透析抗凝，肝素OR低分子肝素？医生这么说！
血液透析中低分子肝素的抗凝作用
血液透析中低分子肝素的抗凝作用【摘要】目的探讨低分子肝素在有出血偏向的血液透析患者中的应用。
方式急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭伴有出血患者,在血液透析前由一次性推注单剂量低分子肝素钠4000～5000 IU抗凝，对已有严峻出血的患者,如眼底出血、脑出血的患者采纳一次性静脉推注低分子肝素钠2000 IU抗凝。
结果 40例患者,血液透析340次,均能完成2~4．5 h透析,血液透析进程中均不用追加肝素抗凝,亦未发觉临床上有出血加重的征象,仅有少数透析器或管路有凝血现象。
结论低分子肝素的抗凝血作用主若是以其抗凝血因子Ⅹa的作用实现，分子质量低于3000 kU,其增进血小板集聚的作用也明显减弱。
故应用低分子肝素血小板减少发生频率明显降低。
低分子肝素对体内外血栓、动静脉血栓形成有较强的抑制作用,而对凝血和纤溶系统阻碍小,出血偏向少,保证透析顺利进行,同时不加重出血,较适用于中、高危出血偏向的血液透析患者。
【关键词】低分子肝素；抗凝；出血；血液透析血液透析进程中利用抗凝剂避免透析器和血管通路凝血,但碰到有出血偏向者,肝素必需减量或行无肝素透析,不然易引发凝血或透析器阻塞。
我科应用低分子量肝素作为血液透析的抗凝剂,取得了较好成效,报告如下。
1 资料与方式1．1 病例的选择 40例患者,男15例,女25例,平均年龄50岁。
其中慢性肾功能衰竭33例,急性肾功能衰竭7例,血液透析时刻24个月，平均体质量42～74 kg。
1．2 医治方案①血液透析医治给予碳酸氢盐透析液,血流量200~280 ml/min,透析液流量500 ml/min,每周透析次数2~3次,每次2～4．5 h，利用一次性透析器及管路；②给药方式：第一用生理盐水预冲透析器及管道,预冲时不加抗凝剂,血液透析开始时,一次性由静脉端注入单剂进程中不用追加肝素,血液透析终止后可不用鱼精蛋白。
1．3 观看指标①每次血液透析中，透析器及管道内凝血情形，血液透析进程中有无出血征象；②血液透析后有无出血加重及出血征象，终止时穿刺点压迫时刻。
肝素在透析中的应用说明介绍
肝素在透析中的应用血液透析过程中因血液通过机械管道等特殊装置,使其红细胞、血小板破坏而引起凝血,因此,血液透析中必须常规应用抗凝剂：常用的主要制剂有肝素钠（SH）及各厂生产的低分子肝素（LMWH）肝素钠,它是一种酸性蛋白,存在于哺乳动物组织中,最先从肝脏内提取出来,故名/肝素,分子量为8000~25000道尔顿,在血中与抗凝血酶结合形成肝素2抗凝血酶结合物,抑制凝血酶的作用,封闭活化因子X和活化因子,使它们失去活性,干扰凝血活酶的形成,使凝血过程中止,从而发挥凝血作用。
肝素的半衰期为0.5-2h,平均为50分钟。
LMWH是以肝素分离或降解而来(相对分子质量平均为4000~6000)同肝素相比其半衰期长,生物利用度高,同抗凝血酶亲和力加强,抗Fxa活性增强,对凝血酶IX!XI抑制作用减弱。
低分子肝素是由普通肝素经亚硝酸裂解等方法制备而得的小分子量部分,主要通过抑制Xa活性起抗凝作用,而对a作用较弱肝素的用法：1 肝素首剂量0.5mg/Kg，追加量0.6mg/h，透析结束前30停用肝素2. 肝素开始血透时泵推肝素8mg,每小时追加肝素8mg,血透停止前30min停用肝素"3 传统肝素液按患者平时个体用量给予首剂肝素20~40mg,于透析前一次性静脉推注,以后采用肝素泵每小时追加肝素5~10mg,透析结束前30min停用肝素"LMWH的用法1. LMWH:速避凝0. 4 ml/次，或海普宁5000U/次，透析开始时静脉端一次性注射。
