居民调查表
居民满意度调查表
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：（2分）
1.孕产妇
2.儿童家长
3.老年人或慢性病患者
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总分： 调查人： 调查时间： 年 月
通过入户、电话等形式，随机访谈接受过服务的常住居民10人，原则上应包括老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童家长。
居民满意度调查表（总分100分）
问卷序号
受访者基本资料
居民满意度（各项均为2分，每位受访者占10分，共100分）
总分
受访者类别
备注
姓名
联系方式
您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（2分）
您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（2分）
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（2分）
成都居民人口调查问卷模板
尊敬的成都市民：您好！为了更好地了解成都市居民的居住状况、人口结构和生活需求，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们制定更符合市民需求的发展规划和公共服务政策。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的教育程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）硕士及以上5. 您的职业：（）公务员/事业单位（）企业员工（）个体工商户（）自由职业者（）其他二、居住情况6. 您在成都市的居住时间：（）1年以内（）1-3年（）3-5年（）5-10年（）10年以上7. 您目前的居住区域：（）城区（）郊区（）县区8. 您居住的房屋类型：（）自有住房（）租赁住房（）其他9. 您居住的房屋面积：（）50平方米以下（）50-80平方米（）80-120平方米（）120平方米以上10. 您所在社区或小区的物业管理状况：（）良好（）一般（）较差三、生活需求11. 您认为目前成都市在以下几个方面存在哪些问题？（）交通拥堵（）环境污染（）教育资源分配不均（）医疗资源不足（）住房紧张（）其他（请注明）12. 您对以下公共设施的需求程度如何？（）公园绿地（）医疗机构（）学校（）文化场馆（）其他（请注明）13. 您对以下公共服务政策的满意度如何？（）户籍制度改革（）社会保障体系（）就业政策（）教育政策（）住房政策（）其他（请注明）四、其他14. 您认为成都市在未来发展中应重点关注哪些方面？（）产业升级（）环境保护（）城市交通（）教育资源（）医疗卫生（）其他（请注明）15. 您对本问卷的调查内容有何建议或意见？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的支持与配合是我们工作的最大动力！祝您生活愉快！——成都市居民人口调查小组。
社区居民信息调查
往病史
1.无2.高血压3.糖尿病4.冠心病5.慢性阻塞性肺疾病6.恶性肿瘤7.脑卒中
8.重性精神疾病9.结核病10.肝炎11.其他法定传染病12.其他病史年限：年
残疾情况
1无残疾，2视力残疾，3听力残疾，4言语残疾，5肢体残疾，6智力残疾，7精神残疾，8其他
残疾等级：1.一级2.二级3.三级4.四级
XX社区居民个人基本信息调查表
小区幢室户主：家庭人口：编号：
姓名
性别
1.男2.女
年龄
出生年月
年月
民族
1.汉族2.少数民族
身份证号
籍贯
常住类型
1.本地2.外来务工
原所在村组
现住址
户籍类型
1.农业2.城镇
家庭电话
联系方式
文化程度
1.文盲及半文盲2.小学3.初中4.高中/技校/中专5.大学专科6 .本科及以上
职业
1.国家机关、党群组织、事业单位。单位：职务：
2.企业。单位：职务：
3.服务行业。单位：职务：
4.个体工商户。主要经营项目：地址：
5.农、林、牧、渔、水利业生产人员。主要经营项目：地址：
6.学生。学校：7.退休。原工作单位：
8.军人9.无业10.其他
婚姻状况
1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚
子女
子女
个人收入主要来源
1.务农2.打工3.个体
4.其他
月收入
1.1000元以下2.1000~2000元3.2000~3000元
4.3000~5000元5.5000元以上6.不固定
医疗参保
1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.其他
社会救助
居民满意度调查表格
