胸腔闭式引流液更换(2018.3.10)
更换胸腔闭式引流操作评分标准
项目
操 作流程
分值
得分
准
备
1.着装整洁,六步洗手法洗手,戴口罩
用物准备:１、引流瓶2、治疗盘,内备：血管钳2把、500ml生理盐水、洗手液、安尔碘、棉签、纱布块、手套2双、弯盘1个、一次性中单、标签、胶布3、护理记录单、笔
2
3
评
估பைடு நூலகம்
1.评估患者病情、呼吸情况
2.检查切口敷料有无渗出、引流口周围有无皮下气肿。
4.评估患者。
5.洗手,查对引流瓶的质量、有效期，打开外包装，拧开引流瓶盖。检查生理盐水,消毒瓶口，冲洗瓶口,倒入流瓶至水位线,拧紧瓶盖.连接引流管及接头。写标签,贴好。将弯盘放车下。
6.戴手套，垫治疗巾及弯盘在接头下方，2把止血钳在距接头8cm处对夹引流管，扭开接头放弯盘上。观察引流液颜色、性质、量，将手套反折包裹引流管头端,放入垃圾筐。
7.洗手，打开无菌纱布,戴手套,消毒引流管口，一手用纱布包裹引流管,一手持接头处连接引流管。
8.松开血管钳，妥善固定，挂在床边,保持引流瓶低于胸腔60-1０0cm。
9.嘱患者咳嗽，观察水柱波动情况，一般波动幅度在４—6ｃm表示通畅，观察患者情况,然后用胶布固定接头处.
10.再次核对，作好记录,记录更换日期、切口情况、通畅情况，引流液颜色、性质、量,患者情况
11.交待注意事项：多做深呼吸，保持引流通畅,防止受压、脱落卧位时,引流瓶不能高于床体，立位时引流瓶不可高过腰部，不能擅自打开引流瓶。
12.收拾用物，脱手套，洗手，协助患者取舒适卧位，整理床单元,拉开围帘,感谢患者的合作。
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胸腔闭式引流瓶的更换
胸腔闭式引流瓶的更换大家好，我是xx，下面操作的是胸腔闭式引流瓶的更换。
用物准备齐全，开始操作，核对医嘱。
1号，王一，女，10岁，右侧胸腔积液，昨日行胸腔闭式引流术，遵医嘱更换胸腔闭式引流瓶。
核对患者，小朋友你叫什么名字？我是你的责任护士，我姓x，以后你在住院期间的护理由我负责，一会阿姨要遵医嘱给你更换胸腔闭式引流瓶，这个操作不会给你带来任何不适，请你配合好吗？阿姨看一下敷料，敷料清洁干燥，咳嗽一下，胸腔闭式引流瓶通畅，阿姨回去准备用物，你需要去卫生间吗？病室环境安全，温湿度适宜，适合操作。
回处置室，洗手，带口罩。
检查用物，一次性胸腔闭式引流瓶包装完好无破损、在有效期内可以使用。
0.9%氯化钠注射液500ml，瓶口无松动、瓶体无裂痕，对光检查无浑浊、沉淀及絮状物，可以使用。
其他用物均在有效期内可以使用。
带手套，撕开包装取出引流瓶，将500ml氯化钠注射液倒入引流瓶内，连接引流管，用无菌纱布缠好接口处。
携用物至患者床旁，摘手套、口罩，小朋友你叫什么名字？阿姨现在要给你更换引流瓶了。
洗手、带口罩、带手套。
将引流瓶挂在床旁，铺治疗巾，将两个弯盘、一次性治疗包放在治疗巾上，挤压引流管由近端至远端，将引流液挤压至引流瓶内。
两把止血钳双重夹闭引流管。
消毒引流管与引流瓶连接处拔管前消毒一遍，断开引流瓶与引流管连接处，再消毒一遍，连接新的引流瓶，松开2根止血钳。
整理用物。
嘱患儿咳嗽和深呼吸，观察水封瓶的波动情况，水柱波动良好，引流管通畅。
摘手套、口罩。
嘱家长为患儿进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，保持切口敷料清洁干燥，避免污染。
如患儿离床活动时，保持引流管低于胸腔40~60cm，保持密闭状态。
如果引流管脱落立即用手捏住切口处皮肤，立即通知医生，我们会给予相关的处理，谢谢你的配合，祝你早日康复。