2 血透前一次性静脉注射LMWH(Fraxiparine,法国Sanofl公司)0.4mL(100000U 或4100AFXa),不用追加量"3低分子肝素--吉派林5000U/2ml;透析开始时从动脉端一次注入5000U,整个透析期间不另追加"无肝素的用法1 血透前用1500~2500mL生理盐水冲洗管路透析器,血透中每30min用100mL盐水冲洗透析器,冲入体内盐水亦通过增大跨膜压除去,即在原设定UFR基础上增加0.2L/h"2 无肝素血透前用1500ml生理盐水冲洗管路透析器,然后用5%白蛋白50ml灌流透析器中空纤维内侧壁保留5~10分钟,血透中每30分钟用100ml盐水冲洗透析器,冲入体内盐水亦通过增大跨膜压除去,即在原设定UFR基础上增加012L/h"应用定时盐水冲管的方法抗凝，但需要准确地控制容量，对伴有高度浮肿，心衰的患者不宜，另外透析器复用效果也差，即使有固定的专职护士守护，透析中发生凝血、堵管等也相当常见。
血液透析抗凝剂的应用
体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性
血浆蛋白附着
血小板黏附、聚集
产生血栓素A2， 激活凝血级联反应
凝血
凝血机制
• 内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包 括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+ 、PK、HMWK
• 外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活 的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+
• 肝素并凝血与抗凝机制的病生基础
两
正 常 止
个 方 面
血
机四
能个
因
素
凝血机制
抗凝机制 血管壁（vessel wall） 血小板（platelet） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation
and fibrinolytic）
指南--肝素诱导血小板减少症
• HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似 物抗凝。
（证据水平：A级）
指南--肝素副作用
• 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通 肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普 通肝素抗凝
（证据水平：B级）
肝素过敏反应及并发症
• 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜 面潮红、皮疹
LMWH的抗凝机制
• 通过抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)介导抗Ⅹa活性 • 对Ⅱa因子的抑制减弱甚至消失 • LMWH的抗Ⅹa活性仅占其药理作用的20％-30％ • 70％-80％的药理作用为非AT-Ⅲ的介导作用，如调
节血管内皮细胞、释放内源性组织因子途径抑制物 (TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)等
• 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证 据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B 级）和减少透析失血（证据水平：C级）
维持性血液透析的抗凝剂：选择普通肝素还是低分子肝素
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２０１５年 １月第 １４ 耋多 １期Ｃｈｉ Ｊ—旦ｌＯ Ｐ ！ ，。Ｉ旦 鱼￡Ｙ Ｑ 墨 Ｑ ： Ｑ！
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凝 血 的发 生风 险 。 ２ 肝 素 类药 物给 药 方式
选 择 ＵＦＨ作 为 血 液透 析 的抗 凝剂 ，推 荐 给 予首 剂 量 达 到 全 身 抗凝 效 果后 ，在 透 析 器 前 给 药 以达 到 体 外 抗凝 作用 强 于 患者体 内抗 凝作 用 的效 果 。
