心脏瓣膜再次置换术的麻醉处理
重症心脏瓣膜置换术的麻醉处理
重症心脏瓣膜置换术的麻醉处理鲁开智崔剑曹剑李勇帅何静王恩琴付晓陶国才第三军医大学西南医院麻醉科重庆 400038[摘要]目的：总结重症心脏瓣膜替换术的麻醉处理特点。
方法：重症病例97例，男41例，女56例，年龄14～69岁，平均38.68±11.59岁，体重32～72公斤，平均52.47±8.34公斤，病程2天～36年不等，心功能在Ⅲ-Ⅳ级，心胸比例0.52～0.91，合并胸主动脉瘤20例、肝功能不全者23例、肾功能不全13例、感染性心内膜炎9例、恶液质13例，左房血栓18例、冠心病1例。
本组包括急诊手术15例，麻醉诱导心停跳边复苏边紧急建立体外循环行瓣膜置换术2例。
麻醉诱导采用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、维库溴铵，麻醉维持采用较大剂量的芬太尼（雷米芬太尼）和异丙酚静脉复合麻醉。
连续监测ECG、BP、CVP、SpO2、体温、尿量、电解质、血气。
CPB维持MAP50～75mmHg。
心肌保护采用4℃高钾晶体停搏液、持续温氧合血灌注。
结果：体外循环时间43′-232′，心肌阻断24′—161′，停循环时间25′－62′，血球压积（HCT） 15—26%。
心脏自动复跳率76%，均顺利脱机。
本组死亡21例，死亡率21.6％，包括术中渗血3例、左室破裂2例、术后肺部感染4例、心律失常5例、心肾功能衰竭6例、瓣膜失功1例，余康复出院，随访生活质量满意。
无麻醉死亡。
结论：重症心脏瓣膜疾病目前国内尚无统一诊断标准。
本组病例包括：巨大左室（左室舒张末径≥70mm），心功能Ⅲ-Ⅳ级，胸主动脉瘤合并的瓣膜疾病，感染性心内膜炎,合并肝肾功能不全、左房血栓、冠心病，恶液质，急诊手术, 二次开胸瓣膜置换术等高危因素，麻醉诱导和CPB是最关键的步骤之一。
麻醉宜选用对血液动力学影响小,心肌抑制轻的药物，芬太尼、咪唑安定、依托咪酯是其主要用药。
围术期如BP较低时，应及时给予多巴胺1.0～5.0μg·kg-1·min-1，必要时并用肾上腺素0.02-0.2μg·kg-1·min-1；如BP过高时，在适量加深麻醉的同时可给予硝酸甘油或硝普钠0.5～2.0μg·kg-1·min-1，维持血流动力学的稳定。
风湿性心脏病患者再次二尖瓣置换术麻醉风险及应对
王越夫
原因
植入瓣坏损 瓣周漏 感染性心内膜炎 血栓性疾病 其它
手术名称 RedoMVR RedoMVR+TVP RedoMVR+AVR RedoMVR+取栓术 RedoMVR+AVR+TVP+取栓术 RedoMVR+AVR+TVP RedoMVR+AVR+取栓术
50
12
室颤例数
4
2
27
芬太尼用量（μg/kg） 58
药物过敏
抗生素 抑肽酶、乌司他丁 鱼精蛋白 止血药物 其它
处理措施
充分准备 预防为主 掌握给药时机 及时发现，及时处理
CPB期间
心肌保护 维持灌注压力 提高胶体渗透压 糖皮质激素 超滤
存活 （N＝60） 45.9±10.2 28 32 10.5±5.4 24 26 10
P 0.900 0.497
0.012 0.013
0.033 2 58 0.172 24 36 1.000 4 56 1.000
0 2
241.0±168.3 2 0 94.0±29.7 1 1 1 1
1 59
121.5±47.5 28 32 77.1±34.7 26 34 5 55 0.498 0.230 0.500 1.000 0.186
术 中 情 况
麻醉风险
渗血 大出血 心室纤颤 心肌损伤 过敏反应发生率增加 死亡率高
应对
术前探视
