烧伤病人的麻醉)
烧伤病人的麻醉处理
烧伤病人的麻醉处理理想的麻醉选择应是安全、简便、有效、止痛完全、对机体影响小、诱导及清醒迅速、术后反应少、麻醉过程中舒适、没有痛苦、易被病人接受为原则。
烧伤病人除少数采用局部麻醉外，绝大多数病人采用部位麻醉及全身麻醉。
大面积烧伤早期行切痂植皮术，一般要掌握好时机，在休克得到纠正时进行，麻醉要求浅而镇痛效果好。
不加重休克。
重症烧伤人院以后，重点是液体复苏及合并症处理，使机体各脏器功能尽量保持较好水平。
对于不合作的病人，尤其小儿在应用麻醉性镇痛剂基础上，应用小剂量氯胺酮，能获得满意的麻醉效果。
对于大面积烧伤病人进行切痂时，由于创面出血多，对病人影响大，据统计每切除1%Ⅲ度烧伤面积约出血50～100mL。
输液可以使血液稀释，降低血液黏稠度，增加血管内血流速度，有利于组织灌流，但应掌握最佳血液稀释程度，目前认为血细胞比容不低于30%，Fib应在l00g/L以上，同时在术中特别注意做好循环功能监测。
除观察出血量及动态心率变化外，应观察每小时尿量。
一般血容量不足，血压下降，则尿量减少；在无肾功能障碍情况下，如每小时尿量能维持在30mL以上，提示血容量正常，低于20～30mL，考虑血容量不足应补充液体，特殊情况下可行CVP监测作为输血补液参考。
近年来，大面积烧伤在全身状况稳定的情况下，开展了休克期切痂，主要是减少感染途径、消除细菌培养基地、减轻机体中毒反应、阻断渗出途径、减轻氧自由基的损伤，从而提高治愈翠。
但一次切痂不应过大，应掌握在烧伤面积的20%，有条件可切除40%～50%，以避免造成生理功能紊乱。
麻醉处理特别要小心，须先保证病人呼吸道畅通，人手术室后静脉注射哌替啶1～2mg/kg、氟哌利多0.1～0.2mg/kg或芬太尼2～4μg/kg，以小剂量氯胺酮(0.5mg/kg)静脉注射。
绝大多数病人都较为满意耐受切痂手术，并根据术中情况进行追加氯胺酮用量。
如果烧伤病人有高血压病史，应用氯胺酮时应格外小心。
术中要充分给氧，维持良好的呼吸支持，做好血流动力学监测。
化学烧伤病人的术前麻醉准备
化学烧伤病人的术前麻醉准备摘要】化学烧伤后,由于组织损伤、疼痛、大量体液丢失、烧伤毒素、全身感染等影响,可引起广泛而持久的生理功能紊乱。
烧伤面积超过30%或头面部等特殊部位的烧伤病人麻醉处理有一定的困难,尤其是烧伤面积超过50％需反复清创切痂植皮者，麻醉处理常遇到心律失常、电解质紊乱、出血量大、严重低蛋白血症及输液过多导致急性肺水肿等问题。
【关键词】化学烧伤术前麻醉(一)化学烧伤病人的麻醉选择原则是不使病人的重要脏器进一步受损，方法宜简单安全，又能满足手术要求。
能合作时，小面积的化学烧伤可用局麻或神经阻滞，肝肾功能不正常的病人可采用低浓度局麻药，小剂量分次给药。
呈明显休克或病人不合作，或估计局麻和神经阻滞难以完成的手术，可选用气管内插管全身麻醉。
1.早期清创术的麻醉化学烧伤后的早期清创术应尽早进行，以免化学药物从创面、正常皮肤、呼吸道、消化道黏膜等吸收，引起中毒和内脏继发性损伤，对麻醉的基本要求是无痛，并不加重休克。
一般可采用氯胺酮麻醉，或依诺伐静脉麻醉。
2.早期切痂术的麻醉早期切痂术的手术时机依烧伤程度而异，轻度或中度烧伤，可在伤后立即进行，重度烧伤需于伤后48h，休克控制后进行，手术可一次或分次进行，两次手术间隔期为3天，每次切除面积为15％～30％，切削痂手术是对病人的第二次打击，尤其是当第一次切削面积超过20％以上时，较易发生意外，麻醉处理应特别慎重。
