放射性核素治疗-2012

131I
131I+他巴唑 131I+泼尼松
改善 无变化 恶化或新发
4. 合并肝病：
一类是甲亢引起的代谢障碍导致的肝功能 受损，甲亢治愈，肝功恢复
另一类是甲亢同时有肝病，此类病人不宜 手术，抗甲药物效果差，而且会加重肝脏 损害，只有131I治疗比较合适，甲亢治愈有 助于肝功恢复。但因考虑到大剂量辐射对 肝脏的损害的因素
相对适应证 《中国甲状腺疾病诊治指南》
①青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒 绝手术或有手术禁忌症 ②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 ③浸润性突眼
对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可 单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I 治疗前后加用强的松 131I治疗禁忌证： 妊娠和哺乳期妇女
131碘治疗甲亢有何优点？
副作用少且轻：
- 服药时无任何痛苦，服药后几天内极少 数病人可有一过性乏力、皮肤瘙痒、胃 肠道不适及原有甲亢症状略有加重等表 现，可自行消失。
合并症与131碘治疗
1.合并肌肉性病变 ①甲亢性肌病：肌无力、肌萎缩，有的进 行性加重，大量甲状腺激素引起肌酸代 谢障碍有关 ②周期性麻痹：甲亢性周麻，男性多见 血K+↓（K+细胞外→细胞内） ③重症肌无力：也与免疫功能紊乱有关， 甲亢治愈肌病大多缓解和消失
131I治疗Graves病
Grave’s病目前公认它是一种自身免疫性疾 病，活动期TRAb都应该是阳性。
有效的治疗方法仍主要是
抗甲状腺药物阻断激素的合成
手术切除大部分组织
131I破坏部分滤泡细胞
均非病因治疗，但认为均有一定免疫调节 作用，改变了本病的自然病史，治疗后先 有TRAb↑，以后逐渐下降。
合并症与131碘治疗
2.合并心脏病 甲亢性心脏病：如甲亢引起的心律不齐、 房颤或心衰等，甲亢治愈，心脏情况可 恢复
其他病因心脏病：由于甲亢加重了心脏 负担，甲亢治愈后心脏症状可减轻
有心衰时要控制心衰后再行131I治疗
合并症与131碘治疗
3.合并突眼（最为常见） 是Grave’s病的特征之一，国内报道发生 率可达50～70% 眼病可出现于甲亢、甲功正常、甲减和 桥本氏病的病人 甲亢症状之前出现（20%） 甲亢诊断之后（41%） 或二者同时出现（39%） 甚至甲亢治愈多年后出现
131I+他巴唑 61 2（3.3） 56（91.8） 3（4.9）
131I+泼尼松 64 27（42.2） 37（57.8）
0
注：三组间比较x2=63.32，P<0.001，括号内为百分数
三组患者131I治疗后3个月GO的转归
100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0%
RAI & Prednisone
(Patients with no initial GO are not included)
Bartalena, et al., NEJM, 321:1349, 1989.
三组患者131I治疗后3个月GO的转归
组别 例数 改善
无变化 恶化及新发
单纯131I 103 3（2.9） 89（86.4） 11（10.7）
《中国甲状腺疾病诊治指南》
在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用 131I治疗已经屡有报道
英国对10岁以上的甲亢儿童，特别是具有甲 状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者， 也用131I治疗。
《中国甲状腺疾病诊治指南》
全球超过200万，国内20~30万以上病例 选择131碘内照射治疗甲亢
甲状腺尤其甲亢组织能高度摄取131I ，数小 时 可 浓 聚 50% ～ 80% ， 甚 至 90% 以 上 ， 利 用β-射线的照射，甲亢组织被破坏、吸收， 甲状腺激素的产生减少，甲亢得以 “根治”
131I ： β-605Kev(90.4%) 和 333Kev(6.9%) ， 射程短，组织内射程2～3mm，基本全部被 甲组织所吸收，不会穿过甲包膜伤及甲旁 腺及周围组织
我科17,000 余病例
131碘治疗甲亢是临床放射性核素治疗最早的一种 方法之一
在美国有70%医生认可甲亢131碘治疗作为成人甲 亢的首选治疗方法，并且早已对大多数成人甲亢 采用131碘治疗
而近年来在日本和欧洲也有约半数甲亢采用131碘 治疗
我国采用131碘治疗Graves病也逐渐增多
131碘治疗甲亢的简要原理
1.30 2000，放射性肾炎
2.1
4000分次，放射性 心肌病阈值
----
100，WBC减少
MIRD:医疗性内照射剂量评估; ICRP:国际辐射防护委员会; Oak Ridge:美国橡树岭科学和教育研究所
