预混胰岛素控制不佳的应对策略-天津20100309-郭启煜
2型糖尿病患者基础-餐时胰岛素强化治疗后转为预混胰岛素治疗病例解析
ｔ ． Ｏ ｐｒ ｅｉ ｎｌ ● ｘｅｃ ｌ Ｔ ｌ ・ ｎＳＵｌ １ １ ０ １ ห้องสมุดไป่ตู้ ７
ｗｉ ｔ ｈ ｔ ｙ ｐｅ ２ ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｅ ｓ
２ 型糖尿病患者基础一 餐时胰岛素 强化治疗后转为预混胰岛素治疗
等奖 项。
如果 伴 有 明显 高 血 糖 时可 以短 史 。 期 使 用胰 岛素 治疗 在 高血 糖 得 到 该 患者 于２ ０ １ ３ 年６ 月 某 日在 社 控 制和 症 状 缓 解后 可 根据 病 情 调 整 区卫 生 所参 加 健 康 咨询 活 动 时偶 然 治 疗方 案 如 改用 口服药 治 疗 或 医 发现 血 糖 水平 升 高 ，当时 空 腹血 糖 学 营养 治疗 和 动 治疗 １ １ ． ８ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ，遂 于 次 日去 附近某 三
患者 遂 于 当 日 入 院 ，在 控制 饮食 的基 础 上开 始接
病例点评
该 患者 为老 年女 性 ，体 重正 常 ，初诊 糖尿 病 ， 尚
受 胰 岛素 强化 治疗 。医生 根据 患 者血 糖情 况选 择 了每 未 发 现大 血管 及微 血 管并 发症 ，实验 室检 查肝 、肾功 天４ 针 的基 础一 餐 时胰 岛 素强 化治 疗 方 案 。睡 前给 予地 能未见 异 常 。 因患者 空腹 及餐 后 血糖 水平 较 高 ，医生 特 胰 岛素 ，三 餐 前给 予 门冬胰 岛素 ，根据 空 腹及 三餐 选 择 在 控 制饮 食 的基 础 上 给 予 每 天４ 针 的胰 岛素 强 化 后２ ｈ 血 糖 监测 情 况调 整基 础及 餐 时胰 岛 素注 射剂 量 ，
患者 来 院 就诊 的主 要 目的是 希望 改变 治疗 模 式 ，
胰岛素与口服降糖药双管齐下好处多
胰岛素与口服降糖药双管齐下好处多作者：郭启煜来源：《糖尿病新世界》2008年第01期专家简介郭启煜：海军总医院内分泌科主任，军事医学科学院硕士研究生导师。
中国人民解放军医学会内分泌专业委员会委员；中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员。
参编专著6部。
获军队科技进步二等奖1项、科技进步三等奖7项、医疗成果三等奖3项。
出诊时间：周二、四上午在2型糖尿病的治疗策略中，口服降糖药物以其有效、安全、方便及无创等优点仍然牢牢地占据着治疗中的一线地位。
但是，由于2型糖尿病属于慢性进展性疾病，随着病程的逐渐进展，病友们负责分泌胰岛素的胰岛β细胞功能呈进行性下降的趋势，因此，对许多病友来说，到了疾病的某一阶段以后，将不可避免地需要使用外源性胰岛素来控制血糖。
还有一些病友，虽然是处于疾病的相对早期阶段，但是由于合并了某些特殊情况，如发生急性代谢紊乱、合并急、慢性严重感染、妊娠或需要行外科手术治疗等一些情况下，也需要应用胰岛素治疗。
在这些应激状况下，一般是单独使用胰岛素治疗。
在非应激状况下，对绝大多数因病情需要接受胰岛素治疗的2型糖尿病病友来说，在使用胰岛素的同时，联合使用口服降糖药物将是一种合情合理的选择。
只要病友对口服降糖药物没有什么特殊的禁忌证，都应采取这种联合治疗的策略。
一、口服降糖药物与胰岛素联合使用有什么好处?1、可以不同程度地减少胰岛素的用量。
2、避免因过量使用胰岛素治疗带来的高胰岛素血症。
3、可以在某种程度上减轻胰岛素的增加体重的作用。
4、可以得到更好的血糖控制效果，提高达标率。
5、对于某些病友，联合治疗可能会减少低血糖的发生率。