回处置室整理用物，垃圾分类处理。
操作完毕。
注意事项：1.术后患者若血压平稳，应取半卧位以利引流。
2.水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定。
更换胸腔闭式引流操作评分标准
时间10分钟，每超时1分钟扣1分。
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考核者：考核老师：成绩：年月日
7.洗手，打开无菌纱布，戴手套，消毒引流管口，一手用纱布包裹引流管，一手持接头ห้องสมุดไป่ตู้连接引流管。
8.松开血管钳，妥善固定，挂在床边，保持引流瓶低于胸腔60-100cm。
9.嘱患者咳嗽，观察水柱波动情况，一般波动幅度在4-6cm表示通畅，观察患者情况，然后用胶布固定接头处。
10.再次核对，作好记录，记录更换日期、切口情况、通畅情况，引流液颜色、性质、量，患者情况
3.引流管是否固定妥当，无脱出。
4.嘱咳嗽，观察胸腔引流通畅及水柱波动情况。
5.向清醒患者解释操作目的、方法、配合要点、注意事项，取得合作
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3
3
3
更
换引流瓶
操
作
流
程
1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。
2.解释操作目的，取得病人配合。
3.环境清洁、舒适、光线明亮，拉上围帘，病人体位舒适，注意保暖。
11.交待注意事项：多做深呼吸，保持引流通畅，防止受压、脱落卧位时，引流瓶不能高于床体，立位时引流瓶不可高过腰部，不能擅自打开引流瓶。
12.收拾用物，脱手套，洗手，协助患者取舒适卧位，整理床单元，拉开围帘，感谢患者的合作。
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拔管
流
程
1.指导患者拔出引流管前深吸气，然后屏住气，以免拔出引流管时管端损伤肺脏、引起疼痛及造成气胸
胸腔闭式引流液更换(2018.3.10)
胸腔闭式引流液更换【典型病例】病例一：患者XXX,女性,63岁，人院诊断“右肺下叶肿物性质待查”，在全麻下行右肺下叶切除术，留置右侧胸腔排液管一根，遵医嘱每日给予胸腔闭式引流液更换。
病例二：患者XXX,男，5岁，入院诊断“先天性心脏病、室间隔缺损”，在全麻下行“室间隔缺损修补术+右侧胸腔闭式引I流术”，留置右侧胸腔引流管一根，遵医嘱每日给予胸腔闭式引流液更换。
【操作流程及评分标准】【相关知识】（一）概念胸腔闭式引流:是将引流管一端放入胸腔，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔的液体，使肺组织重新开而恢复功能。
（二）目的1•引流出胸腔的积气、血液和渗液。
2.重建胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置。
3.促进肺复。
（三）适应证1.各种类型的气胸，经胸穿抽气不能复者。
2.血胸（中等量以上）3.脓胸或支气管胸膜痿。
4.乳糜胸。
5.开胸术后。
（四）禁忌证1.凝血功能障碍有岀血倾向者。
2.肝性胸水，持续引流可导致大量蛋口质和电解质流失。
（五）并发症1•引流不畅或皮下气肿。
2.出血多山于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。
3.胸腔感染长时间留置引流管、引流不充分或切口处污染均可引起。
