子宫平滑肌瘤临床路径表格
妇产科子宫肌瘤临床路径讲课稿
（一）适用对象。第一诊断为 子宫平滑肌瘤 （ ICD10： D25）
行 经腹 子宫 全 / 次 全切除 术或 经腹 腔镜 辅助 下阴 式全 子宫 切除 术 （ ICD9CM-3： 68.39/68.49 ）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1. 病史： 月经紊乱 等；
2. 体征：子宫增大、质硬；
3. 辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和
/ 或 CT检查）。
（三）治疗方案的选择和依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1. 子宫肌瘤 诊断明确，有子宫切除的手术指征：
（1）子宫增大，肌瘤≥妊娠 10 周子宫；
10. 阴道清洁度检查；
11. 其他根据病情需要而定（如血清 CA125、 hCG等）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔
2004〕 285 号）应用预防性抗菌药物；
2. 预防性用药时间为术前 30 分钟；
3. 手术超时 3 小时加用一次抗菌药物；
4. 术后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。
长期医嘱 :
□完成术前小结 术前医嘱：
□妇科常规护理 □Ⅱ级护理 □普食 □阴道上药 □药物（阴道上药）
□明日在选麻或全麻下行经腹子宫全 /次全切除术或经腹腔镜辅助下阴 式全子宫切除术
□术晨禁食水
□术区备皮
□静脉取血 □交叉备血 □抗菌药物皮试
□尿常规 □便常规
□生理盐水 10ml ，皮试用
□凝血功能 □生化检查
（六）术前准备 3 天，必须的检查项目。 1. 血常规、血型；
子宫肌瘤临床路径管理
一、子宫平滑肌瘤临床路径管理住院流程 （一）适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）
经腹行子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49） （二）诊断依据：根据《临床诊疗指南--妇产科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社
2007 年 1 月第一版） 1．病史：月经紊乱、尿频、排便困难等； 2．体征：子宫增大、质硬； 3．辅助检查：Ｂ超检查（必要时 CT 或盆腔核磁检查）。 治疗方案的选择和依据： 1．子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征。 2．无手术和麻醉禁忌症。 3．术前化验齐全。 4．征得患者和家属的同意。 临床路径标准住院时间：≦11 天。 进入路径标准： 1．第一诊断必须符合 ICD10：D25 子宫平滑肌瘤疾病编码； 2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临
□术前腹阴备皮
□抗生素皮试
□交叉配血备用
□今晚、明晨温肥皂水灌肠
□术前阴道准备（碘伏擦洗外阴阴道，
宫颈涂龙胆紫药水）
□术前留置尿管
□晚 10 时安定 10mg 肌注
□指导患者正确的床上排便
护 理 与 健 康 教 育 变异
护士 签名 医师 签名
日期 诊 疗 工 作
医
嘱
主管护士本科室的环境、设施和住□院指须导患者到相关科室进行检查
10． TCT 11． 阴道分泌物常规检查（阴道清洁度检查） 12． 其他：据需要选择，如肿瘤系列（CA125、HCG 等） 抗生素用药选择：第一、第二代头孢及甲硝唑或替硝唑 预防性用药时间 5 天。 手术日为入院第 2~4 天。 1．麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉，必要时全麻。 2．术中用药：止血药和其他必需用药。 3．输血：必要时。 4．病理：石蜡切片、术中冰冻（必要时）。 术后住院恢复≦7 天。 1．必须复查的项目：血常规、尿常规。 2．术后用药：抗生素（见前）；维生素 C、B6（3 天）；黄芪等补气扶正注射液（3 天）；
@子宫平滑肌瘤路径说明
子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1.病史：月经紊乱；2.体征：子宫增大、质硬；3.辅助检查：B超检查协助诊断。
三．选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征；1)子宫增大，≥10周妊娠子宫2)月经过多3)继发贫血2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前化验齐全，化验结果正常；4.征得患者或家属的同意。
四、临床路径标准住院日为10 天五、进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、术前准备3 天所必须的检查项目：1.血常规+血型；2.尿常规；3.生化C6；4.血APTT＋PT；5.血HIV；6.血HCV；7.血RPR；8.血乙肝五项；9.心电图；10.胸片；11.B超；12.TCT或CCT；13.其它根据病情需要而定。
