股骨转子间骨折的诊断治疗
老年股骨转子间骨折如何治疗
老年股骨转子间骨折如何治疗股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位发生的骨折,多发于老年人,随着人口老龄化,该病越来越常见,如何有效治疗,是改善患者远期预后的关键。
一、老年股骨转子间骨折的临床表现。
大部分患者外伤史明确,以低能量创伤为主,多为跌伤所致,多有髋关节疼痛,部分有膝关节疼痛表现。
若为移位性骨折,则所表现出的疼痛较为严重,受伤侧肢体无法活动,且伴有患肢短缩及外旋畸形,诊断比较简单。
而未发生移位的骨折,疼痛可能相对较轻,个别患者还能勉强下地行走,需细致检查,避免出现漏诊事件。
二、临床治疗老年股骨转子间骨折所需遵循的原则。
针对老年股骨转子间骨折而言,不管是应用非手术方案或手术方案治疗,均有一定风险性。
因应用非手术方案,有较高致残率、死亡率,故对于大部分患者而言,多以手术为首选治疗方案。
在选择治疗方案时,需依据个体情况,对内科合并症要引起充分重视,若有严重基础疾病,需由医生对两种治疗方案的获益和风险进行充分评估,并与患者和家属深入沟通,最终对治疗方案进行确定。
三、非手术治疗。
非手术治疗常用骨牵引(胫骨结节或股骨髁上骨牵引)或皮牵引治疗,经临床实践表明,采用卧床牵引的方案对老年股骨转子间骨折进行治疗,对生理功能未构成明显干扰,可避免应用手术方案造成的损伤,且利于骨折断端血液供应恢复。
但应用保守方案,也有较多不足之处存在,如在采用牵引开展治疗期间,需长时间(10-12周)保持在卧床的状态,故有较高的并发症率,在进行严格制动处理时,易增加骨质疏松、膝关节僵直、深静脉血栓形成等不良事件风险。
据相关研究示,相较应用手术方案治疗的患者,应用非手术方案治疗者,有更高致残率、死亡率,故非手术治疗仅在机体基础状况极差,有极大的手术风险,或预期生存期限较短的病例中适用。
四、手术治疗针对老年股骨转子间骨折而言,需尽早实施手术,提倡手术尽量在患者入院后48h内进行。
分析原因,因在此时间范围内完成手术,效果更为理想,可明显减少并发症,降低由手术延迟引发的病死率。
股骨转子间骨折治疗的进展
股骨转子间骨折治疗的进展随着高龄人口增多，股骨转子间骨折(pertrochanteric femoral fracture，pff)病例开始增加，对患者的社会经济地位造成很大影响，老年股骨转子间骨折的治疗可分为非手术治疗和手术治疗，近年来，随着治疗技术的进展及对生活质量要求的提高，早期内固定治疗成为一种趋势，非手术治疗已很少应用[1~2]。
目前对pff患者，只要无明显手术禁忌，大多数学者都主张积极手术治疗。
pff 手术方式有很多种，下文对股骨转子间骨折手术治疗进展进行简述。
1 多针(钉)固定早期内固定材料选择不多，pff患者多采用透视下闭合复位骨折或有限切开，用3~4根斯氏针、螺纹钉或改良型的折断钉、双头加压螺钉等进行固定。
目前多根针(钉)已很少用于pff患者。
2 钉板系统滑动加压螺钉加侧方钢板系统，包括鹅头钉(richards)、动力髋螺钉(dhs)和动力髁螺钉(dcs)。
jacobs[3]等证实dhs具有静力加压与动力加压的双重功效，能保持良好的颈干角，利于骨折愈合。
但随着其广泛使用，缺点也暴露出来：可导致股骨颈变短，出现肢体短缩畸形及行走障碍；在严重粉碎或骨质疏松者，过度加压可使钉头穿出股骨头；无有效抗旋转作用；对于内侧皮质骨缺损患者，内植物承受的内翻应力增大，出现疲劳断裂、髋内翻的机率增加；滑动加压用于反转子骨折时可导致骨折端分离、骨折不愈合[4~5]。
dhs改良出现了medoff钢板(msp)、经皮加压钢板(pccp)、锁定钢板、双钩螺钉、侧方钢板联合髓内针等，但其疗效均有待临床验证[6,7]。
dcs类似悬臂梁系统，符合髋部的生物力学要求。
