南充市城镇职工基本医疗保险暂行办法

南充市城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条为了保障城镇职工的基本医疗需求，合理利用医疗资源，依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》（川府发［1999］30号），结合南充的实际，制定本办法。

第二条城镇职工基本医疗保险是适应社会主义市场经济体制的要求，充分考虑财政、企业和职工的承受能力，保障绝大多数城镇职工必要的医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条建立城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：基本医疗保险水平要与我市社会经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条我市基本医疗保险实行全市统一基本政策，市本级及各区、县（市）分级运行，分别管理，自求平衡。

第五条基本医疗保险由市和各县、市、区人民政府强制实施。

市、县（市、区）两级劳动保障行政部门是本地基本医疗保险的主管机关。主要职责是：负责编制基本医疗保险规划；起草基本医疗保险政策、制度，经批准后组织实施；监督检查基本医疗保险政策、制度执行情况；协同物价、卫生行政部门监督检查医疗收费标准和医疗技术服务质量；对医疗保险经办机构实施行政管理和监督；协调仲裁基本医疗保险中的有关争议。

市、县两级医疗保险经办机构具体负责经办本辖区内基本医疗保险业务，主要职责是：负责统一筹集、营运和支付基本医疗保险基金；编制医疗保险基金预决算；处理职工有关基本医疗保险的查询；提出改进和完善基本医疗保险制度的建议和意见。

第二章基本医疗保险统筹范围和对象

第六条驻南充市行政区域内所有城镇用人单位，包括企业（含国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位必须参加基本医疗保险。

城镇居民中的个体经济组织应逐步纳入基本医疗保险。

有条件的乡镇企业可本着积极稳妥、区别对待的原则，逐步参加基本医疗保险。

除离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人以外，上述范围内的在职职工、按国家规定办理的退休人员、外商投资企业中的中方人员、城镇居民中的个体经济组织业主及从业人员都必须参加基本医疗保险。

凡属上述规定范围的用人单位，按应按国务院《社会保险费征缴暂行条例》的第八条、第九条规定办理登记手续。

第七条驻南充市辖三区的市属级以上单位职工基本医疗保险由市劳动保障部门负责管理；驻南充市境内的其它所有用人单位职工基本医疗保险由所在县（市、区）劳动保障部门负责管理。我市常驻外地机构及其职工参加所在地的基本医疗保险。

第三章基本医疗保险基金的筹集

第八条职工个人缴费率为本人工资收入的2%。用人单位缴费率为职工工资总额的6.5%。各县、市可根据本地实际，按照不高于用人单位职工工资总额的6.5%的原则具体确定本县、市的用人单位缴费率。退休人员个人不缴费。随着社会经济发展，用人单位和个人

缴费率可做相应调整。

第九条用人单位、职工缴费基数一般指经市、县（市、区）劳动保障行政部门审核认定的按国家工资总额统计口径计算的上年度月均工资收入。

企业内退、换工回乡、请长假的职工，因企业长期放假连续半年以上的职工，长期脱产学习并保留工资关系的职工，按停止工作或脱产前本人上一年月均工资作为缴费基数。

外派、外借到其他单位工作的职工，按现工作单位上一年职工月均工资作为缴费基数。

统筹年度内新参加工作的人员、重新就业和调动工作的人员、停薪留职和两不找人员（含商业系统的柜台承包人员，以下同）按劳动关系所在单位上年职工月均工资为基数缴费。上述缴费基数高于全市职工月平均工资300%的，用人单位和个人缴费基数均按全市职工月平均工资的300%为基数缴费；低于全市职工月平均工资80%的，按全市职工月平均工资的80%为基数缴费。

国有企业下岗职工按全市上年度职工月平均工资的60%为基数缴费。

统筹年度内新建单位及职工、城镇居民中的个体经济组织业主及从业人员等难以准确核定工资的，按全市上年度职工月平均工资为基数缴费。

第十条基本医疗保险费一般由用人单位代扣职工个人缴费部分后，连同用人单位缴费部分，于每月15日前按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和省市有关办法缴纳。