七、预防性抗菌药物选择与使用时机：1.预防性抗菌药物选择为第一、二代头孢类；2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超时3小时加用一次；4.术后72小时内停止预防性抗菌药物使用。
八、手术日为入院第4天1.麻醉方式：腰、硬外、联合麻醉；2.手术内置物：无；3.术中用药：止血药物和其它必需用药；4.输血：必要时；5.病理：冰冻加石蜡切片。
九、术后住院恢复6天1.必须复查的检查项目：血常规；2.术后用药：3.预防性抗菌药物：第一、二代头孢，术后72小时内停止使用。
十、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 术后恢复良好，无术后并发症；2. 体温正常，伤口拆线愈合良好；3. 能独立完成生活起居活动。
子宫肌瘤手术治疗临床路径
子宫光滑肌瘤手术治疗临床路径一、子宫光滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）合用对象第一诊疗为子宫肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术或经腹剔除术（ICD9CM-：）（二）诊疗依照依据《妇产科学》（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生第一版社）病史：月经改变；妇检：子宫增大、表面不平、质硬；辅助检查：B超。
（三）归入标准子宫肌瘤诊疗明确，有手术指征；无基础疾病，无手术禁忌症，当患者同时拥有其余疾病诊疗，但住院时期不需要特别办理，也不影响第一诊疗时；各项辅助检查基本正常（贫血除外）。
（四）清除标准1.不切合归入标准者;有严重的其余科归并症需要特别治疗者。
（五）标准住院日为≤11天（六）治疗惯例硬膜外或腰硬结合麻醉下经腹行子宫全/次全切术或剔除术；药物：抗菌素预防感染，止血（必需时，依据术中状况），对症；术前准备2--3天；抗菌素使用不超出72小时。
（七）出院标准病人一般状况优秀；切口Ⅱ/甲愈合；体温正常；血象基本正常。
（八）有无变异及变异原由术中发现其余部位病变或术中出现并发症者；术后病理诊疗为非子宫肌瘤者;1.术中改变麻醉方式者;4.术后出现并发症者（如血管栓塞、下肢静脉栓塞等）;5.因宫颈细胞学异样需进一步检查致使住院天数延伸者。
二、子宫光滑肌瘤临床路径表单合用对象：第一诊疗为子宫光滑肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：）患者姓名：性别：年纪：病房：床号：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年代日预期住院天数：≤11天/实质住院天数：天预期术前住院天数：2-3天/实质术前住院天数：天时住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天间□咨询病史、体格检查□下达医嘱、开出各项主检查单要□达成初次病程记录□实行各项实验室检查和影像学检查□上司医师查房及病程记录□三级医师查房□进行术前议论□向家眷交待病情和有关手术事项诊疗□达成住院记录□达成初步诊疗□持续术前准备□上司医师查房，进行术前评估，确立□签订“手术知情赞同书”□签订“输血知情赞同书”工□开始术前准备，连续手术方式□达成术前准备作2-3天□下达手术医嘱，并提交手术通知单□麻醉医师查察患者，签署“麻醉知情赞同书”□达成术前小结长久医嘱（必选项）:长久医嘱（必选项）:长久医嘱（必选项）:□Ⅱ级护理□Ⅱ级护理□Ⅱ级护理□普食□普食□普食□0.5%碘伏阴道擦洗,□阴道冲刷2次/日□阴道冲刷2次/日每天二次暂时医嘱（必选项）□妇科检查重□阴道洁净度检查点□宫颈刮片或TCT医□血惯例、血型、血糖、嘱肝功、肾功、电解质□尿惯例、大便惯例□凝血功能□艾滋病、梅毒、丙肝、乙肝表面抗原/五项术前医嘱（必选项）：□明天在腰硬结合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术或剔除术□术晨禁食水□术区备皮□头孢唑肟皮试（）□交错备血□生理盐水100ml，皮试用□肠道灌洗□心电图□留置尿管（术晨）□胸部X光片或胸透□妇科彩超可选项:□肝胆脾肾输尿管彩超（必需时）□交错配血、备血必采用药（术前2小时内用暂时用药）住□0.9%NS500ml+头孢唑院肟钠ivgtt用药□奥硝唑100mlivgtt□阿托品im（术前30分钟）□按住院流程做住院介□指导患者到有关科□介绍术前准备内容、目绍室进行检查并讲明各的和麻醉方式种检查的目的□住院评估□指导患者正确排痰方法主及床上排便法□进行住院健康宣教要□术前备皮、洗浴、换衣□解说阴道准备的目的护及方法□术前健康宣教理□术前阴道擦洗□晚饭少许进食后禁食水工□肠道准备作□提示患者术晨禁食水□保持夜间病房寂静，患者口服冷静药入眠病□无□有，原由：□无□有，原由：□无□有，原由：情1. 1. 1.变2. 2. 2.