组织胞浆菌病

组织胞浆菌病2012-03-24 阅读(248) 分享(0)组织胞浆菌病是由荚膜组织胞浆菌( histoplasma capsulatum)又称美洲型组织胞浆菌感染所致的疾病。

该病流行于北美，我国报道较少。

主要侵犯网状内皮系统，如肝、脾、淋巴结和骨髓、肺、皮肤、鼻咽黏膜及全身各脏器。

除此之外，组织胞浆菌还有腊肠组织胞浆菌(H.farciminosum)、鼠组织胞浆菌(H.maris)、H.duboisii i种，前两个菌种是动物致病菌，后者是人类致病菌。

【病因与病理学】 1905年巴拿马病理学家Sam- nel Durling首先发现组织胞浆菌，1934年正式命名。

该菌在鸟类或蝙蝠粪便污染的土壤中生长，环境不利时，形成孢子悬浮在空气中被人体吸入到肺泡，形成寄生性酵母菌，在细胞内发芽繁殖而致病，潜伏期14 d。

肺组织胞浆菌感染可表现为慢性非特异性肉芽肿及坏死灶，其中，肉芽肿主要由组织细胞组成，其他还有多形核巨细胞、淋巴细胞。

在巨细胞和吞噬细胞内可查到病原菌。

病变的愈合方式为纤维化和钙化。

组织胞浆菌病的传播方式通常被分为局限性（原发性）和播散性两类。

前者多发生于成人，预后较好。

后者主要见于儿童，症状较重，病变分布广泛。

根据组织胞浆菌病的发病部位又将其分为原发肺组织和原发皮肤黏膜两类。

在我国，鸡舍、鸟巢及蝙蝠聚集的洞穴是组织胞浆菌的重要传染源，潮湿的土壤含有大量该菌并可以经呼吸道传染给人类。

我国南京地区、湖南、湖北、四川均有分布，多数误诊，并被怀疑与病犬传播有关。

当人体吸人含本菌的孢子后，就会引发肺部感染，对于健康人群，该感染常常不治自愈；对于免疫功能低下者，如恶性病病人、大量使用皮质激素和免疫抑制剂者，肺部感染不仅不能自愈，而且肺部病灶还会通过淋巴或血行播散到全身，在肺及其他组织器官内形成上皮样肉芽肿、结核样结节、干酪样坏死及钙化，其中部分病变可形成空洞，但很少化脓。

肉眼观察，病变肺叶内可见多发蚕豆或核桃大小的结节，结节无包膜，剖面灰白色，镜下观肺组织病灶中央有大片坏死，代以大量巨细胞性肉芽肿，并见灶性化脓性坏死与小脓肿形成，其内混杂浆细胞、嗜酸性粒细胞等炎细胞浸润，坏死周边可见大量弥漫组织细胞、多核巨噬细胞，少量不典型的朗格汉斯巨细胞增生，间质纤维结缔组织增生。

【临床表现】人体吸入该菌孢子后，绝大多数的人常常没有症状，10%～50%的人会发生急性或慢性的肺组织胞浆菌病，而患有免疫缺陷的人群，除肺部感染外，还常伴有全身播散所致的表现及体征。