对大面积切、削痂或躯干部位的切、削痂术的手术，以氯胺酮麻醉和静吸复合麻醉为佳。
单纯上肢的切、削痂植皮术，可选用臂丛神经阻滞麻醉；单纯下肢的切、削痂植皮术，可选用脊麻或硬膜外麻醉。
3.取皮与植皮术的麻醉小面积的取皮和植皮术可在局麻下进行，对较大面积的取皮植皮术，则应在氯胺酮静脉复合麻醉或静吸复合麻醉下施行。
4.大换药的麻醉化学烧伤病人在创伤处理的全过程中，往往需要多次大换药处理，频繁的创面换药，由于需将与结痂紧粘在一起的敷料清除，给病人带来难以忍受的痛苦，并且越到后期病人对疼痛刺激的敏感性越强，耐受力越差。
烧伤病人麻醉
上述计算量的一半于伤后8 h内输入，另一 半于以后的16h 内输入。伤后第二个24h 的补 液量，除水分仍为200ml 外，胶体液与电解质 液补给量均减半
烧伤病人均有不同程度代谢性酸中毒，BE 值 可以确定代谢性酸中毒的程度，当BE 为-5mmol/L 以上时，即应给5 % NaHCO3 液加以纠正
1.热力灼伤呼吸道
2.燃烧时烟雾中含有 的化学物质（如CO, 氰化物）被吸入呼 吸道而引起的局部 腐蚀或全身中毒
一）急性体液渗出期 二）感染期 三）修复期
1.体液渗出：一般要持续36－48小时，烧伤早期的 休克基本是低血容量休克：伤后2－3小时最为急 剧，8小时达高峰，随后减缓。因此，积极的液体 治疗，是烧伤后体液渗出期治疗的主要内容
疼痛的心血管反应多表现为血压上升、心率增 快。强烈疼痛可使心率缓慢、血压下降，甚至休克
由疼痛引起的这些应激反应，可明显消耗机体 各脏器的贮备与代偿功能，促进机体走向衰竭
6.能量消耗增加：主要与烧伤面积、深度、感染严 重程度及开放创面的持续时间有关，因此，及时 对烧伤病人行营养支持十分重要
7. 酸碱平衡改变：严重烧伤时常见代谢性酸中毒， 其次是呼吸性酸中毒 原因：能量消耗增多； 组织低灌流；肾功能障碍： H＋不能排出，消耗HCO3-
2 ．及时纠正脱水及酸中毒 烧伤后富含蛋白体液的丢失量与烧伤面积相
关，体液的大量丢失，是烧伤后休克的主要原 因
对烧伤早期补液，可参考下述方法：
（1）胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）： 成人每l % Ⅱ°Ⅲ°烧伤面积为0 .5ml/kg
（2）电解质液（乳酸钠林格注射液）：成人 每1 % Ⅱ°Ⅲ°烧伤面积为lml/kg
大面积烧伤病人手术的麻醉处理
意， 生命 体 征平稳 。 结论 ： 面积 烧伤 病人 的手 术， 醉风 险大 ， 亡率 较 高。 手术 及麻 醉前 的精 心治 疗 与准 大 麻 死 备 ， 术时机 的正 确选择 ， 测 手段 的齐 全及 围术期 对病 情 的正 确 判 断和处 理 是 病人安 全渡过 麻 醉 手术 的 关 手 监
［ 要 ］目的 ： 讨大 面积 烧伤 病人 的麻 醉 选 择 与 围术 期 管 理 。方 法 ： 择 １ 摘 探 选 ５例 大 面积 烧伤 病人 ， 有 均
头面部及 不 同程度 的躯 干 和四肢 烧伤 ， Ⅱ～ Ⅲ度 烧伤 面积 ３ ％～８ ％； 醉方 法 采 用静吸 复合 全麻 ， 导 用 ５ ５ 麻 诱 药为咪 唑安 定 ０ １ ． ／ ｇ 、 ． ～０ ２ｍｇ ｋ ） 芬太 尼 ２ ～４／ ／ ｇ 维 库溴铵 ０ １ ． ５ｍｇ ｋ 、 ＿ ｋ、 ｔ ｇ ． ～０ １ ／ ｇ 丙泊酚 ０ ５ ／ ｇ 维 ． ～１ｍｇ ｋ ； 持麻 醉 采 用瑞芬 太尼 ０ １ ． ５／ ／ ｋ ・ ｎ ， ． ～０ １ ￣ （ ｇ ｍｉ） 丙泊酚 ５ － １ ０ｂ ／ ｋ ・ ｎ 、 巴胺 ２ ｇ （ ｇ ｍｉ）微 ｇ ０ ０ ｇ （ ｇ ｍｉ） 多 ｔ ～５ ／ ｋ ・ ｎ 量泵 持 续泵 入，维 库溴铵 间断追 加 ， 同时吸 入 １ ０ ． ％～２ ０ ． ％异 氟 醚 。 常规 行 心 电 图、 创 动 脉 压 、 ｐ 、 有 Ｓ Ｏ２ 呼