病史，体格检查 实验室检查 影像学检查 治疗用药情况
术前用药
镇静镇痛 抑制腺体分泌 消除患者紧张 不影响呼吸循环
二尖瓣置换手术的麻醉
资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载二尖瓣置换手术的麻醉地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容二尖瓣置换手术的麻醉二尖瓣狭窄1．病理生理二尖瓣（mitral stenosis）多数为风湿热所致，少数为先天性。
正常人二尖瓣口面积（MVA）为4~6cm2，MVA2.6~1.5cm2为轻度狭窄,1.5~1.1cm2为中度狭窄,<1cm2为重度狭窄。
血液流经二尖瓣的流率与瓣口面积及跨瓣压有关，在MVA固定时，跨瓣压=LAP-LVEDP。
二尖瓣狭窄时，血液通过瓣口的流率降低，左室舒张期负荷不足，其代偿机制是升高左房压，亦即升高跨瓣压差来维持心排出量。
多数病人左室功能正常，但慢性心室负荷不足以及风湿热心肌炎的残留瘢痕可使1/3的病人出现部分室壁活动障碍。
左室顺应性下降，射血分数降低。
由于MVA固定，在心率增快时将严重减少左室充盈，因为舒张期的缩短比收缩期更甚。
机体为了保持心排出量恒定就必须增加经瓣口的血流流率，而跨瓣压差与流率平方成正比，亦即必然使跨瓣压差的相应增加。
左房压的急剧升高可导致急性肺水肿的出现。
慢性左房压升高使肺静脉压、肺血量均上升，肺血管水分渗漏增多。
在血管外水肿超过肺的代偿吸收能力时，即可造成肺顺应性下降，呼吸作功增加和呼吸困难。
肺静脉高压促使肺毛细血管平均压和肺动脉压升高，缺氧性肺血管收缩叶加重肺动脉高压。
随着病程的进展肺血管出现器质性改变，如中层肥厚、内膜纤维性增生、管腔狭窄等，肺动脉高压进行性加重。
严重的肺动脉高压增加右心负荷，可致右心肥厚、扩大，右心功能不全或衰竭，心排出量下降，亦可出现功能性三尖瓣关闭不全。
二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动，也难耐受过多的液体负荷。
二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术
二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术（一）外科要点1.概述二尖瓣瓣膜修补或置换主要适用于风湿后的二尖瓣狭窄和关闭不全，同样也用于二尖瓣脱垂、退行性变导致的二尖瓣关闭不全，或者心内膜炎后的修补。
对二尖瓣反流继发的瓣膜后叶的异常或单纯的瓣环扩张，大多数的瓣膜都可以修补。
对严重的风湿钙化造成的二尖瓣狭窄，必须进行二尖瓣置换并保留瓣下结构。
二尖瓣狭窄几乎都是继发于风湿性心脏病。
正常的二尖瓣口面积为4〜6cm2,患者可以在缓慢的狭窄进展过程中保持没有症状，直到瓣口面积达到1.5~2.5cm2o此时中度运动可以引起呼吸困难。
当瓣口面积在LO〜L5c11）2时，进行轻、中度活动即可出现症状，可引起严重的充血性心力衰竭，PVR增高并最终导致右心室衰竭。
二尖瓣口面积VLOCm2被认为严重的二尖瓣狭窄，即使休息状态亦有症状。
2.其他操作或入路二尖瓣扩张术可在闭视下进行（妊娠期）。
3.通常的诊断心功能3或4级，慢性充血性心力衰竭继发二尖瓣关闭不全或狭窄。
4.手术规程见表二尖瓣瓣膜置换术/修补术闭视分离术（二）患病人群特征1.年龄40-75岁，20-40岁。
2.男：女1：1,女性几乎都在妊娠期发病。
3.病因风湿后，同前。
4.相关因素风湿病造成的主动脉瓣疾病，CAD,肺动脉高压和三尖瓣反流，同前。