Ｌ＾仉ｖＨ的相 对 分 子质 量较 小 ，未 与抗 凝血 酶 ＩＩＩ结 合 的 ＬＭＷＨ可 被 透 析 器 清 除 而 降 低 其 抗 凝 效 用 。 有 研 究 结 果 显 示 在 使 用 高通 量 血 滤 器 时 经 动脉 端 注射 药 物 可 使 ＬＭｗＨ清 除 率上 升 ８０％口 。 因此 血液 透 析 时 ＬＭＷＨ应 直 接 静 脉注 入 患者 体 内 。 由于 ＬＭＷＨ药 物 作 用 高 峰 时 间 为 ３０ｍｉｎ、且 尿 毒 症 患 者 的半 衰 期 为 ４～ ６ｈ，因此 推 荐在 血 液透 析 开 始前 ３０ｍｉｎ给 患者 单 剂 量 静脉 注 射 ，以达 到 在 血 液 进入 透 析 管 路 和血 滤器 时 充 分 阻断凝 血 反应 的作 用 。并 且 已有研 究证 实 ，血 液 透 析 时 ＬＭＷＨ单 剂 量 静 脉 注 射 、无 需 肝 素 生 理 盐水 预 充便 可达 到理 想 的抗凝 效 果 ， 。 ３ ＬＭＷＨ的优 势
透析凝血分级标准及处理方法
透析凝血分级标准及处理方法透析凝血分级标准如下：0级：抗凝好，没有或少有几条纤维凝血。
1级：少有部分凝血或少有几条纤维凝血。
2级：透析器明显凝血或半数以上纤维凝血。
3级：严重凝血，必须及时更换管路。
透析过程中发生凝血的可能原因包括：1. 无肝素透析：常规血液透析都需要使用抗凝剂如肝素钠或低分子肝素钙，但对有出血倾向，已有出血或围术期的患者，透析时一般不用抗凝剂，此时血液经过透析器时，其有形成分容易附着于透析膜导致凝血。
2. 经皮中心静脉插管的患者：由于静脉管附贴在血管壁使血流不畅引发凝血。
3. 抗凝剂用量不足：给患者的首剂抗凝剂不足，或是维持量不足；患者的个体差异性，相同的肝素量产生不同的效果。
对于凝血的处理方法如下：1. 肉眼观察：出现凝血的管路颜色会较刚上机时颜色深，整体呈现发黑的暗红色，未出现凝血的部分颜色鲜艳。
若出现在透析器中则可看到一丝一丝暗红色的条索，若出现正在动静脉壶则会出现暗红色的块。
同时，需要观察动静脉壶血液是否出现分层，壶壁是否夹杂类似于气泡的小白点。
2. 观察机器上各个压力报警：机器的报警是有范围的，在没超出范围时不会报警。
需要观察的是显示压力值的指示灯跳动的位置，若有升高的迹象则表明相应的管路部分有凝血。
具体来说，tmp升高、静脉压降低、动脉压升高则提示有大血栓一般存在动脉壶到透析器这一部分；气泡报警伴随静脉压缓慢升高则提示静脉壶血栓脱落；静脉压缓慢升高，或者上下超出预警范围的跳跃，升高范围并不超过400则提示静脉壶底网处存在小块血栓；动脉压和静脉压上升提示静脉壶至穿刺针堵塞；tmp、静脉压、动脉压均升高则提示动脉壶血栓脱落并堵塞透析器，凝血等级为三级。
3. 听：管路出现异于平时的滋滋声音，此时意味着管路凝血三级。
4. 摸：动静脉壶的软硬程度，较硬则提示凝血三级。
如果出现严重的凝血情况，必须及时更换管路。
在透析过程中应时刻关注患者的情况和机器的压力变化，一旦出现异常情况应及时处理。
低分子肝素钠与肝素钠注射液用于血液透析抗凝的效果比较
定， 无高凝及 出血倾 向。职业：干部 ５ 例，工人 １ Ｏ
例 ，农 民 ３ ，其他 ２ 。文化程度 ：高中及 以上 例 例
８ ，高中以下 １ 例 。 例 ２
转氨酶 （ Ｐ ） Ｇ Ｔ 、血透 前后肌 酐 、尿 素氮 等 。
１６ 统计 学处理 ． 计量资料进行配对或不配
１２ Ｈ ． Ｄ疗法
现 报 告如 下 。
用 Ｃ ６ ｍ ／ 共 ８ 。 周后 另选 ５ Ｘ Ｏ ｇ 次， 次 ４ 例改用 Ｃ ４ ｍ ／ Ｘ Ｏ ｇ 次， ４次 。 共 １ ５ 观察项 目指标 （） ． １ 观察 穿刺 点压迫时
１ 资料 与方法 １ １ 病例选择 ．
间、皮肤粘膜 、 消化道 等器 官有无出血 、 上 有无皮
摘
要 目的 探 讨血液透 析的最佳 效果 。方法
对 比使 用肝素 （ ）与使 用依诺 肝素 （ １ ０例 １ ０
例 ）在血 液透析 中用 药前后 血脂 、血 小板 、 出凝 血 时间及肝 、肾功 能等 血 液指标 变化和透 析 器 容 积 下降率 、透 析 器 、管路 凝血 及 出血 发 生率等 情况 。结 果