临床表现通常分为以下四型。

1.无症状型无症状型占感染本病的90%～95%。

其组织胞浆菌素皮肤试验通常呈阳性反应，而肺部可出现多发性钙化。

2.急性肺型本病的潜伏期视感染病原体的多少、首次抑或二次感染而有所不同，一般为3～21 d。

临床表现为非特异性，常表现为上呼吸道感染症状，少数可出现明显的感染症状。

常见的症状有咽痒、畏寒、发热、干咳、胸痛、肌肉痛及体重减轻，严重者町出现低氧血症，甚至发生呼吸衰竭。

3.播散型播散型的病情较为严重，多见于婴幼儿或免疫功能障碍病人，偶尔也可发生于免疫功能正常者。

随着世界范围内HIV感染者和艾滋病病人的日益增多，组织胞浆菌病播散性感染已成为一个较为突出的世界性问题。

成年病人中约0.05%发展为播散型组织胞浆菌病，婴幼儿及免疫功能减退人群有高达4%～27%的发生率。

播散性感染可发生于首次暴露后或既往感染的潜伏性病灶重新活动时。

一般将其分为3种临床症候群，即慢性、亚急性和急性：①慢性病人常无明显临床症状，常常以持续性疲倦和体重下降多见。

另外，尚有50%～60%病人可出现口腔溃疡，约30%病人可有发热和肝脾肿大。

②亚急性病人常表现为发热、体重下降、全身不适和肝脾肿大，罕有伴发肺病变的证据。

③急性播散性感染的病人通常表现为发热、体重下降、咳嗽和气短，病人常在发病数天或数周内出现急性感染症状，约10%出现感染性休克并多器官衰竭。

此型多见于婴幼儿、霍奇金淋巴瘤、淋巴细胞白血病及接受免疫抑制剂治疗的病人，目前最常见于艾滋病病人。

在各种类型的播散性感染中均可见肾上腺功能不全，因而在临床上应对所有病人进行肾上腺功能评价。

4.慢性肺型该型最常见于老年人，病人一般都有慢性阻塞性肺病。

其中约20%的病人无任何症状。

部分病人表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛、咯血、呼吸困难、盗汗、消瘦等，在临床上难以与活动性肺结核或其他肉芽肿病相区别。

【实验室检查】确诊要依靠血、体液或骨髓查出胞浆菌。

1.培养或涂片通过镜检取得组织或分泌物，发现组织胞浆菌，同时作PAS染色，阳性具确诊意义。

痰培养阳性率各型不同。

病原菌呈卵圆形，直径2～4 μm，镜检可见大小分生孢子及细长、分支、分隔的菌丝，在试管或活体内有时呈菌丝状。

空洞形成者痰及胃液中阳性率可达100%。

急性肺组织胞浆菌病的病人，病原体培养极少出现阳性。

2.血清学检查血清学试验阳性对诊断有帮助。

菌丝型抗原测定为1：4、酵母型抗原测定为1：16 是疾病活动的有力证据。

组织胞浆菌素皮内试验阳性表示过去或现在有感染，适用于普查。

若在病人的尿中检测出抗原（约75%的病人阳性）或通过免疫扩散法检测出补体结合抗体（约95%病人阳性），则强烈地支持组织胞浆菌病的诊断。

抗体的出现通常在发病后4～6周达到高峰，持续数年。

3.皮肤实验组织胞浆菌的皮肤试验阳性常有助于诊断，但是，应该引起注意的是，在高度流行地区，皮试阳性率可达50%～80%。

故皮试阳性，仍然需要结合其他指标方可确诊。

在各种试验中，琼脂凝胶双相扩散试验比补体结合试验更具有特异性，但它与芽生菌和球孢子菌病有交叉反应，因此必须同时作组织胞浆菌素、芽生菌素及球孢子菌素皮肤试验，以便鉴别。

4.组织胞浆菌rRNA靶的DNA特异性探针检测近年有研究人员使用组织胞浆菌rRNA 靶DNA 特异性探针进行本病的诊断，研究结果显示，该方法只需培养几小时即可做出准确鉴定。

据国外文献报道，从病人血清、尿液、胸腔积液和脑脊液中检测组织胞浆菌多糖抗原，其诊断准确率高，尤其是对免疫缺陷者具有较高的诊断价值，可以为早期诊断及治疗提供依据。

5.其他检测马尔尼菲青霉菌病与荚膜组织胞浆菌病的临床症状酷似，前者菌丝相生长快，2～3 d可产生红色色素并渗入培养基中，并有帚状枝及孢子链；后者菌丝相生长慢，存SDA、CMA上需2周左右，无色素产生，具有特征性的齿轮状大分生孢子。

