中枢神经系统感染临床诊断的现状和研究思路_赵钢
中枢神经系统感染疾病的临床观察与护理体会
中枢神经系统感染疾病的临床观察与护理体会目的：通过对中枢神经系统感染疾病的临床资料及诊断方法的观察，得出在治疗这一疾病过程中应注意的问题和总结的经验，为患者提供一个更为舒适、有效的治疗环境。
方法：选取我院从2014年1月-10月接收的45位中枢神经系统遭受感染而引发疾病的患者，进行详细的临床观察和护理，然后对所得数据资料进行及时准确记录。
结果：得出了许多对于中枢系统感染疾病治疗过程中应注意的问题和总结出的经验教训，为医护人员的治疗工作大大减轻了负担，也为患者的提供一个更有利的治疗程序。
结论：相关经验的总结和问题的发现，为中枢神经系统感染患者的治疗提供了一个强有力的保障，为相关医护人员的工作减轻了心理上的负担，也大大减少了因治疗过程中而引发的医患纠纷。
标签：中枢神经；系统感染；临床观察；护理体会中枢神经系统易遭受感染而引发疾病，从而引发出很多的重性疾病，对身体造成严重的损害，所以对这类疾病的观察与护理非常重要，本文对我院收集的中枢神经系统感染疾病的临床资料进行分析，报告如下：1、一般资料和方法1.1临床资料选取我院从2014年1月-10月接收的45位中枢神经系统遭受感染而引发疾病的患者，这其中包括男性患者25位，女性患者20位，年龄最小的15岁。
包含病毒性脑膜炎20例、结核性脑膜炎10例、化脓性脑膜炎10例、乙型脑膜炎5例，所有病患中有20位是重型及危重型病患，另外的15位则为轻型患者。
1、2方法1.2.1控制高热法：通常情况下我们会采用在头的局部放置冰袋，或者使用酒精擦拭的物理降温法，将体温控制在38℃以下，在降温的过程中必须注意患者的末梢循环状态，如果患者的下肢末梢呈现循环不良的状态，则此时应当采用全身沮湿敷的方法进行降温；而若患者的末梢循环状态良好，我们则会采用全身冷湿敷进行降温；而另一方面由于乙脑病者在高热不退时常会发生晕厥现象，我们采用保持在3-4天内，将肛门温度降至37～38℃的亚冬眠治疗法，这种方法能够有效的避免因为长时间冬眠而抑制呼吸中枢及反射性咳嗽的现象，从而引发气道分泌物大范围内增加而阻塞呼吸道的现象[1]。
专家述评：中枢神经系统感染性疾病的诊疗经验
专家述评：中枢神经系统感染性疾病的诊疗经验中枢神经系统(central nervous system，CNS)感染性疾病是全球范围内重要的致残和致死的疾病之一。
据世界卫生组织统计，2004年全球大约有70万脑膜炎发生，其中死亡人数约为34万。
CNS感染性疾病致病体包括细菌、病毒、真菌、微生物和寄生虫等。
大多数情况下放射科医生很难根据异常的影像学表现对CNS感染做出定性诊断；而且常有一些神经系统感染，临床医生即使综合了相关检查结果也不能定性而难以诊断。
这些感染性疾病既像病毒感染，却又似乎不能排除结核性感染，因而导致临床医生为了兼顾各种病因，避免延误治疗，在不明病因的情况下试验性应用抗病毒药、抗结核药，并联合抗生素应用，甚至再加上糖皮质激素(简称“激素”)等一起使用，结果即使有效也不能确定是什么药起效，而有的却收效甚微，甚至反而加重。
为此，本文作者结合临床工作中实际经验，并复习国内外相关临床研究进展，与大家分享神经系统感染性疾病的诊疗体会。
1CNS结核杆菌感染的相关诊断与鉴别CNS结核杆菌感染占结核杆菌感染的5％-10％，是病情较重、并发症较多、致残率较高及致死率最高的肺外结核病类型。
结核杆菌在神经系统的感染主要表现为结核性脑膜炎、脑实质结核等。
患者一方面有结核杆菌毒素的全身表现，如低热、盗汗、头痛等，一方面有脑或脑脊髓膜受累的症候。
结核性脑膜炎的三大并发症是脑积水、结核性血管炎、脑神经受累。
脑实质结核主要有结核瘤、结核性脓肿、结核性脑炎及结核性脑病等。
结核性脑膜炎的临床症状相对较明显，以头痛、发热为多见。
结核性脑膜脑炎除脑膜受累表现外，还可有脑实质受累表现，表现为精神异常或认知功能减退等，也可有局部受损表现，如脑神经麻痹、肢体麻木、癫痫症状等。
脑脊液(CSF)检查典型表现为白细胞升高[常在(50-200)×10^6/L，极少数可达1000×10^6/L]，早期以中性粒细胞为主，其后渐以淋巴细胞为主。