(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：可出现肺充血、水肿和胸水，包括全部的限制型肺疾病。
如果出现胸水，应在术前引流。
如左心房容量过大，会压迫喉返神经导致左侧声带麻痹(Ortner综合征)。
(2)心血管系统：①二尖瓣狭窄(MS),包括劳力性呼吸困难和疲劳、进行性肺水肿和心房颤动、咯血。
15%的患者会发生栓塞。
可在二尖瓣狭窄患者的胸骨左缘心尖部闻及清楚的收缩期拍击音和舒张期杂音。
心电图示心房颤动或P波切迹样增宽。
②二尖瓣关闭不全(MR),可以是急性的也可以是慢性的。
慢性MR的症状包括：心悸、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、疲劳和端坐呼吸。
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析重症心脏瓣膜置换术是一种常见的心脏手术，针对心脏瓣膜疾病导致的严重合并症进行治疗。
由于手术创伤较大，对体内心脏系统的影响较大，因此在手术过程中需要进行严格的麻醉管理和心肌保护措施，以确保手术顺利进行并最大程度地减少手术后的并发症。
本文将对重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护进行分析，以期为临床实践提供参考。
一、麻醉管理1.麻醉前评估重症心脏瓣膜置换术的患者大多存在心功能不全或其他严重合并症，因此在手术前需要进行全面的麻醉评估。
包括患者的心功能状态、肺功能、肾功能、神经系统状况等方面的评估，以确定患者的手术风险及制定相应的麻醉方案。
还需要评估患者的心脏瓣膜病变的类型与程度，以便进行相应的手术准备。
2.麻醉药物选择在重症心脏瓣膜置换术中，麻醉药物的选择要根据患者的具体情况来确定。
通常情况下，麻醉师会选择全身麻醉药物进行诱导和维持麻醉，常用的麻醉药物包括丙泊酚、芬太尼等。
根据手术的具体情况，可能需要使用肌松药物来保持肌肉松弛状态，以便进行手术操作。
3.麻醉监测在重症心脏瓣膜置换术中，麻醉监测是非常重要的环节。
通过监测患者的心电图、血压、心率、呼吸等生命体征，可以及时发现患者的生命体征的异常变化，并采取相应的处理措施，以确保患者在手术过程中的安全。
4.麻醉复苏在重症心脏瓣膜置换术结束后，患者需要进入麻醉复苏期。
在这个阶段，麻醉师需要密切监测患者的呼吸、心率、血压等生命体征，并根据患者的具体情况调整麻醉药物的用量，以确保患者能够顺利的苏醒过来。
二、心肌保护1.冠脉保护重症心脏瓣膜置换术往往需要停止心脏跳动，以便进行心脏瓣膜的置换。
这个过程中，心脏需要依靠人工转流器来维持血液循环。
为了确保心脏在这个过程中不受到缺血的损害，通常需要进行冠脉保护措施。
这包括在手术前预先建立冠状动脉-心脏旁路，以确保心脏在停跳期间能够得到足够的血液供应。
还需要在手术过程中定期检查心肌的血液供应情况，以及时发现并处理可能出现的血运重建问题。
二尖瓣置换加房缺修补术的麻醉管理
二尖瓣置换加房缺修补术的麻醉管理【病例简介】患者，女性，42岁，身高159cm，体重45kg。
4岁时因感冒就诊发现心脏杂音，未明确诊断。
4年前开始出现活动后气短并伴有明显双下肢水肿及夜间憋醒，当地医院给予抗感染、抗心衰等对症治疗（具体用药不详）症状可缓解。
近半年患者上述症状加重，活动耐力较以前下降，且出现明显腹部胀痛，食欲下降，尿量少，偶有心慌，休息后症状可缓解。
于当地医院进行超声心动图检查诊断为“先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉高压”，心电图检查诊断为“窦性心律、频发室早（二联律）、ST-T改变”，腹部超声检查提示“肝淤血、胆囊壁水肿增厚、腹水、胰脾未见异常”建议到我院就诊。
