋膜与结膜分别缝合为好，尤其应用抗代谢 药者（ 对位好，切口不易漏，解剖复位，再次手术易于打开） 球结膜薄者需缝挂于上方球筋膜组织（以防
• 滤过，眼外引流 • 房角房水引流功能障碍的大多数患眼
青光眼的术前准备
内容：青光眼类型（房角），严重程度（眼压、视功能） 可能并发症的预测和防范措施 术前谈话和患者知情同意
（手术目的是控制眼压、保护视野，手术风险、减缓 紧张心理）
术前眼压的控制及术后目标眼压设定 药物的应用：抗青光眼药及抗炎症药 预防感染药物 镇静药物 清洁术眼
后部
主要为小梁网及Schlemm
管，深埋于巩膜内沟中
表层巩膜瓣剥制后如Schlemm管充血 时更容易识别该区带，为非穿透小梁术 关键部位
角巩膜缘临床病理
• 熟悉正常眼的解剖结构
个体差异（男、女；儿童、老年人） 正确选择内眼切口的部位
• 病理状况下角巩膜缘的变异
原发性婴幼儿型青光眼
眼球扩大，角巩膜缘扩张；发育不良
大小 理论上直径0.3mm的通道足以代偿整个生理性房水
引流，但要考虑组织愈合及生物阻力等因素
形态 外口与内口一致
避免内口“活瓣”
方法 剪切，咬切 方式 从后前，操作方便；
从前后，可准确切除小梁
小梁切除术步骤及注意点
虹膜周边切除
大小 大于小梁切除口（略微上提于巩膜床平面剪除；
上提过多虹膜切除孔太大）
小梁切除术步骤及注意点
球筋膜
• 年轻患者丰富 滤过通道易于瘢痕化
（有应用抗代谢药指证）
• 年老患者单薄，甚至缺如 滤过泡易于下坠，脱垂在角膜表面 • 手术切除与否 远期的滤过效果没有差异 • 如果滤过区域球结膜有破损，可用球筋膜修补
小梁切除术步骤及注意点
止血
• 原则上完全、充分，但尽量减少损伤
（保障滤过通道功能的重要措施之一）
厚度 1/3~1/2巩膜，与目标眼压有关（薄—低） 塑型性（复位好，减少滤过过畅） 巩膜床 平整、光滑，止血彻底 （减少滤过道瘢痕）
小梁切除术步骤及注意点
小梁切除
位置
角巩膜缘透明与不透明交界处
开角青光眼后移0.5mm 闭角据房角粘闭状况适当前移
切除部分居中
两侧离巩膜瓣边缘至少0.5~1mm
小梁切除术步骤及注意点
常用药物 注射部位
表面点滴+结膜下浸润
地卡因/倍诺喜？ 利多卡因/布比卡因 针孔对结膜瓣的影响 球筋膜下，“水”分离作用
小梁切除术步骤及注意点
眼球固定
上直肌牵引 出血、直肌和结膜等损伤 结膜瓣高度受限 眼心反射 角膜缘牵引 角膜损伤（撕裂、穿孔） 缝针、缝线要求高 无任何牵引 无损伤，对手术者要求高 要求患者配合
Hale Waihona Puke 滤过泡下坠）球结膜水肿者注意：
避免牵拉切割，多束绞合线为好
小梁切除术步骤及注意点
术毕处理
• 检查术眼状况
前房深浅 瞳孔与虹膜周切孔形态 结膜瓣与滤过泡 缝线状况 晚期患眼的视力等
小梁切除术步骤及注意点
• 术毕用药
睫状肌麻痹剂（前房形成困难，手术操作损伤较
多，术前炎症明显，恶性青光眼可能）
皮质类固醇与抗生素（常规应用） 局部滴眼/涂眼为主，尽量不作注射（可引起
原发性闭角型青光眼
上方房角粘连关闭最早、最明显 切口应适当前移
青光眼治疗方式的选择
药物 激光 } 习惯性与先进性、科学性 手术 • 一线治疗 first-line • 补充治疗 adjunctive 有效性——青光眼病情的控制 安全性——损伤最小，危险最小
青光眼经典的手术方式
小梁切除术（+抗代谢药物）
疼痛、损伤、出血等不良反应）
• 不作加压包扎
影响滤过泡、患者心理
• 做青光眼手术——操作不难！ • 做好青光眼手术——不容易！
• 水下电凝方式最优 • 止血区域较巩膜瓣要大2mm
• 在作巩膜瓣前完成，以免巩膜瓣收缩
• 充血明显的术眼，麻醉药中加肾上腺素 （可引起瞳孔散大）
小梁切除术步骤及注意点
巩膜瓣