内蒙古医学杂志 Ｉｎ ｒ ｎｏｉ Ｍｅ ２ １ ｎ ｅ Ｍｏ ｇｌ ｄＪ ０ ０年第 ４ 卷 第 ６期 ａ ｚ
电烧伤病人的麻醉处置
电烧伤病人的麻醉处置【关键词】电烧伤病人麻醉处置一电烧伤病人的麻醉特点1.电烧伤创面一样大且深，水肿较重，电休克经急救呼吸心跳恢复后病人可因血容量不足迅速转入典型的烧伤休克期。
2.电烧伤后的肌红蛋白血症与低血容量性休克，易致使急性肾衰竭。
3.电烧伤常归并复合外伤，如颅脑损伤、气胸、骨折等。
4.在电击伤时，由于躯体各组织对电流的电阻不同，电流流经体内各类组织的强度也不同，由于血管、神经和肌肉等深部组织电阻较小，是电流的良好导体，因此电烧伤引发的深部组织损伤会远远超过皮肤的烧损范围，因此要充分熟悉手术的难度和持续时刻。
5.对四肢电烧伤无法测量血压、脉搏的病人，应借助观看排尿量、中心静脉压、心率、心电图等转变，了解循环情形。
6.电烧伤后，病人全身反映严峻，机体生命器官与神经内分泌系统功能储蓄均已大量消耗，极易发生麻醉意外及并发症。
7.病人常需行多次手术和麻醉，且每次手术不仅出血多，时刻也长，机体消耗严峻，常难以经受深麻醉和对呼吸、循环等抑制作用强的麻醉药。
二电烧伤病人的术前预备1.术前访视对严峻电烧伤病人应进行认真详细的术前访视，对病人的一样情形和伤情做全面估量，重视全身情形和重要脏器功能对麻醉的阻碍。
2.麻醉前用药术前用药应起到止痛、排除紧张恐惧心理的作用，但任何用药应以不使血压下降、不抑制呼吸为前提，一样可按常规用药，对昏迷病人可免用镇定、镇痛药物，但不该省略抗胆碱药。
休克病人应以小量、分次静脉给药为原那么。
3.麻醉前特殊处置(1)纠正酸中毒：心脏停搏后，由于无氧酵解增强，致发生代谢性酸中毒，加上呼吸停止后所致的呼吸性酸中毒，使机体处在严峻的酸中毒状态，引发心肌收缩无力、室颤阈值降低及脑水肿。
因此苏醒开始即应纠正酸中毒，对代谢性酸中毒的纠正第一次可快速静滴碳酸氢钠液～L，以后每l0分钟可重复第一次剂量的1/2，连用2～3次，最好依照血气测定值决定用量，过碱可诱发严峻心律紊乱。
(2)增强心肌收缩力：心脏复跳后，心肌常处于松弛状态，收缩无力，血压难以上升。
病例讨论-烧伤患者的麻醉
参考Lund-Browder烧伤图谱
烧伤如何分类
烧伤如何分类
重度烧伤（美国烧伤协会）
超过全身体表面积10%的全层烧伤（三度烧伤） 成人部分真皮烧伤（二度烧伤）面积超过25%
或婴幼儿和老年人部分真皮烧伤面积超过20% 面部、手、足及会阴烧伤 吸入性、化学或电烧伤 烧伤前有严重内科疾病
第一个24小时内可能没有任何症状和体征 喘鸣、声嘶、面部烧伤、鼻毛或睫毛烧焦、痰中或口咽部有烟灰、
呼吸窘迫、邻近部位燃烧痕迹
大面积烧伤时肺的病理生理发生哪些改变
间接影响
渗出可能波及到整个微血管系统，并可导致肺水肿和ARDS
环绕胸廓的烧伤可降低胸壁顺应性，增加气道峰压
吸入CO使氧解离曲线左移，干扰组织中的氧释放，降低氧饱和度 血液中碳氧血红蛋白浓度增加，但动脉氧分压、脉搏氧饱和度及皮肤
烧伤如何分类
烧伤患者生存率的影响因素 年龄 烧伤体表面积百分比 烧伤深度 伴有肺损伤或合并有内科疾病