异记录护白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大晚班士班班班班班签名医师签名时住院第5日（术后第1日）住院第6日（术后第2日）住院第4日（手术当天）间□达成手术治疗□医师查房及病程记录□医师查房及病程记录□24小时内达成手术记录□必需时复查血、尿惯例及电解□抗菌药物治疗、预防感染主质要□达成术后病程记录□切口换药诊□抗菌药物治疗、预防感染□术后查房疗□向患者家眷交待术后注意事工□必需时切口换药作项□交代术中状况及大概标本送病理必选项：□子宫全/次全切除术或剔除重术后护理点□Ⅰ级护理医□术后标本送病理嘱□禁食水□留置尿管必选项:必选项:□Ⅰ级护理□Ⅱ级护理□禁食□半流食□保存导尿□会阴擦洗□会阴擦洗□抗菌素治疗□抗菌素治疗□必需时补液□补液、保持电解质均衡□切口大换药□会阴擦洗，每天二次可选项:□血、尿惯例检查（术后3-5天内达成）□抗菌药物治疗参照《国家基□止血药物本药物目录》□拔出尿管□切口换药□补液□生命体征监测，依据状况重症监护□吸氧可选项:□止血药物（必需时），必采用药必采用药必采用药：□0.9%NS500ml+头孢唑肟钠□0.9%NS500ml+头孢唑肟钠□0.9%NS500ml+头孢唑肟ivgttqd ivgttbid钠ivgttbid主□奥硝唑100mlivgttqd□奥硝唑100mlivgtt□奥硝唑100mlivgttbid bid要□10%GS500ml+维生素C用ivgttqd□10%GS500ml+维生素C□10%GS500ml+维生素Civgttqd ivgttqd药□10%GS500ml+15%氯化钾10mlivgttqd□10%GS500ml+15%氯化钾□10%GS500ml+15%氯化钾10mlivgttqd10mlivgttqd □林格氏液500mlivgttQd□林格氏液500mlivgtt可采用药可采用药Qd□5%GS500ml+止血芳酸□5%GS500ml+止血芳酸可采用药ivgttqdivgttqd5%GS500ml+止血芳酸ivgttqd主要□嘱患者术晨禁食水□辅助患者做好术前准备□术毕回病房，交接患者，认识麻醉及术中状况□保持尿管畅达，察看尿色、□拔掉尿管并辅助患者排小尿量并记录便□会阴擦洗保持外阴洁净□叩背及术后呼吸锻炼□取半卧位并见告患者半卧□术后饮食指导位的利处□按医嘱进行治疗护□随时察看患者状况理□术后6小时翻身工□手术后心理与生活护理作病□无□有，原由：情1.变2.异□认识患者术后心理状态并□指导并辅助患者准时床上赐予正确的指导翻身及下肢的屈膝运动，鼓□给患者解说各项治疗及护励下地活动，预防血栓形成理举措□术后健康教育□术后饮食指导□辅助患者生活护理□无□有，原由：□无□有，原由：1. 1.2. 2.记录护白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班士签名医师签名时间住院第7-9日（术后第3-5日）住院第10-11日（术后6-7日）□医师查房□检查切口愈合状况与拆线主□停预防性静脉抗菌药物，必需时□确立患者出院日期要持续抗菌药物应用□向患者交代出院注意事项及诊□切口换药复查日期疗□通知出院处工□开具出院诊疗书作□达成出院记录重必选项:必选项：点□Ⅱ-Ⅲ级护理□通知出院医□普食□□向患者交代出院注意事项及复查日期嘱□复查血、尿惯例可选项：□切口换药□拆线可选项：□切口换药□必需时会阴擦洗□必需时抗菌药物治疗可采用药主要□0.9%NS500ml+头孢唑肟钠ivgttbid用药□奥硝唑100mlivgttbid主□术后饮食指导□辅助患者办理出院手续要□术后心理指导护□给患者解说各项治疗及护理举措理工作病情□无□有，原由：□无□有，原由：变异1. 1.记录2. 2.护士白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班署名医师署名。
子宫肌瘤手术治疗临床路径
子宫平滑肌瘤手术治疗临床路径一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为子宫肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术或经腹剔除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依据根据《妇产科学》（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）1.病史：月经改变；2.妇检：子宫增大、表面不平、质硬；3.辅助检查：B超。
（三）纳入标准1.子宫肌瘤诊断明确，有手术指征；2.无基础疾病，无手术禁忌症，当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断时；3.各项辅助检查基本正常（贫血除外）。
（四）排除标准1.不符合纳入标准者;2.有严重的其他科合并症需要特殊治疗者。
（五）标准住院日为≤11天（六）治疗常规1.硬膜外或腰硬联合麻醉下经腹行子宫全/次全切术或剔除术；2.药物：抗菌素预防感染，止血（必要时，根据术中情况），对症；3.术前准备2--3天；4.抗菌素使用不超过72小时。
（七）出院标准1.病人一般情况良好；2.切口Ⅱ/甲愈合；3.体温正常；4.血象基本正常。