量， 计算透析器容积下 降率；（） ２ ４ 每 周抽血查 出血
细胞 （Ｂ ） Ｗ Ｃ 、总胆固醇 （Ｃ 、甘油三脂 （Ｇ 、谷丙 Ｔ） Ｔ）
Ｂ） 凝 Ｃ） Ｂ Ｃ 血 Ｈ） 个 月～６ 且 已维持充分Ｈ 周 以上， 年， Ｄ３ 病情基 本稳 时 间 （Ｔ 、 血 时 间 （Ｔ 、 Ｐ 、 红 蛋 白 （ｂ 、白
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国 际 医药 卫 生 导 报
２０ 年 ０７
第１ ３卷
第 １ 期 （ 月刊） ８ 半
低 分子 肝素 钠 与肝 素钠 注射液 用 于血 液 透析 抗 凝 的效 果 比较
抗凝剂在血液透析中的应用
抗凝剂在血液透析中的应用血液透析是治疗终末期肾脏疾病的主要手段。
血液透析过程中血液需要在体外循环，血液在体外与不同材料接触易导致血栓形成，在静脉壶内与空气接触，激活了凝血过程内在的瀑布反应，造成体外循环中，主要是透析器中空纤维内，凝血酶形成和纤维蛋白沉积，更易发生凝血，导致透析器功能受损、堵塞，严重的甚至可造成透析终止。
为保证透析的顺利进行，透析过程中需要使用抗凝剂，应用抗凝剂的目的在于：①保持良好的体外循环状态。
②预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险。
③减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应，从而提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行。
目前，抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸抗凝、类肝素、凝血酶抑制剂(水蛭素和阿加曲班)、血小板抑制剂(前列腺素和萘莫司他)等，现就主要几种抗凝剂进行简述。
1 普通肝素肝素是多枝糖胺聚糖的混合体，人体内可以在肥大细胞的分泌颗粒中发现。
通过猪肠黏膜和牛肺提取，是血液透析最常用的抗凝剂，通过抗凝血酶Ⅲ起作用，抑制Ⅱa因子和Ⅹa因子达到抗凝效果。
普通肝素由不同片段(5~30kDa)肝素制成，小片段肝素主要抑制Ⅹa活性，大片段肝素主要抑制Ⅱa活性。
抗Ⅱa活性通过aPTT监测。
对于aPTT正常的情况，需要考虑：①aPTT正常，但是由于清除延迟，抗凝活性依然存在。
②肝硬化、肾病综合征和DIC患者，由于抗凝血酶缺乏，即使加大肝素量，aPTT也可能正常。
高剂量的肝素可以干扰血小板聚集，延长出血时间。
肝素主要通过肾脏代谢，血浆半衰期为90 min，在肾功能不全时，可以延迟到3 h。
在一个研究中，当aPTT时间为15~35 s时，每1000小时出血的发生率为(2.9±10)，aPTT为45~55 s时，每1000小时出血的发生率为(7.4±2.4)，aPTT每延长10 s，滤器凝集的发生率下降23%，同时患者的出血风险增加。
这说明体外循环通路凝固和出血的风险和肝素的剂量没有直接关系，和aPTT相关。
普通肝素与低分子肝素对血液透析患者抗凝治疗有效性和安全性评价
总有效率达 １ ０ ０ ％。 两组 问治疗 效果差异无统 计学意义（ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ； Ｕ Ｆ Ｈ组 治疗前后 Ｐ Ｌ Ｔ 、 Ｃ ａ 、 Ｐ指标差异有 统计学意义 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ）， Ｌ ＭＷＨ组 治
疗前后各项指标差异均无统计学 意义 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ； Ｕ Ｆ Ｈ组 总不良反应发 生率为 １ ７ ． ２ ％， Ｌ Ｍ ＷＨ组总不 良反应 发生率 为 ０ ， 两组总不 良反应发 生
Ｕ Ｆ Ｈ组 总有效率迭 ９ ６ ． ６ ％， Ｌ Ｍ ＷＨ组
予ｕ Ｆ Ｈ进行抗凝治疗（ 首荆 ２ ０ ｍｇ ， 追加 ２ ８ ｍｇ ） ， Ｌ ＭＷＨ组给 予 Ｌ ＭＷＨ进行抗凝 治疗（ 首剂 １支， 无追加 ） 。通过观察 ， 比较 两种 药物在运 用前后