中枢神经系统感染的诊断和治疗
脑脊液检查
• 病毒性脑膜炎：脑脊液压力正常或轻度升 高，白细胞数50-2000，淋巴细胞为主，糖 正常，蛋白轻度升高。
脑脊液检查
• 结核性脑膜炎：诊断困难 • 低于一半的患者X线未发现肺结核，仅一半 的患者结核菌素试验阳性； • 脑脊液检查不典型 • 抗酸染色敏感性低 30% • 金标准：细菌培养，仅40-70%发现阳性 • ADA：6.97IU/L，敏感性和特异性分别为 85%和88%
头孢曲松2g q12h或头孢噻肟 2g q6h Plus万古霉素15mg/kg q8-12h 氨苄青霉素2g q4h Plus万古霉素 Plus头孢曲松或头孢噻肟 氨苄青霉素2g q4h Plus万古霉素 Plus头孢他啶2g q8h或头孢吡 肟2g q8h 万古霉素 Plus头孢他啶2g q8h或头孢吡 肟2g q8h
治疗-病毒性脑膜炎、脑炎
• 早期治疗（2天内） • 阿昔洛韦，10mg/kg q8h • 疗程14-21天
治疗-真菌感染
• 目前治疗仍没有统一标准 • 近年来尽管抗真菌药不断上市，但真菌感 染发病率越来越高，预后很差。 • 通常两性霉素B2-6周，后三唑类（氟康唑 或伏立康唑）持续6周或更长 • 同时积极处理原发病
临床表现-急性化脓性脑膜炎
• 社区感染常见病原体：47%肺炎链球菌，25%脑 膜炎奈瑟菌，13%B型链球菌，8%李斯特菌，7% 流感嗜血杆菌 • 院内感染：革兰氏阴性菌（克雷伯菌、铜绿假单 胞菌和鲍曼不动菌等）和耐药菌比例越来越大 • 三联征：发热、颈强直、精神状态改变，仅有 44%患者同时出现上述症状 • 95%以上患者同时具有发热、头痛、颈强直、精 神状态改变的两个或以上症状
青霉素G或氨苄青霉素
头孢曲松或头孢噻肟 头孢他啶或头孢吡肟
最新指南《神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识（2021版）》推荐意见来了！
最新指南《神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识（2021版）》推荐意见来了！神经外科中枢神经系统感染（neurosurgical central nervous system infections, NCNSIs），是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿，颅脑创伤引起的颅内感染，脑室及腰大池外引流、分流或植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。
目前，能够透过血脑屏障或在脑脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在没有病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗菌药？近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌药时面临选择困难。
为此，国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上编写了《神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识（2021 版）》，现将其诊疗推荐意见整理如下。
CNSIs的诊断推荐意见：（1）患者出现发热，颅高压症状，脑脊液浑浊或脓性、白细胞增多、葡萄糖<2.2mmol/L 及脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖≤0.4，CNSIs 临床诊断成立（高等级，强推荐）。
（2）患者在临床诊断基础上，出现标本涂片、引流管头、植入物及脑脊液细菌培养阳性（排除污染和定植），CNSIs 病原学诊断成立（高等级，强推荐）。
治疗01抗菌药物治疗抗菌药的应用是治疗神经系统细菌性感染重要的措施之一。
涉及对病原菌敏感的抗菌药选择、最佳给药途径及正确的剂量和给药方式。
