侧脑室穿刺及体外引流术
脑室穿刺引流术
脑室穿刺和引流术7应用解剖脑室系统包括位于两侧大脑半球内对称的左右侧脑室，位于脑幕上中线部位，经室间孔与两侧脑室相通的第三脑室，中脑导水管以及位于颅后窝小脑半球与桥脑延髓之间的第四脑室（图4.1.3-1, 4.132）。
脑室穿刺仅指穿刺两侧侧脑室而言。
A G人丄面砥«■页嘅侧脑室在两侧大脑半球内（图4.1.3-3）,成狭窄而纵行的裂隙状，分为下列几部分：前角（额角）：在额叶内，其上壁及前壁为 胼胝体前部，外壁为尾状核头，内壁 为透明隔。
内下部有室间孔（Monro 孑L ）,经此与第三脑室相通。
体部：为水平位裂隙，在顶叶内。
上壁为胼胝体，内壁为透明隔，下壁由内向外 为穹隆、脉络丛、丘脑背面、终纹和尾状核。
后角（枕角）：为体部向枕叶的延伸，系一纵行裂隙。
形态变异很大，常较小, 有时缺如。
上外侧壁为胼胝体放射，内壁有两个隆起，上方者为后角球，系胼胝 体大钳所形成，其下方为禽距，系距状裂前部深陷所致。
下角（颞角）：位于颞叶内，为一向下、前及向内弯曲的裂隙，内缘为终纹和尾 状核尾部，末端连有 杏仁核，下角底由内向外为 海马伞、海马、侧副隆起。
体部和后角、下角相移行处为三角部。
体部和下角内有侧脑室脉络丛，与第三脑 室脉络组织在室间孔处相续。
脉络丛球在侧脑室三角部。
［返回］8穿刺部位临床中常用的和有时采用的有以下几种：1•前角穿刺 穿刺点在冠状缝前和中线旁各 2.5c m ，穿刺方向与矢状面平行，对 准两外耳道假想连线，深度不超过5cm 。
2. 后角穿刺 穿刺点在枕外粗隆上5〜6cm ，中线旁3cm ，穿刺方向对准同侧 眉弓 外端，深度不超过5〜6cm 。
3. 侧方穿刺 穿刺侧脑室下角时，在耳郭最高点上方 1cm ，穿刺三角部时，在外 耳孔上方和后方各4cm 处。
均垂直进针，深度约4〜5cm 。
4. 经眶穿刺 在眶上缘中点下后0.5cm 处，向上45°向内15进针，深度约4〜 5cm ，可进入前角底部（图4.1.3-4）。
脑室穿刺术和持续引流术
脑室穿刺术和持续引流术脑室穿刺术是经颅骨专控或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外，是对某些颅内压增高病人进行急救和诊断的措施之一。
目的1.对颅内占位性病变、颅内黏连或中脑水管梗阻等导致的侧脑室扩大、严重的颅内压增高征象或脑疝形成征象进行脑室减压，以抢救生命。
2.监测颅内压，可直接、客观、及时地反映颅内压变化的情况。
3.引流血性或炎性脑脊液，以促进病人康复。
4.经引流管注入抗生素，控制感染。
适应证1.肿瘤和其他颅内病变引起的脑积水。
2.自发性或外伤性脑室内出血，或脑内血肿破入脑室系统。
3.后颅凹手术前为防止在切开后颅凹硬脑膜后小脑急性膨出，造成脑组织裂伤和继发性脑干损伤及在术后持续引流出血性脑脊液，以避免脑室系统梗阻和调整颅内压力。
4.开颅术中和术后颅内压监测。
禁忌症1 穿刺部位有明显感染2.有明显出血倾向者。
3.脑室狭小者。
4.弥漫性脑肿胀或脑水肿病人。
方法：脑室穿刺引流的方法有额入法（穿刺侧脑室前角）、枕入法（穿刺侧脑室三角区）、侧入法（穿刺侧脑室下角或三角区）和经眶穿刺法（穿刺侧脑室前角底部），小儿采用经前囟侧角脑室穿刺，一般不置管。
下面介绍通常使用的床旁经额侧脑室穿刺法（额入法）。
1.剃光头发。
2.仰卧位，选定穿刺点（前额部，发际上 2cm，矢状线旁开 2cm)，头皮常规消毒，2%利多卡因局麻。