烧伤如何分类
大面积烧伤时肺的病理生理发生哪些改变
直接影响（吸入性肺损伤）
通常局限于上呼吸道，可导致呼吸道水肿而威胁生命 下呼吸道也可因暴露于蒸汽、烟雾和燃烧产生的毒气而遭伤害 肺表面活性物质失活可导致肺泡塌陷和肺分流 典型的症状与体征
大面积烧伤对心血管系统产生什么影响
烧伤后12-24h，损伤部位及微血管系统的渗出增加会造成 血管内液大量转移至组织间隙，导致血管内血容量减少和 低血容量性休克
尽管红细胞遭到破坏，但因血容量减少，红细胞压积可能 会升高
血容量的减少和循环中心肌抑制物的作用使心输出量下降 烧伤24-48小时后，毛细血管完整性恢复正常，胶体液可
烧伤患者的麻醉
烧伤患者的麻醉第一节烧伤的基础理论知识一、烧伤的临床过程烧伤患者部分或全部丧失了皮肤保持机体内环境稳定的功能，引起一系列复杂的病理生理变化，通常将烧伤临床过程分为四期：体液渗出期、急性感染期、创面修复期和康复期，各期之间相互交错，联系密切。
（一）体液渗出期1.毛细血管通透性增加，组织水肿。
2.皮肤屏障作用丧失，大量水分经皮肤蒸发。
3.伤后立即开始，体液渗出的量与烧伤严重程度呈正比，6～12小时内最快，24～36小时逐渐减小至停止，严重烧伤可能延续至48小时以上。
（二）急性感染期1.伤后1～2周内出现。
2.感染主要滋生地为创面，甚至出现全身脓毒血症。
3.应尽早处理创面、消除病灶、防治休克，提高机体抵抗力。
（三）创面修复期1.创面肉芽组织的出现，机体形成初步的防御线，细菌自创面进入的机会减少。
2.加强营养，增加机体抵抗力，积极消灭创面，防治感染。
（四）康复期积极功能锻炼，常需多次整形修复。
二、烧伤面积的估计目前应用较多的是中国九分法。
头部体表面积：9%（1个9%）双上肢体表面积：18%（2个9%）躯干含会阴：27%（3个9%）双下肢含臀部：46%（5个9%+1）合计：11×9+1=100%三、烧伤深度的估计1.Ⅰ°：红斑性烧伤，伤及表皮层，增生活跃，可3～5天内自愈不留瘢痕。
2.Ⅱ°浅Ⅱ°：水疱性烧伤，伤及表皮层及部分真皮乳头层，如无感染不留瘢痕。
深Ⅱ°：伤及真皮乳头层以下，临床变异多。
无感染，也可自愈，合并感染需手术植皮。
3.Ⅲ°：焦痂性烧伤。
全层皮肤烧伤甚至深及脂肪、肌肉等。
四、烧伤严重程度分级1.轻度总面积9%以下的Ⅱ°烧伤2.中度总面积10%～29%或10%以下Ⅲ°烧伤3.重度总面积30%～49%或10%～19%Ⅲ°烧伤；或烧伤面积不足30%，但有下列情况之一者：①全身情况较重或已有休克；②复合伤；③中、重度吸入性损伤。
关于电烧伤病人的麻醉处理
关于电烧伤病人的麻醉处理前言电烧伤是一种由电流经过人体产生的烧伤，其特点是外伤比较小，但是毁伤程度较大，容易引起系统性并发症。
因此，在电烧伤病人进行手术治疗时，麻醉处理是非常关键的一步。
本篇文档将针对电烧伤病人的麻醉处理进行详细介绍，并提供一些应对策略和注意事项，以帮助医护人员在面对电烧伤病人时做到更好的麻醉处理。
麻醉处理的重要性电烧伤病人因其伤口容易被感染、伤害范围较大且伤害程度较深，一旦进入手术治疗过程，麻醉处理就显得尤为重要。
而且麻醉处理还是一个长时间的过程，需要专业的医护人员进行细致的操作，以保证病人的生命安全和手术的顺利进行。
麻醉处理的步骤对于电烧伤病人的麻醉处理，一般分为以下步骤进行：1. 病史和评估在进行麻醉处理之前，首先要对病人的病史进行了解和评估。
包括了解病人之前有无过敏史、手术史、慢性病等基本情况。