用药原则：（1）怀疑中枢神经系统细菌性感染时，应在抗菌药使用前留取脑脊液、手术切口分泌物及血标本，行常规、生化、涂片、细菌培养及药敏试验；尽早开始经验性抗菌治疗。
（2）抗菌药首选易透过血脑屏障的杀菌剂，如头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南及万古霉素等。
抗菌药根据血脑屏障穿透性[以脑脊液药物浓度的曲线下面积(AUC 脑脊液)/ 血清药物浓度的曲线下面积(AUC 血清)进行评估，取已知无脑膜炎或有脑膜炎时的最大值]分类，AUC 脑脊液/ AUC 血清>50%为穿透性高、5%～50%为穿透性中等、＜5%为穿透性低、微量或测不到为不能穿透（表 1）。
CT联合磁共振诊断中枢神经系统感染的临床价值分析
CT联合磁共振诊断中枢神经系统感染的临床价值分析中枢神经系统对于病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等病原体的侵犯具有较强的抵抗能力，但却无法彻底免疫，仍然会诱发感染性疾病。
由于中枢神经系统感染引起的后果较为严重，所以及早治疗成为阻断病情进一步恶化、改善患者预后的关键之所在。
脑脊液细胞学检查是诊断中枢神经系统感染的“金标准”，可为临床诊疗工作提供可靠的科学依据，但该诊断方式属于有创性检查，无法在临床诊断工作中广泛推广使用。
所以探寻一种操作简便、无创无痛、结果真实可靠的诊断手段成为当务之急。
鉴于此，本次研究围绕CT、磁共振诊断中枢神经系统感染的临床价值展开分析，现内容报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取笔者所在医院2016年1月-2017年1月收治的50例中枢神经系统感染患者作为研究对象，其中男33例，女17例；年龄25～60岁，平均（42.23±1.07）岁；病程时间15 d～3个月，平均（1.24±0.22）个月。
症状表现：发热20例，意识障碍17例，脑膜刺激征8例，局限性神经损害体征5例。
纳入标准：（1）脑脊液病细胞学检查确诊为中枢神经系统感染者；（2）临床依从性好者；（3）未合并其他感染性疾病者。
排除标准：（1）合并其他全身严重器质性疾病者；（2）妊娠期或哺乳期女性患者；（3）不同意此次研究方案者。
1.2 方法脑脊液病细胞学检查：由50例中枢神经系统感染患者腰椎处实施穿刺，采集脑脊液后利用玻片离心法收集到脑脊液细胞后实施瑞姬氏染色，于光镜下读取结果。
CT诊断：采用美国GR公司生产的64排128层Lightspeed Plus多层螺旋CT实施诊断，协助中樞神经系统感染患者仰卧于扫描床后由诊断人员进行横断位扫描，以听眦线作为扫描基线，层厚8 mm、层距10 mm、间隔时间3 s，持续检查10层。
随后经由其肘部静脉注入100 ml碘海醇后予以增强扫描。
磁共振诊断：采用德国西门子公司生产的*****M Avanto 1.5T Verio 3T磁共振成像仪实施磁共振诊断，扫描参数设定如下：层厚5 mm、层距2 mm，经由颅脑底部向顶部方向扫描，供给扫描20层。
CT及磁共振诊断中枢神经系统感染的临床研究
CT及磁共振诊断中枢神经系统感染的临床研究目的观察中枢神经系统感染临床诊断中CT及磁共振的作用。
方法选择在本院接收治疗的中枢神经系统感染患者40例，另选择同期在本院体检的健康者40例，均给予CT及磁共振检查，观察检查结果。
结果患者组CT及磁共振检查异常率均高于健康组，患者组磁共振检查异常率高于CT检查异常率，P＜0.05。
结论中枢神经系统感染诊断中，CT及磁共振均具有良好的诊断效果，且磁共振诊断准确率高于CT检查，具有更高的临床应用价值。
标签：CT；磁共振；中枢神经系统感染中枢神经系统感染属于临床上常见的神经系统疾病，发病率比较高，严重影响患者的身体健康。
目前，临床可采用的诊断中枢神经系统感染的方法比较多，但诊断准确率各不相同，CT及磁共振是临床中比较常用的两种检查方法，均具有较高的诊断价值，本院以明确诊断为中枢神经系统感染的患者为研究对象，给予CT及磁共振诊断，观察诊断准确率。