3.颅骨钻孔，用脑室穿刺针穿刺，穿刺方向与矢状线平行，针尖对准两侧外耳道连线，一般进针 3~5cm 可进入侧脑室前角，见脑脊液流出时，表明穿刺成功，则置管作脑脊液持续引流或颅内压监测。
【护理】1.术前护理（1)病人准备：评估病人的文化水平、合作程度以及是否进行过脑室穿刺，指导病人及家属了解脑室穿刺引流的目的、方法和术中、术后可能出现的意外与并发症，消除思想顾虑，征得家属同意并签字确认；躁动病人遵医嘱使用镇静药。
（2）用物准备：消毒剂、麻醉药、颅骨钻、脑室穿刺引流包、无菌引流袋、硅胶导管及抢救药品等，按需要备颅内压监测装置。
侧脑室外引流
d.眶上（紧急情况下采用）：
穿刺点：眶上缘中点下后0.5cm 穿刺方向：与矢状面平行，对准侧脑室前角 穿刺深度：4-5cm
术后护理
引流管放置高度 感染预防 引流管堵塞的预防：间断挤按，防打折 防止引流管脱出：妥善固定，标识深度 拔除时机
引流管高度
常规：高于侧脑室10-15cm 平卧位：高于外耳孔10-15cm 侧卧位：高于正中矢状面15-18cm 特殊情况： 感染：低于侧脑室水平，充分引流感染脑脊液 慢性脑积水：适当提高，防止颅内压急剧降低， 发生硬膜外血肿 应从引流管的最低点算起
侧脑室外引流术
Paraventriculostomy
福建医科大学附属第二医院 神经外科 主讲人：曾以勒
脑室系统解剖
脑脊液生理
来源：侧脑室底部和第三、四脑室顶部脉络丛
量：库存100～150ml,日分泌400～500ml,约20ml/H
作用：对脑和脊髓起缓冲作用;调节颅内压力;运输 营养物质及代谢产物;调节酸碱平衡；参与神经内 分泌调节等
临床应用
脑脊液改道：急性梗阻性脑积水、 脑脊液漏 脑脊液引流：脑出血、颅内感染、 脑室内病变术后 脑室内给药：尿破入脑室
发病当日
变症当日
操作方法
1.麻醉：局麻或全麻 2.切开头皮：以穿刺点为中心，约2cm 3.颅骨钻孔 4.穿刺侧脑室 5.引流管接外引流装置
感染预防
术中无菌操作 预防性使用抗生素 术后保持引流管通畅 常规切口换药 避免脑脊液逆流 引流管拔除后严密闭合切口
引流不畅的处理
明确是否引流管堵塞：复查头颅CT明确 引流管位置及脑室情况 引流管堵塞的处理： • 脉冲式挤按引流管 • 旋转引流管 • 无菌盐水冲洗，避免负压抽吸
颅内压监测下侧脑室穿刺脑室外引流术治疗脑室内出血的临床效果
颅内压监测下侧脑室穿刺脑室外引流术治疗脑室内出血的临床效果【摘要】脑室内出血是一种危急情况，需要紧急处理以减轻颅内压和保护患者生命。
颅内压监测下侧脑室穿刺脑室外引流术是一种常用的治疗方法，其原理是通过引流脑室内积聚的血液和液体，减轻颅内压。
手术操作包括穿刺脑室和置入引流管，操作步骤需谨慎。
临床研究表明，这种手术在治疗脑室内出血方面有显著效果，能有效减轻症状和改善患者预后。
手术也存在一定的并发症风险，需及时处理。
疗效的影响因素包括患者年龄、病情严重程度等。
颅内压监测下侧脑室穿刺脑室外引流术在治疗脑室内出血中起到重要作用，未来的研究方向可进一步探讨手术技术和并发症预防。
【关键词】脑室穿刺脑室外引流术、颅内压监测、脑室内出血、临床效果、并发症、影响因素、疗效、手术操作、治疗、结论、展望、研究方向。
1. 引言1.1 背景介绍脑室内出血是一种常见的脑血管疾病，常见于高血压或脑动脉瘤破裂等情况。
脑室内出血会导致颅内压增高，影响脑组织的血液灌注，严重时可危及患者生命。
针对脑室内出血患者，及时有效地降低颅内压，清除室内积血，对于改善患者病情和预后至关重要。
