干细胞移植治疗下肢重度缺血

基金项目：北京市科学技术委员会“首都临床特色应用研究”
专项资助课题（ｚ１３１１０７００２２１３０４ｌ，ｚ１２１１０７００１０１２０６９） 作者单位：首都医科大学宣武医院血管外科．首都医科大学
在干细胞移植治疗下重度缺血中。移植细胞
主要包括自体外周血干细胞和自体骨髓干细胞．
血管外科研究所。首都医科大学血管外科学系
Ｂｉｏｌ
Ｍｅｄ（Ｍａｙｗｏｏｄ），２０１０，２３５（１）：
应用是保证干细胞移植治疗有效性的前提。也为 开展多中心临床研究提供可能。
参考文献
ｌ １７
１１９—１２９． ｌ（ｉｍ
ＳＷ，Ｈ扑Ｈ，Ｃｈａｅ ＧＴ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｓｔｅｍ ｃｅＵ ｔｈｅｒａｐｙ
ｃｏｒｄ ｂ１００ｄ－ｄｅｒｉｖｅｄ ｍｕｌｔｉｐｏｔｅｍ ｓｔｅｍ ｃｅｌｌｓ ｆｏｒ
４
谷涌泉．下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗的新进展叨．中国普通 外科杂志，２０１４，２３（６）：７１９—７２３．
２１
谷涌泉，佟铸．干细胞移植促进血管新生的研究进展【Ｊ佗Ｄ］． 中华细胞与干细胞杂志：电子版，２０１３，３（２）：５６—６０．
研究的深入，发现两者均存在一定的局限性。自体 外周血干细胞移植在细胞采集前需要较长时间的 应用骨髓动员剂，对于同时伴有心、脑血管疾病的 患者，由于外周血液循环中出现大量单个核细胞， 血液中黏稠度明显增高．发生心脑血管并发症的 风险增加。传统的骨髓干细胞移植为获取足够量 的移植细胞，需要采集骨髓血的量较大，类似于急 性失血。下肢重度缺血患者多为老年，且合并糖尿 病、高血压、高脂血症的比例较高，再加上该类患 者多处于消耗状态，营养状态差，抽取大量骨髓血 对患者影响较大［１１｜。 为了克服两者的缺点，我们采用骨髓动员剂 对患者进行短时间的骨髓刺激．然后再获取骨髓 血进行骨髓干细胞移植…］，这样既把长时间骨髓 刺激引起的并发症发生率降到最低．又能够明显 减少骨髓血的采集量。研究结果显示，骨髓刺激后 等量的骨髓干细胞移植疗效明显增高［１２—３１。目前， 骨髓刺激后的骨髓干细胞移植在临床中得到广泛 开展。优化干细胞移植过程中的技术细节是干细 胞移植治疗下肢重度缺血的研究方向之一。 除自体外周血干细胞和自体骨髓干细胞外． 脐血和脐带血干细胞、脂肪干细胞和诱导多能干
性疾病缺乏有效的客观指标。这将直接影响到其 疗效的评价。
ｓｔｅｍ，ｉＰＳ）［１４．１５］在肢体
缺血性疾病中的治疗作用日益得到显现．但三者 目前更多的是处在基础研究阶段。其中有研究者 在临床中对脐血和脐带血干细胞和脂肪干细胞治 疗下肢缺血做了初步尝试，取得了一定的疗效。 研究证实，从脐血ｃＤｌ３３＋细胞中可诱导出内 皮祖细胞．脐血干细胞能明显促进血栓闭塞性脉管 炎患者的缺血改善［肛１７］。脐血来源丰富，脐血的收 集过程无创、无痛苦，易被孕妇及其家属接受。相对 于胚胎干细胞而言。虽然脐血干细胞在分化潜能上 不及胚胎干细胞，但是避免了胚胎干细胞研究伦理 争论的焦点问题，应用脐血干细胞进行治疗社会伦
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ｄｉａｂｅｔｉｃ ｌｏｗｅｒ ｌｉｒｎｂ ｉｓｃｈｅｍｉａ ｂｙ
ｔｅｒｖｅｎｅｂｒａｌ ｄｉｓｃ：ａ ｎｏｖｅｌ ｃｅｌｌ Ｐｈｙｓ Ｍｅｄ １９
ｆ曲ｄｉｓｃ ｒｅｐａｉｒ【Ｊ１．Ａｍ Ｊ
ｂｙｐａｓｓｆＪ］．
Ｒｅｈａｂｉｌ，２０１３，９２（５）：４２０－４２９．
胞种类和移植方式的选择
和腔内治疗的应用。所以说。对于大部分下肢重度 缺血患者．缺乏远端流出道是外科治疗所面临的 主要问题。目前，对于部分下肢重度缺血病例，腔 内治疗可以对膝下动脉进行开通及血管成形．挽 救了肢体。但也有相当数量的病变腔内治疗不能
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４一０７９３．２０１５．０１．００３
干细胞移植的临床意义得不到充分认识的主要原
脐带血干细胞是异体来源的细胞，免疫排斥和生物 安全性问题不容忽视。在临床应用脐血和（或）脐带 血干细胞治疗肢体缺血性疾病前必须要有完善的 基础研究支持和严谨的伦理学审查。 目前．脂肪干细胞在缺血性疾病中的应用已 受到越来越多的关注［２卜引。研究证实，脂肪干细胞 可以分化为血管内皮细胞和血管平滑肌细胞，这 些细胞不仅能够参与新生血管的构成，还能够分
通讯作者：谷涌泉，Ｅｍａｉｌ：ｇｕ—ｙｑ＠２６３．ｎｅｔ
这两种移植细胞采集形式均在临床中广泛应用。 移植细胞来源的不同并未影响疗效，但随着临床
万方数据
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．９．
Ｃｈｉｎ Ｍｅｄ ３
Ｊ，２００７，１２０（２）：１０６—１０９．
