颅脑外伤的CT、MRI诊断

慢性硬膜下血肿 颅骨内板下新月表，或梭形， 混杂密度或低密度影
MR表现：
硬膜下血肿的信号改变，随期岭而异，与脑内，EDH相 仿 急 性 ： 完 整 的 RBC 中 全 有 去 氧 血 红 蛋 白 → T2 缩 短 →T2→低信号区 T1→血肿信号与脑实质相仿，等信号 占位效应 亚急性：去氧血红蛋白→高铁血红蛋白+溶血 形成T1缩短→高信号 形成T2缩短→高信号（此在CT上为待密度） 慢性：早期慢性SDH同亚急性信号改变 中晚期→高铁血红蛋白继续氧化变化→血红素 T1→信号仍高于脑脊液 T2→高信号
⒊脑内血肿 脑内血肿是指脑实质内出血呈大30ml以上。血 肿多由脑挫伤出血或动、静脉破裂所致。 病理：常见于额叶、颞叶、顶枕叶，绝大多数 可被CT发现， 但 9% 的 病 人 为 迟 发 血 肿 ， 往 往 见 于 受 伤 后 48~72h内
急性： ⑴脑内圆形或不规则形均高密度占位， CT值50~80Hu，灶周有低密度水肿带 ⑵有占位效应→脑疝，梗塞等 ⑶血肿→破入周围间隙中→铸型积血 ⑷骨折+脑挫伤+SHA ⑸急性血肿
CT ⑴颅骨内板下梭形高密度区，极少为半月形， 边界锐利，密度均 ⑵血肿范围一般不超过颅缝 ⑶颅骨骨折 ⑷占位效应，中线结构移位 ⑸继发改变：脑疝，脑梗塞，脑水肿，脑积水
MR ⑴形态改变与CT相似，边锐利 ⑵急性期——T1 血肿呈等信号， 但见脑回移位，并见硬膜 T2---低信号灶
（3）亚急性期--T1、T2均呈高信号灶
颅脑外伤的CT、MRI诊断
华中科技大学同济医学院附属同济医院 周义成
颅脑外伤
（head injury of skull and brain）
概述：
颅脑外伤（Craniocerebral trauma）是一种常 见的外伤，占全身各部分损伤总数的20％左 右，死亡率居首位。 早期诊断、有效治疗可立即挽救患者生命。 影像学检查对颅脑损伤的诊断清楚明了，对 有效提高患者的生存率，降低致残率意义重 大，在平片、DSA、CT、MRI等技术中，因 CT具有普及性高、成像快等特点，应为首 选。。
C T+MR ⑴开始CT可为阴性 ⑵早期——斑片状低密度灶+小高密度出血灶 ⑶24~48小时上述改变最明显 ⑷迟发出血灶，灶周有水肿，脑回肿胀 ⑸随着时间推移——低密度灶+水肿 ⑹+C——病灶处可强化
⒊脑干挫伤 剪切伤 ⒊脑干挫伤 脑干背外处撞击小脑幕切迹 剪切伤
脑干背外处撞击小脑幕切迹
CT+MR ⑴通常为正常 ⑵小点状出血，位于导水管周围 ⑶深部灰质核团
⒋弥漫性脑肿胀 原因不明，是细胞内或细胞外 通常出现在外伤后，多可能定轴索损伤 较轻的一型，或其早期
CT+MR ⑴脑室缩小，或部分消失 ⑵脑沟裂小，消失 ⑶脑白质，灰质密度低
㈤颅内出血(intracranio-hemorrhage) ⒈硬膜外血肿 是指外伤后聚集于硬膜外腔的血肿 多伴有骨折和硬膜A撕裂 病理：头颅直接损伤，骨折，脑膜血管破裂， 血液流至颅骨内板与硬膜之间，70~80%颞骨、 颅骨骨折→脑膜中A破裂，由于硬膜与颅骨粘连 紧密，出血局限，呈梭形


1．动静脉瘘 往往由穿通伤所致，常见有海绵窦，岩上窦， 动静脉瘘 颈内A-静脉，颈外动脉-静脉窦瘘等 海绵窦A-V瘘 CT： ⑴海绵窦扩大，密度增高 ⑵眼上V扩大，增粗 ⑶眼球突出 ⑷增强，动脉期血管窦，眼上V显影与颈动脉 密度一致