二、口服降糖药与胰岛素如何联合使用?口服降糖药物与胰岛素的联合使用可以有很多的方案可供医生和病友选择，医生会根据病友自身的血糖控制状况，具体情况具体分析，为病友制订出适合大家自身特点的个体化的联合治疗策略。
从胰岛素使用的角度来说，在临床上可遵循以下一些原则。
一般来说，用来补充基础胰岛素的长效胰岛素(如来得时、诺和平、长秀霖等)和中效胰岛素(如诺和灵N)可以和任何一种口服降糖药物联合使用，也可以同时使用两种或两种以上不同作用机制的口服降糖药物。
肥胖与胰岛素抵抗
肥胖与胰岛素抵抗
郭启煜
【期刊名称】《海军总医院学报》
【年(卷),期】2001(014)003
【摘要】大量证据表明,肥胖可导致胰岛素抵抗及2型糖尿病的发生.游离脂肪酸、肿瘤坏死因子α、瘦素、过氧化物酶体增殖物激活受体、β3肾上腺素能受体、解偶联蛋白、浆细胞膜糖蛋白-1、抵抗素等因素与肥胖及胰岛素抵抗的发生密切相关,是联系肥胖与胰岛素抵抗及糖尿病的重要环节.
【总页数】4页(P153-156)
【作者】郭启煜
【作者单位】海军总医院科研科
【正文语种】中文
【中图分类】R589.2
【相关文献】
1.单纯性肥胖儿童血脂、胰岛素抵抗与肥胖指标的关系 [J], 金咏梅;都鹏飞;项云;李全礼;范晓晨;杨善志
2.不同健脾中药对饮食诱导肥胖大鼠肥胖程度及胰岛素抵抗的影响 [J], 张佳琪;王雪;林海青;姜月华;姜萍;李晓
3.肥胖及腹型肥胖人群的血清游离脂肪酸水平与胰岛素抵抗的关系研究 [J], 陈效琴;俞安清;张博林;赵诤;蹇国;何平;伏攀;任静
4.男性肥胖型与非肥胖型 OSAHS 和胰岛素抵抗的相关分析 [J], 冯文雯;潘幸;周昭
远
5.肥胖、非肥胖2型糖尿病患者胰岛素抵抗指数与其血脂、血细胞及代谢免疫指标相关性研究 [J], 钟志鹏;黄静;陈秀珊;李舸
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2型糖尿病患者启动预混胰岛素治疗病例解析
患者 的胰 岛素起始 方案的选择及 一些在胰 岛素使用 中的注意事项进 行简要的讨论 。 关键词 糖尿病 预混胰 岛素 ：剂量 ；糖 化血红蛋 白
郭 启 煜 医 学 博 士 、
主 任 医 师 、 教 授 、 研 究 生 导
胰 岛素作为迄今为止最传统 、
疗效 最 强 和最 具 临 床 经验 的 降糖 药
要 的讨论 。
师 。主 要 社会 兼职 ： 中 国人
物 ，其 临 床价 值 是 无 与伦 比同 时也 病例 基本情 况 是 不可 替 代 的 。 自从 １ ９ ２ １ 年夏 天 在 患 者 李某 ，男性 ，４ ８ 岁 ，身 高
民解放 军 医学会 内 分泌 专 业
委 员会 委 员、 中 国 医 师 协
在 胰 岛素 使用 中的注 意 事 项进 行 简 复 查 血 糖 ，结 果 血 糖 水 平 并 无 明
４ ４ 药品评价 ２ ０ １ ４ 年第１ １ 卷第１ ７ 期
案例分析 Ｃ ａ ｓ ｅ Ｒｅ ｐ ｏ ￣
—删
显改 善 ，遂 于 ２ ０ １ ０ 年１ １ 月 起 在 医生 指 导 下 ，在 控 制 满 意 。
中图分类 号 Ｒ ５ ８ ７ １
郭启煜
Ａ 文章 编号 １ ６ ７ ２ — ２ ８ ０ ９ （ ２ ０ １ ４ ） １ ７ — ０ ０ ４ ４ － ０ ４
文献 标识码
摘要 作 为糖尿病血糖 管理的经典 药物 ，胰 岛素一直是降糖 达标的最重 要选择之～ 。本文选取 了
一
个 口服药 控制不佳 的２ 型糖尿病 患者 启动预 混胰 岛素治疗 的病例 并结合该 病例针 对２ 型糖尿病
最 重 要选 择 之 一 。本 文选 取 了～ 个 服葡 萄糖耐量 试验后诊断为２ 型糖
高预混人胰岛素疗效不佳时治疗方案调整(临床观察解读)
HM0005
中国2型糖尿病患者胰岛素使用比例
31.3%预 混胰岛素 类似物
38.1%预混 人胰岛素
n=4,847
预混人胰岛素 其他 预混胰岛素类似物
30.6% 其他
纪立农, 等. 中国糖尿病学杂志. 2011; 19(10): 746-51.
