烧伤病人的麻醉处理

（七） 注意体位变换的影响 应注意以下几点： 1〕 避免深麻醉以防抑制心脏 和削弱其保护性反射，使血容量尽可能接近正常。 2〕 变换体位前注意把静脉通道、监护仪导线理 顺，防止脱落。变换体位的动作应力求迅速又要 轻柔。 3〕 密切观察病人的生命体征，翻身之前 尽可能将血压和心率维持在比较稳定的状态。如 果估计时间很长者，尤其是通气功能较差者应选 用气管内麻醉，便于术中呼吸管理，以改善通气 功能和减少术后肺部并发症。
三 烧伤病人的麻醉特点
（一） 麻醉的危险性与烧伤的严重程度有关 烧伤病人除烧伤引起的直接损伤外，各脏器的代 偿功能均明显耗损，而出现脏器功能衰竭。随着 病情的恶化，麻醉危险性相继升高。 （二） 大面积烧伤的病人常存在不同程度的低血氧 症 大面积烧伤病人由于氧自由基，烧伤毒素，特别 是当合并呼吸道吸入性损伤时常伴有不同程度低 氧血症。因此必须做好术前术中的呼吸功能监测 及充分氧治疗，避免术前用药可能造成的呼吸功 能抑制
三 烧伤病人的麻醉特点
（五） 术中出血量较多 大面积烧伤病人手术一般为多组同时进行， 手术渗血多，止血困难，术中必须大量输 血输液，以补充血容量。 （六） 镇痛应完善 烧伤病人疼痛剧烈，所以镇痛药应足够，其 他的麻醉药可适量减少，维持较浅的麻醉， 以免造成循环抑制和明显的低氧血症
三 烧伤病人的麻醉特点
烧伤严重程度分类
①轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积在9%（小儿在5%）以下。 ②中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积在10%～29%（小儿6%～15%）； 或Ⅲ度烧伤面积在10%（小儿5%）以下。 ③重度烧伤：总面积在30%～49%；或Ⅲ度烧伤面积在10%～ 19%（小儿总面积在16%～25%或Ⅲ度烧伤在6%～10%）；Ⅱ 度、Ⅲ度烧伤面积虽达不到上述百分比，但已发生休克、 严重呼吸道烧伤或合并其他严重创伤或化学中毒者。 ④特重烧伤：总面积在50%以上；或Ⅲ度烧伤面积在20%以上 （小儿总面积25%以上或Ⅲ度烧伤面积在10%以上）；或已 有严重并发症者。
三 烧伤病人的麻醉特点
（八） 烧伤病人常需多次手术和麻醉 往往会产生耐药性，同时因各种并发症而使 病人体质衰弱，代偿能力下降，极易出现 麻醉意外，所以，危重病人在麻醉前必须 对手术范围和手术时间有所估计，并充分 注意麻醉选择和麻醉药的应用方法，力求 缩短手术和麻醉时间。
四 烧伤病人的术前评估和准备
静脉全麻
1
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肌松药 对于烧伤面积超过10%以上的病人，在伤后一天 到一年的时间里，应避免使用琥珀胆碱，因为 它可以导致潜在致命的高血钾。 烧伤面积大于30%的病人，大约在伤后一周会出 现对所有非去极化肌松药抗药性增加，这种状 态在伤后5~6周达高峰。究其药动学原因，可能 是由于神经肌肉接头处乙酰胆碱受体增加造成 的，但具体机制还不清楚。
五 常用麻醉方法
静吸复合 采用静脉麻醉药诱导插管，然后吸入异氟醚 等维持麻醉，术中并用阿片类镇痛药和肌 松药。此法是目前国内普遍采用的麻醉方 法。
六 术中管理
一、气道管理 高度警惕 准备清醒或纤维支气管镜 人工通气支持 ①要求较大每分通气量 ②血气分析调整通气参数 ③复杂通气模式
六 术中管理