本研究旨在探讨颅内压监测下侧脑室穿刺脑室外引流术在治疗脑室内出血中的临床效果，评价其疗效、并发症及影响因素，为临床治疗提供更为科学的依据。
1.2 研究目的本研究的目的是探讨颅内压监测下侧脑室穿刺脑室外引流术在治疗脑室内出血中的临床效果及其影响因素，为临床医生提供更多治疗选择和指导，促进脑室内出血患者的康复和生存质量的提高。
具体目的包括：1. 评估脑室穿刺脑室外引流术在降低颅内压、改善患者症状和预后方面的临床效果；2. 探讨脑室穿刺脑室外引流术的手术操作步骤和技术要点，为临床医生提供可操作性指导；3. 分析并发症的发生率、严重程度以及对策，降低并发症的发生率，提高手术安全性；4. 探讨脑室内出血的疗效影响因素，包括患者年龄、病情严重程度、手术前后处理等因素，为临床医生选择最佳治疗方案提供依据。
经典：侧脑室穿刺及体外引流术
4
四.侧脑室冲洗引流术
1.侧脑室穿刺成功后，缓慢放出CSF，后改用 适量（一般3~5cm)生理盐水、平衡液、人工 CSF等分次冲洗置换至CSF颜色明显改善。
2.置放引流管，证实通畅后，可一次注入尿激 酶6000u~10000万u（溶于3~5ml注射用水中）
侧脑室穿刺及体外引流术在高 血压动脉硬化性脑出血所致脑
室内积血的临床应用
天坛医院神经内科 （100050）
窦林森
1
高血压动脉硬化性脑出血患者的基底节 区，特别是丘脑和内囊部位出血量过大， 压力过高，血液常易从丘脑及尾状核之 间破入同侧脑室，导致脑室系统内积血， 其中红
细胞碎片、血凝块可阻塞大脑导水管， 三四脑室积血也可引起脑脊液（CSF— —引流不畅；但CSF分泌增多，势必造 成急性颅压升高的危象等，危机生命。 侧脑室穿刺引流脑室内积血，或同时兼 行脑内血肿碎吸术成为抢救此类患者的
3.引流管局部固定。
4.开放时间酌情每4~6小时、12小时、最长不 超过24小时。期间进行重复冲洗、引流注药。
5.CSF外观、压力、细胞学检查接近正常，可
以拔管。一般以3~5天为宜，但不宜超过7天，
以免发上脑室炎症。
5
五.注意事项
1.严格选择好适应症和熟练穿刺技术。 2.严格无菌操作，掌握好冲洗引流液的 出入量和速度，以免导致脑室内压力过 高或过低。 3.防治出血和感染。 4.注意有无引流管的阻塞、扭曲和滑出。 5.定期进行CSF的细胞学检查和监护， 为引流管的拔出提供佐证。
2
一.适应症
1.原发脑室出血。 2.基底节区、丘脑出血破入脑室。 以上情况均有颅内压增高症或病情 还在恶化（出现呼吸、循环衰竭者 应先处理）。
侧脑室穿刺
二、有急性梗阻性脑积水，脑室扩大，严重颅内高压者。
三、慢性脑积水急性发作或慢性进行性脑积水用其他降颅压措施无效者。
四、脑疝前期或早期。
2，禁忌症：
一、脑疝形成期。
二、出血性疾病及接受抗凝治疗的患者。
三、颅内血管或脑室畸形。
四、穿刺部位有外伤或局部感染。
3，准备：
一、术前用肥皂水洗头，剃去前囟及其源自围3-4cm内头发。 侧脑室穿刺引流术
1，适应症：侧脑室引流是一种紧急的颅内减压术。用于枕骨大孔疝抢救、置颅内压监测器、脑室内插管或脑室外引流。可以迅速降低颅内压，预防或纠正脑疝，对异常的脑脊液起到置换作用，可降低脑脊液的白细胞和蛋白含量，减轻蛛网膜粘连，其适应症如下：
一、严重脑水肿并高颅压综合征，药物降颅压效果不明显者。
二、物品准备:脑室穿刺包。
三、助手固定头部，局部皮肤常规消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾。