居民满意度调查1. 您对目前社区的总体满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）2. 您对社区的治安状况满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）3. 您对社区的环境卫生满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）4. 您对社区的公共服务设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）5. 您对社区的文化活动满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）6. 您对社区的物业管理满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）7. 您对社区的居委会工作满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）9. 您对社区的绿化和景观满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）10. 您对社区的公共设施维护满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）11. 您对社区的物业管理服务态度满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）12. 您对社区的垃圾处理和清洁满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）13. 您对社区的公共区域照明满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）14. 您对社区的健身和娱乐设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）15. 您对社区的儿童和青少年活动设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）17. 您对社区的居民互助和邻里关系满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）18. 您对社区的宠物管理和宠物设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）19. 您对社区的商业设施和服务满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）20. 您对社区的交通和公共交通站点满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）21. 您对社区的应急服务和安全响应满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）22. 您对社区的儿童和青少年教育设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）23. 您是否有任何其他意见或建议？24. 您对社区的未来发展有何期望和建议？请注意，这些问题旨在了解居民对社区各方面的看法和意见，以便更好地改进和规划社区服务和发展。
村农村居民生活状况调查表
村农村居民生活状况调查表第一部分所在县市、区基本情况1、全县市、区有个乡个镇个行政村;2、全县市、区人口有万人,农业人口有万人;3、被调研村所属市乡镇;4、被调研村收入主要来源：①农业；②工业；③畜牧业；④经商；⑤其他 ; 第二部分被调研村住房情况一、被调研村农房年建造,主要结构为①砖；②土坯；③砖混；④混凝土；⑤钢结构和砖；⑥其他 ;二、被调研村现在住户情况：1.被调研村登记在册户籍户,实际在村生活村民户;2.在外生活并要求保留宅基地的村民户,3.在外生活不保留宅基地的村民户;4.定居在外村民现居住在①县里；②市里；③其他 ;5.其他 ;第三部分居民生活调查一、家庭基本情况1.目前职业：①农民；②工人；③常年打工；④半工半农；⑤学生；⑥无业；⑦其它____：户主姓名：,家庭年均总收入元;2. 在您家的收入中,各类收入分别为多少请大致估计各项数目,不要求非常精确3. 您家目前拥有的农机电器等情况可多选：①电视；②电冰箱；③洗衣机；④空调；⑤电脑；⑥摩托车；⑦农用车；⑧大货车；⑨小轿车；⑩其它__________________;二、房屋建筑结构情况1. 您家现有住宅形式：①平顶平房；②坡顶平房；③二层楼房；④三层及以上楼房；⑤其他 ;2. 现有住宅房间数量：______ ；卧室间数：______① 3间以下；② 3-5间；③ 5-8间；④ 8-10间；⑤ 10间以上;3. 