1.资料与方法1.1一般资料选择2014年1月～2016年6月在本院接收治疗的中枢神经系统感染患者40例，男24例，女16例；年龄25～82岁，平均（46.5±3.4）岁；病程1-30 d，平均（9.1±2.2）d；病毒性脑炎19例，结核性脑膜炎11例，新型隐球菌脑膜炎5例，化脓性脑膜炎3例，脑囊虫病2例。
纳入标准：符合诊断标准，经临床诊断、脑脊液病原学检查确诊。
另选择同期在本院体检的健康者40例，男21例，女19例；年龄21-84岁，平均（47.1±3.6）岁。
两组研究对象基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法两组患者均接受CT及磁共振检查。
采用GElightSpeed进行CT检查，采用Avanto 1.5T进行磁共振检查，两种检查均按照仪器说明书严格操作，如部分显示的清晰度比较差，可进行增强扫描。
1.3观察指标观察两组患者CT及磁共振检查的正常率、异常率。
1.4统计学分析统计学分析采用SPSS 18.0，计数资料表示方式为数（n）和率（%），组问比较利用x2检验，P＜0.05表明差异具有统计学意义。
传染病防治：中枢神经系统感染
传染病防治：中枢神经系统感染内容提要中枢神经系统感染是由病毒、细菌、结核杆菌、真菌等病原体侵犯脑脊髓膜和/或脑实质所致的严重感染，临床上多表现为发热、颅高压症状以及意识障碍等；脑脊液检查是确诊的重要依据，积极的抗感染治疗以及对症支持治疗常可明显改善病人预后。
中枢神经系统感染可分为脑膜炎和脑实质感染二部分，实际上该二部分的病变往往相互影响，前者虽以脑膜感染为主，但可同时累及脑实质，严重者可表现为脑膜脑炎型；脑实质感染感染多数亦可累及脑膜、引起相对轻的脑膜炎症。
一般脑膜炎可分为化脓性及非化脓性二大类，前者起病急，由各种化脓性细菌（包括脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及革兰阴性菌等）引起；非化脓性组中，由病毒及阿米巴原虫引起者起病多急，而由结核杆菌、新型隐球菌、及其它真菌所致者多呈亚急性或慢性过程。
二组的鉴别大多依据于脑脊液（CSF）的改变，化脓性者外观混浊，细胞数＞1X1（）9∕L,以多核为主，蛋白质明显增高，糖显著降低；非化脓性者CSF外观一般多清，细胞数0.05~0.5×IO9∕L,O蛋白质含量大多正常或轻度增高，糖大多正常或轻度降低（结核及隐球菌性脑膜炎例外）。
中枢神经系统感染有相似的临床表现，归纳如下。
(一)全身症状发热，全身酸痛等毒血症状，部分婴儿及少数成人可有呕吐、腹泻等胃肠道症状、精神萎糜、嗜睡、烦燥等。
结核、真菌引起的中枢感染起病常较慢，全身表现不明显。
(一)神经系统表现，脑膜炎共有症状与体征为：1.颅内压增高：脑膜的充血水肿和累及实质所致的充血水肿均可导致颅内压增高，临床主要表现有头痛、喷射性呕吐，视乳头水肿，视力模糊，意识障碍及抽搐等，幼儿可见前囱饱满。
2.脑膜刺激征：脑膜炎累及脊神经根部脊膜时，出现颈项强直，克氏征、布氏征阳性。
3.脑实质炎症表现：(1)大脑皮层的病变可引起意识障碍，其程度不一，可自嗜睡，直到昏迷。
(2)运动通路的改变：表现为惊厥、瘫痪等。
中枢神经系统感染的CT及磁共振诊断分析
中枢神经系统感染的CT及磁共振诊断分析目的：探讨中枢神经系统感染采取CT与磁共振诊断的效果。
方法：将我院接诊的80例中枢神经系统感染患者作为研究对象，均进行CT诊断与磁共振诊断，对比分析检查结果。
结果：CT诊断80例中枢神经系统感染患者，检出异常46例、正常34例，检出率为57.50%，磁共振诊断则检出异常78例、正常2例，检出率为97.50%，磁共振检出率显著高于CT诊断（P＜0.05）；磁共振检出病脑、结脑等也明显高于CT诊断（P＜0.05）。
结论：中枢神经系统感染患者单纯采取CT诊断效果不佳，而联合磁共振诊断，则能提高确诊率，而且能更好地检出各种脑病，使得重视。