【影像学表现】影像学检查的目的是排除并协助诊断、分型，了解病变侵犯的程度和范围、评价治疗效果。

组织胞浆菌病的活动期和愈合期均可在影像学上反映出来（图12 -1-1，图12-1-2）。

1.活动期肺部病变由肉芽组织形成肺实质与肺间质的炎性改变，表现为多发散在肺浸润和肺门淋巴结肿大。

肺内病灶形态多种多样，可呈条索状、斑片状、大片状和结节状。

具体表现为以下几种类型：(1)肺炎型双肺野散在斑片状阴影，密度较淡，边缘模糊，范围可波及整个肺叶或肺段，当波及整个肺叶时与大叶性肺炎难以区分。

病灶在双上肺野时类似肺结核，在中下肺野时与支气管肺炎相仿，如有空洞形成则颇似肺脓肿。

(2)结节型病变可单发或多发，呈圆形或卵圆形致密影，大小通常为0.5～2 cm，密度均匀，边界清楚。

体积较大的结节状病变可呈单个或多发的肺内球形影，散布于两肺野中内带，类似原发性或转移性肺肿瘤，可形成空洞，亦可钙化。

组织胞浆菌侵及胸膜可引起胸膜炎，形成胸腔积液或胸膜增厚，甚至累及肋骨。

(3)粟粒播散型双肺弥漫散在粟粒样结节，以中下肺野内中带分布为主，密度均匀，圆形，1～4 mm 不等，体积较大者分布稀疏，较小者分布密集，但极少发生融合。

病灶间肺组织正常，数年后肺组织可发生纤维化或钙化。

(4)淋巴结肿大型淋巴结肿大可与肺内病变并存或单独出现，淋巴结可钙化而痊愈。

2.愈合期肺炎型的改变一般均能逐渐被吸收而不留痕迹，而结节型、粟粒播散型及淋巴结肿大型的愈合常表现为纤维化和钙化。

钙化的结节大都呈圆形或椭圆形，边缘光滑、致密。

(1)肺内改变结节型钙化表现为两肺散在分布的圆形致密影，其大小不等，补的如针尖，大的如豆粒( 0.1～4 cm)，边界清楚。

粟粒播散型的钙化结节灶常表现为双肺弥漫分布的大小相近的结节，其大小通常为0.2—0.5 mm，密度均匀，边缘光滑锐利，中下肺野分布均匀，肺尖较稀少，颇似支气管造影后碘油存留。

(2)肺门改变肺门阴影增大、增宽、增浓，并有淋巴结蛋壳样钙化。

(3)胸膜改变本病可引发少量胸腔积液及胸膜增厚.【诊断】无论有或无临床症状，组织胞浆菌病的胸部X线片和CT片的特征均为多发性病灶，散布于单侧或双侧，具体表现为粟粒样结节、肺炎浸润性或结节状病灶，少数呈慢性空洞性改变，肺门淋巴结往往有肿大。

由于这些表现不具有特异性，且这些影像学表现更常出现于结核，故当出现上述影像学表现时，除首先考虑结核外，还应注意与组织胞浆菌病鉴别，如遇到以下情况应考虑为该病的活动期。

(1)肺内改变与临床症状不呈比例；两者不相对应，肺内病变类似结核或炎症，但抗炎、抗痨治疗无效，多次痰结核菌检查阴性。

(2)除肺内改变外，还伴有肝脾肿大、全血减少等症状。

超声、CT及MRI检查肝脾轻度肿大。

当发现胸壁瘘管、肋骨破坏和皮肤霉菌病时，可进一步做组织胞浆菌素皮肤过敏试验，若阳性即可确诊。

【影像学鉴别诊断】本病临床诊断较难，易与结核病混淆，孤立性结节阴影须与肺癌鉴别。

肿块表现者进展快，分叶毛刺不典型，无胸膜受侵征象，周同有小结节灶是本病的特点。

本病常需要与以下疾病相鉴别。

1.急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核的粟粒病灶均可分布于全肺，增殖性病灶边界清楚，渗出性结节边界模糊且有融合倾向。

结节钙化后呈不规则状，与该病的分布不均匀、网形、边缘光滑整齐的结节完全不同。

2.支气管结石支气管结石的临床表现多为反复咯血，伴发咳出豆粒大结石，结石形态不规则，大小不一，多沿支气管分布，以下肺野多见。

3.肺泡微石症肺泡微石症病人常有家族史，高度密集的鱼子样的白点状结石影分布于全肺野，以中下肺野内带最密集，心外缘和肺纹理不显示，形似火焰，且多伴有胸膜和心包膜钙化，膈肌影不清。

4.肺实质钙化风湿性心脏病人，其肺内可出现钙化结节影，散在分布于下肺野，体积较大，密度不高，形状不规则，与组织胞浆菌病圆形边缘光滑的钙化不同。

5.矽肺结节钙化矽肺结节钙化的分布特点为两肺中下肺野多见，常伴有肺门淋巴结蛋壳样钙化，钙化影不规则，结合有粉尘的接触史，诊断并不难区别。

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