1个月前在我院先心内科住院行右心导管及造影检查诊断为“先心病、房间隔缺损、肺动脉高压、二尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、频发室早”，今为求进一步手术治疗入院。
辅助检查：门诊超声心动图检查：先天性心脏病、房间隔缺损（继发孔型3.1cm）、二尖瓣中度狭窄（瓣口面积1.2cm2）、三尖瓣重度反流、肺动脉高压（重度，肺动脉压73mmHg）。
术前准备完善后，拟在全麻体外循环下行二尖瓣置换加房缺修补术。
麻醉诱导：术前常规禁饮食，未使用术前药。
患者入室后开放外周静脉，完成桡动脉穿刺测压，颈内静脉穿刺/留置三腔导管/留置六腔漂导并监测lBP、CVP、PAP、ECG、SpO2以及体温。
麻醉诱导给予依托咪酯6mg、舒芬太尼80μg、罗库溴铵50mg，置入7.0#气管导管。
麻醉维持及术中处理：采用七氟烷（MAC1%）、1%丙泊酚10ml/h和间断追加舒芬太尼1ug/（kg·h）维持麻醉。
体外循环下行二尖瓣置换、房缺修补术，停转流后监测肺动脉压42mmHg，给予硝酸异三梨醇酯泵注。
术毕带气管导管回心外科重症监护室。
患者在lCU内持续监测lBP、CVP、PAP以及ECG、SpO2，给予强心、利尿、扩血管、适当限制补液、纠正酸碱失衡及离子紊乱等治疗。
二尖瓣反流麻醉管理要点
二尖瓣反流麻醉管理要点
二尖瓣反流是一种心脏瓣膜疾病，麻醉管理在手术过程中起着
至关重要的作用。
在二尖瓣反流手术的麻醉管理中，需要考虑以下
几个要点：
1. 术前评估，在手术前需要对患者进行全面的评估，包括心功能、肺功能、肾功能等方面的评估。
特别是需要评估患者的心功能，了解二尖瓣反流对心脏功能的影响程度，以便制定相应的麻醉方案。
2. 血流动力学监测，术中需要密切监测患者的血流动力学指标，包括血压、心率、中心静脉压等指标。
特别需要关注左心室功能和
充盈压，以及肺动脉楔压等指标，及时发现和处理血流动力学的异
常情况。
3. 麻醉诱导和维持，在诱导麻醉时，需要注意避免使用影响心
肌收缩和舒张功能的药物，选择合适的镇静药和麻醉药。
在维持麻
醉时，需要根据手术的需要和患者的情况，合理选择药物维持麻醉
的深度和稳定性。
4. 液体管理，在手术过程中需要合理管理患者的体液，避免过
度输液或者体液不足，特别需要注意避免导致心脏负荷过重或者肺水肿的情况。
5. 心肺功能支持，在术中可能需要进行心肺功能的支持，包括使用血管活性药物、正性肌力药物、呼吸支持等措施，以维持患者的心肺功能稳定。
综上所述，二尖瓣反流手术的麻醉管理需要全面考虑患者的心脏功能、血流动力学状态、液体管理和心肺功能支持等多个方面，以确保手术的顺利进行并尽量减少术后并发症的发生。
风湿性心脏双瓣膜置换术的麻醉
风湿性心脏双瓣膜置换术的麻醉目的:总结我院在全凭静脉低温体外循环下行双瓣膜置换术的麻醉处理要点。
方法:选择40例心功能Ⅱ～Ⅲ级且合并各种夹杂症的联合瓣膜病的患者,在全凭静脉低温体外循环麻醉下完成手术。
结果:大多数患者在麻醉期间心率血压维持满意,全组平均转流时间90～180 min,30例患者心脏自动复跳,10例需电击除颤复跳。
1例术后死于脑梗死,其余均治愈出院。
结论:麻醉管理原则为在围术期避免加重已经异常的容量和(或)压力负荷,利用和保护机体的各种代偿机制,尽量维持有效的前向心输出量,尽可能减少麻醉并发症的发生。
妥善的麻醉处理、体外循环及心肌保护、合理的术后支持是双瓣膜置换术成功的关键。