抗凝 治疗的效果 、 患者不 良反应的发生情况 以及血常规、 生化指标等 变化情 况， 以得 出相应结论。 结 果
５ ７ ５ ．
［ ８ ］ 祝荫 ， 吕农华 ． 含 呋喃唑酮的治疗方案在 幽门螺杆菌根 除治疗 中
的应用［ Ｊ ］ ．中华 医学杂志 ， ２ ０ １ ２， ９ ２： ６ ６ ２ － ６ ６ ３ ． ［ ９ ］ 高文 ， 胡伏莲 ， 王晓敏 ．含 呋喃唑 酮的 四联疗 法联合 Ｉ Ｚ ｌ 腔洁 治对
率差异有统计 学意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结 论
Ｕ Ｆ Ｈ和 Ｌ Ｍ Ｗ Ｈ 用于血液 透析患者 抗凝治 疗疗效相 似 ， 均 有较 高的抗凝 治疗效果 。但是 ， Ｌ Ｍ ＷＨ较
Ｕ Ｆ Ｈ用于血 液透析 患者具有更 高的安 全性 ， 不良反应较 少， 使 用更加方便。
关键 词 ： 普通肝素 ； 低分子肝素 ； 血液透析 ； 疗效 ； 安全性
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透析抗凝，肝素OR低分子肝素？医生这么说！
血液透析是治疗慢性肾功能衰竭主要的一种方法，而抗凝则是血液透析治疗过程中不可忽视的环节。
抗凝是否充分，直接关系到血透能否顺利进行以及透析充分性。
在血液透析治疗过程中，目前最常用的就是肝素和低分子量肝素这两种抗凝药物。
今天我们就来聊一聊，肝素与低分子肝素有什么区别？应该选肝素还是低分子肝素？透析中使用多大的剂量才合适？
肝素与低分子肝素的区别
肝素是一种天然抗凝血物质，主要从在猪或牛的肠黏膜中提取，平均分子量为15000D（单位D：道尔顿），半衰期0.5-1小时。
主要通过加强抗凝血酶Ⅲ 与各凝血因子的结合，从而抑制Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等因子的活性，防止凝血酶原的活化。
副作用就是增加出血和严重出血的危险。
低分子肝素是普通肝素分离得到的一些组分或裂解后产生的片断，其相对分子量4000-6000 D，半衰期4-6小时。
低分子肝素只能结合抗凝血酶Ⅲ，对其他凝血因子影响小，与普通肝素相比，引发出血倾向和血小板减少的概率相对较低。
抗凝剂的选择
一般来讲，如果肾友没有出血性疾病，血小板计数正常，凝血指标正常，可选择普通肝素作为抗凝剂。
对于存在潜在出血风险的患者，在进行血液透析时，给予低分子肝素抗凝会更合理。
对于合并有出血性疾病或者极高出血风险的患者，如消化道出血、脑出血、女性经期等，需进行无肝素透析或选择枸橼酸钠、阿加曲班作为血透抗凝剂。
抗凝剂的用量
无论是选择普通肝素还是低分子肝素，药物剂量都应遵循个体化原则。
根据《血液净化标准操作规程》 2010版：普通肝素首剂量0.3-
0.5mg／kg，追加剂量5-10mg/h，结束治疗前30-60min停止给药。
低分子肝素按照体重60-80u／kg给药，无需追加剂量。
理想的抗凝剂用量，需保证透析过程不凝血且不增加出血风险。
不同的患者抗凝剂用量差异很大，不能千篇一律。
抗凝剂如果用量不够，就容易发生体外凝血，导致血液丢失，甚至是加重贫血。
如果使用过量，就会有出血的危险。
比如，下机后穿刺针眼压迫好几个小时都不能止血。
尤其是原本就有出血倾向的患者，更容易加重出血。
因此，透析上机前身体有无出血症状，透析过程中透析器及透析管路有无凝血以及凝血程度，透析结束后有无压迫止血时间延长等一系列情况，都应及时告知医生。
医生会根据既往经验或者是通过检查血小板数量、功能，血浆凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、部分活化凝血活酶时间（aPTT）、血浆纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体（D-Dimer）等凝血指标来评估患者的凝血状态，对抗凝剂的用量进行调整。
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