下腰痛的诊断及康复治疗共107页文档
下腰痛的诊断和治疗
下腰痛的诊断和治疗下腰痛的诊断和治疗浙江大学医学院附属第二医院作者：吴琼华文章号：W073526 下腰痛是骨科临床最常见的就医原因。
从专业术语看，下腰痛属于症状学范畴，其实际所指是以腰痛为根本临床表现的一类疾病的统称，但不包括伴有其他临床表现的腰椎疾病如椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱等。
下腰痛是影响人类健康的重要疾病，是医疗支出增加、缺勤、失能（躯体的、心理的因素）的主要原因，成为倍受关注的社会经济问题。
文献报告，成年人每年下腰痛的发生率为15~45 %，—生中有70%以上成年人受下腰痛困扰，男性发病率为73 % ,女性为88 %, 男女均以35〜5 5岁为疾病高发期。
下腰痛的原因众多，发病机理复杂，临床处理棘手，骨科医生难免有这样的感叹患者腰痛，医生头痛。
鉴于下腰痛的高发病率及其危害性，关于下腰痛的健康教育日益受重视。
本文就下腰痛的诊断和治疗作一综述，以供参考。
一、关于下腰痛的定义从疼痛部位看，下腰痛分布在腰或/和骶部解剖区域。
按症状时间分为：急性疼痛3月；慢性疼痛3~6月及发作性疼痛等。
对下腰痛的描述应包括：疼痛特征（强度、持续时间、发作频次）；特异性或非特异性诊断；体能和功能情况；一般特征如性别和年龄及治疗史。
下腰痛的评价方法包括：1、自我报告，被认为疼痛评价的金标准，因为可以如实反映疼痛特征，但有一定主观性，如视觉模拟评分法（VAS，此法简单易行, 不需要语言描述。
2、问卷调查法MPQ，从情感、感觉、评估性方面计分，主要用于临床研究。
3、疼痛画图，画出疼痛区域和强度等。
此外还包括体能、功能性的测试等。
二、下腰痛的危险因素下腰痛的危险因素很多，主要可分为以下三个方面：1 、个人因素：包括①年龄，35〜55岁是下腰痛的好发年龄。
随着年龄的增加，椎间盘及小关节退变不可避免，同时腰背肌肌力下降、韧带劳损，严重影响了脊柱的稳定性，使其容易发生下腰痛。
②健康状况，一般认为，身体健康者，其四肢尤其是躯干肌肌力较强，脊柱稳定性好，而且精神状况也佳，发生慢性下腰痛的概率相对较小。
下腰痛的康复
下腰痛的康复下腰痛不是一个独立的疾病，而是许多疾病的共有症状，病人常以此为主诉就诊。
本症的发病率很高，就诊人数占外科的首位，康复科门诊人数的30%。
下腰痛可急性发作，多数为慢性或迁延不愈，伴有腰部形态改变和功能障碍，影响日常生活、工作和劳动。
近年来，各国用于下腰痛的费用逐年上升。
据统计，美国每年花费于下腰痛的医疗费用约240亿美元，加上误工影响，年损失达500亿美元，可见本症除对患者造成痛苦外，也给国家造成重大损失。
多年来，医学界对下腰痛的病因、分类、诊断、治疗和预防等方面进行了大量的研究，但仍有不少问题缺乏明确一致的看法。
因此，对下腰痛的深入研究仍是今后预防、医疗和康复医学工作者的重要任务之一。
本章主要讨论由急慢性损伤及脊柱退行性病变所致下腰痛的康复治疗。
一、概述下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛为特征的一组疾病，可伴或不伴下肢放射痛。
病因1、脊柱本身的疾患（1）脊柱的急慢性损伤如腰椎间盘突出症、骨折、脊柱滑脱、椎弓崩裂等。
（2）退变性骨关节病如椎管狭窄、脊柱不稳、小关节紊乱等。
（3）发育异常及姿势性疾病如移行椎、脊柱侧弯、平足等。
（4）脊柱炎症、结核、肿瘤。
2、椎管内疾患如炎症、肿瘤等。
3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭伤、慢性劳损、肌筋膜炎、棘上、棘间韧带损伤等。
4、骶髂关节疾患如骶髂关节扭伤、分离、结核、致密性骨炎等。
5、内脏疾病牵涉痛类疾病（1）妇科疾患如子宫及附件炎、盆腔肿瘤等。
（2）肾脏疾患如肾结石、肾肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎等。