评估包括对病人的生命体征的监测，将在手术中引入的心电监护仪、血压监测器、呼吸机等设备都要仔细检查，以确认设备可靠。
对病人的疼痛程度、意识状态和呼吸情况等也需要进行评估。
2. 准备麻醉药物根据病人的病情和麻醉深度的要求，准备合适的麻醉药物，包括诱导剂、维持剂和醒麻剂。
具体要求因病人具体情况而定，所以医生需要在确保病人身体状况稳定的情况下，根据药物序列测量给药剂量。
3. 麻醉引导麻醉引导是一个关键的步骤，需要医生根据病人的病情进行引导，确保麻醉的深度和准确性。
引导过程中需要监测病人的生命体征，确保手术过程中病人的生命安全。
同时，还需要关注病人的疼痛和呼吸等情况，及时做出调整。
4. 醒麻处理手术后麻醉处理的最后一步，需要医生根据病人的意识状态和生命体征，确定麻醉剂的变化，以便让病人迅速的从麻醉状态中恢复过来。
应对策略和注意事项在进行电烧伤病人的麻醉处理时，我们需要注意以下几点：1. 确定麻醉深度和稳定性电烧伤病人的伤口面积多为周围组织深部烧伤，麻醉深度的控制对病人的心肺功能十分关键。
尤其是在进行烧伤面积大、手术时间长等情况下，需要对麻醉深度进行合理调整。
烧伤病人的麻醉处理
三 烧伤病人的麻醉特点
（一） 麻醉的危险性与烧伤的严重程度有关 烧伤病人除烧伤引起的直接损伤外，各脏器的代 偿功能均明显耗损，而出现脏器功能衰竭。随着 病情的恶化，麻醉危险性相继升高。 （二） 大面积烧伤的病人常存在不同程度的低血氧 症 大面积烧伤病人由于氧自由基，烧伤毒素，特别 是当合并呼吸道吸入性损伤时常伴有不同程度低 氧血症。因此必须做好术前术中的呼吸功能监测 及充分氧治疗，避免术前用药可能造成的呼吸功 能抑制
三 烧伤病人的麻醉特点
（五） 术中出血量较多 大面积烧伤病人手术一般为多组同时进行， 手术渗血多，止血困难，术中必须大量输 血输液，以补充血容量。 （六） 镇痛应完善 烧伤病人疼痛剧烈，所以镇痛药应足够，其 他的麻醉药可适量减少，维持较浅的麻醉， 以免造成循环抑制和明显的低氧血症
三 烧伤病人的麻醉特点
烧伤严重程度分类
①轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积在9%（小儿在5%）以下。 ②中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积在10%～29%（小儿6%～15%）； 或Ⅲ度烧伤面积在10%（小儿5%）以下。 ③重度烧伤：总面积在30%～49%；或Ⅲ度烧伤面积在10%～ 19%（小儿总面积在16%～25%或Ⅲ度烧伤在6%～10%）；Ⅱ 度、Ⅲ度烧伤面积虽达不到上述百分比，但已发生休克、 严重呼吸道烧伤或合并其他严重创伤或化学中毒者。 ④特重烧伤：总面积在50%以上；或Ⅲ度烧伤面积在20%以上 （小儿总面积25%以上或Ⅲ度烧伤面积在10%以上）；或已 有严重并发症者。
烧伤患者临床麻醉方法如何选择
烧伤患者临床麻醉方法如何选择烧伤，是一种由电流、化学物质、热力以及放射线所引起的极其复杂的外伤性疾病，较大面积的烧伤，不仅引起皮肤或深层组织的损伤，而且机体的各个系统和内脏还可能会出现相当明显的代谢、形成以及功能的变化。
据数据统计，烧伤面积80%以上的患者救治有较大难度，烧伤面积81~90%的患者死亡率高达16.6%，90%以上死亡率达到55.5%。