HM0005
HM0005
10 HbA1c 水平（%） 8 6
HM0005
•
IDF餐后血糖管理指南
相比预混人胰岛素，预混胰岛素类似物可更好控制餐后血糖
•
中国2型糖尿病防治指南
胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛
素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素
2011 IDF Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-98.
8.7
血糖水平 (mmol/L) CDS推荐： HbA1c控制目标<7.0%
14
12
12.9 9.1 CDS推荐： 餐后血糖控制目标10mmol/L 空腹血糖控制目标4.4-7.0mmol/L
10
8 6 4 2 0
4
2 0
HbA1c 水平
FPG
2h PPG
1,191例2型糖尿病患者，平均糖尿病病程10.6年，平均预混人胰岛素治疗3.4年。
Yang W, et al. N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101.
HM0005
80%以上的中国新诊断2型糖尿病患者存在餐后高血糖 平均餐后2小时血糖≥13.5 mmol/L
胰岛素与降糖药联用好处多
胰岛素与降糖药联用好处多
郭启煜
【期刊名称】《江苏卫生保健：今日保健》
【年(卷),期】2008(000)002
【摘要】在2型糖尿病的治疗策略中，口服降糖药物以其有效、安全、方便及无创等优点，仍然牢牢地占据着治疗的一线地位。
但由于2型糖尿病属于慢性进展性疾病，随着病程的进展，负责分泌胰岛素的胰岛13细胞功能呈进行性下降，因此，许多病友，到了疾病的某一阶段以后，将不可避免地需要使用外源性胰岛素来控制血糖。
【总页数】1页(P23)
【作者】郭启煜
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R587.1
【相关文献】
1.社区服务中降糖药与胰岛素联用治疗2型糖尿病的临床观察 [J], 王熙
2.胰岛素与口服降糖药双管齐下好处多 [J], 郭启煜
3.口服降糖药治疗控制不佳的2型糖尿病联用地特胰岛素/甘精胰岛素的疗效比较[J], 彭杰;叶波;糜玲;丁吟;张霞翔
4.甘精胰岛素联用西格列汀治疗口服降糖药控制不佳的老年2型糖尿病的有效性及
安全性 [J], 谢洲林
5.T2DM患者联用长效胰岛素及口服降糖药治疗的临床效果分析 [J], 冯君琳因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
预混胰岛素控制不达标的2型糖尿病患者转换为甘精胰岛素治疗的临床观察
预混胰岛素控制不达标的2型糖尿病患者转换为甘精胰岛素治疗的临床观察作者：夏米西努·吾斯曼刘新琼何晓东来源：《中国医药科学》2013年第09期[摘要] 目的观察预混胰岛素联合口服降糖药物治疗血糖控制不佳转换为甘精胰岛素加口服降糖药治疗2型糖尿病的疗效。
方法将150例预混胰岛素联合口服降糖药治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者随机分为两组，A组为甘精胰岛素联合瑞格列奈或二甲双胍；B组为预混胰岛素调整组；两组以空腹血糖0.05），但A组空腹血糖达标率、胰岛素日用量、低血糖的发生率、体重增加程度方面均优于B 组，差异有统计学意义（P[关键词] 2型糖尿病；预混胰岛素；甘精胰岛素[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）09-62-03预混胰岛素是将不同作用时效的胰岛素按照一定的比例预先混合制成，由于使用便捷，一直在广大内分泌医师处方胰岛素中占很大比例，但由于比例固定，剂量调节不灵活，而糖尿病患者个体差异大，因而部分患者疗效降低[1]。
