物理诊断学之腹部

物理诊断学教案
第6次课教学方式小班课授课时间03年9月日
题
腹部
教学班次
军海麻七年制01级
目
学时数
3
本
课
目
的
、
重
点
和
难
点
目的：1.掌握腹部检查的顺序、内容、方法及注意事项；
2.明确正常腹部表现及其临床意义。
重点：1.腹部四线九区划分法；
2.正常肠鸣音及变化；
3.腹部触诊方法、注意事项；
4.肝脾触诊；
5.腹部移动性浊音的检查方法。
▲示教
▲示教；静脉血流方向判定
▲示教
思考其产生的机理
【8分钟】
▲示教
▲板书
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内容
教具及时间分配
（4）消失：持续3～5分钟未及1次，重点右下腹，手指轻叩或搔弹腹部仍无，见于麻痹性肠梗阻等。
◆注意：肠鸣音变异较大，需凭经验并结合全身情况综合考虑。
2.血管杂音：
（1）动脉性杂音：脐周收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或狭窄；
为观察腹部膨隆程度与变化需测量腹围：平静呼吸用软尺脐水平绕腹一周，以cm表示。
2．呼吸运动：男性、小儿腹式呼吸为主，成年女性胸式呼吸为主。
疾病可致腹式呼吸减弱、消失或增强。
3．腹壁皮肤：
(1)腹壁静脉：一般不显露，瘦、肤色白或皮肤松薄老人可见，但为直条纹状。
(2)腹纹：
①白纹：多见于下腹部，为腹壁真皮裂开呈银白色条纹，可见于肥胖者。
1.肠鸣音（borhorygmus）：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动产生的气过水声。
（1）正常：4～5次/分，音调正常。
（2）增强：>10次/分音调不高亢为肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎等；
>10次/分响亮，高亢，金属音为肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻；
（3）减弱：明显少于正常或3～5分钟听到1～2次，见于腹膜炎、低血钾等；
正常人餐后或饮进多量液体时可闻及，清晨空腹、餐后6～8小时仍有为异常。
（三）叩诊:用于检查实质性脏器大小，胃肠道充气情况，有无腹水及脏器叩痛。
1.叩诊方法；
（1）直接叩诊法；适用于肝、脾等边界，腹水有无等检查，
（2）间接叩诊法；适用于确定腹水有无及鉴别实质肿块等检查。
2.腹部叩诊音：正常腹部除肝、脾浊音区外，均为鼓音。
2．四线九区法：
垂直线：腹直肌外缘。
水平线：两侧肋弓下缘连线，两侧髂前上棘连接线。
四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部和下腹部九个区域。
二．腹部检查注意事项：
1．被检者排空膀胱；
2．仰卧位，上肢伸直置于躯干两侧，膝关节弯曲，腹肌放松；
3．充分暴露腹部；
b.双手触诊法：左手置于左胸壁外侧7～10肋处，右手同上；
脾肿大位置较深时使用。
触诊内容：
a.大小：正常不可及，脾肿大测量方法：
第一测量：左锁中线左肋缘至脾下缘轻度脾肿大仅此表示。
第二测量：左锁中线左肋缘至脾最远点，应>第一测量。
第三测量：脾右缘至前正中线，过正中线为+，未过者为-。
判断标准：
轻度脾肿大：深吸气，脾缘〈肋下2cm.
扩张性搏动：肝本身搏动，手掌放于肝上面即可感受到其开合样搏动。【见
▲示教
手下压<1cm为浅触诊，>1cm为深触诊
▲示教
检查方法
▲示教
检查方法
食指与中指连线面积小，敏感，食指橈侧缘面积大，临床应用时可将两种方法结合起来。先连线后橈侧
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内容
教具及时间分配
于三尖瓣关闭不全】
f.肝—颈静脉回流征：用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显。【正常为阴性，见于肝淤血】
(5)体毛；男性阴毛呈菱形，女性阴毛呈倒三角形。
4．脐：位于腹正中，与腹壁相平或稍凹陷，脐深陷见于腹壁肥胖者，稍突出见于腹壁菲薄者，明显突出见于大量腹水。
5．搏动：正常人上腹部搏动可有但不明显，为腹主动脉搏动传导而至。
◆注意：与右心室增大致上腹部搏动鉴别
方法：示指及中指贴于剑突下，于吸气时指尖感到搏动为右心室增大，呼气时指腹感到明显搏动为腹主动脉。
中度脾肿大：深吸气，脾缘肋下2cm，脐以上。
高度脾肿大：超过脐水平或前正中线（巨脾）。
注意与左肋缘下其他包块鉴别：左肾，肝左叶，胰尾，结肠脾曲。
b.质地、形态、表面、压痛等：正常脾质软，表面光滑，无压痛及摩擦感。
（3）胆囊触诊：采用单手触诊法或钩指触诊法。
正常胆囊不能触及，急性胆囊炎时Murphy征可阳性。
（4）肾脏触诊：多用双手触诊法。正常人肾一般不易触及，有时可触到右肾下极。
肾下垂：深吸气能触到1/2以上的肾。
游走肾：肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动。