二 液体和内环境的稳定 ①清创切痂可致大量血液丢失 ②皮肤屏障损害，体表蒸发增加 液体适量的标志：血流动力学稳定和合适的尿量 监测CVP防止急性肺水肿 ③术中保温 三 病人体位 更换体位注意气管导管和输液管道固定
三 烧伤病人的麻醉特点
（三） 监测困难 烧伤面积越大，病情越重，麻醉中应该有很多监 测指标，但在大面积烧伤患者却不能得到，甚至 于血压、脉搏都无法进行。麻醉中常以尿量、心 率改变作为判断循环状况的参考，一般情况下， 每小时尿量> 0.5ml/kg则表示组织的血流灌注满意， 但是在麻醉中常应用影响周围血管阻力的药物， 应用该类药物时尿量每小时应保持在1ml/kg以上。
三 烧伤病人的麻醉特点
（四） 体温的变化 大面积烧伤病人由于皮肤功能的丧失，体温 受环境温度的影响较明显。加之麻醉后血 管扩张，体温大量散发以及术中术后输入 大量库存血均可使体温下降，小儿患者更 加明显。体温过低易导致心率失常，所以， 术中一定要注意保温，尤其当大量输血时 需把血液温热芽创面游离植皮术：多在烧伤后期，主要 为取皮、刮除肉芽组织和游离植皮。麻醉 可用氯胺酮麻醉或静吸复合麻醉。
烧伤后期整形病人的麻醉：病人对疼痛较敏 感，所以镇痛要完善。麻醉的重点特别是 颜面和颈部手术过程一定要保持呼吸道通 畅。
循环系统
心脏 大面积烧伤后心排出量迅速降低，主要 原因之一是大量血浆渗出，血容量减少， 回心血量减少所致，另外一种可能原因是 与心肌本身受到抑制有关。 血容量 烧伤后，创面血管通透性立即增加， 内皮细胞之间出现裂隙，造成大量蛋白质， 电解质与水分丢失，血浆胶体渗透压下降， 使血管内液体渗到组织间隙，造成血容量 急剧下降与全身水肿。
二 烧伤病人病理 生理等改变
呼吸系统 循环系统 代谢变化 药理改变
呼吸系统
烧伤后对呼吸功能损害程度与烧伤部位，面积，深度有关， 体表烧伤合并吸入性损伤预后即变得严重。如果急性热烧 伤累及上呼吸道，伤者可能由于进行性软组织肿胀而逐渐 出现气道梗阻，如有下呼吸道还可形成ARDS,甚至SIRS。 肺与支气管上皮的损伤，早期造成粘膜肿胀，管腔狭窄， 晚期粘膜粘膜脱落造成气道阻塞或出血，肺泡内有透明膜 形成。胸壁烧伤形成的焦痂可引起限制性通气障碍，使潮 气量减少，呼吸频率增加。低蛋白血症造成的液体外渗， 使肺间质水分增加。局部或全身感染的炎症介质可造成肺 血管的损伤，使通气与换气功能严重受损。这些变化使得 肺内分流量增加，PaO2下降。早期PaCO2下降，晚期因肺 脏严重受损而上升，呼吸阻力增加，肺顺应性下降。
烧伤病人的麻醉 处理
武警重庆总队医院麻醉科 吴 小 川
烧伤在日常生活和工作中是很常见的损伤， 可由热水、火焰、电流、化学物品等引起。 大面积烧伤和特殊部位的烧伤是一种严重 的外伤，除局部组织遭受严重的破坏以外， 身体可能受到强烈的刺激，内脏功能发生 显著的改变。麻醉医生需熟悉此类病人的 麻醉处理原则，以便在急诊条件下救治患 者，或者在非急症情况下为的后期的处置 实施麻醉。
六 术中管理
四 监测 ECG SPO2 BP ETCO2 CVP 尿量
七 常见烧伤手术的麻醉
早期清创：大面积烧伤后应在休克控制后进 行，麻醉要求是镇痛不加重休克。一般简 单清创多不需麻醉，对不合作者可用度非、 芬氟合剂。小儿可用氯胺酮。
七 常见烧伤手术的麻醉