4，方法：患者取仰卧位，选择非优势半球穿刺，穿刺部位在Kocher点，避开运动区（冠状缝前1-2cm），避开矢状窦（中线旁开2-3cm），以1%利多卡因局麻，用钻颅锥穿入头皮至颅骨，锥头对准两耳连线的方向钻透颅骨，将带导丝的脑室引流管沿同方向刺入5-6cm，（婴儿3-4cm）即达脑室内，脑脊液引出后，固定引流管，接无菌引流装置，引流高度应在外耳道水平以上15cm，使侧脑室压力维持在0.96KPa（100mm水柱左右）。
脑室穿刺引流术
脑室穿刺和引流术7 使用解剖脑室系统包括位于两侧大脑半球内对称的左右侧脑室，位于脑幕上中线部位，经室间孔和两侧脑室相通的第三脑室，中脑导水管以及位于颅后窝小脑半球和桥脑延髓之间的第四脑室（图4.1.3-1，4.1.3-2）。
脑室穿刺仅指穿刺两侧侧脑室而言。
侧脑室在两侧大脑半球内（图4.1.3-3），成狭窄而纵行的裂隙状，分为下列几部分：前角（额角）：在额叶内，其上壁及前壁为胼胝体前部，外壁为尾状核头，内壁为透明隔。
内下部有室间孔（Monro孔），经此和第三脑室相通。
体部：为水平位裂隙，在顶叶内。
上壁为胼胝体，内壁为透明隔，下壁由内向外为穹隆、脉络丛、丘脑背面、终纹和尾状核。
后角（枕角）：为体部向枕叶的延伸，系一纵行裂隙。
形态变异很大，常较小，有时缺如。
上外侧壁为胼胝体放射，内壁有两个隆起，上方者为后角球，系胼胝体大钳所形成，其下方为禽距，系距状裂前部深陷所致。
下角（颞角）：位于颞叶内，为一向下、前及向内弯曲的裂隙，内缘为终纹和尾状核尾部，末端连有杏仁核，下角底由内向外为海马伞、海马、侧副隆起。
体部和后角、下角相移行处为三角部。
体部和下角内有侧脑室脉络丛，和第三脑室脉络组织在室间孔处相续。
脉络丛球在侧脑室三角部。
[返回]8 穿刺部位临床中常用的和有时采用的有以下几种：1.前角穿刺穿刺点在冠状缝前和中线旁各2.5cm，穿刺方向和矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度不超过5cm。
2.后角穿刺穿刺点在枕外粗隆上5～6cm，中线旁3cm，穿刺方向对准同侧眉弓外端，深度不超过5～6cm。
3.侧方穿刺穿刺侧脑室下角时，在耳郭最高点上方1cm，穿刺三角部时，在外耳孔上方和后方各4cm处。
均垂直进针，深度约4～5cm。
4.经眶穿刺在眶上缘中点下后0.5cm处，向上45°、向内15°进针，深度约4～5cm，可进入前角底部（图4.1.3-4）。
[返回]9 适应症脑室穿刺和引流术适用于：1.因脑积水引起严重颅内压增高的病人，病情重危甚至发生脑疝或昏迷时，先采用脑室穿刺和引流，作为紧急减压抢救措施，为进一步检查治疗创造条件。
侧脑室外引流的临床护理
经颅钻孔侧脑室穿刺外引流是临床脑室出血的有效治疗方法，通过引流将血性脑脊液排出体外，减轻脑水肿、脑膜刺激症状，还可起到调节控制颅内压的作用。
因此，如何正确观察侧脑室外引流的有效性，给予患者术后正确的护理，是患者康复的关键。
1 临床资料本组共20例，其中男16例，女4例，年龄36～78岁。
其中原发性脑室出血3例，动静脉畸形2例，继发性脑室出血15例。
2 护理措施 2.1 术前护理神志清醒者做好心理护理，消除焦虑、恐惧情绪，使患者安静，积极配合治疗。
同时向家属交代病情的危害性及此手术的目的、方法和必要性，消除家属心理负担以取得合作。
争取在15～20 min内剃光头发，备好头皮，禁食4～6 h并做青霉素皮试。
为抢救患者生命赢得时间。
