冠心病的诊断和规范化治疗 PPT
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冠心病的诊断和治疗 66页PPT文档
延 长 的 持 续 性 (>20 分 )休 息性胸痛
与缺血相关的肺水肿； 新出现或者恶化的二尖 瓣返流性杂音； S 3 或 者 新 出 现 /恶 化 的 水 泡音； 低血压、心动过缓、心 动过速； 年 龄 大 于 75 岁 休 息 胸 痛 时 暂 时 的 ST 段 变 化 > 0 .0 5 m V ； 新出现或者考虑为新出 现的束支阻滞； 持续性室速 cTnT、 cTnI 明 显 升 高
60岁以上男性平均预期寿命
年数
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
健康者
-7.4 年
-9.2 年
-12年
有心血管疾病史有急性心梗史 有中风史
1.Peeters et al. Eur Heart J 2019; 23: 458–466 Analysis of data from the Framingham Heart Study
其它情况
– 其他疾病伴心电图ST-T变化 – 颈椎病 – 背痛和臂痛
有胸痛去医院
ST段抬高
– 时间就是心肌，时间就是生命
ST段不抬高
– 减少ACS的误诊和漏诊
其他心肺疾病
– 如气胸、主动脉夹层、肺栓塞
非器质性心脏病
– 神经官能症
不稳定性心绞痛
初发的严重心绞痛 恶化性心绞痛 休息胸痛
管所致 心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、
肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音) 或血压下降 心脏TnT(TnI)升高
UA的高危病人
其它影响危险 分层的因素
高龄(>75岁)
糖尿病
CRP等炎性标志物
冠状动脉造影发现是 三支病变或者左主干 病变
与缺血相关的肺水肿； 新出现或者恶化的二尖 瓣返流性杂音； S 3 或 者 新 出 现 /恶 化 的 水 泡音； 低血压、心动过缓、心 动过速； 年 龄 大 于 75 岁 休 息 胸 痛 时 暂 时 的 ST 段 变 化 > 0 .0 5 m V ； 新出现或者考虑为新出 现的束支阻滞； 持续性室速 cTnT、 cTnI 明 显 升 高
60岁以上男性平均预期寿命
年数
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
健康者
-7.4 年
-9.2 年
-12年
有心血管疾病史有急性心梗史 有中风史
1.Peeters et al. Eur Heart J 2019; 23: 458–466 Analysis of data from the Framingham Heart Study
其它情况
– 其他疾病伴心电图ST-T变化 – 颈椎病 – 背痛和臂痛
有胸痛去医院
ST段抬高
– 时间就是心肌，时间就是生命
ST段不抬高
– 减少ACS的误诊和漏诊
其他心肺疾病
– 如气胸、主动脉夹层、肺栓塞
非器质性心脏病
– 神经官能症
不稳定性心绞痛
初发的严重心绞痛 恶化性心绞痛 休息胸痛
管所致 心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、
肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音) 或血压下降 心脏TnT(TnI)升高
UA的高危病人
其它影响危险 分层的因素
高龄(>75岁)
糖尿病
CRP等炎性标志物
冠状动脉造影发现是 三支病变或者左主干 病变
冠心病规范化诊断和治疗ppt课件
[概 论]
冠脉粥样硬化.主动脉瓣病变.先天冠脉畸形
诱因
冠脉严重供血不足
心肌急剧短暂缺血缺氧
冠心病
心前区发作性剧痛
冠心病
[发病机理]
冠脉狭窄(大于75%或冠脉痉挛+侧枝循环不良) 心肌血供需失衡
心肌急剧短暂缺血缺氧 心肌内代谢产物增多 刺激心脏神经 经脊髓传至大脑