选择合适的麻醉剂可以使患者更好的接受治疗，烧伤患者在进行手术时，由于火烧过程中的毛细血管扩张，容易造成细菌的入侵，因此在在烧伤患者临床麻醉时，该选用何种方式进行有效合理的麻醉？1.烧伤的特点①烧伤患者，由于大面积烧伤病人皮肤功能丧失，体温受环境的影响较明显，再加上麻醉后血管扩张、术中术后会造成体温大量散发，并且在输入大量库存血都会造成烧伤患者体温变化大；体温过低容易导致心率失常，在手术过程中以及术后都一定要注意保暖。
②大面积烧伤患者，常常需要实施多次手术和麻醉，每次手术不仅时间长、出血多而且机能消耗严重；需要考虑病人的耐药性、耐受性以及变态反应性以及病人是否愿意接受那么多次的麻醉问题等等。
③监测困难。
烧伤面积越大病情越严重，在麻醉中需监测的指标也就越多，但是如若是大面积烧伤患者却不能进行，甚至是标准化的麻醉监测也会出现困难。
④静脉通道建立困难，大面积烧伤后常无法进行静脉穿刺，为了保持通道畅通，术前需静脉切开，固定穿刺针。
大面积切痂手术创面暴露大，止血困难，渗血多，因此需要加压输液，保证及时得到容量补充。
1.烧伤严重程度①轻度烧伤:烧伤面积9%及以下的Ⅱ度烧伤。
②中度烧伤：面积为10%~29%，或Ⅲ度烧伤面积在10%以下的烧伤。
③重度烧伤：总面积在30%~50%之间或Ⅲ度烧伤面积在11%~20%之间，或总面积不超过31%，但有下列情况之一者:全身情况严重或有休克者，有合并伤或复合伤(如化学中毒、严重创伤等)，有中、重度吸入性损伤者。
④特重烧伤:总面积在51%以上或Ⅲ度烧伤面积在21%以上。
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3、麻醉操作中的注意事项
防治再损伤：
颈椎损伤者，气管插管时避免头 部过度后仰。小心搬动病人 插管困难时 经鼻盲探插管或应用纤维支气 管镜引导插管
术中呼吸管理：注意通气量及PaCO2变化 维持循环功能稳定： 严密监测BP、CVP、尿量 控制体温 术中的特殊监测 激光多普勒流速仪 躯体感觉诱发电位（SEP）
颈椎损伤占50% 尽快确定受伤的类型及受伤程度
呼吸系统: C2-3：呼吸肌麻痹 难、死亡 呼吸无力、呼吸困
C4-5： 膈肌部分麻痹，肋间肌受累，通 气功能 C6以下：通气功能 紧急处理保证有效通气
循环系统
早期：BP升高，后BP
原因：
P慢，心律失常
高级中枢阻断
心脏的交感神经
心率
心收缩力
心输出量
疑有脊髓损伤 快速检查神经系统功能，评估其他系统
应激反应 消耗器官的储备与代偿 Multiorgan failure
主要药物：阿片类，静脉注射 背景疼痛 (background pain)
泵注阿片类药 病人自控镇痛 口服镇痛药
操作疼痛 (Procedural pain)
（三）肌松药
文献报道：
烧伤后第9天 高钾血症
烧伤后第21天
心跳骤停
琥珀胆碱可加重高钾血症 对非去极化肌松剂有抵抗，机制不清
警惕气管软化
4、甲亢合并妊娠
注意保持呼吸道通畅
4-6月可手术 放射线碘治绝对禁忌
四、手术前准备
避免甲亢危象, 控制甲状腺功能接近近正常水平
1、药物治疗 硫氧嘧啶类,β-肾上腺 素受体阻滞药, 碘液 检测 T3 T4
2、麻醉前用药
避免用阿托品，中等镇静,注意呼吸抑制
五、麻 醉 方 法
1、颈丛 2、全麻：甲状腺明显肿大，胸骨后甲状 腺肿，有气管压迫症状者，甲亢 控制不满意
二、 脊柱侧弯（自学）
特发性: 75%-90% 其 余: 10%-25% 脊柱和胸廓畸形，可伴有神经肌 肉疾病、先天性异常(先心病）
1、麻醉前评估 发现并存心肺疾患和病变程度
心、肺功能检查 颈部活动情况 神经功能缺陷
2、麻醉处理 1) 麻醉选择：气管内插管全身麻醉
2) 注意事项：