MIRD . J Nucl Med,1975,16:857-860； ICRP Publications 53.1987,18(1-4) Stabin MG.ORISE Publication,April 30,1996
表. 三种治疗方法比较
方法
治愈率 复发率
并发症
近期
远期
抗甲药物
＜40%
＞60%
皮疹、粒细胞 ↓肝肾功能↓
——
手术
85%
喉返神经麻痹、
15% 甲旁腺功能↓、 甲减
出血、死亡
131碘 ＞95% 1-2% 暂时性甲减
甲减
131碘在甲亢治疗学上的地位
60多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首 选治疗方法。 ①安全简便、费用低廉、有效率95%，临床 治愈率85%以上，复发率小于1% ②不增加甲状腺癌、白血病机率 ③不影响生育、遗传 ④可以比较安全地用于治疗合并心、肝、血 液疾病的重症患者 ⑤我国专家对年龄的适应症比较慎重
2. 高度选择性浓聚与分布：与放射性药物在 病变处摄取和分布高度浓聚的量和时间有 关
3. 射线的种类和能量
表. 1Mev能量射线在空气中电离密度（离子对）
射线的种类
电离密度 （离子对）
射程（m）
生物学效应
α
60000 0.001
100
β
60
1
10
γ
1
～600
1
目前α射线用于治疗的药物种类很少，因在组 织中难以控制；多选用发射β—射线的核素，射线 的能量决定其在组织中的射程
131I治疗可能是最佳选择
甲亢合并有肝脏损害，其发生率可达37.9%
一是甲亢引起的代谢障碍导致的肝功能受损， 约占其中的65.6%，甲亢治愈，肝功恢复
二是ATD治疗时可引起病人ALT升高、出现 黄疸，甚至肝功衰竭死亡
三是甲亢同时有肝病，此类病人不宜手术， 抗甲药物效果差，而且会加重肝脏损害，只 有131碘比较合适，甲亢治愈有助于肝功恢复
131I +强的松
0
0
50%
131I
0
6%
0
GRAVES’ OPHTHALMOPATHY
Steroids May Prevent Progression After 131I Rx
Ophthalmopathy Index
4
P<0.005
p<0.005
3
P<0.005
P<0.005
2
1
改善 恶化
0 RAI Alone
131I治疗不是甲亢伴突眼的禁忌症，但如何 有效预防和治疗眼病是一个值得探讨和重视 的课题
131I+T4：治疗后2周常规给与T4 131I+强的松 131I+强的松+T4
总的认为，131I治疗甲亢合并突眼患者一般不 会加重眼部症状，比手术治疗更安全、有效
强的松治疗自身免疫病-GO
方法
诱发眼病 眼病加重 改善
2.近几年发展起来的如： - 153Sm-EDTMP 、 188Re-HEDP 、 89SrCL 等 治 疗骨转移癌骨痛 - 植入粒子治疗（如125I粒子）等
3.由来已久，但仍未广泛临床应用如：
- 放射免疫导向治疗（“魔弹”）
- 动脉导管选择性灌注放射性玻璃微球 等
- 腔内放射性胶体治疗（如胸水、腹水、 关节腔等）等
甲减的不可避免性：自然病史、微剂量学和靶 组织的敏感性难以预测
甲减非131碘治疗所特有：也出现于手术和ATD 治疗后
大量统计资料表明甲亢治愈后永久性甲减的自 然发生率可达10～30%
不管用何种方法治疗最终甲减将以每年1-3%的 比例发生--与甲亢自身免疫性疾病的转归有关
早发甲减： 131碘疗后1年之内出现的甲减
适应证（ 04年版《核医学规范》）
1. Graves甲亢患者 2. 抗甲药物治疗过敏或疗效差，或多次复发，
或手术后复发的青少年Graves患者 3. Graves甲亢伴白细胞或血小板下降的患者 4. Graves甲亢伴房颤的患者 5. Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎
摄131I率增高的患者
常用的核素
中程β-：（200μm～1mm） 如131I、153Sm、186Re等
远程β-：（＞1mm） 如 90Y、188Re、32P、89Sr等 杀伤半径大，约超过50个细胞的半径
临床应用概述
经过了几十年积累的经验，大体有以下几方面：
1.很成熟、作为疾病治疗的主要手段之一如： - 131I治疗甲亢、甲障碍的患者
131I适应证 《中国甲状腺疾病诊治指南》
①25岁以上，Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上 ②ATD治疗失败或过敏 ③甲亢术后复发 ④甲亢性心脏病或甲亢伴有其他病因的心脏病 ⑤甲亢合并白细胞和/或血小板减少或全血细胞减
少 ⑥老年甲亢 ⑦甲亢合并糖尿病 ⑧毒性多结节性甲状腺肿 ⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢
安全、简便： - 131碘发射的β-射线仅对甲亢组织有效照
射，全身的辐射剂量低 - 性腺或卵巢接受的剂量低于或相当于一