现有住宅建筑面积________平方米,现有宅基地总面积________平方米;4. 现有住宅建设年代：______；最近一次翻建年代：_______;5. 现有住宅墙体材料：①实心砖；②空心砖；③石头；④土坯；⑤木头；⑥其它 ;6. 现有住宅正面朝向为______ 墙体厚度________厘米;墙体保温_______;7. 现有住宅的窗户形式是：①纸糊窗；②半玻璃半纸糊窗；③单层玻璃窗；④两层玻璃窗；⑤其它________;窗框材料是_____①木头；②铝合金；③塑钢；④其它_____;8. 现有住宅各向窗户占所对应墙的面积比例为多少：南向窗户；北向窗户；东向窗户____；西向窗户_____;①大部分；②大约一半；③小部分；④没有;9. 现有住宅屋顶内侧有没有吊顶：①有；②没有;10. 现有住宅屋顶最外层材料：①砖瓦；②琉璃瓦；③水泥；④石头；⑤油毛毡；⑥彩钢；其它________;11. 现有整个屋顶结构的所有材料中有下面材料的哪些：①青瓦；②炉渣；③聚苯板；④木头；⑤厚草料、秸秆层；⑥黄泥；⑦其它___________;12. 新建住宅政府补贴________元,造价为________元/平米;三、炊事、采暖等生活情况1. 您家做饭用的是可多选：①液化气灶；②沼气灶；③煤炉；④柴灶；⑤电器；⑥其它 ;2. 您家冬季取暖采用何种方式可多选：①火盆；②电热毯；③空调；④电暖气；⑤其它______;3. 您家里取暖的房间面积加起来约有多少平方米 ,火盆每天从几点钟烧到几点钟 ,电热毯每天从几点钟开到几点钟 ;4. 当您在屋里的时候您觉得屋子里的冷暖情况：夏天白天,觉得；夏天夜晚,觉得①太热；②热；③舒服；④凉爽；⑤冷；⑥太冷;冬天白天,觉得；冬天夜晚,觉得①太热；②热；③舒服；④凉爽；⑤冷；⑥太冷;5. 您家有没有太阳能热水器；政府补贴安装太阳能热水器元;6. 您家里的厨房是 ,希望能改成什么形式 ;①在室内,不和居住房间相通；②在室内,和居住房间通着；③在室外；④有时室内有时室外;厨房有无抽油烟机___;①有用；②没有或不用;四、农村用水、污水和地表水情况1. 您家的洗澡方式为 ;①去村集中浴室；②自备淋浴设施；③简单用水桶冲洗；④其它方式 ;2. 您家平时如何洗衣服：①用洗衣机；②在家手洗；③去河边、湖边洗衣；④其它方式 ;3. 您家里的厕所是 ,希望改成什么类型的厕所 ;①屋内水冲厕所；②屋外水冲厕所；③屋内旱厕；④屋外旱厕；⑤使用公用厕所；⑥不用改；⑦其它 ;4. 厕所的粪便处理方式为：①沤肥农用；②由村集中处理；③自由排放不管；④用于产沼气；⑤其它 ;5. 您家洗衣、洗澡、洗菜等生活污水排放情况：①排入化粪池；②管道排入村公共下水管道；③管道排入户外水沟；④自由流淌；⑤浇地；⑥其它__________;。
居民出行调查问卷范本
居民出行调查问卷范本居民您好：为了科学制定本市交通规划，提高居民生活质量，现需要开展居民出行调查，特此向您发出这份调查！感谢您在百忙之中能够参与此次调查，我们将对您提供的信息严格保密，感谢您的支持与配合！Q1：您是？（单选）男女Q2：您的年龄是？（单选）18岁以下18~24岁25~30岁31~40岁41~50岁51~60岁61岁及以上Q3：您目前的婚姻状况是？（单选）单身未婚有伴侣已婚无孩已婚有孩Q4：和您同住的家庭总人口为？（单选）123456超过6Q5：您工作日的主要出行方式是？（可多选）私家小汽车公交车地铁或轻轨出租车摩托车电动车自行车（自有）自行车（共享）其他（请注明）Q6：您工作日的主要出行目的是？（可多选）上学工作接送孩子买菜休闲购物健身运动约会亲子活动其他（请注明）Q7：您工作日平均每天出行的次数？（单选）1次2次3次4次5次6次大于6次Q8：您工作日平均一次出行所花费的时间大约是？（单选）不到0.5小时0.5-1小时1-1.5小时1.5-2小时2小时以上Q9：您工作日出行离家的出发时间最早是？（单选）早上6点之前早上6-8点上午8-10点上午10点以后Q10：您工作日晚上到家的时间通常是？（单选）17点之前17-18点18-19点19-20点20-21点21点以后Q11：您工作日平均每天出行的花费是？（单选）0-5块11-15块16-20块21-30块31-40块41-50块超过50块Q12：您休息日的主要出行方式是？（可多选）私家小汽车公交车地铁或轻轨出租车摩托车电动车自行车（自有）自行车（共享）其他（请注明）Q13：您休息日的主要出行目的是？（可多选）上学工作买菜休闲购物健身运动约会亲子活动其他（请注明）Q14：您休息日平均每天出行的次数？（单选）1次2次3次4次5次6次大于6次Q15：您休息日平均一次出行所花费的时间大约是？（单选）不到0.5小时0.5-1小时1-1.5小时1.5-2小时Q16：您休息日出行离家的出发时间最早是？（单选）早上6点之前早上6-8点上午8-10点上午10点以后Q17：您休息日晚上到家的时间通常是？