标签：CT；磁共振；中枢神经系统感染；诊断Abstract：Objective：To investigate the infection of the central nervous system by CT and MRI diagnosis results. Methods：80 cases of central nervous system infection in our hospital patients as the research object，were diagnosis by CT and MRI diagnosis，examination results analysis. Results：CT diagnosis of 80 cases of patients with central nervous system infection，abnormal 46 cases，normal in 34 cases，the detection rate was 57.50%，the detection of abnormal magnetic resonance diagnosis in 78 cases，normal in 2 cases，the detection rate was 97.50%，the detection rate was significantly higher than that of CT in the diagnosis of magnetic resonance （P＜0.05）；magnetic resonance that of CT （P＜0.05）. Conclusion：Patients with simple take CT diagnosis effect of central nervous system infection，and combined with magnetic resonance diagnosis，can improve the diagnosis rate，and can better detect various encephalopathy，so pay attention to.Keyword：CT；magnetic resonance imaging；central nervous system infection；diagnosis中枢神经系统感染属于一组神经组织受损及相应临床症状的疾病，指的是中枢神经系统或周围神经系统同时或分别受到不同生物病原体侵袭[1]，导致的症状。
中枢神经系统感染临床诊断的现状和研究思路
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－２９６３．２０１１．０６．００１ 作者单位：７１００３２第四军医大学西京医院神经内科 通讯作者：赵钢，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｏｇａｎｇ＠ｆｍｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ中枢神经系统感染临床诊断的现状和研究思路赵钢 关键词：中枢神经系统感染；诊断 中图分类号：Ｒ５１ 文献标识码：Ｃ 文章编号：１００６－２９６３（２０１１）０６－０３８１－０２ 目前，中枢神经系统感染的诊断是一个“黑箱”。
在临床实践中临床医生可以较为容易地诊断有无感染，但是限于目前缺乏对大多数病原微生物的有效检查手段，却常常不能明确感染属于什么类型。
因此临床迫切需要一个明确的诊断研究思路。
１ 中枢神经系统感染的临床类型 中枢神经系统感染性疾病种类很多，通常按以下方式进行分类：（１）按炎性反应部位：可分为脑膜炎、脑炎、脊膜炎、脊髓炎和脊神经根炎。
既有脑膜又有脑实质侵犯称为脑膜脑炎。
如果同时有脊髓、脊膜和脊神经根损害则称为脊髓脊膜脊神经根炎。
（２）按炎性反应类型：可分为弥漫型、脓肿型和肉芽肿型。
（３）按流行特征：可分为流行性和散发性。
（４）按病原体种类：可分为细菌性、病毒性、真菌性、螺旋体、立克次体、寄生虫以及朊蛋白感染等。
其中朊蛋白不是病原微生物，而是一种可以引起多种中枢神经系统变性疾病的蛋白颗粒，但具有传染性。