心前区和相关脊神经分布区域剧痛
[临床表现]
2.自发性心绞痛：心绞痛的发作与 心肌耗氧量的增加无明显关系，硝 酸酯类药物不宜缓解，主要是冠状 动脉痉孪所致。
卧位型心绞痛：心脏收缩功能减 退者多见。
AS斑块的形成
主要是由富含柔软粥样物质的脂质核心 与覆盖其上的纤维帽组成
1．稳定性斑块：斑块呈同心状，具有较多 SMC 和 细 胞 外 基 质 胶 原 （ 占 斑 块 体 积 70% 以 上），纤维帽厚，炎症细胞少，脂质核心小 或无，不易破裂或触发危及生命的急性冠脉 事件。根据其造成冠脉狭窄的程度，临床上 可无症状或表现为稳定性心绞痛（AP)
血栓形成
血管未闭塞 血管闭塞
UA
AMI
致血栓因素
心源性 猝死
心绞痛（Angina pectoris）
【定义】由于冠状动脉供血不足 导致心肌急剧的、暂时的，缺血、 缺氧而引起的以胸痛为主要症状 的综合征。
【病因】
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，占 95%以上。 2.严重的主动脉狭窄或关闭不全。 3.肥厚性心肌病。 4.先天性冠状动脉畸形。 5.梅毒性冠状动脉炎。
症状
胸痛: 部位--胸骨中上段 放散--左肩.左臂内侧.颈肩.下颌 性质--压迫感.紧缩感.烧灼感.濒死感 持续时间--多为3-5分钟,频度数天至数周 缓解方式--停止活动. 含服硝酸甘油 诱发因素--体力活动.情绪激动当时
冠心病的诊断及治疗ppt课件
男性发病率高于女性，但女性绝经后发病率逐 渐上升。
临床表现与分型
临床表现
胸痛（心绞痛）是最常见的症状， 还可表现为胸闷、心悸、呼吸困难 等。严重者可出现心肌梗死、心力 衰竭等并发症。
分型
根据临床表现和病理生理特点，冠 心病可分为稳定型心绞痛、不稳定 型心绞痛、心肌梗死等类型。
02
诊断方法
病史采集与体格检查
心电监测
对于严重心律失常患者，应进行 持续心电监测，及时发现并处理
异常情况。
心力衰竭的预防与处理
控制冠心病危险因素
积极控制高血压、糖尿病、高血脂等危险因素，减轻心脏负担。
改善生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，有助于改善心功能。
药物治疗
根据病情选用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等药物治疗， 以减轻心脏负荷、改善心功能。
炎症指标
包括血常规、血脂、血糖等，评估患 者的基础健康状况。
如C反应蛋白等，反映机体的炎症状 态，与冠心病的发生发展密切相关。
心肌损伤标志物
检测心肌酶谱（如肌酸激酶、肌酸激 酶同工酶等）和心肌蛋白（如肌钙蛋 白）等，用于评估心肌损伤程度。
影像学检查
心电图
常规12导联心电图检查，可发现心肌缺血、心 肌梗死等异常表现。
调脂药物
使用他汀类、贝特类等调脂药物， 降低血脂水平，稳定斑块，延缓冠 状动脉粥样硬化进展。
非药物治疗方法
1 2 3
冠状动脉介入治疗 通过球囊扩张、支架植入等手段，开通狭窄或闭 塞的冠状动脉，恢复心肌血流灌注。
冠状动脉旁路移植术 对于多支血管病变或介入治疗无效的患者，可考 虑行冠状动脉旁路移植术，即搭桥手术，以改善 心肌供血。
既往病史
了解患者是否有高血压、糖尿病、 高血脂等冠心病危险因素。
临床表现与分型
临床表现
胸痛（心绞痛）是最常见的症状， 还可表现为胸闷、心悸、呼吸困难 等。严重者可出现心肌梗死、心力 衰竭等并发症。
分型
根据临床表现和病理生理特点，冠 心病可分为稳定型心绞痛、不稳定 型心绞痛、心肌梗死等类型。
02
诊断方法
病史采集与体格检查
心电监测
对于严重心律失常患者，应进行 持续心电监测，及时发现并处理
异常情况。
心力衰竭的预防与处理
控制冠心病危险因素
积极控制高血压、糖尿病、高血脂等危险因素，减轻心脏负担。
改善生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，有助于改善心功能。
药物治疗