（3）前列腺疾患如前列腺炎、肿瘤等。
二、康复问题1、疼痛2、功能障碍3、心理障碍4、反复发作三、康复治疗技术及原理下腰痛是多种疾病的共有症状。
临床首先应明确下腰痛是何种疾病所致。
部分下腰痛继发于肿瘤、结核、化脓性炎症、自身免疫性疾病，以及内、外、妇科、神经科等疾病，应及时作原发病因治疗。
多数下腰痛为急慢性损伤及脊柱退行性改变所致，为康复治疗的主要对象。
对此类患者也需明确病因，详细检查，制定正确治疗方案。
下腰痛的临床与康复治疗
诊断标准及鉴别诊断
诊断标准
下腰痛的诊断主要依据患者的病史、临床表现和体格检查。 必要时可进行影像学检查，如X线、CT、MRI等，以明确诊 断和了解病情。
鉴别诊断
下腰痛需要与多种疾病进行鉴别诊断，如腰椎骨折、腰椎肿 瘤、强直性脊柱炎等。这些疾病与下腰痛在临床表现上有相 似之处，但治疗方法和预后截然不同。因此，正确的鉴别诊 断对于下腰痛的治疗至关重要。
腰骶部的神经支配主要来自腰丛 和骶丛神经。
这些神经通过相应的传导通路， 将感觉和运动信息传递给大脑和
脊髓。
当腰骶部结构发生异常时，可能 会压迫或刺激相应的神经，导致
下腰痛等症状的出现。
03
下腰痛临床评估方法
病史采集与体格检查
病史采集
详细询问患者下腰痛的起病情况 、疼痛性质、持续时间、伴随症 状等。
下腰痛的临床与康复 治疗
演讲人：
日期：
目录
• 下腰痛概述 • 下腰痛相关解剖与生理 • 下腰痛临床评估方法 • 下腰痛非手术治疗策略 • 下腰痛手术治疗适应证与术式选择 • 下腰痛康复期管理与教育
01
下腰痛概述
定义与发病机制
定义
下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是一种常见的临床症状，而非特定疾 病的名称。
神经损伤
血管损伤
感染
脊柱不稳
在手术过程中，应仔细操作， 避免损伤神经根和马尾神经。 术后密切观察患者下肢感觉和 运动功能恢复情况，如有异常 及时处理。
在手术过程中，应注意保护大 血管，避免损伤导致大出血。 术后密切观察患者生命体征变 化，如有异常及时处理。
术后应严格无菌操作，合理使 用抗生素，预防切口感染。如 发生感染，应积极抗感染治疗 ，必要时行切口引流。
下腰痛的诊断与康复
疼痛评价量表
面部情绪评分法（facial pain expression）
下腰痛的诊断
功能活动的评价
对脊柱活动范围做一个整体水平的评定，即生活能力 及工作能力的评定，常用ADL能力评定内容包括：卧 位、翻身、站立、行走、弯腰、举物等项目；又如问 卷 式 疾 病 影 响 粗 评 （ sickness impact profile score SIP）,它涉及诸如家庭责任、娱乐、社会活动、 职业状况、性行为等方面。通过评定可以对下腰痛患 者功能有一个总体的了解。
挺腹试验：查腰部N根是否受压。 屈膝屈髋试验：查骶髂韧带损伤，或关节病变 腰椎段椎体外侧下缘压痛检查：小关节紊乱等。
下腰痛的诊断
下腰痛的评定
包括: 疼痛与功能状况 两大方面的评价.
疼痛评价量表
口述描绘评分法（VRS，verbal rating scales）
将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来达，使描绘疼痛 强度的词汇的梯度更容易为病人理解和使用
6 5 4 3 2 1
无轻 痛痛
中 重 剧最 痛 痛 痛痛
疼痛评价量表
视觉模拟评分法（ VAS， visual analog scale ）
这是一种简单、有效，在表达疼痛强度时，最 低限度的受到其它因素参与的测量方法。让病 人及时评价不同点疼痛的绝对值，如药物治疗 前后对比疼痛的变化可以得到更恰当的结果。
下腰痛的诊断
功能活动的评价
Oswestry腰痛指数：OSW指数包括10个部分,第1部分与疼 痛,其余部分与各种各样的ADL行为有关。每一部分有6个 程度提问,积分指数从0-5,合计最大积分数为50,积分指数 越高表示ADL影响越大.(其可信度高）.
