护理个案模板(1)

护理个案
学生姓名_______________________ 班级__________________________ 学号__________________________ 实习医院_______________________ 科室__________________________ 个案名称_______________________ 指导老师_______________________
云南省肿瘤医院
（昆明医科大学第三附属医院）
护理病史记录
I护理评估单
一、一般资料
姓名_______________ 性别________ 年龄__________ 科别______________ 床号_______
住院号______________ 民族_ 籍贯___________________ 宗教___________ 婚姻___________
职业_______________ 文化程度 __________________
职工医保个体医保自费其他
入院日期时间_________________________________
入院诊断_________________________________________
入院方式：□步行□扶轮椅□平车从何处入院：□急诊□门诊
□转入其他__________________________________________________________________________________ 、护理病史
病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）
三、护理评估（生活情况及自理程度）1饮食营养:
牙齿：□正常□义齿□缺损
r普食
咀嚼困难：□吞咽困难□呛咳饮食Q半流质饮水量________________________
-流质
嗜好：□咸□甜□酸□辣□无
2、排泄情况：
大便: □正常□失禁□腹泻次Id□便秘□柏油便□便血
小便：□正常□失禁排尿次数次Id ml/ 次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他：
肢体: □正常□骨折□残缺□瘫痪义肢:□左□右
活动方式：口下地活动□床上活动借助工具: □拐杖□轮椅
自理：□全部□部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：□沐浴□入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛
体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位
睡眠/舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠 _h^ 晚纠正方法：___________________________ 个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识
4、心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖
态度：□正确对待□很重视□忽视其他_________________________
5、就业状态：□固定职业□丧失劳动力（长期短期）
6、住院顾虑：□无□经济问题□自理能力其他______________
四、护理体检
生命体征：T C、P次/min□规则□不规则、R次/min BP mmHg
意识: □清醒□嗜睡□模糊□昏迷□谵妄
疋向力: □准确□障碍（自我时间地点人物）
语言表达：□正常□失语□含糊□体语纠正方法：
视力: □正常□失明(单/ 双) □视力障碍纠正方法:
□远视/近视□白内障/青光眼
听力: □正常□减退左/右重听失聪纠正方法：
呼吸: 形态：1□正常□深□浅□快□慢□憋喘□端坐呼吸
咳嗽：□无□干咳□脓性痰□痰易咳出□不易咳出
辅助呼吸：□无□气管插管□气管切开□机械呼吸□简易辅助呼吸皮肤: 完整性:□完整□压疮部位范围深浅分泌物
颜色:
他：□无水：□无□正常
□瘀血
□水肿
□轻度
□苍白
□黄染
部位：
□发绀□潮红□暗红色□出血点□皮疹部位
□足□小腿□凹陷性□非凹陷性□瘙痒）
胃肠道症状□恶心
□腹胀□呕吐
□腹痛
呕吐物量颜色
（部位）
腹部: □软□肌紧张□压痛/反跳痛□腹水（腹围) 引流管: □无□有（类
型
引流液) 造痿口：□无□有
肛周: □无异常□肛裂□外痔□肛痿
□中度□重度（表现为
五、专科检查
辅助检查结果
六、初步护理诊断
七、护理措施:
八、患者对疾病认识情况（心理特征）
九、观察要点
责任护士签名_____________________
IH、护理病程记录(动态记录)
、出院健康教育:
实习医院__________________________
实习护士签名_____________________
日期_____________________________
带教老师__________________________。