4.复性肺水肿对于肺萎陷时间较长者，在排放气体或液体时,速度不能过快，交替关闭、开放引流管,可预防纵隔摆动及肺水肿的发生。
5.膈肌或肺损伤。
（六）注意事项1.保持管道的密闭性。
随时检查引流装置各衔接处是否密闭及引流标无脱出。
使水封瓶长管没入水中3〜4cm,引流瓶始终保持直立。
更换引流或搬动病人时，应先用止血钳正反双向夹闭引流管，防止空气进入。
2.严格无菌技术操作，防止逆行感染。
3.保持引流系统的低位性。
胸腔闭式引流主要靠重力引流,水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60〜lOOcmo4.保持引流通畅:定时挤压引流管，观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况。
5.观察引流液量、颜色、性状、水柱波动情况（一般水柱上下波动的围4〜6cm）及水封瓶气体排出情况并记录。
更换胸腔闭式引流瓶操作标准
准备
护士准备：着装整洁①,洗手、戴口罩①
2
病人准备：取适当ห้องสมุดไป่ตู้位①，保护患者隐私①
2
物品准备：一次性使用胸腔引流装置、灭菌纯化水或无菌生理盐水、胸腔引流管标识、胶带、清洁手套、无菌治疗巾、碘伏、棉签、夹管工具、洗手凝胶、治疗车、治疗执行单
5
环境准备：安静整洁、宽敞明亮、室温适宜②
2
操作中
准备胸引瓶
打开胸腔引流瓶外包装，取出装置检查是否完好②，水开盖后冲洗瓶口②，倒入灭菌纯化水或无菌生理盐水（用小漏斗）至胸腔引流瓶水封瓶内长管没入液面下3〜4cm（调压瓶内通气管宜没入液面F15〜20Cm）②。准备标识写好更换日期、时间、责任人备用①
XX医院
更换胸腔闭式引流瓶操作标准
操作者：
步骤
操作项目
操作要求
分值
扣分
操作前
身份识别
通过两种上的身份识别方式进行杳对（姓名+住院号）②
2
评怙
患者生命体征、血氧饱和度①，以及疼痛、配合程度①
2
伤口敷料情况①，引流装置的固定情况①、密闭性和通畅性①，引流液的颜色、性状、量以及气体逸出情况②
5
解释
告知患者及家属操作日的，取得患者配合②，了解患者对胸腔闭式引流瓶的认知情况①
12
操作后
整理
协助病人卧于舒适体位①，了解病人需要①，整理床单元①
3
健康宣教
指导病人正确的咳嗽方法②；指导病人半卧位的重要性，以利引流②；指导病人更换卧位时避免牵拉、拔除引流管，引流瓶要低于胸部
60TOOCm,避免引流管折叠；水封瓶不可倒转，维持引流系统密闭②。嘱患者及家属不要随意摘除固定引流管敷贴②：指导病员如果引流管不慎脱出应如何处理②
胸腔闭式引流护理技术操作流程及评分标准
胸腔闭式引流护理技术操作流程及评分标准【胸腔闭式引流护理技术】项目操作前准备15分操作标准及细则1.衣帽整齐，规范洗手、戴口罩(一项不符合要求扣1分)2.核对医嘱、核对患者，告知3.物品齐全(少一项扣1分)（1）引流装置：无菌胸腔引流瓶一套。
（2）治疗盘内备：止血钳2把、镊子、治疗巾、手套、含消毒液棉球等。
（3）更换液体：无菌生理盐水。
4.环境安静、整洁、安全、舒适1.打开无菌胸腔引流瓶，倒入适量无菌生理盐水。
长玻璃管浸没于水下3～4cm，在引流瓶外水平线上注明日期和水量2.备齐用物携至床旁，核对、解释3.检查引流情况（检查引流管有无移位、脱落，有无皮下气肿，引流是否通畅，引流液的颜色、性质、量），手消毒4.铺治疗巾，戴手套5.用两把止血钳双重夹闭近侧端胸管，以免空气进入胸膜腔6.分离胸管与引流管并消毒胸管接口7.连接水封瓶，检查连接是否牢固8.松开止血钳9.消毒胸壁置胸管周围皮肤并更换敷料10.撤去治疗巾，脱手套11.固定引流管，安置水封瓶。