Roland-Morris失能问卷表：（RMDQ)在国外应用广泛， 并已有多国译本，它共包含24项活动测评内容，它反应了 下背痛患者在不同日常生活活动中的受限情况。要求患者 根据本人目前的实际情况用“是”或“否”回答每一个问题， 回答“是”的为1分，“否”为0分，总分范围为0~24，0分为 没有因下背痛而导致失能，24分为最大可能的失能，评分 既简单又快捷。
下腰痛的诊断与康复
减 少 ， 以 扭 伤 很 常 见 扭 伤 造 成 肌 肉 、 膜 受 损 ． 所 筋 故 可 引 起 疼 痛 。 ② 压 缩 性 骨 折 ： 种 骨 折 通 常 是 由 坠 落 此 摔 伤 所 致 ， 发 生 在 胸 腰 段 的 椎 体 ． 光 片 上 可 见 楔 形 常 ｘ 变 当 很 小 的 外 伤 就 导 致 椎 体 压 缩 眭骨 折 时 ． 该 考 应 虑 病 理 性 骨 折 的 可能 性 ． 种 骨 折 通 常 是 骨 质 疏 松 或 此 肿 瘤 破 坏 所 致 。 ③ 小 关 节 半 脱 位 （ 关 节 紊 乱 症 ） 小 小 ： 关 节 的 半 脱 位 或 部 分 脱 位 、 关 节 滑 膜 嵌 顿 ． 引 起 严 小 常 重 的腰 痛 ， 部 活 动 明 显 受 限 ， 光 片 上 可 无 异 常 表 腰 Ｘ
１ １ ３ 椎 管 狭 窄 腰 椎 的 退 行 性 改 变 、 问 盘 变 性 、 ．． 椎 脊 柱 小 关 节 的 增 生 硬 化 和 肥 大 、 体 或 小 关 节 周 围 骨 椎 赘 形 成 ． 可 导 致 腰 椎 管 狭 窄 ， 马 尾 神 经 或 神 经 根 受 都 使 压 ． 成 “ 经 根 卡 压 综 合 征 ” 患 者 常 有 腰 痛 伴 间 歇 形 神 性 跛 行 ． 蹲 休 息 后 疼 痛 缓 解 。 脊 髓 造 影 、 Ｔ 检 查 可 下 Ｃ
选 择 何 种 检 查 ， 而 采 取 何 种 适 合 的 治 疗 ， 是 社 区 医 进 这
生 经 常 要 面 临 和 解 决 的 问 题 １ 致 病 因 素 １ １ 脊 柱 疾 患 ．
１ １ ４ 峡 部 裂 和 椎 体 滑 脱 先 天 性 或 后 天 性 腰 椎 蛱 ． 部 出现应 力性 骨 折 ． 导 致 峡 部 裂 ． 着 病 变 的 进 展 ， 可 随 个 别 患 者 可 出 现 椎 体 滑 脱 而 导 致 腰 痛 ， 出 现 相 应 神 并 经 功 能 障 碍 在 ｘ 线 检 查 中 ． 位 片 可 见 “ 脖 子 上 斜 狗 挂项链 ， 狗 脖子 断裂 征 ”侧位 片可 见椎 体滑脱 。 或 ．
下腰痛的诊断思路与治疗(新版)
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二、下腰痛的诊断原则 4、确定病变部位 （1）、椎管内病变 运动痛
胸部垫枕试验
腹压
脊柱弯向患侧 引发放射痛
神经节段
直腿抬高及加 强试验 （ +）
（ +）
屈颈试验 （ +）
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二、下腰痛的诊断原则 1、一般诊断时应考虑下列问题 ： (1)是否为腰背部的疾病； (2)是否为神经根源性痛； (3)是否是急性损伤导致； (4)是否为肿瘤引起的下腰痛； (5)是否与风湿有关； (6)是否与腹腔器官疾患相关； (7) 是否为少见疾病，如马尾神经综合征等。
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二、下腰痛的诊断原则
2、病史采集：
一般情况：主要包括年龄、性别、病程等 65岁以上老年人优先考虑骨质疏松、压缩性骨折 、椎管狭窄、主动脉瘤； 40岁以下患者应优先考虑强直性脊柱炎(AS)； 女性患者要考虑妇科盆腔疾患，绝经期要考虑骨 质疏松。
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二、下腰痛的诊断原则
3、疼痛
疼痛是LBP的主要症状之一，不同疾患所表现的疼痛有不同 特点： 酸痛--腰椎退变、慢性劳损。 剧烈性灼痛和夜间痛--脊柱肿瘤。 放射痛、间歇痛--椎间盘突出。 运动痛--椎管内病变 (如椎间盘源性疼痛)，随腹压加大而疼痛 加重，出现放射痛的节段性较明确。 静息痛--椎管外病变 (如肌肉劳损)，很少受腹压影响，多为牵 涉痛，定位模糊，一般疼痛可放射至臀部、腰骶部及双下肢 上外侧。
检查神经根受压的慢性腰背痛，即椎间盘源性下腰痛。
关节突源性疼痛：大约8%-15%的下腰痛由小关节引起 ，神经阻滞有效。 肌性疼痛：椎旁的竖棘肌、L4-5，L5-S1棘间韧带滑膜 炎所致。
医学专题腰痛的康复
椎间盘突出或退变可继发周围组 织的病理变化，引起腰腿痛。
- Anatomy Lesson #1
- Anatomy Lesson #2
诱发因素
1. 退行性变 2. 职业特性 3. 吸烟 4. 心理因素 5. 医源性损伤 6. 体育运动 7. 其他因素
分型
▪ 骶裂孔注射是将药液经骶裂孔注射至硬膜外 腔，药液在椎管内上行至患部神经根处发挥 治疗作用；
▪ 常用注射用药：
▪ 维生素B1，B12，利多卡因、地塞米松和生 理盐水，30~50毫升，3~5日为一疗程，共3 次。
康复治疗
▪ 关节松动术 ▪ 推拿按摩
预后及预防
▪ 预防诱发因素； ▪ 增加腰背部的肌肉锻炼； ▪ 养成良好的工作姿势； ▪ 避免腰背部的过度伸展、屈曲和过度负重； ▪ 戒烟戒酒； ▪ 避免受凉和劳累； ▪ 控制体重；
正确姿势
建议:
站直 (smart). 自然放松肩部,并尽量放松膝关节.