国有企业下岗职工进中心并签订了协议的，单位和职工个人缴费由再就业服务中心缴纳，否则，单位和个人缴费则由用人单位负责缴纳。

停薪留职人员和两不找人员，单位和职工个人缴费根据本人与单位的协议规定，由用人单位按规定的时间和缴纳办法缴纳。

城镇居民中的个体经济组织业主及其从业人员，个人缴费由业主代扣，单位缴费由业主承担，并由业主统一负责缴纳。

职工较少，缴费金额不高的单位，可以提前按季、半年、年缴纳。

基本医疗保险基金不得逾期缴纳，也不得漏缴、少缴。

第十一条单位分立、合并、撤销或企业依法破产时，必须先以货币形式清偿欠缴的基本医疗保险费，然后以新的单位接续基本医疗保险。

撤销或依法破产的应按统筹地区退休（职）人员人均医疗费实际支出（基本医疗保险制度启动的第一年按上年公费医疗退休人员的人均医疗费实际支出），为退休（职）人员以货币形式一次性缴纳10年的基本医疗保险费。

第四章统筹基金和个人账户的建立及支付范围

第十二条职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右划入个人帐户。

在职职工个人帐户的具体计入比例为：30岁以下（含30岁）在职职工为本人缴费工资的2.5%（含本人交纳的2%，下同）；30—40岁（含40岁）在职职工为本人缴费工资的2.8%；40—50岁（含50岁）在职职工为本人缴费工资的3.2%；50岁以上在职职工为本人缴费工资的3.5%。在职职工年龄的确定以当年公历1月1日周岁年龄核定。

退休人员个人帐户为本人养老保险统筹项目口径统计的退休费（不含丧葬抚恤救济费）的3.5%，低于当地人均退休费60%的，按当地人均退休费的60%为基数。作为过渡措施，本办法启动后前三年，退休人员的个人帐户划入额分别由单位和基本医疗保险基金共同承担。第一年单位承担3%，基本医疗保险基金承担0.5%；第二年单位承担2%，基本医疗保险基金承担1.5%；第三年单位承担0.5%，基本医疗保险基金承担3%。第四年起全部由基本医疗保险基金承担。

各县市可根据本地实际，对个人帐户的具体计入比例进行调整。在同一县、市内，个人

帐户总额占基本医疗保险基金总额的比重不得高于50%；退休人员个人帐户的人均额不得低于在职职工个人帐户的人均额。

第十三条统筹基金为单位缴费的70%左右，即单位缴费划入个人帐户后的剩余部分计入基本医疗保险统筹基金。

第十四条个人帐户只能用于医疗费支出，不得提取现金或透支，其本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工调动工作时，其个人帐户随之转移。个人帐户实行社会化管理，具体管理办法另行制定。

统筹基金由医疗保险经办机构统一管理。

第十五条统筹基金和个人帐户要分别核算，不得互相挤占挪用。

个人帐户主要支付门诊医疗费用，也可支付住院医疗费的自付部分。

统筹基金主要支付职工住院费中起付标准以上，最高支付限额以下的主要部分。少数需长期门诊治疗的特殊疾病，个人帐户支付后不足部分，可由统筹基金部分支付，具体病种和支付办法由统筹地区另行制定。

第五章基本医疗保险待遇

第十六条统筹基金的起付标准指在统筹基金支付参保职工住院医疗费前，职工个人按规定需先付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的一定比例给付的标准。

起付标准按住院次数，以上年度全市职工平均工资为基数计算。南充市行政区域内的医疗机构的起付标准按以下比例确定：三级医院12%，二级医院10%，一级医院8%，其它医院6%。经批准转院治疗的起付标准为：转南充市外省内的800元，转省外的1000元。退休人员住院，起付标准在上述标准基础上依次降低50元。