早期切痂：切痂的手术时机依烧伤程度而定。 轻度或中度可在伤后立即进行；重度需在48 小时后休克控制以后，不过因休克导致的 生理功能紊乱并未完全恢复，尤其是一次 切痂面积过大，超过20％以上面积时，较易 发生意外，麻醉处理应谨慎。多以氯胺酮 静脉全麻、或静吸复合全麻为主。
静脉全麻
（二）静注异丙酚－氯胺酮复合全麻： 异丙酚镇静 及催眠作用迅速、平稳且恢复快，体内无蓄积， 毒性小，但镇痛作用较弱，剂量偏大或注射过快 易抑制呼吸和循环系统。而氯胺酮有较强的镇痛 作用，还能使交感神经末梢释放儿茶酚胺，使血 压升高、心率增快，且苏醒期可发生躁动和梦幻。 而异丙酚使心肌收缩力、前复荷及外周阻力都有 不同程度下降，引起血压下降、脉率减缓。两者 并用能有效地减轻或逆转氯胺酮的心血管副作用。 不利处：两者对呼吸均有抑制作用
一 烧伤患者的早期救治
现场急救与诊治 1.脱离致伤源: ⑴ 灭火；⑵ 冷疗（水温15 度左右，时间20~30分钟） 2.判断气道和颈椎情况，保持呼吸道通畅。 3.处理危及生命的合并伤:出血.窒息.气胸等。 4.判断意识水平。 5. 镇静止痛。
一 烧伤患者的早期救治
初步诊察及治疗 1.应用抗生素 2.暴露和烧伤面积估计 3.液体治疗和监测 4.后送
五 常用麻醉方法
静脉全麻
（一）氯胺酮 作用迅速，镇痛作用强，安全可靠，使用方便， 是烧伤病人麻醉的常用药物，尤以小儿应用最多。 氯胺酮可以松弛支气管平滑肌，增加肺顺应性， 减少气道阻力，因此是严重烧伤伴有呼吸道烧伤 病人手术麻醉的最佳选择。常用首剂量为 1~2mg/kg静注，以0.1 ~0.2 ％氯胺酮液维持麻醉， 用量为2~5mg/（kg · h）。
早期手术可减弱SIRS的诱因，液体复苏一结 束可能就需麻醉、手术。 一、呼吸功能评估：是否累积气道、合并低 氧血症。 二、循环系统的评估：严重烧伤有广泛的血 管渗出→低血容量、组织低灌注。 三、禁食时间？ 四、镇静 镇痛（呼吸？） 五、手术室温26-28℃
？
五 常用麻醉方法
局部麻醉 多用于小面积取皮和植皮，病情危重者 也可用作全麻的辅助。 神经阻滞和椎管内麻醉 上肢手术除非存在禁忌，原则上都可采用神 经阻滞麻醉。椎管内麻醉常因穿刺点或附 近皮肤烧伤，感染以及强迫体位等原因而 不常用。
液体治疗和监测
补液量的计算： 成人：第一个24h液体量: 胶 体=面积×体重×0.5ml 电解质=面积×体重 ×1ml 基础水份: 2000ml 第二个24h液体量: 胶体和电解质为第一个 24h液量的一半,基础水份不变. 伤后前8h输入总量的1/2，后2个8h各输入总量的 1/4。具情况进行临床调整，维持 0.5～1ml/kg/h 的平均尿量。
代谢变化
烧伤病人处于高代谢状态，表现为心排出 量大于正常数倍，心动过速，呼吸增快， 氧耗增加，高温，持续负氮平衡，体重急 剧下降。皮肤是体温调节的重要器官，烧 伤后的皮肤即失去皮肤功能，造成大量水 分蒸发，体温易于散失。
药理改变
烧伤的休克阶段一般在伤后48小时结束。在此期内，由于 循环血量减少，心肌受抑制，血液浓缩，造成组织灌注不 良。经肌肉或皮下给药，药物停留在注射部位，剂量不易 控制。由于休克阶段血容量减少，药物分布容量受限，虽 用常规剂量，血药浓度可能偏高。肝脏在烧伤后功能受损 害，表现为ALT,AST，血胆红素升高，少数病人有黄疸。 以肝脏为主要代谢途径的药物半衰期可能延长。肾脏在烧 伤休克期血流减少，肾小球滤过率下降。 休克恢复后进入高代谢期，肾小球滤过率升高，药物清除 率加速，通过肾脏排泄的药物排泄半衰期缩短，必须增加 用药次数，才能维持有效血药浓度。