新生儿重症监护室质量管理及持续改进资料讲解
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准重症监护室
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1。
重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度,并组织实施.3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5。
加强重症监护病房医院感染管理,严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准（三）重症监护室质量考核标准、核心制度及其他重要制度（十二）交接班制度是否执行到位,是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分（十三）临床用血审核制度见临床用血项三、临床合理用药四、临床用血五、医院感染管理六、感染性疾病管理七、病案管理八、患者安全目标管理目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1 .多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程 序.健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。
在 标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格 执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法， 如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一 依据） 2 .实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正分; 确的患者实施正确的操作3。
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 、产房之间查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的 流程）的患者识别措施差错扣每次扣30分；环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣 每次扣30分;目标十、鼓励患者参与医疗安全1。
新生儿科重症监护室NICU工作制度
24.3建立合规性检查制度，确保医疗活动的合法合规。
二十五、环境保护与可持续发展
25.1严格执行环保法规，降低医疗活动对环境的影响，如合理处理医疗废物。
25.2推广绿色医疗理念，采用节能设备，提高资源利用效率。
25.3开展环境保护教育活动，提高医护人员的环保意识。
15.3开展患儿关怀活动，如生日庆祝、节日慰问等，营造温馨的治疗环境。
十六、资源调配与优化
16.1合理配置医疗资源，确保NICU运行的高效性和经济性。
16.2定期对医疗物资进行清查和调配，避免浪费和短缺现象。
16.3优化人力资源配置，根据工作量和患儿的病情，动态调整医护人员的工作安排。
十七、应急预案与风险管理
二十九、研究与成果转化
29.1鼓励开展临床研究与试验，推动NICU医疗技术进步。
29.2建立研究成果转化机制，将研究成果应用于临床实践，提升医疗服务质量。
29.3加强与高校、科研机构的合作，共同推进新生儿科领域的研究与发展。
三十、持续监测与效果评价
30.1建立持续监测系统，对NICU各项工作指标进行实时监控，确保服务质量的稳定。
7.2鼓励医护人员提出建设性意见，持续优化工作流程。
7.3积极参与国内外新生儿科质量改进项目，提升整体工作水平。
八、医疗安全管理
8.1建立健全医疗安全事件报告和应急处理机制，对发生的医疗安全事件进行及时上报、分析和处理。
8.2定期对医护人员进行医疗安全教育，提高安全意识，防范于未然。
8.3加强对患儿的身份识别管理，确保各项诊疗措施准确无误地执行。
3.4定期组织多学科会诊，为患儿提供全面、专业的诊疗服务。
新生儿重症监护室质量管理及持续改进
1.NICU医生应能熟练掌握呼吸机应用、换血技术、肠道外营养技术等专科技术
2.NICU护士应熟练掌握高危新生儿和早产儿护理、PICC置管技术等专科护理技术
3.取得ICU专科护士培训资格证≥50%
4.对在岗的医护人员进行规范化的培训并考核合格
5.在申请评审前已执行一年以上
【“A”级】
5.医护人员经过新生儿窒息复苏专科技术培训并考试合格
6.在申请评审前已执行