根据病情选用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等药物治疗， 以减轻心脏负荷、改善心功能。
炎症指标
包括血常规、血脂、血糖等，评估患 者的基础健康状况。
如C反应蛋白等，反映机体的炎症状 态，与冠心病的发生发展密切相关。
心肌损伤标志物
检测心肌酶谱（如肌酸激酶、肌酸激 酶同工酶等）和心肌蛋白（如肌钙蛋 白）等，用于评估心肌损伤程度。
影像学检查
心电图
常规12导联心电图检查，可发现心肌缺血、心 肌梗死等异常表现。
调脂药物
使用他汀类、贝特类等调脂药物， 降低血脂水平，稳定斑块，延缓冠 状动脉粥样硬化进展。
非药物治疗方法
1 2 3
冠状动脉介入治疗 通过球囊扩张、支架植入等手段，开通狭窄或闭 塞的冠状动脉，恢复心肌血流灌注。
冠状动脉旁路移植术 对于多支血管病变或介入治疗无效的患者，可考 虑行冠状动脉旁路移植术，即搭桥手术，以改善 心肌供血。
既往病史
了解患者是否有高血压、糖尿病、 高血脂等冠心病危险因素。
《冠心病》PPT课件
冠状动脉球囊扩张术
利用球囊扩张狭窄的冠状动脉，改善血流灌注 。
冠状动脉支架植入术
在狭窄的冠状动脉内植入支架，保持血管通畅，改善心肌供血。
冠心病的预防策略
控制危险因素
积极控制高血压、高血脂、糖尿病等冠心病危险因素，降低发病风 险。
健康生活方式
保持良好的作息习惯，合理饮食，适量运动，戒烟限酒，保持心理 健康。
不良生活习惯
如吸烟、饮酒、缺乏运动等， 都会对心血管系统产生不良影 响，增加冠心病的发生概率。
02
冠心病的临床症状与诊断
典型症状与体征
胸痛
冠心病最常见的症状，常表现为压榨性、窒息性的疼痛，主要位于 胸骨后，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。
气短
患者在进行体力活动时，容易出现呼吸急促、气不够用的感觉。
冠心病的主要病因
高血压
长期高血压会导致血管内膜损 伤，加速动脉粥样硬化的形成 ，进而引发冠心病。
糖尿病
糖尿病患者由于血糖控制不佳 ，容易导致血管病变，增加冠 心病的发生风险。
年龄
随着年龄的增长，血管弹性下 降，容易形成动脉粥样硬化， 从而增加冠心病的发生风险。
高血脂
高血脂会导致血液黏稠度增加 ，使冠状动脉血流减缓，容易 形成血栓，从而诱发冠心病。
06
总结与展望
课程总结
冠心病基础知识
本课程系统地介绍了冠心病的基础知识，包括定义、流行 病学、危险因素、发病机制等方面，为学生提供了全面的 背景知识。
治疗策略
介绍了冠心病的药物治疗、介入治疗和外科治疗等多种策 略，并分析了各种治疗方法的优缺点及适用范围。
临床症状与诊断
详细阐述了冠心病患者的临床症状、体征及辅助检查方法 ，帮助学生准确识别并诊断冠心病。
2024版冠心病最新ppt课件
对于心室壁瘤患者，可考虑手术 切除瘤体或进行心室减容术以改
善心功能。 18
05 康复期管理与生 活质量提升
2024/1/26
19
心理康复指导方法
认知行为疗法
通过改变患者对疾病和自身状况 的不良认知，减少焦虑、抑郁等 负面情绪，提高自我管理能力。
2024/1/26
放松训练
包括渐进性肌肉松弛法、深呼吸法 等，有助于缓解紧张情绪，降低心 脏负荷。
发病机制
动脉粥样硬化的形成是冠心病的主要发 病机制，涉及脂质代谢异常、内皮损伤、 炎症反应等多个环节。
2024/1/26
4
流行病学及危险因素
2024/1/26
流行病学
冠心病是全球范围内最常见的死因 之一，发病率和死亡率随年龄增长 而上升。
危险因素
高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、 肥胖、缺乏运动、不健康的饮食习 惯、精神压力等都是冠心病的重要 危险因素。
冠心病流行病学现状及 危险因素分析
冠心病诊断方法与评估 标准介绍
冠心病治疗策略及最新 进展概述
冠心病患者管理与康复 指导
2024/1/26
24
冠心病领域前沿动态关注
01
02
03
04
新型生物标志物在冠心病预测 与诊断中应用
精准医疗在冠心病个体化治疗 中的实践
人工智能技术在冠心病辅助诊 疗中的探索