引流管道保持密封状态，不可受压、扭曲、牵拉观察引流是否通畅(水柱波动范围大约4～6cm),患者的反应12.协助患者取舒适卧位，整理床单位13.整理用物14.洗手，记录分值3462445454747310463扣分原因得分操作过程70分全程质量15分1.胸腔引流管通畅，患者无气促、呼吸困难及紫绀。
2.操作动作轻巧、稳重、准确、操作时间合适3.护士整体素质良好、沟通得体、流畅555胸腔闭式导流护理技术【目的】1．导流胸膜腔内的气体、暗哑或渗液。
2．扩建胸膜腔负压，并使肺复张。
3．便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量，为治疗、护理提供依据。
【指导患者】向患者及家属解释操作的目的、配合方法、注意事项。
患者愿意配合，有安全感。
【注意事项】1．保持引流系统的密闭和无菌状态。
2．维持引流管长度适合，东山再起活动时避免承压、歪曲、跳离。
3．维持引流管畅通，特别注意观测记录导流液颜色、性质、量。
胸腔闭式引流更换流程
检查引流是否通畅
↓
双重钳闭引流管，挤压引流管中液体至瓶中
↓
将引流液倒入量杯中
↓
倒入0.9％生理盐水至无菌引流瓶中（以液面超过瓶中引流管下缘2～3厘米为宜）
↓
做标记于引流瓶上
↓
打开止血钳，检查引流管是否通畅，妥善固定
↓
记录引流液颜色、形状、量、气味、更换时间，通知医生
血糖测试流程
于患者共同选择清洁、干燥的测试平面，备齐测试用品
证引流通畅，促进病人健康
↓
检查试纸瓶于显示区的代码是否相同
↓
安放采血针
↓
调节穿刺深度
↓
患清洗双手（手臂下垂20秒）
↓
采血（将压手指
↓
取一滴血于试纸测试区
↓
根据提示插入试纸条
↓
显示结果后记录
护士观察胸腔引流情况
胸腔闭式引流是引流胸膜内渗液、血、气体，重建胸膜内负压促进肺膨胀的一
种手术方法。护生应密切观察引流情况，及时更换引流瓶，处理发生的异常情况，保
更换胸腔闭式引流瓶流程.docx
v1.0可编辑可修改
更换胸腔闭式引流瓶流程
向病人解释、备齐用物、洗手、戴口罩
连接胸闭瓶管道，加入无菌生理盐水（普通引流：通大气瓶内放入液面至4cm；
接缓冲负压时：双瓶内加入无菌液体，通大气瓶内放入通普通引流，负压侧放
更换引流瓶：保证各管道连接紧密，携用物到病人处，核对病人，用两把止血钳
相对夹住胸腔闭式引流管连接处近病人端，脱开旧引流瓶与病人引流管的连接处，
消毒引流管连接口并连接新引流瓶，保证各引流管连接紧密后再打开止
血钳
观察：嘱病人深呼吸或者咳嗽，查看水柱波动情况；核对医嘱，观察病人病
情变化，查看旧引流瓶引流量
整理用物、洗手并记录
1。
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胸腔闭式引流液更换
【典型病例】
病例一:
患者×××,女性,65岁,人院诊断“右肺下叶肿物性质待查”,在全麻下行右肺下叶切除术,留置右侧胸腔排液管一根,遵医嘱每日给予胸腔闭式引流液更换。
病例二:
患者×××,男,5岁,入院诊断“先天性心脏病、室间隔缺损”,在全麻下行“室间隔缺损修补术+右侧胸腔闭式引|流术”,留置右侧胸腔引流管一根,遵医嘱每日给予胸腔闭式引流液更换。
【操作流程及评分标准】
【相关知识】
(一)概念
胸腔闭式引流:是将引流管一端放入胸腔内,而另一端接入比其位置更低的水封瓶,以便排出气体或收集胸腔内的液体,使肺组织重新张开而恢复功能。
(二)目的
1.引流出胸腔内的积气、血液和渗液。
2.重建胸膜腔内负压,维持纵隔的正常位置。