一年内多次住院的，第二次住院在上述标准基础上降低50元，第三次降低100元，三次以上住院不再降低，即按第三次住院的起付标准执行。

住院次数以出入院一次计算。同一医院内转科不计算住院次数。转院不计算住院次数，起付标准按高等级医院计算。跨年度住院的，以出院时间为准计算年度住院次数。

第十七条一个职工一个年度内统筹基金实际负担住院医疗费的累计最高限额为上年度全市职工平均工资的4倍。对应的年度累计最高住院费限额（含起付标准和职工自付部分），每年由市劳动保障部门公布。

第十八条职工住院医疗费起付标准以上、最高支付限额以下部分主要由统筹基金支付，个人也要支付一定比例。个人自付比例按一个年度内职工累计住院金额分段分别确定，再结合参保职工缴费年限下浮计算，累加支付：

（一）住南充市境内医院：2000元以下自付18%；2001年—5000元自付20%；5001—10000元自付22%；10001—15000元自付26%；15001—20000元自付22%；20001元至最高住院费限额自付18%。退休人员的自付比例比在上述标准上减少3%。

（二）转市外、省内住院的，自付比例在第（一）项规定基础上上浮5%，转省外住院的上浮10%。

（三）参保人员（含退休人员）在第（一）、（二）项规定的自付比例基础上，再按缴费年限下浮，10—19年的下浮2%，20—29年的下浮4%，30年及以上的下浮6%。缴费年限以年计算，不足一年按一年计算。本办法启动前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。未按本《办法》规定参保、中断参保或未缴足保险费的，相应扣减缴费年限。

各县市可根据本地实际，对个人自付的具体比例进行调整。

第十九条职工住院实行审批制度。对未经审批的，定点医疗机构应及时报告，否则，发生的费用统筹基金不予支付。

第二十条职工因以下原因在外地发生的住院医疗费，符合基本医疗报销的，凭医院的

病历或病历复印件、出院证明、收据、处方、用人单位的证明等审核后报销。

（一）转院治疗一般由低级向高级医院转或向专科医院转，并实行审批制度，按转院待遇报销。

（二）享受探亲假探亲、出差，在当地公立医院治疗，按在用人单位所在地住院待遇报销。

（三）单位成建制短期（1年以内）迁往市外的作业人员，异地安置的退休（职）人员在当地与我市医保经办机构签定了合同的约定医院治疗，按用人单位所在地住院待遇报销。

（四）探亲访友、退休人员随子女、亲朋居住及其它第（一）、（二）、（三）项未规定的情况，在当地公立医院治疗，按转院待遇报销。

第二十一条工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤、生育保险的，其医疗费用按工伤保险、生育保险的有关规定支付。没有参加工伤保险、生育保险的，其医疗费用按原渠道列支。原享受公费医疗的机关、事业单位职工的工伤、生育医疗费，在参加工伤、生育保险前列入基本医疗保险支付范围，具体办法另定。

第二十二条使用《基本医疗保险药品目录》中的“乙类目录”药品和实施《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目》时，职工要先付一定比例，再计入基本医疗保险统筹基金支付基数。具体比例另定。

第二十三条有下列情形之一的，不得享受本办法的医疗保险待遇。

（一）未经批准到非定点医疗机构就诊或药店购药的。

（二）使用《基本医疗保险药品目录》规定外的自费药品。

（三）实施《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的基本医疗保险不予支付的项目。

（四）其他有关规定不予支付的费用。

第二十四条职工和用人单位有缴纳基本医疗保险费的义务，职工有监督用人单位为其缴纳基本医疗费和享受基本医疗待遇的权利。

（一）参保单位和个人在缴纳基本医疗保险费的次月享受医疗保险待遇。

（二）参保单位及其职工中断缴纳基本医疗保险费，中断一年以内的，补缴并按规定缴纳滞纳金后方可享受基本医疗保险待遇，中断期间发生的医疗费用由基本医疗保险基金按规定支付；中断一年以上的，必须缴纳基本医疗保险费半年后，方可重新开始享受基本医疗保险待遇。