正确坐姿
将背部尽量贴尽椅背,双腿稍分开,将足部 平放在地面上.
正确工作姿势
使用电脑:
坐直; 将足部保持稍微离开地 面,或使用小的物体将足 部垫起.
正确搬重物
搬重物时尽量弯曲膝关节, 将孩子或重物从蹲伏的姿 势站起,将背部的应力减少 到最低.
正确姿势
保持体重在正常的体重指数. 避免站立过长时间.
脊柱体操
练习体操
. 简单体操 (治疗性的). .运动而并不只是卧床休息.
1. 腰的旋转
2. 臀部旋转
3. 脊柱伸展
4. 脊柱伸展
5. 躯干-扭转
6. 骨盆运动
BACK PAIN
Traumatic
Non-traumatic
下背痛的康复课件
（一）腰骶椎解剖要点
腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之 间，是躯干活动的枢纽
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（二）腰椎骨间的连结
相邻腰椎之间的连接结构有椎间盘、 前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、 棘间韧带和关节突关节。
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形。腰椎活动度明显受限，且活动时症 状明显加重，尤以前屈受限为多见。病 变部位棘突、棘突间隙及棘旁压痛，慢 性患者棘上韧带可有指下滚动感，对诊 断腰椎间盘突出症有价值。
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（三）椎管、脊髓及马尾神经
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▪ 本病好发于从事体力劳动的青、壮年，常
诉有轻重不等的腰部外伤史。主要症状为 腰部疼痛，症状重者还有沿着大腿向下放 射的疼痛，可至膝关节以上。
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急性下背痛 慢性下背痛
3个月
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（一）下背痛分型 下背痛
特异性 下背痛
非特异性 下背痛
根性 下背痛
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下腰痛的康复护理
2.X线和实验室检查无明显异常
3.腰痛患者全面功能评定QFE法
（三）康复治疗护理措施
1.休息 50%以上患者经休息症状即可缓解 2.按摩 俯卧位，按摩腰部软组织，重点在压痛点
和肌肉附着点附近，每日1次，每次20min。 3.封闭治疗 1%普鲁卡因2-10ml触发点局部注射。 4.物理疗法 超短波、超声波、调制中频电疗等。 5.运动疗法 腰肌的锻炼对于防治此症至关重要。
根受累时踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时趾 及足跖屈力下降。
• 腱反射改变 腰4神经根受累时，可出现膝腱反
射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减 退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经 根受累时则跟腱反射障碍。
2.影像学检查---确诊与定位的重要手段
• X线片、CT、MRI
3.腰痛患者全面功能评定QFE法
腰腿疼痛 感觉异常 生活能力下降
心理负担
疗效 残疾
适时纠正患者的心理异常很重要。
常用方法是使患者松弛，无效时可用 松弛性肌电生物反馈疗法。
2.卧床休息与镇痛治疗
• 卧床休息 • 佩戴腰围 • 药物治疗
卧床休息——传统而有效的方法 急性发作、症状严重的患者， 严格卧硬板床 休息2-3周，能使椎间盘内压降低，缓解肌肉 痉挛，有利于突出物的复位和炎症消退。
药物治疗
• 口服药物 1.西药：抗炎镇痛药物。如双氯芬酸钠、氯诺 昔
康、布洛芬、氯唑沙宗等 2.中药及中成药：活血化瘀，通络止痛 • 静滴药物 • 膏药及外用中药
3.牵引疗法
• 作用：
1.可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘 突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫。
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16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科