位置 避开结膜瓣破损、瘢痕处 形态 梯形、长方、三角、圆弧形 大小 与小梁切除的大小有关
45mm2巩膜瓣，1~1.52.5~3mm2小梁切除
形态 圆弧形（剪刀平行于角巩膜缘）
三角形（剪刀垂直于角巩膜缘） 虹膜膨出 在根部剪一小口，缓解后房压力
恢复虹膜 瞳孔居中、圆，前房见到周切孔，小梁切
除口没有虹膜组织粘附 出血 根部撕裂，粘连组织分离，睫状突损伤 （棉签/含肾上腺素棉签压迫1分钟）
小梁切除术步骤及注意点
巩膜瓣复位
缝合松紧适当，瓣边缘对位均一
青光眼小梁切除术 的操作要点与并发症的避免
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 孙兴怀
手术学基础—
角巩膜缘的解剖
• 组织学的定义 • 手术学的定义 • 病理学的改变
角巩膜缘结构
角巩膜缘定义
• 手术学（活体外观）
前部半透明区（约1mm宽）
前弹力层止端到后弹力层止端的 区域
后部白色巩膜区（约1mm宽）
后弹力层止端到巩膜突或虹膜根 部（包含有小梁网和Schlemm管等 结构）
小梁切除术步骤及注意点
结膜瓣 （厚薄
高低 大小）
角膜缘为基底
手术后滤过理想，渗漏发生率较低 角结膜缘组织损伤少（干细胞、房水静脉） 术中应用抗代谢药对角膜影响小 手术后患眼相对舒适 不足： 手术操作相对麻烦，结膜瓣高度有要求， 上直肌损伤可能
小梁切除术步骤及注意点
结膜瓣
穹窿部为基底
操作方便，省时间 组织损伤少 不足：术后滤过不理想，易发生渗漏 角结膜缘组织损伤 术中应用抗代谢药易影响角膜 术后眼部不适感（缝线刺激）
眼外角巩膜缘形态
• 角巩膜（外）沟
角膜和巩膜过渡区的环行浅凹
（由于角膜与巩膜的曲率半径不同而形成）
球结膜止端与Tenon筋膜止端之间
（难以辨别出沟凹，只有手术切开和翻转 球结膜后才易识别）
是重要的内眼手术切口标志
角巩膜缘手术解剖
• 前部
角膜和巩膜组织交叠区，呈半透明 的灰蓝色区带
从该区后界垂直切入眼内，切口在Schwalbe线或其 稍后处（相当于小梁网的前部无功能区）
小梁切除术麻醉及注意点
全身麻醉
手术安全性选择（儿童、不能配合局麻的患者等） 眼压的影响（麻醉程度、药物）
局部麻醉
球后麻醉：尽量不用，尤其是晚期管状视野眼 球旁麻醉：较球后麻醉更安全（减压阀手术） 结膜下麻醉：适用于大多数患者，安全有效 表面麻醉：损伤最小，与患者承受度有关
小梁切除术步骤及注意点
局部麻醉
（前房及时形成与房水滤过量之间平衡）
用干棉签拭后房水缓缓渗出为宜
（避免前房形成迟缓与滤过不足）
采用调节缝线、周边角膜穿刺注液 10/0尼龙线（刺激性小，组织反应轻） 线结拉入针道内，防止戳穿球结膜
（避免异物感、结膜瓣漏、感染危险）
小梁切除术步骤及注意点
结膜瓣复位
要求水密缝合（与巩膜瓣缝合要求不同） 角膜缘为基底： 筋膜与结膜分别缝合为好，尤其应用抗代谢 药者（ 对位好，切口不易漏，解剖复位，再次手术易于打开） 球结膜薄者需缝挂于上方球筋膜组织（以防
• 滤过，眼外引流 • 房角房水引流功能障碍的大多数患眼
青光眼的术前准备
内容：青光眼类型（房角），严重程度（眼压、视功能） 可能并发症的预测和防范措施 术前谈话和患者知情同意
（手术目的是控制眼压、保护视野，手术风险、减缓 紧张心理）
术前眼压的控制及术后目标眼压设定 药物的应用：抗青光眼药及抗炎症药 预防感染药物 镇静药物 清洁术眼
后部
主要为小梁网及Schlemm
管，深埋于巩膜内沟中
表层巩膜瓣剥制后如Schlemm管充血 时更容易识别该区带，为非穿透小梁术 关键部位
角巩膜缘临床病理
• 熟悉正常眼的解剖结构
个体差异（男、女；儿童、老年人） 正确选择内眼切口的部位
• 病理状况下角巩膜缘的变异
原发性婴幼儿型青光眼
眼球扩大，角巩膜缘扩张；发育不良