冠心病合并糖尿病等复杂情况 处理策略
2024/1/26
β受体阻滞剂
如美托洛尔、比索洛尔等，可减慢心率、 降低心肌耗氧量。
12
介入性治疗技术进展
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
通过心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治 疗方法。
善心功能。 18
05 康复期管理与生 活质量提升
2024/1/26
19
心理康复指导方法
认知行为疗法
通过改变患者对疾病和自身状况 的不良认知，减少焦虑、抑郁等 负面情绪，提高自我管理能力。
2024/1/26
放松训练
包括渐进性肌肉松弛法、深呼吸法 等，有助于缓解紧张情绪，降低心 脏负荷。
发病机制
动脉粥样硬化的形成是冠心病的主要发 病机制，涉及脂质代谢异常、内皮损伤、 炎症反应等多个环节。
2024/1/26
4
流行病学及危险因素
2024/1/26
流行病学
冠心病是全球范围内最常见的死因 之一，发病率和死亡率随年龄增长 而上升。
危险因素
高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、 肥胖、缺乏运动、不健康的饮食习 惯、精神压力等都是冠心病的重要 危险因素。
冠心病流行病学现状及 危险因素分析
冠心病诊断方法与评估 标准介绍
冠心病治疗策略及最新 进展概述
冠心病患者管理与康复 指导
2024/1/26
24
冠心病领域前沿动态关注
01
02
03
04
新型生物标志物在冠心病预测 与诊断中应用
精准医疗在冠心病个体化治疗 中的实践
人工智能技术在冠心病辅助诊 疗中的探索
冠心病合并糖尿病等复杂情况 处理策略
2024/1/26
β受体阻滞剂
如美托洛尔、比索洛尔等，可减慢心率、 降低心肌耗氧量。
12
介入性治疗技术进展
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
通过心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治 疗方法。
冠心病的诊断和治疗PPT课件
心脏超声
心脏超声通过高频声波显示心脏的结构和功能，可以检 测心肌肥厚、心腔扩大等异常表现。
心脏超声的优点是操作简便、无创、无辐射，可以动态 观察心脏功能。
心脏超声对于评估心脏功能、诊断心肌病等具有重要意 义，在冠心病诊断中主要用于排除其他心脏疾病。
心脏超声的局限性在于对冠状动脉病变的评估有限，无 法直接观察冠状动脉血流情况。
02
冠心病诊断技术
心电图
心电图是诊断冠心病最常用和最基本 的方法，通过记录心脏的电活动变化， 可以发现心肌缺血、心律失常等异常 表现。
心电图的优点是操作简便、无创、价 格低廉，适用于大规模筛查和常规检 查。
心电图对于胸痛、胸闷等症状的鉴别 诊断具有重要意义，可以初步判断是 否为冠心病。
心电图的局限性在于对心肌缺血的敏 感性和特异性有限，有时无法准确判 断冠状动脉病变的严重程度。
冠心病诊断与治疗ppt课 件
• 冠心病概述 • 冠心病诊断技术 • 冠心病治疗方法 • 冠心病预防与康复 • 冠心病病例分享与讨论
01
冠心病概述
定义与分类
定义
冠心病（Coronary
Heart
Disease，CHD）是指冠状动脉粥
样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起
的心脏病。
分类
根据临床表现和病程，冠心病可 分为稳定性冠心病和急性冠状动 脉综合征两大类。
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断冠心病的 金标准，通过导管将造影剂注 入冠状动脉，显示冠状动脉的
形态和血流情况。
冠状动脉造影可以明确冠状动 脉病变的部位、程度和范围， 对于诊断和治疗冠心病具有重
要意义。
冠状动脉造影的优点是准确、 可靠，可以指导治疗方案的选 择和手术操作。
2024版冠心病诊断与治疗指南ppt课件