适用于不稳定骨折，尤其适用于股骨近端的转子下骨折。
3 髓内周定系统髓内固定系统主要有：gamma钉、股骨近端髓内钉(pfn)、pfn-a 等．目前髓内固定已成为股骨转子间骨折，特别是粉碎性不稳定型骨折的首选固定方法[8]。
3.1 gamma钉能将股骨头颈部与股骨干牢固固定，允许骨折部嵌插，增加稳定性，克服了由于大转子骨质粉碎后，局部无支撑点这一力学缺陷。
高龄股骨转子间骨折的治疗
【】胡 日东， 俊 ． ３ 龚 四肢长 管骨 折 钢板 螺钉 内固定 失败 原 因 ８ 例 分析Ⅲ ． 用 实
医 技杂 志， ０ ， （）１０ ． ２ ６１ ８：４ １ ０ ３ （ 本文 校对 ：张 文娟 收 稿 日期 ：２ １－２２ ） ０００．４
断钉活动后可轻易取 出。 钢丝取 出困难 的主要原 因是骨痂将钢丝严密包裹，尤其骨 痂较厚而钢丝较细时 ，钢丝较 易断在骨痂 中难 以取 出。可 以沿
Hale Waihona Puke 一 易一 着钢 丝走行用小骨刀去除表面骨痂 ，取 出内固定钢丝时，解开 钢 丝结，应用钢丝钳两头牵拉钢丝 ，待松动后剪去一头扭 曲的 钢 丝，用钢 丝钳 从另一头卷起 使钢丝在钳 子上缠绕拔 出钢丝 。 切 忌使 用暴 力，以免钢丝断裂 。如 果骨痂确 实较 厚，钢丝 已牢 固深埋 其中，放弃完全取 出可能是最佳 选择 。为取钢丝而凿除 大量骨质 ，进而影 响骨 的强度得不偿失 。 髓 内钉拔 出困难 的原 因有 ： 打拔器与髓 内钉尾 端不 能连 ① 接或连接不牢 ；②骨对髓 内钉 卡压 过紧；③锁钉未取完 。术前 要 了解所使用髓 内钉 的类型和厂家 ， 保证 打拔器 与髓 内钉尾端 配套 。术 中若遇 到髓 内钉卡压过紧 的情况 ，在保 证打拔器与髓 内钉 良好连接的前提下可先用 适中力量将髓 内钉 往里敲打 ，然 后 再往外拔 ，反 复几 次即可拔 出。如髓 内钉拔出特别困难 ，要 注 意检查锁钉是否 已全部取出。
参 考 文 献
【】 计 小 东 ． 固 定 物 无 法 取 出 １ 例 分 析 ［． 国 骨 与 关 节 损 伤 杂 １ 内 ８ Ｊ中 】
志 ， ０ ， （２ ： ９ ２ ５ ０１） ４ ． ０ ２ ８
股骨转子间骨折几种治疗方法对比分析
锻炼 ，０ ６ ｌ ～ｌ 周拍 ｘ线片骨折线模糊开始负重 。
３ 疗效 分析
３ １ 各 种治 疗 方 法 手 术 时 间 、 血 量 、 血 ■ 比 较 ． 失 输 见 表 ２ 。 ３ ２ 各 种 治 疗 方 法 术 后 坐 起 时 间 、 拐 下 床 时 间 、 均 住 院 ． 扶 平 时 间 、 床 愈 合 时 间 比较 临 见 表 ３ 。
关节活动度达正常 ８ ％以上 ， 微疼 痛 ， ０ 轻 不影 响正 常生 活及 工作。中 ： 髋关节活动受限 ， 中度疼 痛 ， 响工作生 活。差 ： 影 髋 关节 活动严重受限 ， 重度疼痛 ， 内固定 失败 。评定 四种治疗方 法疗效 比较 ， 见表 ５ 。
表 ２ 各种治疗方法手术时间 、 失血 ■ 、 血 ■ 比较 表 输
Ｘ 线机 引导 下 打 人 ３根 导 针 ， 端 呈 三 角 形 ， 深 后 分 别 拧 人 尾 测 ３ 直 径 ７ ３Ｉ／ 钛 空 心 加 压 螺 纹 钉 。术 后 ２ 枚 ． Ｉ１ Ｔ７ ４小 时 即 可 坐
表 ３ 各 种治 疗 方 法 坐 起 、 拐 、 均 住 院 、 扶 平 临床 愈 合 时 间 比较 表
结报告如下 。
１ 临床 资 料
本组 １２例 ， ５ ７ 男 ８例 ， １４例。年龄 最大 ９ 女 １ ２岁 ， 小 最 ４岁， ６ 平均 ６ ． 。骨折 按照 Ｅ ａ ’ 标准分类 ， ３４岁 ｖｎ Ｓ Ｉ型 ２ ２例 ， Ⅱ ９ 型 ８例 ， Ⅲ型 ３ ７例 ， Ⅳ型 １ 。行 Ｇ ｍ ５例 ａ ｍａ钉 固定 ５ ８例 ， Ｄ ＨＳ固定 ４ ８例 ， 空心 加压螺 纹钉 固定 ３ ４例 ， 骨牵 引治疗 ３ ２ 例 。四种治疗方 法病 例一般情况见表 ｌ 。