（八）有无变异及变异原因1.术中发现其他部位病变或术中出现并发症者；2.术后病理诊断为非子宫肌瘤者;3.术中改变麻醉方式者;4.术后出现并发症者（如血管栓塞、下肢静脉栓塞等）;5.因宫颈细胞学异常需进一步检查导致住院天数延长者。
二、子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性别：年龄：病房：床号：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日预期住院天数：≤11 天/实际住院天数：天。
子宫肌瘤手术治疗临床路径精编版
⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯最新料介绍⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯子宫光滑肌瘤手术治疗临床路径一、子宫光滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）合用对象第一诊断为子宫肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全/ 次全切除术或经腹剔除术（ICD9CM-3：）（二）诊断依照依据《妇产科学》（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生第一版社）1.病史：月经改变；2.妇检：子宫增大、表面不平、质硬；3.辅助检查： B 超。
（三）归入标准1.子宫肌瘤诊断明确，有手术指征；2.无基础疾病，无手术禁忌症，当患者同时拥有其余疾病诊断，但住院时期不需要特别办理，也不影响第一诊断时；3.各项辅助检查基本正常（贫血除外）。
（四）清除标准1.不切合归入标准者;2.有严重的其余科归并症需要特别治疗者。
（五）标准住院日为≤11 天（六）治疗惯例1.硬膜外或腰硬结合麻醉下经腹行子宫全/次全切术或剔除术；2.药物：抗菌素预防感染，止血（必需时，依据术中情况），对症；3.术前准备2--3 天；4.抗菌素使用不超出72 小时。
（七）出院标准1.病人一般状况优秀；2.切口Ⅱ /甲愈合；3.体温正常；4.血象基本正常。
（八）有无变异及变异原由1.术中发现其余部位病变或术中出现并发症者；2.术后病理诊断为非子宫肌瘤者;3.术中改变麻醉方式者;4.术后出现并发症者（如血管栓塞、下肢静脉栓塞等）;5.因宫颈细胞学异样需进一步检查致使住院天数延伸者。
二、子宫光滑肌瘤临床路径表单合用对象：第一诊断为子宫光滑肌瘤（ ICD10 ： D25）行经腹子宫全 /次全切除术（ ICD9CM-3 ：）患者姓名：性别：年纪：病房：床号：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日预期住院天数：≤11 天 / 实质住院天数：天预期术前住院天数：2-3 天 / 实质术前住院天数：天时住院第1-3 天住院第 1-3 天住院第 1-3 天间□咨询病史、体格检查□实行各项实验室检查□三级医师查房□下达医嘱、开出各项检查和影像学检查□进行术前议论单□上司医师查房及病程□向家眷交待病情和有关手主□达成初次病程记录记录术事项要□达成住院记录□持续术前准备□签订“手术知情赞同书”诊□达成初步诊断□上司医师查房，进行术□签订“输血知情赞同书”疗□开始术前准备，连续2-3 前评估，确立手术方式□达成术前准备工天□下达手术医嘱，并提交锋术作通知单□麻醉医师查察患者，签订“麻醉知情赞同书”□达成术前小结长久医嘱（必选项）: 长久医嘱（必选项） : 长久医嘱（必选项）:□Ⅱ级护理□Ⅱ级护理□Ⅱ级护理□普食□普食□普食□ 0.5%碘伏阴道擦洗 , 每天□阴道冲刷 2 次/ 日□阴道冲刷 2 次/ 日二次术前医嘱（必选项）：暂时医嘱（必选项）□明天在腰硬结合麻醉下行重□妇科检查经腹子宫全 / 次全切除术或点□阴道洁净度检查剔除术医□宫颈刮片或 TCT □术晨禁食水嘱□血惯例、血型、血糖、肝□术区备皮功、肾功、电解质□头孢唑肟皮试（）□尿惯例、大便惯例□交错备血□凝血功能□生理盐水 100ml，皮试用□艾滋病、梅毒、丙肝、乙□肠道灌洗肝表面抗原 / 五项□留置尿管（术晨）□心电图□胸部 X 光片或胸透□妇科彩超可选项 :□ 肝胆脾肾输尿管彩超（必需时）□ 交错配血、备血必采用药（术前 2 小时内用临时用药）住□ 0.9%NS500ml+头孢唑肟钠院2.0g ivgtt用□奥硝唑 100ml ivgtt药□阿托品 0.5mg im （术前30 分钟）□按住院流程做住院介绍□指导患者到有关科室□介绍术前准备内容、目的和□住院评估进行检查并讲明各样检麻醉方式□进行住院健康宣教查的目的□指导患者正确排痰方法及主□解说阴道准备的目的及床上排便法要方法□术前备皮、洗浴、换衣护□术前阴道擦洗□术前健康宣教理□晚饭少许进食后禁食水工□肠道准备作□提示患者术晨禁食水□保持夜间病房寂静，患者口服冷静药入眠病□无□有，原由：□无□有，原由：□无□有，原由：情 1. 1. 1.变 2. 2. 2.