（单选）17点之前17-18点18-19点19-20点20-21点21点以后Q18：您休息日平均每天出行的花费是？（单选）0-5块6-10块11-15块16-20块21-30块41-50块超过50块Q19：您对本市的交通状况满意程度是？选项1★★★★★Q20：您认为造成交通拥堵的主要原因是？（可多选）私家车太多司机违法行驶地摊阻碍交通行人素质不高高峰期时段人员流量过大交通事故频发有过部门缺乏管理电动车肆意行驶其他（请注明）Q21：您选择交通方式时考虑的主要的三个因素？（选择三个）出行成本花费时间方便程度舒适性是否能按时到达道路交通状况其他（请说明）Q22：您有驾照吗？（单选）有没有Q23：您的最高学历（含目前在读）是？（单选）小学及以下初中高中/中专/技校大学专科大学本科硕士研究生及以上Q24：您目前的职业是？（单选）在校学生政府/机关干部/公务员企业管理者（包括基层及中高层管理者）普通职员（办公室/写字楼工作人员）专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）个体经营者/承包商自由职业者农林牧渔劳动者退休暂无职业其他职业人员（请注明）Q25：您目前的个人税前月收入（包含各种途径所得收入，如零花钱、兼职所得等）是？请选择Q26：您对本市交通状况问题还有什么反馈和建议吗？____________。
城区居民调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解城区居民的生活状况、需求及对社区服务的满意度，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将为我们改进工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住区域：（）市中心（）城区边缘（）其他4. 您的家庭人口：（）1人（）2人（）3人（）4人及以上二、生活状况5. 您目前的主要收入来源是：（）工资收入（）经营收入（）退休金（）其他6. 您认为目前的生活水平：（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意7. 您每月的家庭开支主要用于：（）日常生活（）子女教育（）医疗保健（）住房（）其他8. 您是否满意目前的居住环境？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意9. 您是否了解所在社区提供的各类服务？（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解10. 您认为社区提供的以下服务中，哪些是您最需要的？（）环境卫生（）治安巡逻（）文化娱乐（）社区活动（）其他11. 您对社区工作人员的服务态度满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意12. 您认为社区在以下方面还有哪些需要改进的地方？（）环境卫生（）治安巡逻（）文化娱乐（）其他四、公共设施与交通13. 您对所在社区周边的公共设施（如公园、医院、学校等）的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意14. 您对所在社区的交通状况满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意15. 您认为社区在交通方面还有哪些需要改进的地方？（）公共交通设施（）道路状况（）停车问题（）其他五、意见和建议16. 您对城区居民生活有哪些意见和建议？（）请在此处填写：感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，您的意见和建议对我们非常重要。
社区居民卫生调查表范例
重要信息：有关个人资料，注意保密社区居民卫生调查表CODE1 区编码：CODE2 街道编码：CODE3 居委会编码：CODE4 户编码：户主姓名联系电话家庭电话家庭住址社区卫生服务中心年月入机顺序号：第一部分：家庭一般情况调查表第二部分住户成员健康询问调查表表2A 住户成员个人基本情况调查表2B 住户成员既往慢性病患病情况调查表2C 两周患病情况调查（如两周内同一患者患有多种病伤，则每种疾病各填一列，并注明表2D 调查前一年住院治疗情况（如因不同的疾病原因住院，则每种疾病住院情况各填一列，并注明该成员编号，儿童由家长代答）表2E 调查前一年家庭病床治疗情况第三部分18岁及以上成年人调查表表3C 饮食情况表3F 社区卫生服务中心/站知晓与利用及满意度调查（此表内容不能代答，代答者跳问表第四部分特殊人群调查表表4A 60岁及以上老年人情况调查表4B 50岁以下已婚妇女情况调查表4 C 3岁以下儿童情况调查（询问儿童家长）表4F 孕产妇情况调查表住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）1a 正在进行的调查对象是正在怀孕或1岁内孩子的妈妈吗？