的有 骨牵 引 、 心 加 压螺 纹 钉 固定 、￣ ｍ ａ 固定 、 Ｈ 空 Ｃ ａ钉 Ｄ Ｓ固定 等 。 为 明 了 各 种 治 疗 的优 缺 点 ， 者 对 １９ －２ ０ 作 ９ ２ ０ ６年 采 用 上 述 ４种 方 法 治 疗 的 １２例 患者 进 行 了 回顾 性 对 比分 析 。现 总 ７
老年股骨转子间骨折的临床分型及治疗进展
第37卷2013年第8期黑龙江医学H E I L O N G JI A N G M E D I C A L J O U R N A LV01．37，N o．8A I l昏2013781老年股骨转子间骨折的临床分型及治疗进展庞再力(天津市宁河县中医医院骨伤科，天津301500)关键词：股骨转子间骨折；老年人；治疗进展doi：10．3969／i．i s8I L1004—5775．2013．08．066学科分类代码：320．11中图分类号：R683文献标识码：B股骨转子间骨折(i nt er t r oehant er i c f em or a l fr act ure，I FF)是指股骨颈基底至小转子水平之间的骨折，是临床上髋部骨折中的常见类型。
其好发于伴有骨质疏松的老年高龄患者，发生率占全身骨折的3％一4％【11。
股骨转子间骨折发生的主要原因是外伤和骨质疏松。
骨折常合并有转子后部和股骨矩的破坏，治疗不当易产生髋内翻及外旋畸形，尤其是老年患者，往往因治疗不当而死于致命性并发症。
国内外针对股骨转子间骨折的分型及治疗方法报道较多，但临床应用效果差别很大。
近年来，随着生物力学研究的不断深入，以及新型固定材料的问世与改进，股骨转子间骨折的手术治疗技术已日趋成熟，临床分型亦更趋合理化，现综述如下。
1解剖特点股骨转子部包括大转子、转子间、小转子和转子下部分。
股骨矩是位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，股骨干后内侧皮质骨的延伸，它出现于股骨颈内后侧，止于小转子下股骨内侧皮质，呈拱形跨越小转子区，由多层致密骨构成。
股骨矩是股骨上端重要的承载负重结构，在股骨转子间骨折的病理机制和治疗方法选择上具有重要意义BJ。
骨折时，股骨矩如依然完整或保持正常对位，一般认为是稳定性骨折；股骨矩如断裂、分离或小转子撕脱，则为不稳定性骨折。
2临床特点股骨转子间骨折为老年人常见骨折，患者平均年龄为70岁。
患者本身多有明显骨质疏松症，骨的机械强度明显降低，骨折固定的可靠性也显著降低∞1，给治疗带来一定困难。
股骨粗隆间骨折分型及治疗进展
股骨粗隆间骨折分型及治疗进展股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，是老年人常见的骨折。
随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。
粗隆间骨折一旦发生，采取保守治疗，患者须卧床，而卧床所带来的并发症，如肺部感染、褥疮等对有基础疾病的老年人来说是致命的。
因此目前大多数学者主张采取手术治疗，仔细研究股骨粗隆间骨折的分型有利于对骨折程度作出更准确的判断，以选择更加适合的治疗方法和判断预后。
1 临床分型股骨粗隆间骨折的分型很多，目前得以应用的有以下12种：Evans分型(1949)，Boyd—Griffin分型(1949)，Ramadier分型(1956)，Dxcoulx-Lavarde分型（1969），Ender分型(1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型(1975)，Deburge分型(1976)，Kyle分型(1979)， Briot分型(1980)，AO分型(1981)，北京军区总院的分型。