2.2 术后护理2.2.1 引流管的连接病人回病房后先将病人转移至病床上，严防在搬动的过程中牵拉引流管，使引流管滑出，在无菌操作下接上引流瓶，并将引流瓶固定于床旁侧引架上。
使引流管出口的高度距侧脑室平面10～15 cm。
根据引流速度在此范围内适当调整高低。
2.2.2 严密观察生命体征的变化引流后再出血一般发生在术后1～2天内，术后注意是否存在意识障碍、瞳孔异常、头痛、呕吐等颅内压增高症状。
意识、瞳孔的变化往往早于生命体征的变化［1］。
意识障碍加重说明颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常见的症状。
颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐［2］。
必须持续监测血压、脉搏、呼吸，定时测量血氧饱和度，观察瞳孔变化每30 min～1 h记录1次，经常呼唤病人以了解意识状态，如发现异常及时报告医生，做好抢救准备。
2.2.3 保持引流通畅引流管不可受压、扭曲、折叠。
引流管阻塞，可挤压引流管，将血块等阻塞物挤出，或在严格的无菌操作下用注射器抽吸。
切不可用盐水冲洗，以免阻塞物被冲入脑室系统造成脑脊液循环受阻［3］。
2.2.4 注意观察引流液的性状注意引流液的颜色、性质及引流量（一般引流小于500 ml/d）并每天准确记录。
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四.侧脑室冲洗引流术
1.侧脑室穿刺成功后，缓慢放出CSF，后改用 适量（一般3~5cm)生理盐水、平衡液、人工 CSF等分次冲洗置换至CSF颜色明显改善。 2.置放引流管，证实通畅后，可一次注入尿激 酶6000u~10000万u（溶于3~5ml注射用水中） 3.引流管局部固定。 4.开放时间酌情每4~6小时、12小时、最长不 超过24小时。期间进行重复冲洗、引流注药。 5.CSF外观、压力、细胞学检查接近正常，可 以拔管。一般以3~5天为宜，但不宜超过7天， 以免发上脑室炎症。
五.注意事项
1.严格选择好适应症和熟练穿刺技术。 2.严格无菌操作，掌握好冲洗引流液的 出入量和速度，以免导致脑室内压力过 高或过低。 3.防治出血和感染。 4.注意有无引流管的阻塞、扭曲和滑出。 5.定期进行CSF的细胞学检查和监护， 为引流管的拔出提供佐证。
六.疗效估计
经上述冲洗引流后，病情迅 速明显好转或意识较快清醒 者，预后较好；如病情继续 恶化或出现新的并发症者， 预后较差。
一.适应症
1.原发脑室出血。 2.基底节区、丘脑出血破入脑室。 以上情况均有颅内压增高症或病情 还在恶化（出现呼吸、循环衰竭者 应先处理）。
二.穿刺点
因同侧脑室易受压变形、移位，故多选对 侧冠状缝上、中线旁开2cm处或冠状缝前 2cm、中线旁开3cm处作为穿刺点。
三.穿刺方法
1.仰卧，备皮，消毒，局麻。 2.钻孔后，用脑室穿刺针从钻孔处与颅骨 矢状面平行、垂直缓慢进针，进针约 4~6cm达侧脑室，拔出针芯，可见血性 CSF。
侧脑室穿刺及体外引流术在高 血压动脉硬化性脑出血所致脑 室内积血的临床应用
天坛医院神经内科 （100050）
窦林森
高血压动脉硬化性脑出血患者的基底节 区，特别是丘脑和内囊部位出血量过大， 压力过高，血液常易从丘脑及尾状核之 间破入同侧脑室，导致脑室系统内积血， 其中红
液（CSF— —引流不畅；但CSF分泌增多，势必造 成急性颅压升高的危象等，危机生命。 侧脑室穿刺引流脑室内积血，或同时兼 行脑内血肿碎吸术成为抢救此类患者的