1）正在怀孕2）1岁内孩子的妈妈3）都不是(答3跳问表Q）2a 本次怀孕之前，您是否出现过以下情况？1）习惯性流产2）死胎3）死产4）畸形儿5）智力低下儿6）都没有3a 您这次怀孕是计划好的吗？1）是2）否（答2跳至4a题）3b 在您准备怀孕之前，医生是否建议您进行孕前的健康检查？1）没有得到任何建议2）社区医生建议过3）妇产科医生建议过3c 您和丈夫是否接受过专门的孕前健康检查？1）都没有2）本人检查过3）丈夫检查过4）不知道4a 您知道孕前补充叶酸的作用是什么？1）预防母亲高血压2）预防胎儿兔唇3）预防胎儿神经管畸形9）不知道4b 您什么时候开始补充的叶酸？1）孕前一年2）孕前三个月3）发现怀孕时4）孕后三个月5）没补过9）不清楚5a 您在孕周时建立孕产妇保健手册？99）未建册5b 您怀孕期间是否接受过孕期保健服务？1）是2）否（答2跳至6a题）5c 您在哪个医疗机构做的孕期保健（如该机构类型可归在下面两个以上类别，可选两个答案）1）社区卫生服务机构2）区妇幼保健院3）市妇幼保健院4）二级医院（综合性医院）5）三级医院（综合性医院）6）私立医院6a 您生完孩子出院后多长时间社区医务人员第一次到您家上门访视?1）1周以内2）第2周3）第3周及以上4）没有医务人员来访视（答4跳至Q）6b 社区医务人员到您家访视一共几次? ___ 次9）不知道第五部分体格检查（15岁及以上人群）住户成员编号（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）1 身高（厘米）（保留1位小数）2 体重（千克）（保留1位小数）3 腰围（厘米）（保留1位小数）4 臀围（厘米）（保留1位小数）检查员签字：检查日期:：年月日（2）请设计访谈提纲。
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小组_______ 问卷编号__________
武威市皇台社区综合服务中心居民需求调查问卷
尊敬的居民：
您好！
为了更好地做好皇台社区综合服务中心建设，兰州交通大学能动学院暑假社会实践团组织志愿者对社区居民的服务需求进行大规模的问卷调查。
您的回答将代表众多和您一样的社区居民，并将对武威市社区生活服务中心建设具有重要意义，希望能够得到您的支持和协助。
本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。
您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾，或者在中填写。
本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。
衷心感谢您的支持和协助！祝您全家生活越来越好！
兰州交通大学能动学院暑假社会实践团
二○一三年六月
填表说明
①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在_____处填上适当的内容。
②问卷每页右边的数码及短横线是上计算机用的，由工作人员填写，您不必填写。
③若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
④填写问卷时，请不要与他人商量。
（由工作人员填写）
一、基本情况
A1、您的性别？
1、男
2、女
A2、您的年龄？
1、18岁以下
2、18—30岁
3、31—40岁
4、41—50岁
5、51—60岁
6、61岁或以上
A3、您的文化程度？
1、初中及以下
2、高中、中专、技校
3、大专
4、本科
5、研究生及以上
A4、您的婚姻状况?
1、未婚
2、已婚
3、离婚
4、丧偶
A5、您的户籍？
1、本地
2、外地
A6、您的月收入？
1、1100元以下
2、1100—1500元
3、1501—2500元
4、2501—3500元
5、3501—4500元
6、4501—5500元
7、5501元或以上
A7、您现在的职业？
1、国家与社会管理人员
2、经理人员
3、私营企业主
4、专业技术人员
5、办事人员
6、个体工商户
7、商业服务人员
8、产业工人
9、农业劳动者 10、无业失业人员
二、社区居民意愿情况
B1、您支持本社区建立社区综合服务中心吗？
1、非常支持
2、比较支持
3、一般
4、比较不支持
5、完全不支持B2、您愿意参加社区综合服务中心提供的服务活动吗？
1、非常愿意
2、比较愿意
3、一般
4、比较不愿意
5、完全不愿意
三、社区服务设施需求
四、社区服务项目需求
如果您对建设社区综合服务中心有什么意见或建议，欢迎写在下面！谢谢！
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 调查员:________ 监督员签名：________ 调查时间：2013年6月__日。