7.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求
【“B”级】
除达到“C”的标准外，还应
1.NICU病房应具备空气净化装置，布局合理，每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米
2.NICU中应具备新生儿专用呼吸机（常频或高频）、移动X线摄片机、移动彩色多普勒超声诊断仪等专用设备
【“B”级】
除达到“C”的标准外，还应
1.科室应有专职人员负责院感控制管理小组日常工作，并制定院感管理制度和流程，包括各种院感爆发时的应急预案
2.科室院感控制管理小组成员与床位数之比应达到1:15，医护人员比例1：1
3.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，并记录（问题和缺陷）
4.在申请评审前已执行一年以上
新生儿重症监护室的设置符合医院感染管理规范要求
【“C”级】
1.科室应有专/兼职人员负责医院感染管理工作，实行科主任和科护士长负责制
2.科室医院感染管理人员由主治医师和主管护士组成，职责明确
3.科室有年度总结科室院内感染发生情况，并提出整改意见，有书面记录
4.在申请评审前已执行
5.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求
除达到“B”的标准外，还应
1.取得ICU专科护士培训资格证≥70%
新生儿重症监护及管理-
体温过高会导致脱水、高钠血症、高胆红素血症、 心动过快、呼吸暂停，严重者会引起惊厥、脑损伤 甚至危及生命。
21
新生儿监护内容——血气监测
➢血气分析（ Blood gas analysis）
10
新生儿监护内容——呼吸监护
➢ 呼吸系统生理特点
足月儿
✓ 呼吸频率快 ✓ 胸廓呈圆筒状，肋间肌弱，腹式呼吸 ✓ 气道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差 ✓ 易致气道阻塞、感染、呼吸困难 早产儿
✓ 呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟 ✓ 红细胞内碳酸酐酶缺乏 ✓ 肺泡数量少，呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方体，毛细血
27
➢血糖 ➢电解质 ➢钙 ➢尿素氮 ➢肌酐 ➢胆红素
28
➢低血糖症
血糖值低于正常同年龄婴儿的最低血糖 值
+ 诊断标准：血糖＜2.2 mmol/L
+ 临床表现：常无症状或非特异性
+ 高危人群：早产儿、小于胎龄儿、糖尿病 母儿、溶血病、严重疾病
+ 治疗：静脉推注：10％葡萄糖液
1~2ml/kg
29
➢ 循环系统生理特点
生后血液动力学重大改变：胎盘-脐带循环终止；肺 循环阻力下降，肺血流量增加；体循环压力增高； 卵圆孔、动脉导管功能性关闭。
严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，可出现持续胎儿 循环或持续肺动脉高压
心率波动范围大，通常为90-160次/分，早产儿心率 偏快，部分可伴有动脉导管未闭
8
新生儿监护内容——心电监护
9
新生儿监护内容——心电监护
➢ 使用注意点：
A 必须开启报警开关。 B 使用时，将音响讯号的音量调节至使护士能清晰
新生儿重症监护室质量管理及
八、新生儿重症监护室质量管理及持续改进
评审标准
评价要点
4.8.1新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患者需要。设置符合医院感染管理规范要求。
4.8.1.1
新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患者需要。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ【C】
1.新生儿重症监护室（NICU）床位不低于产科床位数的30%。
4.NICU医生应具备本科或以上学历、2年或以上的儿科工作经历，且经过专科技术培训并合格者。
5.NICU中护士应具有大专或以上学历，并具有专科培训的经历。
6.有住院医师专科培训基地，并开展住院医师规范化培训。
【B】符合“C”，并
医师梯队合理、技术职称比例应满足三级查房要求。
【A】符合“B”，并
1.护理梯队合理、技术职称比例应满足NICU护理服务要求。
2.每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。
3.NICU每个床位配备多功能呼吸机、中心监护、吊臂、输液泵、多功能暖箱、复苏设备等基本配套设施。