⑸偷漏征.大头脑中、前A不显影
颅脑解剖
一、原发性损伤 ㈠头皮血肿与撕裂伤 头部外伤一般均有头皮血肿及头皮肿胀，或 头皮裂伤，撕脱伤等，一般肉眼可以诊断，CT、 MR检查均可见局部头皮肿胀、出血。撕脱伤往 往在急救时可能已缝合止血。
CT： ⑴海绵窦扩大，密度增高 ⑵眼上V扩大，增粗 ⑶眼球突出 ⑷增强，动脉期血管窦，眼上V显影 与颈动脉密度一致 ⑸偷漏征——头脑、中、前A不显影 ⑹CTA、MRA、DSA可见颈内A——海绵窦 ——眼上V显影
㈥外伤性血管损伤 在闭合性脑外伤时，可出现血管断裂， 撕裂，夹层，假性动脉瘤，动静脉血栓， 静脉，静脉窦破裂出血，血栓等。
CT表现
⑸急、慢性脑内血肿 脑内圆形、类圆形或不规则形 均匀高密度区边清，灶周可有 水肿，有占位效应慢性期，血 肿不吸收，水肿、软化灶或囊 性病灶
MRI表现：
外伤性脑内血肿与高血压脑出血改变一样 急早性期：⑴占位效应 ⑵水肿——高信号 ⑶T1、T2等信号 急性期：同急早期，但T2信号降低，水肿信号极高 亚急性期：T1——高信号，中心可为等 T2——高信号 慢性：T1——高信号 T2——高信号+低信号边缘，水肿带消失
⑹CTA、MRA、DSA可见颈内A--海绵窦瘘 眼上V显影，增粗。

2．外伤性夹层动脉瘤 CT： ⑴颈动脉出现2种密度 可出现小月牙形稍高密度 ⑵供血区——脑梗塞 ⑶CTA、MRA——颈动脉血管变窄 夹层 ⑷DSA——血管狭窄，闭塞
颅脑外伤分类
一、原发性损伤 ㈠头皮血肿与撕裂伤

㈡骨膜下血肿 ㈢颅骨骨折 ㈣脑挫伤(Brain contusions) ㈤颅内出血(intracranio-hemorrhage)