甘精胰岛素是一种长效人胰岛素类似物，可以模拟人体生理性基础胰岛素的分泌，使用方便、依从性好[2]。
对于预混胰岛素联合口服药治疗不达标的2型糖尿病患者能否改为甘精胰岛素联合口服药治疗，更改后能否提高其达标率在现在临床中存在困惑，本研究就此进行观察和分析总结。
1 资料与方法1.1 一般资料1.2 治疗方案转换前：每日两次预混胰岛素联合口服药治疗，转换后随机分为两组：A组患者停止使用原预混胰岛素治疗，改为每日1次甘精胰岛素（赛诺菲公司来得时胰岛素，J20090113）联合口服药治疗。
B组患者继续预混胰岛素治疗并据血糖进一步调整用量，为预混胰岛素继续调整组。
A组患者甘精胰岛素起始剂量为原预混胰岛素总量×60%。
此后根据空腹血糖每3～5天调整1次，以FPG 在3.9～7.2 mmol/L为达标，FPG达标后，检测PPG，根据监测结果给予餐时血糖调节剂，包括阿卡波糖和瑞格列奈，以PPG1.3 观察指标检测治疗方案转换前及转换后3个月糖化血红蛋白（HbA1C），监测手指尖血糖，每日≥1次/d。
长期应用基础胰岛素血糖仍然控制不佳，治疗方案如何优化？
长期应用基础胰岛素血糖仍然控制不佳，治疗方案如何优化？随着经济的发展、社会的进步，人口老龄化加剧，糖尿病的患病率不断攀升，我国情况尤为严重。
最新流行病学调查结果表明，我国糖尿病患病率高达12.8%[1]。
血糖长期升高会造大血管、微血管等并发症，如周围神经病变、心肌梗死、脑卒中、糖尿病足、肾功能不全、失明等。
糖尿病的并发症危害极大，血糖控制达标是预防和延缓并发症的重中之重[2]。
1、长期应用基础胰岛素血糖控制不佳析因常用的血糖监测指标包括空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）和糖化白蛋白（glycated albumin，GA）。
简单来说，空腹血糖和餐后2小时血糖反应了单个点的血糖水平，GA反应了最近2-3周血糖的平均水平，而HbA1c反应了最近2-3个月血糖的平均水平。
空腹血糖和餐后2小时血糖都会影响HbA1c的高低。
对应用基础胰岛素的患者而言，餐后2小时血糖贡献可达59-69%[3]。
随着糖尿病病程的不断延长，胰岛β细胞功能逐渐衰退[5]。
多数2型糖尿病患者早期通常应用口服药物即可控制血糖，随着胰岛功能变差，β细胞分泌的胰岛素不足以控制血糖，通常需要外源性应用一针或多针胰岛素用于补充内源性胰岛素的不足。
若β细胞功能越来越差，仅注射一针基础胰岛素也无法有效控制血糖，此时需要转换为预混胰岛素或基础-餐时胰岛素方案[6]。
如果不及时转换方案，单纯地增加基础胰岛素剂量，不但对血糖控制的改善有限，还容易造成低血糖[7]。
2、血糖升高的解决策略，2针vs. 4针对于糖尿病患者而言，早期良好的血糖控制十分重要。
英国糖尿病前瞻性研究（United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS）的后续随访研究表明，早期强化治疗严格控制血糖的患者，后续心肌梗死、微血管病变及全因死亡风险显著降低，这是身体的一种良性“代谢记忆”效应[8]。
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接受胰岛素治疗的患者血糖控制并不理想
血糖控制现状
血 糖 、 血 脂 、 血 压 三 项 达 标 者 仅 1.7%
IDMPS 2006 T2DM 全球基线数据-2007 EASD 壁报交流
胰岛素疗法的缺点
低血糖风险
– 然而, 对于2型糖尿病而言, 严重低血糖的 发生率不高…
1型糖尿病: 每100病人年, 61 个事件数 2型糖尿病: 每100病人年, 1-3个事件数
DCCT研究
清醒时无症 清醒时有症 状低血糖 状低血糖
睡眠无症状低血糖
对低血糖的惧怕 超越了对长期慢 性并发症的恐惧