3.促进肺复张。
(三)适应证
1.各种类型的气胸,经胸穿抽气不能复张者。
2.血胸(中等量以上)
3.脓胸或支气管胸膜瘘。
4.乳糜胸。
5.开胸术后。
(四)禁忌证
1.凝血功能障碍有出血倾向者。
2.肝性胸水,持续引流可导致大量蛋白质和电解质流失。
(五)并发症
1.引流不畅或皮下气肿。
2.出血多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。
3.胸腔感染长时间留置引流管、引流不充分或切口处污染均可引起。
4.复张性肺水肿对于肺萎陷时间较长者,在排放气体或液体时,速度不能过快,交替关闭、开放引流管,可预防纵隔摆动及肺水肿的发生。
5.膈肌或肺损伤。
(六)注意事项
1.保持管道的密闭性。
随时检查引流装置各衔接处是否密闭及引流标无脱出。
使水封瓶长管没入水中3～4cm,引流瓶始终保持直立。
更换引流或搬动病人时,应先用止血钳正反双向夹闭引流管,防止空气进入。
2.严格无菌技术操作,防止逆行感染。
3.保持引流系统的低位性。
胸腔闭式引流主要靠重力引流,水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60～100cm。
4.保持引流通畅:定时挤压引流管,观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况。
5.观察引流液量、颜色、性状、水柱波动情况(一般水柱上下波动的范围4～
6cm)及水封瓶内气体排出情况并记录。
6.搬运患者过程中,应夹闭引流管,防止逆行感染发生。
7.对于胸腔引流管留置时间较长的病人,建议胸腔闭式引流瓶每周更换次(有研
究表明,在严格无菌操作下,对于胸腔引流管留置时间较长的病人每周更换一次
水封瓶并不会增加胸腔内感染及水封瓶内细菌定植的机会)，胸腔闭式引流液每日更换。
8.胸膜腔大量积气、积液者,开放引流时应缓慢。
引流液体首次勿超过1000ml，防止发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。
待病情稳定后后再逐步
开放止血钳
(七)健康教育
1. 指导患者有效咳嗽、咳痰，促进肺复张;经常改变体位,有助于引流。
2.应告知息者在休息、活动时,引流瓶低于引流管胸腔出口平面60～100cm。
3.应观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况、如有异常应告知医师。
4.嘱附病情允许的患者尽量采用半坐卧位。
5.功能锻炼:气胸痊愈1个月内,不宜参加剧烈活动。
6.定期复诊。
(八)知识链接
1.放置位置
(1)排气:患侧锁骨中线第2肋间
(2)排液:患侧腋中线或腋后线第6～7肋间
(3)脓胸:脓腔积聚的最低点
2.拔管
(1)拔管指征:一般置管48-72小时后,引流瓶中无气体溢出、引流液颜色变浅、
24小时引流液〈50ml、脓液〈10ml,胸部X线片显示肺复张好、患者无呼
吸困难及气促,即可考虑拔管。
(2)拔管:协助医生拔管,拔管时让患者取半卧位或坐位,嘱患者吸气后屏气,术者一手拔出引|流管,另一手立即用凡士林纱布和厚敷料封闭伤口,包扎固定。
3.处理意外
(1)水封瓶破裂或连接部位脱节,应立即将引流管反折,然后血管钳夹闭引流管,立即更换新的装置。
（2)若引流管从胸部伤口脱出,应立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒处理后以凡士林纱布封闭伤口,并协助医生进一步处理。
4.几种常见的异常水柱波动分析。