异记录护白班小晚班大夜白班小晚班大夜白班小晚班大晚班士班班签名医师签名时间住院第 4 日（手术当天）□达成手术治疗主要□ 24 小时内达成手术记录□达成术后病程记录诊断□术后查房工作□向患者家眷交待术后注意事项□交代术中状况及大概标本送病理必选项：□子宫全 / 次全切除术或剔除术后护理□Ⅰ级护理□术后标本送病理重□禁食水□留置尿管点□会阴擦洗，每天二次医□抗菌药物治疗参照《国家基本药嘱物目录》□补液□生命体征监测，依据状况重症监护□吸氧可选项 :□止血药物（必需时），必采用药□ 0.9%NS500ml+头孢唑肟钠ivgtt qd□奥硝唑 100ml ivgtt qd主要□ 10%GS500ml+维生素ivgtt qd用药□ 10%GS500ml+15%氯化钾 10mlivgtt qd□林格氏液 500ml ivgtt Qd可采用药5%GS500ml+止血芳酸0.4g ivgttqd□嘱患者术晨禁食水□辅助患者做好术前准备□术毕回病房，交接患者，认识麻主醉及术中状况要□按医嘱进行治疗护□随时察看患者状况理□术后 6 小时翻身工□手术后心理与生活护理作病情□无□有，原由：住院第 5 日（术后第 1 日）□医师查房及病程记录□必需时复查血、尿惯例及电解质□抗菌药物治疗、预防感染□必需时切口换药必选项 :□Ⅰ级护理□禁食□保存导尿□会阴擦洗□抗菌素治疗□ 补液、保持电解质均衡可选项 :□止血药物□切口换药必采用药□0.9%NS500ml+ 头孢唑肟钠2.0g ivgtt bid□奥硝唑 100ml ivgtt bid□10%GS500ml+维生素 C 2.0givgtt qd□10%GS500ml+15%氯化钾10ml ivgtt qd□林格氏液 500ml ivgtt Qd可采用药□5%GS500ml+止血芳酸 0.4givgtt qd□保持尿管畅达，察看尿色、尿量并记录□会阴擦洗保持外阴洁净□取半卧位并见告患者半卧位的利处□指导并辅助患者准时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓舞下地活动，预防血栓形成□术后健康教育□术后饮食指导□辅助患者生活护理□无□有，原由：住院第 6 日（术后第 2 日）□医师查房及病程记录□抗菌药物治疗、预防感染□切口换药必选项 :□Ⅱ级护理□半流食□会阴擦洗□抗菌素治疗□必需时补液□切口大换药□血、尿惯例检查（术后 3-5天内达成）□拔出尿管必采用药：□0.9%NS500ml+头孢唑肟钠 2.0g ivgtt bid□奥硝唑 100ml ivgtt bid□10%GS500ml+维生素 C 2.0givgtt qd□10%GS500ml+15%氯化钾10ml ivgtt qd可采用药□5%GS500ml+止血芳酸0.4g ivgtt qd□拔掉尿管并辅助患者排小便□叩背及术后呼吸锻炼□术后饮食指导□认识患者术后心理状态并赐予正确的指导□给患者解说各项治疗及护理措施□无□有，原由：变异 1. 1. 1.记录 2. 2. 2.护士白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班署名医师署名时间住院第 7-9 日（术后第3-5 日）住院第 10-11 日（术后6-7 日）主□医师查房□ 检查切口愈合状况与拆线□停预防性静脉抗菌药物，必需时持续□ 确立患者出院日期要抗菌药物应用□ 向患者交代出院注意事项及复查诊□切口换药日期疗□ 通知出院处工□ 开具出院诊断书作□ 达成出院记录必选项 : 必选项：□Ⅱ - Ⅲ级护理□通知出院重□普食□□向患者交代出院注意事项及复查点□ 复查血、尿惯例日期医□ 切口换药可选项：嘱可选项：□拆线□ 必需时会阴擦洗□切口换药□ 必需时抗菌药物治疗可采用药主要□ 0.9%NS500ml+ 头孢唑肟钠用药ivgtt bid□奥硝唑 100ml ivgtt bid□术后饮食指导□辅助患者办理出院手续□术后心理指导□给患者解说各项治疗及护理举措主要护理工作病情□无□有，原由：□无□有，原由：变异 1. 1.记录 2. 2.白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班护士署名医师署名。
妇产科子宫肌瘤临床路径
一、子宫光滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）合用对象。
第一诊断为子宫光滑肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全 / 次全切除术或经腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术（ICD9CM-3：）（二）诊断依照。
依据《临床诊断指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社）1.病史：月经杂乱等；2.体征：子宫增大、质硬；3. 辅助检查：超声检查（必需时需要行盆腔核磁和/ 或 CT检查）。
（三）治疗方案的选择和依照。
依据《临床诊断指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：（1）子宫增大，肌瘤≥妊娠10 周子宫；（2）月经过多、继发贫血；（3）有压迫症状；（4）可疑恶变。
2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐备；4.征得患者和家眷的赞同。