Banting Modal for Scientific Achievement. Robert S Sherwin. 67th ADA. 2007
低血糖是血糖达标的最大障碍
许多患者对低血糖的恐慌远远超过了对长期慢性
2000：第一支长效胰岛素类似物上市
胰岛素治疗的优势
现有糖尿病治疗方式中历史最悠久，拥 有最多的临床经验 降糖效果最佳
– 对于任何HbA1c水平均能降低 – 没有最大剂量使用的限制
对于 Triglyceride (三酸甘油脂) & HDL cholesterol (高密度胆固醇)有益
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌 基础＋餐时胰岛素
50
餐时
餐时胰岛素需求
餐时
餐时
胰岛素水平 (mU/L)
40 30 20
10
0 0 2 4 6 8
基础胰岛素需求
10 12 14 16 18 20 22 24
McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.
*Intent-to-treat
从基线到终点的变化
来得时+ OAD 预混胰岛素
analysis. OAD=oral anti-diabetic drug. Janka H et al. Presented at: American Diabetes Association 64th Scientific Sessions; 4-8 June 2004; Orlando, Fla.
甘精胰岛素 vs.预混胰岛素: DURABLE 研究
安全性: 低血糖,体重增加及剂量
低血糖
30
Episodes per patient year 28
p = 0.007
体重增加
4
胰岛素日剂量
0,6
At study end (U/kg/day)
p < 0.001
3.6
p < 0.0001
23 3 20 kg 2
充 分 验 证 的 核 心 治 疗 尚 未 充 分 验 证 的 治 疗
一经诊断： 生活方式干预 + 二甲双胍 生活方式干预 + 二甲双胍 + 基础胰岛素 生活方式干预 + 二甲双胍 + 磺脲类a 第一步 第二步 生活方式干预 + 二甲双胍 + 吡格列酮
无低血糖、水肿/CHF、骨丢失 生活方式干预 + 二甲双胍 + GLP-1激动剂b 无低血糖、体重减轻、恶心呕吐
Wild D, von Maltzahn R, Brohan E, et al. A critical review of the literature on fear of hypoglycemia in diabetes: Implications for diabetes management and patient education. Patient Educ Couns. 2007; 68(1):10-5.
甘精胰岛素 vs.预混胰岛素: DURABLE 研究
一项多国(n=11)多中心(n=242)、随机, 开放, 平行对照研究, 2091例口服药(至少两 种口服药)控制不佳的T2DM 患者,随机分组使用来得时qd或预混Lispro Mix bid
Insulin-naï ve patients with T2DM on at least 2 OHAs HbA1c >7% (n = 2,091)
低血糖是控糖达标道路上的最大障碍
如何应对预混胰岛素控制不佳？
• 预混胰岛素控制不佳的定义
A1C＞7%，无论是否发生低血糖
A1C＜7%，但反复发生低血糖或剂量调整困难
如何应对预混胰岛素控制不佳？
Diagram
1
BIDO
2
PRE-MIX
3
MDI
向左走？向右走？
如果一个想法在一开 始不是荒谬的，那它 就是没有希望的。 If at first the idea is not absurd, then there is no hope for it.