标签：全凭静脉麻醉;体外循环;双瓣膜置换术风湿性心脏病(简称风心病)是常见的一种心脏病,是风湿病变侵犯心脏的后果,表现为瓣膜口狭窄和(或)关闭不全,患者中女多于男。
受损的瓣膜以二尖瓣为最常见,也可以几个瓣膜同时受累,称为联合瓣膜病变。
由于瓣膜炎症反复发作,瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。
随着现代人生活压力的增加,风心病的发病率普遍增高,所以在进行风心病双瓣膜置换手术时,要对各个环节制订严格的方案并加强对患者的观察。
同样,双瓣膜置换术的麻醉亦很重要,以下笔者对我院40例患者进行研究分析:1 资料与方法1.1 一般资料本组40例,其中,男10例,女30例;平均年龄35～62岁;心胸比例0.50～0.89;心功能Ⅱ～Ⅳ级。
风湿性二尖瓣病、主动脉瓣病变联合38例,二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜病变2例。
合并心房纤颤30例、心室肥厚15例、肺动脉高压28例。
1.2 麻醉前用药术前晚口服安定10 mg,术前30 min肌注吗啡0.1～0.2 mg/kg,东莨菪碱0.06 mg/kg,入室后局麻下行桡动脉穿刺置管。
1.3 麻醉诱导咪唑安定0.05～0.10 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg诱导插管。
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心脏瓣膜再次置换术的麻醉处理
【中图分类号】R826.2+4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0082-02心血管疾病是影响人类寿命和生活质量的常见疾病之一。
心脏瓣膜病是由于炎症、粘液
样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包
括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全的一组心脏病。
心室和主、肺动脉根部严重扩张亦可致相应的房室瓣和半月瓣发生继发性关闭不全而引
起瓣膜功能改变[1]。
1麻醉的术前准备
术前评估应包括心脏瓣膜病的严重程度、心肌受损程度及是否伴有重要脏器的疾病，如肺、肝、肾病变。
这些资料可以从病史、物理检查、实验室检查及有关的特殊检查中获得。
详尽地了解病史和体格检查是麻醉医生对心脏瓣膜病患者术前评估的重要环节，可根据美国
纽约心脏病协会关于心功能分级方法，询问活动能力及其耐受力，是简便易行的方法，从而
可以估价心脏病严重程度和对麻醉手术的耐受情况。
详细地询问病史，阅读病历，详尽地了解术前使用的各种药物，特别是强心利尿药、抗
心律失常药、血管活性药及钾盐等。
了解既往曾否接受过麻醉及其耐受能力，有无药物过敏
反应及麻醉并发症。
体检并观察病人的活动能力，参考心肺功能检查资料，充分估计心肺功
能状态，特别注意有无心肺功能不全的体征。
除急性心功能衰竭或长期内科治疗无效的瓣膜
病变患者外，麻醉前均应进行充分准备，加强营养，改善全身状况，治疗呼吸道或局灶感染，纠正电解质紊乱，应调整血钾至正常水平。
进行强心和利尿处理，使心脏功能改善达到最佳
状态，以使病人在最佳的生理状态下接受手术。
麻醉前1周可每天静脉滴注极化液，洋地黄
或β受体阻滞剂，可用至麻醉前1d。
如近期发生过脑栓塞，则应尽可能延期手术。
2麻醉处理
二次换瓣手术或再次换瓣都是第二次或第三次手术，术前患者多为心功能不全或心衰，