任何骨折分型必须应用简便，并能指导治疗，同时提示预后才能具有临床意义。
目前AO分型、Evans分型、Boyd—Griffin分型、Jensen分型、Tronzo分型、北京军区总院的分型以及Kyle分型为大家熟知并广泛应用。
现介绍如下： 1.1 AO分型[1]AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中，并将其归为A类骨折(见图1)。
A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。
1、骨折线延伸至粗隆间线；2、骨折线通过大粗隆；3、骨折线位于小粗隆下部。
A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。
1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、向小粗隆下延伸超过1 cm。
A3型：反粗隆间骨折，骨折线通过骨外侧骨皮质。
1、近端、斜形；2、简单、横形；3、粉碎。
图1 AO分型1.2 Evans分型[2]Evans根据骨折线方向将股骨粗隆间骨折分为两种主要类型。
1例左股骨转子间骨折的循证治疗
［】 马伟 光 ． １世 纪 实施 ・ 路 径 的 Ｓ Ｏ 析 【】 中 国 实用 ７ ２ 临床 Ｗ Ｔ分 Ｊ．
护 理 杂志 ． ０ ４ ２ ５ ：４ ４ ． ２ ０ ， ０（ ） ８ ９
【］赖红梅 ，程薇． ８ 骨科开展健康教育的组织管理 … ． 中华护
志 ，２ ０ ，Ｉ ： ９ ． ０２ ２ ７
【】唐琨 ，黄茜． ２ 临床 护理路径模式的应 用及效果评价 【】 中 Ｊ．
华 医院管理杂志．
够主动配合治疗和护理 以及功能康 复训练等 。 通过运用路径模
式 ， 士 为达 到 预 期 目标 必须 不 断学 习 新 的 医 学知 识 ， 各 方 护 从
层 医 学 ，２ ０ ， １ ：１ １ ． ０８ ５ ８ １
育模式保证 了健康教育从入 院到 出院的整 个过程 ， 使病人在住
院期间享受到系统的全程 的人性化护理服 务， 促进 了护患间的 沟通交流 、 增加 了信任感，最大 限地满足病人 的健康需求，深
化 了整 体 护 理 的 内涵 ， 高 了护 理质 量 ， 时 提 高 了 患者 的满 提 同 意度 。
研究表明，临床护理路径的实施 ，规范了诊疗护理手段 ， 有效减轻手术后反应，并发症的发生率 ， 短了住院时间， 缩 提
高 了病人健康教育知识的知 晓率和达标率 。 为减少并发症的发 生 以及术后 的康复训练起到 了积极地作用 ， 加快了病人的康 复
进程。
参考文献 【】邓智典． 国唇腭裂治疗现状及展望 【】 ｔ腔颌面外科杂 １ 我 Ｊ ．： ／
理 杂 志 ，２ ０ ， ３ ：１ ６ ００ ５ ． ０
１ 例左股骨转子问骨折的循证治疗
徐 显春 唐 强
股骨转子间骨折的治疗ppt课件
定义
股骨转子间骨折是指由股骨 颈基底至小粗隆水平以上部 位的骨折
包括粗隆间骨折、大粗隆骨 折和小粗隆骨折
其中最常见为粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折的分型
有多种分类方法，各种分型均围绕骨折是否稳定来划分，常用的分型有以下几种：
Evans分型：
•第一类，转子间骨折，骨折线自小转子向外上方延续 （顺粗隆间型）
股骨近端髓内钉产品的新进展
→
→
Gamm a钉
PFN
PFNA
PFNA
PFNA临床指征: 适用于各种类型的粗隆 间骨折,特别对不稳定 型粗隆间骨折,反粗隆 间骨折及高位股骨转子 下骨折有较好的效果.
PFNA的特点
PFNA的螺旋刀片 和骨质贴合紧密, 增强了稳定性,防 止旋转和内翻畸 形的发生.