（四）临床路径标准住院日为≤11 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断一定切合 ICD10： D25 子宫光滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时拥有其余疾病诊断时，但在住院时期不需特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。
（六）术前准备 3 天，一定的检查项目。
1.血惯例、血型；2.尿惯例；3.生化检查（包含电解质、肝肾功能、血糖）；4.凝血功能；5.感染性疾病筛查 ( 如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 ) ；6.心电图；7.胸部 X 光片；8.超声检查；9.宫颈刮片（有条件可选择 TCT或 CCT）；10.阴道洁净度检查；11.其余依据病情需要而定（如血清 CA125、 hCG等）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用机遇。
1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕 285 号）应用预防性抗菌药物；2.预防性用药时间为术前 30 分钟；3.手术超时 3 小时加用一次抗菌药物；4.术后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。
（八）手术日为住院第 2-4 天。
1. 麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或结合麻醉，必需时全麻；2.术顶用药：止血药物和其余必需用药；3.输血：必需时；4.病理：白腊切片（必需时行冰冻检查）。
妇科子宫肌瘤临床路径管理
子宫肌瘤临床路径管理子宫平滑肌瘤临床路径管理住院流程（一）适用对象第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）经腹行子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依据根据《临床诊疗指南--妇产科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2007年1月第一版）1．病史：月经紊乱、尿频、排便困难等；2．体征：子宫增大、质硬；3．辅助检查：Ｂ超检查（必要时CT或盆腔核磁检查）。
（三）治疗方案的选择和依据：1．子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征。
2．无手术和麻醉禁忌症。
3．术前化验齐全。
4．征得患者和家属的同意。
（四）临床路径标准住院时间：≦11天。
（五）进入路径标准：1．第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤疾病编码；2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3天，必需的检查项目：1．血常规、血型（ABO+RH）2．尿常规3．便常规4．生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂）5．凝血功能6．感染性疾病筛查（包括甲肝、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）7．心电图8．胸部X光片9．盆腔超声检查，必要时腹部超声检查10．TCT11．阴道分泌物常规检查（阴道清洁度检查）12．其他：据需要选择，如肿瘤系列（CA125、HCG等）（七）抗生素用药选择：第一、第二代头孢及甲硝唑或替硝唑预防性用药时间5天。
（八）手术日为入院第2-4天。
1．麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉，必要时全麻。
2．术中用药：止血药和其他必需用药。
3．输血：必要时。
4．病理：石蜡切片、术中冰冻（必要时）。
（九）术后住院恢复≦7天。
1．必须复查的项目：血常规、尿常规。
2．术后用药：抗生素（见前）；维生素C、B6（3天）；黄芪等补气扶正注射液（3天）；健脾理气中药（2~6天）；对症治疗用药（必要时）。
（十）出院标准：1．术后恢复良好，无手术并发症。
妇二科-子宫平滑肌瘤腹腔镜下次全子宫切除术
子宫平滑肌瘤腹腔镜下次全子宫切除术临床路径标准住院流程一、适用对象：1、第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD-10：D25）；2、行腹腔镜下次全子宫切除术（手术码：68.3 54.21）。
二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1.病史：月经增多；2.体征：子宫增大、质硬；3.辅助检查：B超检查协助诊断。