刘沉涛，江刚，杨于嘉．脐血干细胞移植中的伦理思考阴．医学 与哲学，２００５，２６（１１）：２８—３７．
谷涌泉，张建，汪忠镐．膝下动脉缺血性病变腔内治疗技术的 进展叨．中华外科杂志，２０１２，５０（１）：４—６．
２０
佟铸，张建．脐血干细胞移植治疗肢体缺血性疾病的研究进展 【Ｊ】．现代生物医学进展，２００８，８（４）：７８４—７８５．
作为下肢动脉硬化闭塞症特殊类型的糖尿病下肢
成功开通闭塞的膝下动脉，无法解决远端流出道 病变。对于这部分病变，于细胞移植可以通过治疗 性的血管新生。促进更多的侧支动脉建立。缓解下
肢重度缺血。
血栓闭塞性脉管炎以累及肢体中小动脉为 主。以膝下动脉受累较为常见。容易导致下肢重度 缺血．表现为肢体远端的静息痛、溃疡和坏疽。在 过去的２０年里。由于吸烟人数的反弹，血栓闭塞性 脉管炎的发病率呈上升趋势［８］。由于血栓闭塞性脉 管炎的病理特点，无论是动脉旁路移植还是腔内治 疗都具有很高的失败率：５年截肢率为２５％，１０年 为３８％，２０年为４６％［９｜。研究显示，干细胞移植不 仅在中远期能够改善血栓闭塞性脉管炎患者的血 供，在早期即对患者的疼、凉、麻等缺血症状有较 好的缓解作用．提示干细胞移植治疗血栓闭塞性 脉管炎机制的复杂性和多样性，当然具体机制有 待进一步的深入研究。由于缺乏有效的治疗手段， 干细胞移植在血栓闭塞性脉管炎治疗中的地位日 益提高［１０］，逐渐成为常规治疗方式之一。
细胞（ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ
ｏｆ ｐｌｕｒｉｐｏｔｅｎｔ
泌促进血管新生相关的细胞因子， 干细胞移植治疗缺血性疾病具有良好的安全性和 有效性［排引。脂肪干细胞可以来源于自身脂肪组 织，而且获取方式简单。自体脂肪干细胞的应用拓 展了移植细胞的来源．应该具有较好的应用前景。
无论何种原因引起的下肢重度缺血．缺乏远
缺血导致的重度缺血日益受到重视。尽管随着传统 外科技术和血管腔内治疗技术的进步，下肢动脉缺 血的治疗效果得到提高，但下肢重度缺血的治疗一 直是血管外科医师面临的主要难题之一［１｜。目前 临床上，下肢重度缺血的外科治疗方式主要包括血 管旁路移植术［引、动脉腔内介入治疗［，一］和包括干 细胞移植在内的血管新生疗法［５蚓。 一、干细胞移植治疗下肢重度缺血的适应证
问题
从２００３年我们开始在国内首先进行骨髓单 个核细胞治疗下肢缺血［ｓ｜，至今已有１２年，在全 国多家医院进行推广，取得了较好的疗效［引。但不 可回避．目前在开展干细胞移植治疗肢体缺血性 疾病的过程中的确存在一些问题．首先是适应证 的掌握不够严格，适应证选择不准确将直接影响 干细胞移植治疗肢体缺血性疾病的疗效：其次是 缺乏客观有效的疗效评价体系。的确。与干细胞移 植治疗其他疾病相比。干细胞移植治疗肢体缺血
干细胞移植治疗下肢缺血的细胞移植方式包
括动脉腔内注射与局部肌肉注射。作者研究结果 显示两种细胞移植方法疗效相当［蚓。局部肌肉注 射创伤小、手术条件要求低，而且操作简单，但需 要椎管内麻醉；动脉腔内注射仅需局麻，麻醉过程 对患者影响小，但需要在介入手术室完成。必须应 用造影剂和接受射线。临床应用过程中，应根据患 者的具体情况采用适用的移植方式。目前本单位 更多的是采取局部肌肉注射移植的方法。 三、干细胞移植治疗严重下肢缺血所存在的
Ｃｅｌｌｓ，２０１３，２（１）：３９—５１．
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・述评・
干细胞移植治疗下肢重度缺血
谷涌泉佟铸郭连瑞
下肢重度缺血是指下肢动脉闭塞性病变引起 下肢的静息痛、溃疡和（或）坏疽，具有较高的致残 率和致死率。目前，导致下肢重度缺血的主要疾病 有下肢动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎．其中
据支持。在临床研究中，追求数量而忽视临床资料 的完整性将严重制约干细胞移植的临床研究及临 床应用：第三，制定严格的行业规范，规范干细胞
移植治疗缺血性疾病的临床应用［冽。规范的临床
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理学障碍较小［－ｓ埘］。但是我们必须认识到，脐血和
四、干细胞移植治疗缺血性疾病的前景 无论是基础研究还是临床研究均证实了干细 胞移植治疗包括肢体缺血在内的缺血性疾病的有 效性。目前。我国干细胞移植治疗缺血性疾病的临 床研究走在了世界的前列．如何继续保持这一优 势可谓任重而道远。首先．我们要在干细胞移植治 疗缺血性疾病的基础研究方面继续深入．其中机 制的研究仍然是基础研究的重点，也是促进其临 床应用的主要推动因素。没有扎实和深入的基础 研究，进一步开展干细胞移植的临床应用将受到 严重制约。必须承认，我们目前对干细胞移植治疗 缺血性疾病的机制研究仍存在很多盲区，这也是