首先仰卧于骨科手术牵引床，牵引复位 后，用C臂拍正侧位片
牵引复位后C臂确认
切口
切口：以大粗隆为顶点向下延伸，长约 10CM，显露大粗隆下方，无需暴露骨 折端，
第一次
第二次
第三次
第四次
要求
正位片：位于股骨颈中心，螺钉尖距离 股骨头软骨下5～10mm
侧位片：位于股骨颈中心
术中正侧位片
目前临床应用较多
DHS不能用于反转子间骨折
对反粗隆间型骨折，加压可导致骨折端分离，致 DHS失效，故为禁忌症。
DHS的手术方法
目前很多医院都有了C臂机及骨科手术牵引床 ，对粗隆间骨折均采用闭合复位DHS内固定
汕头大学医学院第二附属医院
一个病例的手术过程
男，80岁，右粗隆间骨折，AO分型31-A1.2为稳定 型
至股骨颈
☆ 全髋置换 伤前合并严重骨关节炎
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手术治疗
• • • • • • • • • • • 外固定架治疗 髓外固定 动力髋螺钉(DHS) 动力髁螺钉（DCS） 解剖锁定钢板 加压螺钉 Gamma钉 PFN PFNA
内固定治疗
髓内固定
人工关节置换
外固定支架
空心钉解压固定
女性患者，69岁，转子间骨折
股骨近端锁定钛板
侧钢板固定类 DHS
髓内固定类
Gamma钉
股骨近端交锁髓内钉 （PFN）
股骨近端螺旋刀片抗 旋髓内钉(PFNA)
男性患者，39岁，转子间骨折
男性患者，83岁，转子间骨折
髓内固定特点
• 通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈。其优 点主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨 颈干角完全恢复；有效的防止旋转畸形； 骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减 少，提高愈合率；中心位髓内固定，内固 定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物 断裂发生率降低。目前股骨头-髓腔髓内针 已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎、 不稳定型的首选固定方法。
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股骨转子间骨折的诊断治疗
1 2 3 4 5
概
述
分
类
临床表现 治疗原则 总 结
概 述
• 转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多， 手术来讲髓内\髓外\外固定\关节置换等等， 然而没有统一的标准来指导如何选择手术 方式。手术方式的选择是仍然存在争议的 话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都 有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床 结果，但出现问题的病例也并不少见。 与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更 易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏 松和医疗条件的影响，而且他们的行动比 较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率 正在增加。
DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折
• 女性患者， 83岁，转 子间骨折
• 术后
女性患者，83岁，转子间骨折
DCS特点
• ⑴它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点， 手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95° 角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的 生物力学要求；⑵DCS类似悬臂梁系统，负重时 负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺 钉上。由于应力分散，骨折端不易变形，且借助 长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固；⑶ DCS入点高，因而可于骨折近端增加了数枚螺钉 固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力，达 到牢固固定，从而降低术后并发症发生率；⑷ DCS近端带有的2个松质骨钉孔，可打入两枚松 质骨钉到股骨颈或股骨颈基底部，有效地控制股 骨近骨折端的旋转。
2、脓毒症患者 3、手术切口周围有皮肤破损 4、体质较差，不能耐受手术麻醉 5、伴随有严重的内科疾病，心肺功能太
差
方法：早期活动而不考虑患者正常解剖位置 （不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折 位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。以 骨牵引为主（15%体重）一般牵引8-12周， 对原始错位严重者，可延长时间。
改良Boyd分类
AO分型
• 31-A1.经转子间简单骨折 • A1.1沿转子间嵴； • A1.2 通过大转子； • A1.3延伸至小转子下； • 31-A2.经转子间骨折，粉碎 型； • A2.1转子间一个骨块； • A2.2转子间多个骨块； • A2.3骨折线延伸至小转子 下； • 31-A3. 反转子间骨折： • A3.1 斜行简单骨折； • A3.2横行简单骨折； • A3.3粉碎性骨折
人工关节置换术
• 关节置换指征 A.人工股骨头置换 1. 全身情况较差,不能耐受长时间手术的复杂型骨 折 2. 年龄＞80 岁 3. 内固定失败二次手术 4. 某些特殊情况：转子间存在冠状位骨折线,并延 伸至股骨颈 B.全髋置换 伤前合并严重骨关节炎
女性患者，82岁，转子间骨折
男性患者，84岁，转子间骨折
相关解剖
股骨转子间骨折分型
Evans分型：
第一类，转子间骨折，骨折线自小转子向外上方延续（顺粗隆间型）
I型:无移位骨折，稳定； II型：移位骨折，能复位，内 侧皮质对位，稳定； III型：移位骨折，不能复位 ，内侧皮质未对位，不稳定； IV型：粉碎骨折，大小转子各 为单独骨折块，不稳定 •第二类，骨折线自大转子下方向 内上方延续，到达小转子上方,小 转子也可能成为游离骨折块（反 粗隆间型）
女性患者，79岁，转子间骨折
总结
• 患者骨折分类---稳定型或非稳定型 • 治疗方式的选择---保守治疗或手术治疗 • 手术方式的选择---内固定或外固定内固定 种类的选择---髓内、髓外或关节假体
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临床表现
• 局部疼痛、肿 胀，患肢功能 受限。 • 下肢外旋短缩、 畸形严重。 • 局部血肿严重， 有较广泛的皮 下血肿。
治疗原则
• 1. 患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态， 减少并发症。 • 2. 骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。
• 3. 减少畸形（髋内翻）的发生率
பைடு நூலகம்守治疗
适应症：1、不能正常行走的患者
女性患者，88岁，转子间骨折
DHS特点
• 螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质 疏松的情况下亦能有效固定；(2)套简内滑 行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负 重的压力可直接传导至骨，而非内固定物； (3)保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。 也就是说DHS主钉为一根较粗的螺纹钉， 钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方 为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑 动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌 肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的 滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应 力，有利于促进骨折愈合。