4.NICU床位数有省级卫生行政部门批准文件。
【B】符合“C”，并
平均住院日≤10天。
【A】符合“B”，并
1.病床周转次数≥19次/年。
2.每年度根据需求对NICU床位数进行评估，重新核定床位数。
4.新生儿急救药品和物品配置齐全。
5.有急救设备、药品和物品的清单和基数。
【B】符合“C”，并
具备危重新生儿转运暖箱，有院内和院外转运能力。
【A】符合“B”，并
有对急救设备、药品及物品数量和位置进行检查的记录，并制定持续改进措施。
4.8.4.2
设专人检查、维修与保养急救设备，确保功能状态。
新生儿病室质量安全管理与持续改进方案
新生儿病室质量安全管理与持续改进方案新生儿病室质量安全管理与持续改进方案检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
考核方法改进措施：①加强新生儿病房能力建设，按照新生儿病室的设置要求，建立了新生儿急症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等并严格管理。
力争做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足工作需要；②加强病房建设，达到每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床位占地面积不少于一般婴儿床位的2倍的标准。
检查标准2：有质量管理制度落实措施保障安全。
考核方法：查阅质量管理制度及资料，了解措施落实情况。
改进措施：①建立完整的医疗质量管理监测体系，定期检查考核，对医疗、护理、病历、院内感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施并备案。
及时纠正疏漏，杜绝差错隐患，保障安全；②制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣，医疗质量的检查考核的结果与专业组、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩；③健全院内感染管理制度和传染病管理制度和疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程；④加强安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保新生儿病人就医安全。
检查标准3：严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
考核方法：查看各项监测记录和预案。
…改进措施：①定期组织医护人员学习母婴同室和新生儿室医院感染监控制度与操作流程，掌握常见应急预案；②严格执行消毒隔离制度，病房（室）入口处设置洗手设施，工作人员入室前严格洗手、消毒、更衣、换鞋；③认真做好空气温湿度、工作台面、医护人员手、紫外线消毒、沐浴水温、奶具消毒监测记录；④有专人负责，每月对空气、地面、医护人员手、各种器械、管道进行采样监测病原体，班班消毒并记录；⑤新生儿包被、洗澡巾、奶具一用一消毒；备皮刀专人专用，一用一消毒。
儿科新生儿病房和NICU建设
儿科新生儿病房和NICU建设引言概述：儿科新生儿病房和NICU（新生儿重症监护室）的建设对于提供高质量的新生儿医疗护理至关重要。
这些设施不仅为新生儿提供了必要的医疗设备和专业护理人员，还为家庭提供了一个安全、舒适和支持性的环境。
本文将从五个方面详细探讨儿科新生儿病房和NICU的建设。
一、设备和设施1.1 先进的医疗设备：儿科新生儿病房和NICU应配备先进的医疗设备，如呼吸机、监护仪、心电图机等。
这些设备能够监测和支持新生儿的生命体征，并提供必要的治疗。
1.2 舒适的床位和隔离区：新生儿病房应提供舒适的床位，以确保新生儿的歇息和睡眠质量。
此外，隔离区的设置可以有效控制感染的传播，保护新生儿的健康和安全。
1.3 家属歇息区和儿童游戏区：为了提供家庭友好的环境，儿科新生儿病房和NICU应设有家属歇息区和儿童游戏区。
这些区域可以匡助家庭成员放松身心，缓解焦虑和压力。
二、专业护理团队2.1 专业护理人员：儿科新生儿病房和NICU的建设需要配备经验丰富的儿科医生和护士。
他们应具备专业知识和技能，能够提供高质量的护理和治疗。
2.2 多学科团队合作：为了综合管理新生儿的健康状况，儿科新生儿病房和NICU的建设需要多学科团队的合作。
这包括儿科医生、护士、营养师、物理治疗师等，他们共同制定治疗计划和护理方案。
2.3 持续教育和培训：为了保持专业水平和提高护理质量，儿科新生儿病房和NICU的护理团队应接受持续教育和培训。
这有助于他们了解最新的医疗技术和研究成果，提供最佳的护理实践。