炎症标志物，升高提示动脉粥样 硬化风险增加
心肌酶学检查 血脂检查 血糖检查
高敏C反应蛋白
肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等升 高提示心肌损伤
空腹血糖或餐后血糖升高提示糖 尿病风险，与冠心病密切相关
03
治疗原则与策略
Chapter
一般治疗原则
改善生活方式
戒烟限酒，低盐低脂饮食， 适当锻炼，控制体重。
控制危险因素
非药物治疗方法
介入治疗
包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 和冠状动脉旁路移植术（CABG）， 恢复心肌血流灌注。
心脏康复
通过运动训练、心理干预、营养指 导等综合措施，促进患者康复，提 高生活质量。
04
并发症预防与处理
Chapter
心律失常预防与处理
药物治疗
使用抗心律失常药物，如β受体阻滞 剂、钙通道阻滞剂等，以控制心率和 心律。
积极控制高血压、糖尿病、 高脂血症等冠心病危险因 素。
心理干预
减轻患者精神压力，进行 心理疏导，改善睡眠质量。
药物治疗策略
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，防止 血栓形成。
抗心肌缺血药物
如硝酸酯类、β受体拮抗剂等，减 少心肌耗氧量，改善心肌缺血。
调脂药物
如他汀类药物，降低血脂，稳定斑 块，防止动脉粥样硬化进展。
针对合并外周动脉疾病的患者，可采用药物治疗、 血管介入或外科手术等方法进行治疗。
05
患者教育与心理支持
Chapter
患者教育内容
冠心病的基本知识
包括定义、症状、危险因素等。
生活方式调整
饮食、运动、戒烟等。
药物治疗
药物种类、作用机制、副作用等。
介入治疗和手术治疗
适用人群、手术过程、术后管理 等。
心肌酶学检查 血脂检查 血糖检查
高敏C反应蛋白
肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等升 高提示心肌损伤
空腹血糖或餐后血糖升高提示糖 尿病风险，与冠心病密切相关
03
治疗原则与策略
Chapter
一般治疗原则
改善生活方式
戒烟限酒，低盐低脂饮食， 适当锻炼，控制体重。
控制危险因素
非药物治疗方法
介入治疗
包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 和冠状动脉旁路移植术（CABG）， 恢复心肌血流灌注。
心脏康复
通过运动训练、心理干预、营养指 导等综合措施，促进患者康复，提 高生活质量。
04
并发症预防与处理
Chapter
心律失常预防与处理
药物治疗
使用抗心律失常药物，如β受体阻滞 剂、钙通道阻滞剂等，以控制心率和 心律。
积极控制高血压、糖尿病、 高脂血症等冠心病危险因 素。
心理干预
减轻患者精神压力，进行 心理疏导，改善睡眠质量。
药物治疗策略
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，防止 血栓形成。
抗心肌缺血药物
如硝酸酯类、β受体拮抗剂等，减 少心肌耗氧量，改善心肌缺血。
调脂药物
如他汀类药物，降低血脂，稳定斑 块，防止动脉粥样硬化进展。
针对合并外周动脉疾病的患者，可采用药物治疗、 血管介入或外科手术等方法进行治疗。
05
患者教育与心理支持
Chapter
患者教育内容
冠心病的基本知识
包括定义、症状、危险因素等。
生活方式调整
饮食、运动、戒烟等。
药物治疗
药物种类、作用机制、副作用等。
介入治疗和手术治疗
适用人群、手术过程、术后管理 等。
冠心病ppt课件
选择原则
综合考虑患者病情、病变 特点、经济条件和医生经 验等因素。
康复期管理与二级预防
康复期管理
制定个体化运动处方，进行康复 训练，提高患者生活质量。
二级预防
针对冠心病危险因素进行干预， 如戒烟、控制血压、血糖和血脂
等。
定期随访
定期进行心电图、心脏超声等检 查，评估患者病情变化和治疗效
果。
04
患者教育与心理支持
心力衰竭预防和干预策略
危险因素控制
药物预防