（三）本办法启动后，凡属缴费年限（含视同缴费年限）男不满30年，女不满25年，参加基本医疗保险又不满5年即退休的人员，必须按退休时的缴费标准补足5年方可享受退休人员医疗待遇。

（四）参保单位未按规定缴足基本医疗保险金的，单位缴费划入个人帐户资金，按实缴比例划入；单位参保人员次月暂不享受由统筹基金支付的医疗保险待遇。用人单位中止缴纳基本医疗保险费，统筹基金次月起停止支付该单位参保人员的医疗费用。

（五）参保人员未按规定缴足医疗保险费的，不享受基本医疗保险待遇。

第二十五条为解决超过最高支付限额以上的特殊医疗费用，建立职工重病特殊医疗补充保险。参加基本医疗保险的人员必须同时参加重病特殊医疗补充保险。具体办法另定。

基本医疗保险和重病特殊医疗保险不能支付的医疗费可通过建立商业医疗保险和社会医疗救助制度等途径解决。

第六章特殊人员的医疗待遇政策

第二十六条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由市、县（市、区）劳动保障行政部门统一管

理，医疗保险经办机构统一经办。支付不足部分，由同级政府帮助解决。具体管理办法另行制定。

第二十七条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法由市劳动保障部门会同财政等部门另行制定。

第二十八条为不降低一些用人单位的医疗水平，作为过渡措施，有条件的单位可建立补充医疗保险，标准控制在工资总额的4%以内，经同级财政、劳动保障部门批准，可在职工福利费中列支，福利费不足，经同级财政部门核准，可列入成本。

第七章基本医疗保险基金的管理和监督

第二十九条医疗保险经办机构经办基本医疗保险所需的事业经费由各级财政预算解决，不得从基金中提取。

医疗保险经办机制要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全营运。认真审验基本医疗保险医疗处方、费用收据等有关报销资料，及时支付医疗费用，按月向同级劳动保障行政部门提供基金征集、拨付情况报告。

第三十条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。具体管理办法按社会保险基金财务制度规定执行。

第三十一条基本医疗保险基金银行计息按国务院有关规定执行：当年筹集的部分按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取存款计算；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计算，并不低于该档次利率水平。利息并入医疗保险基金。

第三十二条劳动保障行政部门要加强基本医疗保险基金的管理，会同财政部门严格审核下达基本医疗保障基金收支计算，定期检查、核实基本医疗保险基金的使用和管理情况，并向基本医疗保险基金管理委员会和基金社会监督组织报告。

财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。

审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

市和各县（市、区）设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金社会监督组织，定期听取劳动保障行政部门就基本医疗保险收、支管理情况的报告，加强基金的社会监督。

第八章医疗服务管理

第三十三条市劳动保障部门会同财政、卫生等有关部门，根据国家和省的基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，结合南充实际，制定相应的实施标准或办法，并组织贯彻实施。

第三十四条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市劳动保障行政部门会同有关部门，根据国家和省有关部门制定的基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理办法制定实施办法。并对定点医疗机构和定点零售药店实施资格认可。

医疗保险经办机构根据参保职工的选择意向与定点医疗机构和定点零售药店签定合同，明确各自的责任、权利和义务。

在确定定点医疗机构和定点零售药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点零售药店购药。

第三十五条要积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。市、县两级卫生、药品监督、经贸、物价、财政和劳动保障部门要各司其职，积极配合，出台相关政策，并加强监督，落实各项措施。

第三十六条定点医疗机构有义务承担基本医疗保险服务；有义务新生患者的合理权

利，遵守基本医疗保险法规，按基本医疗保险规定向全体参保人员提供基本医疗服务；有义务公开收费标准，提供费用明细清单，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则；有义务配备专兼职人员，协助劳动保障行政部门和医保经办机构控制不合理的医疗费用，减少卫生资源浪费。

第三十七条定点医疗机构有权向医保经办机构获得按合同约定的费用；有权拒绝参保职工的不合理要求；有权向医保经办机构提出合理化建议；有权检举和控告医保机构及其派出机构的工作人员的违规行为。