三、感染控制措施3.1 严格的洗手和消毒：为了减少感染的风险，儿科新生儿病房和NICU应实施严格的洗手和消毒措施。
所有进入病房的人员都应遵守洗手和消毒的规定。
3.2 空气过滤和净化：为了保持空气的清洁和无菌，儿科新生儿病房和NICU 应安装高效的空气过滤和净化设备。
这有助于减少空气传播的感染风险。
3.3 隔离和防护措施：对于患有传染病的新生儿，儿科新生儿病房和NICU应采取隔离和防护措施，以防止感染的传播。
新生儿重症监护室质量管理及持续改进
6. 在申请评审前已执行
7. 相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求
【“B”级】
除达到“C”的标准外，还应
1. NICU 病房应具备空气净化装置，布局合理，每床净使用面
积不少于 3 平方米，床间距不小于 1 米
2. NICU 中应具备新生儿专用呼吸机（常频或高频）、移动 X
线摄片机、移动彩色多普勒超声诊断仪等专用设备
【“B”级】
除达到“C”的标准外，还应 1. 科室应有专职人员负责院感控制管理小组日常工作，并制
定院感管理制度和流程，包括各种院感爆发时的应急预案 2. 科室院感控制管理小组成员与床位数之比应达到 1:15，医
护人员比例 1：1 3. 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，并记录（问
题和缺陷）
4. 在申请评审前已执行一年以上 【“A”级】
3. NICU中护士年流失率＜10%
4. 在申请评审前已执行二年以上
MQI.6.4 医护人员经过儿科及重症医学相关的专业理论和技术培训并考核合格。
评审标准
评定要素与方法
MQI.6.4.1 医护人员应经过相关 ICU 专 业理论和技术培训并考核 合格的专职人员
【“C”级】 1. NICU 医护人员全部经过相关 ICU 专业理论和技术培训并考
2.对各项规章制度、规范等管理文件有定期研讨修订记录
3.在申请评审前已执行一年以上
【“A”级】
除达到“B ”的标准外，还应
1.对全体医师与护士有 NICU 项目的再培训与教育记录
2.对新的或更新后的管理文件有培训、试用、再完善的程序
3.在申请评审前已执行二年以上
MQI.6.9.2 NICU 诊疗质量全程监控管 理；定期评价诊疗质量，有 落实持续改进措施的记录
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2011.9.4cha-zhw修改稿
【概述】
在三级医院的新生儿病房应设置重症监护病室（NICU），是重症新生儿诊疗的必备条件
评审标准
评定要素与方法
MQI.6.1新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患儿需要
MQI.6.1.1
新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患儿需要
【“C”级】
1.新生儿重症监护室（NICU）床位12张，占新生儿病房的20%以上
2.NICU开放床位数与医护人员数之比不小于1:0.8
3.护士占卫生技术人员总数≥60%
4.上周期医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批准文件
【“B”级】
除达到“C”的标准外，还应
1.NICU开放床位数与医护人员数之比不小于1:1.10
2.平均住院日≤10天
3.最佳床位使用率为85-90%，保留1-2张
4.NICU为本省“重点临床科室”
【“A”级】
除达到“B”的标准外，还应
1.本省“NICU质量控制”中心单位
2.NICU为卫生部“重点临床科室”
MQI.6.2新生儿重症监护室的设置符合医院感染管理规范要求
评审标准
评定要素与方法
MQI.6.2.1
新生儿重症监护室的设置符合医院感染管理规范要求
【“C”级】
1.科室应有专/兼职人员负责医院感染管理工作，实行科主任和科护士长负责制
2.科室医院感染管理人员由主治医师和主管护士组成，职责明确
3.科室有年度总结科室院内感染发生情况，并提出整改意见，有书面记录
4.在申请评审前已执行
5.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求
【“C”级】
1.NICU病房应相对独立与普通病房之外，并定期进行病房消毒处理，有相关记录
2.NICU病房应当配备吸痰和吸氧装置、复苏设备、暖箱、辐射抢救台、微量输液泵、蓝光治疗仪等基本设备
3.具备有加温湿功能的空气-氧气混合仪吸氧设备和/或鼻塞式CPAP吸氧仪
4.具备控制血气分析、X先摄片、超声诊断等基本技术支持