积极控制高血压、糖尿病、血脂异常等冠 心病危险因素，降低心力衰竭发生风险。
根据患者病情，选用ACEI、ARB、β受体阻 滞剂等药物进行预防治疗。
生活方式干预
定期检查
鼓励患者戒烟限酒，保持适量运动，减轻 心脏负担。
定期进行心脏彩超、NT-proBNP等检查， 及时发现心力衰竭迹象，采取相应治疗措 施。
01
人工智能辅助诊断
利用深度学习技术对心电图、心 脏超声等影像资料进行分析，提
高冠心病诊断准确率。
03
可穿戴设备与远程监测
运用可穿戴设备实时监测患者生 理参数，及时发现异常情况并进
行干预。
02
基因检测与精准治疗
通过基因检测发现冠心病相关基 因变异，为个体化治疗和预后评
估提供依据。
04
细胞治疗与再生医学
应用效果
减轻焦虑抑郁情绪，提高患者治疗依从性和生活质量。
实施建议
心理干预应由专业人员进行，定期评估和调整治疗方案。
家属参与和社会支持网络构建
家属参与方式
共同制定康复计划、提供情感支持、协助日常生活等。
社会支持网络
建立患者互助小组、社区志愿者服务等。
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冠心病诊断常见误区
通过几个病例来简单诠释一下
第一个误区:过度依赖冠脉造影
• 明白冠脉造影是冠心病诊断的金标准 • “金色的光芒笼罩一切” • 忽略认真询问病史 • 不再认真听诊 • 诊断思维局限于冠心病
Case 1 难治的“劳力型心绞痛”
男性,58y 以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊某医院 活动时发病,休息后减轻,劳动耐力明显下降。症状符合典型劳力
冠心病的诊断与规范化治疗
内容介绍
冠心病定义与分类 冠心病诊断常见误区 急性冠脉综合症诊治
冠心病定义
冠状动脉粥样硬化与/或冠脉 痉挛,使血管腔狭窄、阻塞, 导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而 引起的心脏病,统称冠状动脉性心脏病 (coronary heart disease,CHD),简称 冠心病。
加快 2、左室舒张功能减退
Case1 外院Holter结果
窦性心律 平均心率78bpm 偶发房性早搏 偶发室性早搏
Case1 外院冠脉造影结果与处理
择期冠脉造影:右冠近段50-60%狭窄,前降支中段50%狭窄,回旋支近段 50-60%狭窄
结论:冠心病 轻度冠脉病变
处理:
● CAG病变不重,无需介入治疗
O2 O2
O2 supply
O2 demand
典型心绞痛的诊断要点
• 疼痛的部位(有无放射痛) • 疼痛的性质 • 疼痛的持续时间 • 疼痛的诱发因素 • 疼痛的缓解因素 • 有无伴随症状(大汗、濒死感)
胸痛的性质(pression)
• 压迫样,闷压感(30-40%) • 紧缩、悬吊感( 10-20 %) • 烧灼样痛( 10-20 %) • 刺痛,刀割样痛(5-10%) • 隐痛(10-20%) • 胸部不适(10-20%)
强 再次心脏彩超,同时提示彩超医生患者心前区杂音
Case1 我院心脏彩超结果
LV50mm 室间隔19mm 左室后壁14mm 左室流出道压力阶差
64mmHg 二尖瓣SAM现象
Case1 修正诊断与处理
肥厚性梗阻型心肌病 给予卡维地洛12、5mg Bid2周逐渐加至25mgBid应用后症状明显减轻 近1年来未再发作
●阿司匹林 硝酸酯类与降脂等药物
●患者仍有活动时症状,再次给予运动心肌核素检查
Case1 外院运动心肌显像
未见明显血流灌注减低
Case 1 外院出院后情况
出院诊断:冠心病 稳定型心绞痛 患者4年来应用药物效果不佳,近日再次就诊 门诊查体:胸骨左缘可及2/6 SM,给予消心痛含化后杂音明显增
Case 2 体检发现“心肌缺血”
• 男性 46岁 • 某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置,告知患
者严重心肌缺血,尽快冠脉造影检查 • 无症状、活动耐力特别好 • 高血压病史5年,未服药 • 血脂正常、血糖正常