三．选择手术治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1.子宫肌瘤诊断明确；1)子宫增大，≥10周妊娠子宫，腹痛、有压迫症状2)月经紊乱，月经过多3)继发贫血4)肌瘤合并不孕不育5)患者坚决要求手术治疗2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前化验齐全，化验结果正常；4.征得患者或家属的同意。
四、临床路径标准住院日为 7 天五、进入路径标准：1.第一诊断必须符合子宫平滑肌瘤（ICD-10：D25）疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、术前准备2天所必须的检查项目：1.血细胞分析（BCA）+ 凝血4项（PATF）；2.尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；3.LCT；HC-2；4.STD+BV；5.住院生化；6.血型鉴定；7.免疫四项；8.胸片、心电图；9.B超(腹部及盆腔)；10.其它根据病情需要而定（性激素六项、阴道镜、宫腔镜）,有月经异常者必须行宫腔镜检查+诊刮。
七、预防性抗菌药物选择与使用时机：1.原则上头孢一、二代，首选头孢唑啉半衰期1.5～2h,其次头孢替坦半衰期3.5h，若阴式手术可使用第三代头孢（头孢曲松、头孢塞肟）+甲硝唑2.术前0.5～2小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过3小时（使用头孢唑啉的手术时间超过6小时才追加），或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂；3.总的预防用药时间个别情况不超过24小时，4.对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南.八、手术日为入院第 3天1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻；2.手术内置物：无；3.术中用药：止血药物、垂体后叶素、宫缩素；4.输血：必要时；5.病理：石蜡切片，必要时术中冰冻切片。
子宫肌瘤临床路径
子宫肌瘤临床护理路径
姓名： 月 日 性别： 年龄： 床号： 护 理 路 径 住院号： 执行时间 签 名
□ 执行妇科护理常规 □ Ⅱ级护理 执行医嘱 □ 执行术后医嘱。 □ 给予普通饮食。 □ 观察腹部刀口敷料及阴道流血情况。 □ 观察患者睡眠情况。 □ 鼓励患者下床活动。 □ 指导患者普通饮食，少食多餐，保持大便通 畅多吃新鲜蔬菜、水果。 变 异 □ 无 □ 有 原因： 住院第7天（今日出院） 年 月 日 □ 停止各种医嘱，整理病案。 □ 遵医嘱为患者办理出院手续。 □ 向患者交代出院后注意事项，留患者联系电 话方便回访。 □ 指导患者回家后积极心态适应术后生活，自 理个人生活。 □ 进食高热量、高蛋白（鱼、肉、鸡、蛋、牛 奶、豆浆等）、富含维生素（韭菜、芹菜、土 豆）、维生素丰富（新鲜蔬菜、水果）的食物。 对于贫血的患者指导其进食含铁丰富的食物如动 物肝脏、肉、蛋、橘子汁等。 □ 1个月内注意休息，保持外阴清洁，3个月内 禁止性生活。 □ 保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空 气新鲜。 □ 嘱咐患者1个月、3个月、6个月后门诊复查。 变 异 □ 无 □ 有 原因： 护 理 路 径 执行时间 签 名
护理与 健康指导
□ 入院介绍：环境、制度、主任、护士长、主 管医师、责任护士。贵重物品妥善保管，禁止吸 烟，签双向承诺书，告知住院规章制度，介绍病 房设施及其使用方法。 □ 消除恐惧，稳定情绪，训练床上大小便。 □ 指导患者注意预防感冒，合理睡眠。 □ 巡视病房患者睡眠情况。 □ 心理护理：让患者及家属了解手术的必要 性，纠正切除子宫后会影响性生活、失去女性特 征的错误认识，让患者及家属共同参与治疗护 理，增强治疗康复的信心。
变 异
□ 术晨清洁灌肠。 □ 术后执行妇科术后护理常规。 执行医嘱 □ Ⅰ级护理。 □ 执行术后医嘱。 □ 禁食水 □ 术毕手术室与监护室护士详细交接患者，并 填写“手术患者围手术期护理记录”。 □ 去枕平卧位6小时，6小时后鼓励患者在床上 翻身。 □ 观察手术切口疼痛情况。 护理与 □ 观察伤口敷料及有无阴道出血。 健康指导 □ 观察尿管是否通畅，尿液的颜色、性质、量 □ 防止尿管扭曲受压、脱落、堵塞。 □ 告知术后可能出现的不适感觉。
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二、子宫平滑肌瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤行经腹子宫全/次全切除术
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤11天时间住院第1天住院第2天
主要诊疗工作□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□开始术前准备，连续3天
□三级医师检诊
□向家属交待病情和有关手术事项
□签署手术知情同意书、授权委托书（必要时）、输血知情同