除达到“C”的标准外，还应
1.NICU医生应能熟练掌握呼吸机应用、换血技术、肠道外营养技术等专科技术
2.NICU护士应熟练掌握高危新生儿和早产儿护理、PICC置管技术等专科护理技术
3.取得ICU专科护士培训资格证≥50%
4.对在岗的医护人员进行规范化的培训并考核合格
5.在申请评审前已执行一年以上
【“A”级】
【“B”级】
除达到“C”的标准外，还应
1.科室应有专职人员负责院感控制管理小组日常工作，并制定院感管理制度和流程，包括各种院感爆发时的应急预案
2.科室院感控制管理小组成员与床位数之比应达到1:15，医护人员比例1：1
3.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，并Байду номын сангаас录（问题和缺陷）
4.在申请评审前已执行一年以上
5.医护人员经过新生儿窒息复苏专科技术培训并考试合格
6.在申请评审前已执行
7.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求
【“B”级】
除达到“C”的标准外，还应
1.NICU病房应具备空气净化装置，布局合理，每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米
2.NICU中应具备新生儿专用呼吸机（常频或高频）、移动X线摄片机、移动彩色多普勒超声诊断仪等专用设备
除达到“B”的标准外，还应
1.取得ICU专科护士培训资格证≥70%
2.对在岗相关医护人员定期进行年度能力评价与规范化的再培训
3.在申请评审前已执行一年以上
MQI.6.5各类急救设备、药品及物品齐全备用，位置明确。设专人检查、维修与保养，确保功能状态。
评审标准
评定要素与方法
MQI.6.5.1
各类急救设备、药品及物品齐全备用，位置明确。设专人检查、维修与保养，确保功能状态
评审标准
评定要素与方法
MQI.6.6.1
有多学科联合查房和会诊的工作制度和流程
【“C”级】
1.医院对NICU有多学科联合查房与会诊制度、程序，并严格执行
3.相关医护人员定期进行规范化培训并考核合格
4.在申请评审前已执行一年以上
【“A”级】
除达到“B”的标准外，还应
1.具备开展CT、MRI、脑功能监测与检查、肺功能监测与检查等技术支撑
2.相关医护人员定期进行年度规范化的再培训并考核合格
3.具备危重新生儿转运能力
4.在申请评审前已执行二年以上
MQI.6.6有多学科联合查房和会诊的工作制度和流程
3.NICU中护士年流失率＜10%
4.在申请评审前已执行二年以上
MQI.6.4医护人员经过儿科及重症医学相关的专业理论和技术培训并考核合格。
评审标准
评定要素与方法
MQI.6.4.1
医护人员应经过相关ICU专业理论和技术培训并考核合格的专职人员
【“C”级】
1.NICU医护人员全部经过相关ICU专业理论和技术培训并考核合格
2.NICU医生应掌握新生儿常见危重疾病的诊疗常规，熟练掌握窒息复苏、气管插管、穿刺等常用技术
3.护士应熟练掌握暖箱、辐射抢救台、微量输液泵以及生命体征监护仪等设备的应用
4.对新上岗的医护人员进行规范化的培训并考核合培方可上岗
5.在申请评审前已执行
6.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求
【“B/A”级】
【“C”级】
1.NICU医护人员与床位数比例应满足：医生：床位=0.2:1，护士：床位=0.6:1
2.NICU医生应具备本科或以上学历、2年或以上的儿科工作经历，且经过专科技术培训并合格者
3.NICU中护士应具有大专或以上学历，并具有专科培训的经历
4.在申请评审前已执行
5.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求
【“A”级】
除达到“B”的标准外，还应
1.医务处、院感部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题和缺陷）改进成效评价结果
2.在申请评审前已执行二年以上
MQI.6.3根据新生儿重症监护室规模配备医护人员，确保正常医疗护理工作的进行。
评审标准
评定要素与方法
MQI.6.3.1
根据新生儿重症监护室规模配备医护人员，确保正常医疗护理工作进行
【“B”级】
除达到“C”的标准外，还应
1.NICU中医护人员与床位数比例应满足：医生：床位=0.3:1，护士：床位=1:1
2.医生技术职称比例应满足：高：中：初=0.2:0.4:1
3.在申请评审前已执行一年以上
【“A”级】
除达到“B”的标准外，还应
1.根据工作量，有动态调整的制度与程序
2.护理队伍技术职称比例应满足：高：中：初=0.1:0.5:1