术前准备要充分，要加强强心、利尿治疗，完成各种常规检查，对患者呼吸功能，心功能及
肾功能作出正确评价，由于再手术创面大，且有出血、渗血的可能，因此，应备血、血小板。
急性卡瓣时患者可猝死，须紧急手术抢救。
术前用药宜轻，监测要严密，诱导时应遵循小剂量、低浓度、慢速度的原则，应常规用正性肌力药支持心功能。
注意补液、维持电解质和酸
碱平衡[2]。
二次换瓣手术麻醉的危险在于建立CPB前心脏易发生室颤、意外大出血和心脏复苏困难。
如劈开胸骨可发生心脏、大血管的损伤或室颤，其主动脉及上、下腔原插管处，的粘连不易
解剖或分离中易发生大出血；原瓣膜缝合处的组织脆弱，再次置入新瓣造成缝合困难；主动
脉根部暴露不佳，心脏停跳液的灌注不易顺利进行而致心肌保护不良心脏因粘连固定不易放
置左心引流而致心脏复苏时左室膨胀，影响心脏的复苏等。
因此，术前股动脉区皮肤应消毒，必要时进行股动脉灌注或股／股转流，特殊情况下可采用深低温停循环技术。
若行心脏停跳CPB，则应特别注意心肌保护，必须使心肌全层得到保护。
开放升主动脉后，心脏仍有较高
的自动复苏率。
若发生室颤，成人电击板不易放置时，可用小儿电击板或将一块电击板放于
心脏表面，另一块电击板放于肩胛下(左右均可)以10～20Ws进行电击除颤。
复苏困难时应采用再次灌注停跳液使心脏停跳，经辅助循环后再次开放的方法比较有效。
复苏后常规药物支持，包括正性肌力药和扩血管药的联合应用或(和)安置临时起搏器。
二次手术时间和CPB时间均长，出血多，故须特别重视ACT、Hct、Hb、凝血功能监测。
最重要的是良好的外科止血，包括氩气刀的应用。
另外在进行良好的鱼精蛋白中和肝素的基
础上，根据需要应补充钙剂、抑肽酶、血小板和纤维蛋白原等。
若患者前次手术安有起搏器，术中使用电刀，须注意患者有发生严重心律失常甚至室颤的危险。
3讨论
在我国，由风湿性炎症所致的瓣膜损害是心脏瓣膜病的主要原因，病变最多的为二尖瓣，其次为主动脉瓣，三尖瓣病变较少，肺动脉病变较罕见。
据国内一组尸检资料报道，二尖瓣
病变占i00％，主动脉瓣病变占48.5%，三尖瓣病变占12.2％，肺动脉瓣病很少发生，联合瓣
膜病变发生率为50%以上。
病变侵犯两个或两个以上瓣膜者称为联合瓣膜病。
临床上表现为
瓣膜狭窄或关闭不全，大多数患者是两者同时存在。
无论是瓣膜狭窄还是关闭不全，均可引
起体循环和肺循环的一系列病理生理改变，最终将导致心脏功能的严重下降。
由于严重心脏
瓣膜病变可导致患者体循环和肺循环功能严重障碍，所以只有采用人工瓣膜替换病变的瓣膜
才可改善体循环和肺循环功能障碍。
要充分维持心脏瓣膜置换术中血流动力学稳定及充分的
全身灌注，需要对各种瓣膜病变的病理生理和影响心肌功能的相关因素有充分地理解。
心脏
瓣膜病变的病理生理共性是跨瓣膜的血流异常而导致心腔的压力／容量负荷增加，心脏的有
效心排出量下降。
一般情况下，麻醉处理原则应首先针对病变最重的瓣膜，同时又兼顾另一
病变瓣膜的病理情况生物瓣因钙化、损毁，细菌性心内膜炎，瓣周漏，机械瓣功能障碍，溶
血等原因，常需再次进行瓣膜置换手术[2]。
再次手术危险性明显增加，因为心脏及心包粘连，解剖困难，也因为手术时间长，对心肌保护不利，心脏排气也受限制，同时再手术易致大出
血等严重并发症。
因此，决定手术要慎重，术前准备要充分，应明确诊断，充分估计手术中
可能遇到的困难。
参考文献
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力的研究进展[J].护士进修杂志,2011年13期.
[2]马常天,吴观生,心脏瓣膜置换术同期行三尖瓣成形术17例分析[J].贵州医药,2011年07期.。