肾脏疾病压痛点：
a.季肋点：腹直肌外缘与肋弓交点。
b.上输尿管点：脐水平腹直肌外缘。
c.中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘。
4．环境温暖，光线充足源自肩头或脚头；
5．医生位于病人右侧，视线与腹部同高。
三．腹部检查
（一）视诊：
1．腹部外形：
观察前腹壁与剑突至耻骨联合平面所处位置，可分为：
【2分钟】
【5分钟】
▲示教
▲板书图示
【举例说明各区脏器分布】
提问
【10分钟】
▲示教
注意爱伤观念的培养
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内容
教具及时间分配
腹部由腹壁、腹腔及腹腔脏器等组成，为准确描述、记录脏器及病变位置，需要借助体表的天然标志将腹部适当分区。
一．腹部体表标志和分区
（一）腹部范围：顶部为膈肌，底部为经耻骨联合上缘和骶骨岬的横面，四周为腹壁，中间为腹腔。
（二）体表标志：
1．肋弓下缘：体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量。
2．腹上角：两侧肋弓交角，用于判断体型及肝测量。
二.腹部检查的顺序、方法
视、听、叩、触
三.腹部检查的内容
视：外形、呼吸运动、腹壁、胃肠型和蠕动波
听：肠鸣音、振水音、血管杂音
叩：鼓音区、移动性浊音、脏器界限
触：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块及脏器
检查内容、方法及临床意义
本
次
课
复
习
要
点
1.腹部四线九区划分法；
2.正常肠鸣音及变化；
3.腹部触诊方法、注意事项；
【要领：迎触滑行，两个方向，二条线、慢半拍】
b.双手触诊法：左手置于右后腰部，左拇指固定于肋缘，右手同上。
c.钩指触诊法：用于儿童腹壁薄者。
触诊内容：
a.大小：正常人肋下不能触及，消瘦者可触及肋下〈1cm（儿童<2cm），剑突下〈3cm。瘦长者可达剑突下5cm，但不超过剑突根部至脐距离的上1/3。测量时注意在平静呼吸时进行，自锁骨中线与肋缘交点至手指平放于腹部的距离。
3．脐：为腹部中心，用于腹部分区。
4．髂前上棘：髂嵴前方突出点，九分区法的标志。
5．腹直肌外缘：胆囊点定位，输尿管点定位。
6．腹中线：前正中线的延续，四区分法的垂直线。
7．腹股沟韧带：体表腹部下界。
8．脊肋角：肾叩痛检查点。
（三）腹部分区：
1．二线四区法：
以脐为中心，纵横二线把腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹四个区。
【30分钟】
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内容
教具及时间分配
明确病变性质和来自何种脏器。
2．触诊方法：根据检查部位和目的不同，选择采用。
（1）浅部触诊法：
手掌、手指平放腹壁，利用指掌、腕关节的弹力进行滑动触摸，
用于腹部压痛、腹壁紧张度、脏器肿大的检查。
（2）深部触诊法：适用于检查腹部病变和脏器，分四种：
【触到肝下缘时，应叩肝上界帮助判断是肝下移还是肝肿大。】
b.质地：分软韧硬三级，正常质软如唇，脂肪肝者韧如鼻尖，肝癌硬如前额。
c.表面形态及边缘：正常表面光滑，无结节，边缘整齐，薄厚一致。
d.压痛：正常无压痛。
e.搏动：
单向性搏动：肝传导其下面的腹主动脉的搏动，置于肝表面上的手被推向上运动。【正常可见】
（3）手法正确，手指掌面平放腹壁，与前臂在同一水平面；
（4）手掌温暖，动作轻柔稳定；
（5）由浅入深，自左下腹开始逆时针方向顺序进行检查，自非疼痛部位移向疼痛部位；
（6）边触诊边观察病人反应及表情，配合询问，思考病变的解剖部位及毗邻关系，
▲示教
检查手法
【5分钟】
▲示教
叩诊手法
左右上腹部、中腹部、下腹部共四点或脐部加四个象限
4.肝脾触诊；
5.腹部移动性浊音的检查方法。
实施情况
参
考
新
近
文
献
1.卫生部规划教材《诊断学》第五版2001.7
2.卫生部规划教材《内科学》第五版2000.10
3.华西医科大学等编《临床诊断学教程》第一版1995.10
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内容
教具及时间分配
腹部（abdomen）
腹部检查的基本方法仍是视、触、叩、听，鉴于叩诊、触诊可刺激肠壁影响听诊，故将检查顺序改为视、听、叩、触；记录仍是视、触、叩、听。
g.肝区摩擦感：将右手掌面轻贴于肝区，嘱病人做腹式呼吸动作，正常时掌下无摩擦感，肝周围炎时可及。
h.肝震颤：冲击触诊法手指压下时，感到微细的震动感。正常时无肝震颤，可见于肝包虫病。
（2）脾脏触诊：
触诊方法：
a.单手触诊法：右手掌与左侧肋弓垂直平放腹壁，从脐下向肋缘滑动触诊；
脾明显肿大，位置表浅时使用。
难点：1.肝脾触诊；
2.腹部移动性浊音的检查方法
授
课
设
计
1.教员演示讲解；
2.学员分组练习，教员巡视指导；