体重增加：2-4 kg
– 可能对心血管有不良影响
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
刀刃上的舞蹈：凄楚的美
胰岛素治疗：在良好的血糖控制 与低风险的低血糖之间取得平衡
血糖控制
低血糖
胰岛素起始治疗方案探讨
万事开头难! 开好便不难!
胰岛素治疗方案选择
个体化治疗 量体裁衣
时间(h)
预混胰岛素容易引起餐前和夜间低血糖
午餐后高血糖
60
胰岛素浓度. (mU/L)
预混胰岛素 正常人分泌曲线
40
餐前低血糖
“方便”的代价
夜间低血糖
20
0
6
38U
10
14
10U
18
22
2
6 hrs
看似复杂的东西不一定复杂,貌似简单的东西可能并不简单
大部分糖尿病患者 低血糖的发生都是未察觉的
人预混胰岛素
> 7.5%
空腹及晚餐前 (如果一天两次) 频繁(最少是三 餐及睡前)
基础＋餐时胰岛 素 (MDI)
> 7.5%
Hirsch IB, et al Clin Diabetes 2005;23: 78-86
基础胰岛素:中国防治指南的推荐
ADA & EASD 共识 (2009) ADA指南(2009)
随 机 分 组
来得时 + OHAs 一天一次 Lispro mix (25/ 75) + OHAs 一天两次
Maintenance phase
104 周
Initiation phase 24 周
Wolffenbuttell BH, et al. Diabetologia 2008;51(Suppl. 1):S386.
临床可行性
预混胰岛素的安全达标率是有限的 预混胰岛素的缺点同优点同样显著 空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础 理想的基础胰岛素是实现空腹血糖正常 化的保证 来得时是真正意义上理想的基础胰岛素 LAPTOP研究及DURABLE研究的证据
早餐后升高 ↓ 加早餐时治疗
早晚餐后升高 ↓ 加早晚餐时治疗
胰岛素起始治疗方案
首选: 一天一次的基础胰岛素治疗 有效、安全、方便 依从性好 指南推荐 临床广泛应用
良好的开端是成功的一半
美国士兵条例:重要的事总是简单的
如果简单的办法能奏效，那它就不简单。
预混胰岛素的困惑及对策
符合生理需要的胰岛素治疗方案
化繁为简 追本溯源
预混胰岛素控制不佳的解决之道
海军总医院内分泌科
郭启煜
天津滨江万丽酒店 2010年03月09日
1
胰岛素的问世
1921：Banting和Best提取胰岛素
胰岛素治疗里程碑
1921：Banting和Best发现胰岛素
1923：世界第一支动物胰岛素上市
1955：Sanger确定胰岛素结构 1956: 磺脲类药物问世 1957: 双胍类药物问世 1959：Yalow和Berson发展胰岛素放射免疫测定 1979：Bell克隆胰岛素基因 1982: 第一支用人工基因合成技术生产的人胰岛素上市 1993：DCCT 1996: 第一支超短效人胰岛素类似物上市 1997：UKPDS
一次严重的医源性低血糖 或由此诱发的心血管事件 可能会抵消一生维持血糖 在正常范围所带来的益处!
Cryer PE
Hypoglycemia in diabetes
Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care，2003，26 (6) : 1902-1912.
治疗方案 基础胰岛素 A1C 血糖模式 患者饮食习惯 患者生活形态 血糖监测 空腹 空腹及晚餐前 (如果一天两次) > 7.5 -10% 空腹血糖高 少量，常规饮食 不愿接受MDI 习惯
预混类似物
> 7.5%
一致，规律的 晚餐多量，午餐 全天血糖高 生活形态; 不 少量 愿接受MDI 一致，规律的 三餐等量或午餐 全天血糖高 生活形态; 不 多量 愿接受MDI 任何血糖 不规律的生活 任何饮食习惯均 形态；自我激 可 发意识较强
0,5
0,4
0.47 0.40
2.5
0,3
0,2 0,1 0
10 1
0
0
Lispro Mix
来得时