意书（必要时）、病理申请单
□完成术前准备
□下达手术医嘱
□麻醉医师术前访视，签署“麻醉知情同意书”
□完成术前小结
重点医嘱长期医嘱:
妇二科子宫肌瘤护理常规
□Ⅱ级护理
□陪人一名
□普食
□阴道灌洗上药
临时医嘱:
□妇科检查
□血常规+凝血功能
□尿常规
□便常规+潜血
□生化全项
□血型+HIV抗体
□免疫八项
□心电图
□胸部X光片
□超声检查（盆腔，必要时上腹部：
肝胆胰脾肾）
术前医嘱：
妇二科子宫肌瘤护理常规
□Ⅱ级护理
□陪人一名
□普食
□阴道灌洗上药
临时医嘱：
□明日在全麻/腰麻/硬膜外麻醉/联合麻醉下行经腹子宫全
或次全切除术
□术区备皮
□合血备血（必要时）
□抗菌药物皮试
□肠道准备
□留置尿管（术日清晨）
□阴道擦洗（术日清晨）
□碘伏100ml，阴道擦洗用
主要护理工作□按入院流程做入院介绍
□入院评估
□进行入院健康宣教
□讲解阴道准备的目的及方法
□术前阴道冲洗、上药
□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式
□指导患者正确排痰方法及床上排便法
□术前备皮、沐浴、更衣
□术前健康宣教
□晚餐少量进食后禁食水
□肠道准备
□提醒患者术晨禁食水
□保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡
病情变异记录□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名医师签名
时间住院第3日（手术当日）住院第4日（术后第1日）住院第5日（术后第2日）
主要诊疗工作□完成手术治疗
□24小时内完成手术记录
□完成术后病程记录
□术后查房
□向患者家属交待术后注意事项
□医师查房及病程记录
□必要时复查血、尿常规及电解质
□抗菌药物治疗、预防感染
□必要时切口换药
□医师查房及病程记录
□抗菌药物治疗、预防感染
□必要时切口换药
重点医嘱长期医嘱：
妇二科子宫全切除术后护理
□Ⅰ级护理
□禁食水
□陪人一名
□保留尿管
□术后抗生素第一、二代头孢类、
青霉素类
临时医嘱:
□术前30分钟用药：抗生素第
一、二代头孢类、青霉素类
□全麻术后护理
□低流量吸氧6小时（全麻）
□心电监护6小时（全麻）
□静脉补液
□止血药物
长期医嘱:
妇二科子宫全切除术后护理
□Ⅱ级护理
□流食
□陪人一名
□留置尿管接无菌引流袋
□会阴擦洗
□抗生素第一、二代头孢类、青
霉素类
□补液
临时医嘱:
□血、尿常规检查（术后1-3天
内完成）
□必要时查电解质
□静脉取血
□止血药物（必要时）
□拔除尿管（留置24小时者）
长期医嘱:
妇二科子宫全切除术后护理
□Ⅱ级护理
□陪人一名
□半流食
□会阴擦洗（留置48小时者）
□抗生素第一、二代头孢类、青
霉素类
□补液（必要时）
临时医嘱:
□拔除尿管（留置48小时者）
□换药（中）
主要护理工作□嘱患者术晨禁食水
□协助患者做好术前准备
□术毕回病房，交接患者，了解
麻醉及术中情况
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
□术后6小时翻身
□手术后心理与生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□保持尿管通畅，观察尿色、尿
量并记录
□会阴擦洗保持外阴清洁
□取半卧位并告知患者半卧位的
好处
□指导并协助患者按时床上翻身
及下肢的屈膝运动，鼓励下地
活动
□术后健康教育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□拔除尿管并协助患者排小便
□叩背及术后呼吸锻炼
□术后饮食指导
□了解患者术后心理状态并给予
正确的指导
□给患者讲解各项治疗及护理措
施
□晨晚间护理、夜间巡视
病情变异记录□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班
医师
签名
时间
住院第6-７日
（术后第3-４日）
住院第8-9日
（术后5-6日）
住院第10日
（术后7日）
主要诊疗工作□医师查房
□停预防性静脉抗菌药物，必要
时口服抗菌药物
□必要时切口换药
□检查切口愈合情况
□确定患者出院日期
□向患者交代出院注意事项及
复查日期
□通知出院处
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□检查切口愈合情况与拆线
□确定患者出院日期
□向患者交代出院注意事项及
复查日期
□通知出院处
□开具出院诊断书
□完成出院记录
重点医嘱长期医嘱:
妇二科子宫全切除术后护理
□Ⅱ级护理
□陪人一名
□普食
临时医嘱：
□切口换药（必要时）
长期医嘱:
妇二科子宫全切除术后护理
□Ⅱ级护理
□陪人一名
□普食
临时医嘱：
□通知出院（皮内缝合）
□非皮内缝合换药（中）
临时医嘱：
□通知出院
□换药（中）
□拆线
主要护理工作□术后饮食指导
□术后心理指导
□给患者讲解各项治疗及护理措
施
□晨晚间护理、夜间巡视
□协助患者办理出院手续□协助患者办理出院手续
病情变异记录□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名。