手术体位对呼吸循环的影响：胸 腹部勿受压，防气管导管脱出
表皮
真皮
组织受损
烧伤毒素+氧自由基+MDA
复杂病理生理状态
第一节
烧伤病人的早期救治
一、现 场 急 救
二、初步诊治及治疗 （一） 初步诊治
1、 气道和颈椎：如有创伤史，颈椎应制动 2、 人工和控制呼吸： 吸入损伤
常见死亡原因
气道受累
清醒气管插管
快速诱导气管插管
借助支纤镜
避免用琥珀胆碱
3、 控制出血和循环管理
迅速判断BP、P和末梢灌注，寻找可
能并存的创伤
迅速建立静脉通道
积极纠正休克
4、判断意识水平
言语的应答、疼痛刺激、对光反应
5、暴露和烧伤面积的估计 手掌法：伤者本人的一个手掌占体 表面积的 1 %
九分法（成人)： 头颈部 9 % 双上肢 2×9 % 躯干及会阴 3×9 % 臀部及双下肢达 5×9 %＋1 %
1、下肢的手术常用的麻醉方法 椎管内麻醉优点： 减少术中出血 减少深静脉血栓和肺栓塞的发生 利于术后镇痛
2、股骨颈骨折内固定术的麻醉 特点：60岁以上占60%，血流动力学改 变，血液多呈高凝状态 方法及注意事项：
多选择硬膜外或腰硬联合阻滞
及时补充血容量，加强监测，适当血液稀释
3、全髋关节置换术的麻醉
五、监测 ECG、SpO2、EtCO2、CVP、BP、尿量
血气监测、中心温度/周围温度差监测、 出、凝血功能监测、 血离子监测
六、烧伤手术常用麻醉方法
1、氯胺酮静脉麻醉
2、丙泊酚静脉麻醉
3、静-吸静脉麻醉
4、局部麻醉
脊柱及四肢手术的麻醉
目的与要求
掌握脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
掌握麻醉前评估及方法的选择
（二）液体治疗及监测
人体水分的分布比例
烧伤后
血管通透性 含蛋白液体
血浆外渗
间质容量
第三间隙液
烧伤后18h C外液 38-50% 血浆 23-27%
面积成人>20% 小儿>10%
休克
积极的液体治疗
微血管通透性的增加是烧伤休克的重要病理生理改变
烧伤休克是“白色出血”
浅Ⅱ°：等渗性脱水，主要C外液丢失 血细胞比容升高1%
或Ⅲ°烧伤面积为10—19%
或烧伤面积＜30% 但已发生休克；伴有R道烧伤；或 伴有严重复合伤
(4) 特重度烧伤： 烧伤面积在＞50%； 或Ⅲ°烧伤＞20%；或已有严重并 发症
一个值得记忆的数字： 30%TBSA
国内将≥30%TBSA列为重度烧伤
≥30%TBSA可导致全身微血管（毛 细血管和微静脉）通透性增加 ≥30%TBSA可引起全身免疫功能的 下降（紊乱） ≥30%TBSA时，由于能量代谢紊乱可出现病细胞（sick cell），甚至病细胞综合症（sick cell syndrome）
第三节
四肢手术的麻醉
一、上肢和肩部手术的麻醉
1. 肩部手术的麻醉 肌间沟入路臂丛神经阻滞加颈 丛浅支滞 全身麻醉 全身麻醉复合臂丛阻滞
2. 肘部手术的麻醉 锁骨上或下入路的臂丛神经阻滞
3. 手腕部小手术的麻醉
腋路臂丛神经阻滞,肘,腕部周围 神经阻滞 4. 其他常用的上肢神经阻滞
二、下肢的手术的麻醉
熟悉四肢手术的麻醉处理
熟悉常见脊柱手术的麻醉
第一节
病人的麻醉特点
多数病人可在椎管内麻醉下完成，部分 必须需要全身麻醉或复合麻醉 失血多，掌握减少出血的技术 可能发生深静脉血栓、脂肪栓塞、 肺 栓塞及骨粘和剂的反应
第二节 病情评估与麻醉选择
一、麻醉前病情评估
1. 高龄病人:
麻醉前全面评估病人的病理生理，尽 量纠正异常情况
1. 病人及手术特点：