(六）血管损伤

七）外伤性脑积水
颅脑外伤分类

（八）颅内异物
二、继发性损伤 （一）脑疝


（二）脑梗塞 （三）弥漫性脑水肿 （四）缺氧损伤 （五）后遗改变
脑出血
T1WI
T2WI
等、或低 高、或低
灶周水肿
无 有（高）
急性颅内出血 等信号 恶急性内出血 高信号 慢性 高Ⅰ
高Ⅰ与水肿之间见低信 号条，灶周低信号环
⒋混合性血肿 指外伤后，颅内形成两种以上的血肿 硬膜下+脑内 硬膜外+硬膜下 硬膜外+脑血 或三种并存
⒌脑室内出血
⑴脑室内积血 可源自周围的出血破入脑室内 或室管膜出血破入脑室内 或脉络丛出血所致
㈡骨膜下血肿 成人较少见，多见于新生儿产伤后，头部局部 出现硬块，为骨膜下出血后很快出现局部肌化， 骨化形成。
X线： 外板处出现月牙形高密度灶 内可见骨小梁， 外为皮骨质。
CT：⒈颅骨外板见月牙形高密度， 边清 ⒉月牙影内可见骨小梁 及低 密度区
㈢颅骨骨折 ⒈线形骨折 X线+CT： ⑴骨折线僵硬，边缘锐利，无硬化边 ⑵与颅缝走行不一致，可穿越颅缝，涉及颅底 ⑶可并存颅内血肿 ⑷可并存CSF漏
⒉凹陷性骨折 颅骨局限性凹入颅内，内外板，当大于1cm时，需行 手术 CT+MR
⑴内外板见骨折线，骨窗
⑵内外板凹入颅内（骨窗） ⑶可同时伴有局部脑挫伤 ⑷颅内缝宽＞3mm，其正常（1~2mm） ⑵两侧颅缝不对称，相差大于1mm ⑶可伴颅内出血
脑出血
T1WI
T2WI
等、或低
灶周水肿
无
急性颅内出血 等信号
恶急性内出血 高信号
慢性 高Ⅰ
高、或低
有（高）
高Ⅰ与水肿之间见低信
号条，灶周低信号环
⒉硬膜下血肿（SDH） SDH发生于硬脑膜与蛛网膜之间，常见。 根据血肿形成的时间和临床表现可分为急性、 亚急性和慢性SDH。 病理：急性＜3d发生，皮质撕裂，挫伤，所至的动 脉和静脉破裂，由于蛛网膜无张力，血肿范围较广， 多呈新月形 亚急性 4d~2w，出血来源同急性，但出血较慢 慢性硬膜下血肿，＞2w，只有轻微外伤，或无外伤史 血肿周边形成纤维膜，血肿液化—囊腔，血肿体积大 可呈双凸状
CT+MR： ⑴开始CT可正常 ⑵20%~50%有异常 脑干、灰白质交界处点状小出血灶，脑肿胀 ⑶复查时上述改变更明显 ⑷MR T1——改变不明显 T2——多灶性高信号灶（灰白质交界处） ⑸如出血明显 T1——有出血的信号改变 T2——年余后，有灶状低信号改变 脑萎缩
⒉脑皮质挫伤 在脑外伤中多见，外伤机理同前脑皮质表浅部 针尖大，线状出血。 部位：脑回→硬膜嵴，骨嵴处多见颞极，脑下表 面，侧颞皮质额极，脑回顶叶凸面。
慢性： 慢性SDH血肿的形态和密度随时间而异 1月：混杂密度，上方可见液平，下方为高密度月牙形 1~2月：血肿可呈梭形，低密度，脑回移位，占位较轻 ＞2月：低密度，CSF密度 月牙形——直到消失
急性硬膜下血肿 颅骨内板下新月形， 薄层均匀高密度区
亚急性硬膜下血肿 颅骨内板下新月形， 高、低、等、混杂密度影
CT表现
急性： ⑴颅骨内板下月牙形高密度 ⑵少数血肿内有CSF进入→低密度 亚急性： ⑶血肿大，范围可广，可越过颅缝 ⑴新月形，月牙形 ⑷急性血肿常伴有脑挫伤，V窦撕裂 ⑵等密度或稍高密度，混杂密度 ⑸占位效应明显，两侧都有血肿或 ⑶灰质内移，脑沟消失，脑室闭塞，移位 颅底血肿时，占位效应可不明显， ⑷可出现液平 需加冠扫 ⑸两侧等密度SDH，可无中线移位， 看脑回移位，必要时加增强，或调窗位
CT： ⑴脑沟、脑池内见线条状高密度 影，呈铸型 ⑵合并脑挫伤，脑出血 ⑶合并脑肿胀 ⑷可出现脑积水
⒎脉膜丛出血 较为少见，为脉膜丛挫伤所致 或为脉膜丛有血管畸形， 轻微损伤后可出血
CT： ⑴脑室内积血 ⑵脉络丛上呈高密度
(六）外伤性血管损伤
㈥外伤性动静脉瘘 往往由于穿通伤所致，常见有海绵窦， 岩上窦，动静脉瘘 颈内A—静脉，颈外动脉—静脉窦漏等 海绵窦A-V漏
亚急+慢性 ⑴小血肿吸收快→低密度（2~4w） ⑵周边吸收→溶冰状或溶血状 ⑶2~4周→血肿→等 ⑷＞4周→血肿，低密度，甚干为囊腔，与脑室相通者→穿通畸形 ⑸+C时，可出现靶征中心仍为未吸收出血，周边有包膜形成→强化 形成囊肿，包膜内血管减少→不强化， 外伤后迟发血肿：48h内CT为阴性，迟发血肿预后差，因此在外伤 后CT为阴性者，应严密观察，并随访CT
⒋生长性骨折 发生在儿童时期线形骨折，由于硬膜撕裂，并 突于骨折线之间，影响骨折线愈合，随着年龄增 长，骨缺损增大，使软脑膜突于此骨缺口。 CT+MR： 骨缺损呈梭形 边缘有硬化 软脑膜或脑组织向缺损处突出