Case2 一度导致患者抑郁的心电图改变
•
Case2 就诊经历
• 在一家地级三甲医院就诊 • 冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图与心肌坏死
病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？
• 胸痛的持续时间与诱发因素最重要 • 若两者均典型,男性病人其诊断的特异性可高达90%以上,女
性病人诊断的特异性估计为80％
心绞痛估计性小(<5％)的疼痛表现
• 胸膜炎样疼痛 ( 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发) • 原发于中腹或下腹的疼痛 • 胸痛范围局限,能够1指尖定位 • 胸部有触痛或压痛 • 持续数小时的胸痛 • 持续时间特别短的胸痛<15 s • 向下肢放射的疼痛
冠心病危险因素(risk factors)
高血压 糖尿病 血脂异常 吸 烟 冠心病家族史者 肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式 A型性格者:性情急躁,进取心与竞争性强,强制为成就而奋斗的人
冠心病心绞痛发生机制
心肌需氧量与供氧量之间失衡是最主要机制
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冠心病临床分型
WHO将冠心病分为以下五型: ●隐匿型(无症状型):动态ST段压低、T波低平或倒置 ●心绞痛型
● 心肌梗死型:症状严重,由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 ●缺血性心肌病型:心脏增大、心力衰竭与心律失常 ●猝死型:严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现
现在冠心病分为稳定性心绞痛与急性冠脉综合征(ACS)两大类
其她能够引起胸痛的疾病
• 胸壁疾病 • 带状疱疹 • 肋间神经炎 • 肋软骨炎 • 胸壁外伤 • 心血管系统 • 心肌梗死？ • 心绞痛？ • 主动脉夹层？ • 心包炎？ • 肥厚性心肌病 • 呼吸系统 • 肺栓塞
• 消化系统 • 膈下脓肿 • 肝脓肿 • 脾梗死 • 急性胃炎 • 纵隔、食道疾病 • 食管炎 • 食管癌 • 食管裂孔疝 • 纵隔肿瘤 • 纵隔炎 • 神经精神系统 • 癔病
Case 1 来带的启发
冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病,应有更为开阔 的临床思路:
肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄
贫血、创检查
查体是临床医生的基本功,也估计是疾病诊断的关键环节
第二个误区:ST-T改变等于心肌缺血、冠心病 哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？
型心绞痛,未详细查体,建议住院行冠脉造影检查 无高血压与糖尿病史 主管医生也未重视患者查体情况 诊断考虑:冠心病 劳力型心绞痛
Case1 院外心电图:非特异性ST-异常
Case1 院外心脏超声
LV45mm IVS11mm 左室后壁11mm A/E>1 结论: 1、左室流出道血流速度
冠脉狭窄程度与劳动耐力关系
• ＜50%,无症状 • 50%~75%,中重度体力活动有症状 • 75%-90%, 中度体力活动有症状 • ＞90%, 轻度体力活动或休息会有症状
危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识
• 没有冠心病危险因素不能排除冠心病 • 症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性 • 单纯的冠心病危险因素,没有症状、心电图异常不能诊断冠心病 • 没有症状、仅有心电图改变、长期不变,也不能诊断冠心病