出血多、疼痛、紧张恐惧心理 血管吻合，操作精细 预防和解除血管痉挛 需提供再植肢体的良好血液灌注 改善微循环 预防血栓形成
2. 麻醉选择 上肢再植术：臂丛神经阻滞麻醉
下肢再植术：连续硬膜外麻醉
伴有多处伤或休克的病人： 全身麻醉
第四节 脊柱手术的麻醉
一、脊髓外伤
1、脊髓外伤病人的特点：
（四）局部麻醉药 体表应用
（五）其他药物
肾上腺素溶液 选择合适的抗生素
四、术 中 管 理
（一）气道管理
气 道 损 伤
气管插管并妥善固定
喉罩 呼吸机治疗 血气分析
呼气末正压通气（PEEP）
（二）液体和内环境稳定 采用严格的输液和输血方案
每切开1%的烧伤面积，丢失总循环血量的3%-4%
液体管理合适 血流动力学稳定+尿量合适 术中注意保温 （三）病人体位
判断确切深度
覆盖创面 保温
第二节
烧伤病人的麻醉
一、与麻醉有关的病理生理和药理改变
（一）气 道
热烧伤 上呼吸道 下呼吸道（少见）
气道梗阻
炎症、黏膜糜烂、SIRS
肺渗出、支气管痉孪、ARDS
（二）循 环
局部组织渗出 全身广泛血管 渗出、水肿
热 损 伤
低血容量
组织低罐注
菌血症、SIRS
红细胞凝集，变形性改变，形态变化
3、麻醉药物的选择
氯胺酮 不宜使用 吸入性麻醉药 氟烷、七氟烷慎用 肌松剂 使用肌松监测仪 长托宁
严密监测
六、 并发症的防治
1. 甲状腺危象
术前准备不充分
表现：突然高热、T>40℃,心动过速(140－ 200次/分)，血压增高，心律紊乱。 症状不能控制/缓解,迅速衰竭
治疗： 对症：吸O2、物理降温、镇静、 降压、强心等 预防： 术前准备充分，术中注意 体温监测
2、实验室检查 FT3、FT4高于正常值，TSH正常或降低 基础代谢率
3、治疗方法
内科治疗
抗甲状腺药物 放射线 同位素碘 手术
外科治疗
三、术 前 评 估 1、手术时机
临床症状消失、体重增加、心率正常、 T3、T4基本正常 2、特殊情况(急症)
使用β-受体阻滞剂—艾司洛尔-控制心率
3、巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻的病人
小儿特点是头大下肢小，随年龄变化
头颈部面积%=9%+（12-年龄）%
双下肢面积%=45%-（12-年龄）%
6、烧伤严重程度分类： 烧伤面积和深度 重要指标
Ⅰ°烧伤: 表皮, 红、 肿 、干燥 真皮浅层充血、水肿 感觉过敏、烧灼感
Ⅱ°烧伤： 浅Ⅱ°烧伤： 真皮乳头层, 水泡 ,剧 烈疼痛 深Ⅱ°烧伤： 真皮网状层,有或无水 泡, 干痂, 感觉迟钝 Ⅲ°烧伤： 皮肤全层烧伤, 疼觉丧失
3. 全身麻醉
最佳选择
内分泌病人手术的麻醉
目的要求
熟练掌握内分泌病人的麻醉处理 掌握内分泌病人并发症的防治 了解内分泌病人的临床特征
第一节 甲状腺功能亢进症手术的麻醉
一、病 因 学
环境、精神、 病毒感染、创伤 药物
体内免疫 环境紊乱
免疫调节异常
二、临 床 特 征 1、临床表现
女性多于男性，代谢和交感神经兴奋性
注意:
计算总量的1/2，在伤后8h内输入，后2 个8h各输入总量的1/4 及时调整液体量：CVP、BP、P、尿量
监测尿量：成人 0.5ml/（ kg. h） 儿童＞ 1ml/（ kg. h）
（三）其它处理
合并创伤患者
必要的检查
放置胃管
镇痛
营养支持
小剂量 防止呼吸抑制
（四）后续处理和转运
确定下一步治疗方案
特点：手术创伤大，失血多，心肺功 能难于评估，麻醉困难 方法及注意事项： 首选硬膜外麻醉或腰硬联合阻滞 有时选全身麻醉 有创监测、血气分析、骨水泥