第三十八条参保职工有义务保管好医疗证、卡，不得转借他人，就诊时应主动将医疗证交医务人员查验身份；有义务配合医疗机构的治疗，尊重医生的诊疗意见，不得提出无理要求；有义务按医疗保险经办机构的要求，提供医疗费审验报销资料。

参保职工有权监督医疗机构提供合理医疗服务；有权检举医疗机构及其工作人员违反基本医疗保险政策、制度的行为；有权向劳动保障行政部门提出合理化建议。

第三十九条劳动保障行政部门或受劳动保障行政部门委托的医疗保险经办机构有权检查承担基本医疗保险医疗服务业务的医疗机构诊断、检查、治疗、收费过程中执行基本医疗保险法规的情况。必要时，可以邀请卫生行政主管部门、财政、物价管理部门、工会部门以及聘请医疗专家予以协助。

劳动保障行政部门或医保经办机构在行使本条所列职权时，至少两人以上，并应首先出示执行公务证件。

第九章违规处理

第四十条用人单位或者职工拒缴、拖欠或者少缴医疗保险费的，由劳动保障行政部门按国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定处罚。

第四十一条定点零售药店、定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，医疗保险经办机构扣回违规医疗费用，劳动保障行政部门视其情节轻重，通报批评，限期整改，直至取消定点资格。医疗机构应对责任人作出严肃处理，卫生、药品监督部门依照有关法规进行处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

定点医疗机构违规行为：

（一）诊治、记帐时不认真查验《医疗保险证》或弄虚作假，将非医疗保险对象的诊疗费记入基本医疗保险帐内；

（二）将应由个人自付的医疗费记入基本医疗保险统筹基金帐内。

（三）将当事人的诊疗费记入他人个人帐户；

（四）利用非法手段获得统筹基金；

（五）擅自扩大用药范围和提高治疗费，未经审批擅作特殊检查、特殊治疗的；

（六）不执行诊疗常规，不坚持出入院标准或任意延长病人住院时间，对无检查指征或已确诊病情的病人进行检查的；

（七）不按规定限量开药，任意增加收费项目和不执行药品批零差价计价的；

（八）其他违反有关规定的。

定点零售药店违规行为：

（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；

（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；

（三）将治疗药品变换成其他药品、生活用品的；

（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的；

（五）出售假冒伪劣药品。

第四十二条用人单位、个人有下列行为之一的，医疗保险经办机构追回不合理费用，

劳动保障行政部门视其情节，给予通报批评，对责任人员冻结医疗证、卡1—12个月，冻结期间发生的一切医疗费用均由本人负担，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

参保单位违规行为：

（一）有选择性地组织职工参保，未将应参保人员全部集体参保的；

（二）将不属于基本医疗保险参保范围的人员列入基本医疗保险范围的；

（三）少报职工工资总额而少缴基本医疗保险基金的；

（四）虚报、重报医疗费的；

（五）不按规定及时向医疗保险经办机构报送有关资料的；

（六）其它违反医疗保险政策规定的。

参保人员违规行为：

（一）将本人《医疗保险证》转借他人就诊的；

（二）用他人《医疗保险证》冒名就诊的；

（三）私自涂改、撕毁处方、费用单据、虚报冒领的；

（四）强迫医务人员违规开药和违规检查的；

（五）其他违反医疗保险政策规定的。

第四十三条医疗保险机构有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（一）未按规定将医疗保险费转入个人帐户、统筹基金帐户的；

（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）违反医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的；

（四）擅自减、免或增加用人单位和参保人员医疗保险费的；

（五）擅自更改医疗保险待遇的；

（六）徇私舞弊，索贿受贿的。

第四十四条上述第四十条至第四十三条所处罚金一律并入基本医疗保险费统筹基金帐户。

第十章附则

第四十五条本办法实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

第四十六条各县、市应根据本办法规定，具体确定用人单位缴费率、个人帐户计入比例和职工住院自付比例，报市政府批准后执行。