上述分类方法中，前三种分类法在临床初步诊断时可临时性使用，但确诊应以病原学诊断为准。
值得注意的是，目前“病毒性脑炎”的诊断在临床诊断中日趋增多，如同２０世纪的“散发性脑炎”一样有泛化的趋势。
其中一部分为病毒感染但不能确定病毒种类，另一部分则是貌似“病毒性脑炎”的其他病原体感染。
中枢神经系统感染看似简单，但实际上诸多临床问题远未解决。
例如：脑膜炎的诊断很容易得出，如临床有发热、头痛、脑膜刺激征等表现，头ＣＴ或磁共振（ＭＲＩ）检查多数正常或仅有一些脑膜强化，腰穿查脑脊液显示颅内压力增高伴脑脊液表现异常即可诊断。
CT及磁共振诊断中枢神经系统感染的临床研究
CT及磁共振诊断中枢神经系统感染的临床研究摘要目的分析CT及磁共振对中枢神经系统感染的诊断效果。
方法50例中枢神经系统感染患者作为观察组，另外选取50例健康者作为对照组，对两组进行CT及磁共振，分析诊断结果。
结果观察组CT检查阳性率为58%，磁共振为98%。
观察组患者CT检查中枢神经系统感染的早期病变诊断阳性率为48% ，磁共振为94%。
磁共振在病脑、化脑、结脑、隐脑、脑囊虫病的诊断中的检查结果与病原体检查结果最为接近。
结论CT及磁共振对中枢神经系统感染的诊断有较好的诊断效果，但是利用CT联合磁共振的诊断效果更为显著，有利于及早发现患者中枢神经系统感染症状，给予及时的治疗，值得广泛推广。
关键词CT；磁共振；中枢神经系统；感染中枢神经系统感染包括脑膜炎、大脑炎、脑炎、脓肿以及蠕虫感染。
中枢神经系统对各种病原体的侵犯有较强的抵抗力，但是脑和脊髓一旦受到感染则后果非常严重[1]。
1 资料与方法1. 1 一般资料研究选取2014年4月～2015年4月来本院诊治的中枢神经系统感染患者50例作为观察组，经检查，所有患者均符合中枢神经系统感染临床诊断标准。
另外选取50例健康体检者作为对照组。
其中观察组平均年龄（37.7±5.3）岁，病程0.05），具有可比性。
1. 2 检查方法CT扫描采用16排GE Bright Speed进行检查，磁共振采用GE HDe1.5 T进行检查，两组均按照检查规定进行两项检查，如果有患者检查部位显示结果不清晰，则通过增加扫描保证检查结果的准确性。
1. 3 诊断标准根据《医院感染诊断标准（试行）》有关条例规定[2]，临床诊断符合下述三条之一即可诊断为中枢神经系统感染。
1. 3. 1 出现呕吐、头痛、意识障碍、婴儿前囟张力高、发热、颅高压症状等，出现布氏征阳性、克氏征阳性、颈抵抗、角弓反张等脑膜刺激征，脑脊液发生炎性改变。
1. 3. 2 发热、颅高压症状、脑膜刺激征及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。
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ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ
．ｉｓｓｎ．１００６－２９６３．２０１１．０６．００１ 作者单位：
７１００３２第四军医大学西京医院神经内科 通讯作者：赵钢，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｏｇａｎｇ
＠ｆｍｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ中枢神经系统感染临床诊断的现状和研究思路
赵钢
关键词：中枢神经系统感染；诊断
中图分类号：Ｒ５１ 文献标识码：Ｃ 文章编号：１００６－２９６３（２０１１）０６－０３８１－
０２ 目前，
中枢神经系统感染的诊断是一个“黑箱”。
在临床实践中临床医生可以较为容易地诊断有无感染，但是限于目前缺乏对大多数病原微生物的有效检查手段，却常常不能明确感染属于什么类型。
因此临床迫切需要一个明确的诊断研究思路。
１ 中枢神经系统感染的临床类型
中枢神经系统感染性疾病种类很多，
通常按以下方式进行分类：（１）按炎性反应部位：可分为脑膜炎、脑炎、脊膜炎、脊髓炎和脊神经根炎。
既有脑膜又有脑实质侵犯称为脑膜脑炎。
如果同时有脊髓、脊膜和脊神经根损害则称为脊髓脊膜脊神经根炎。
（２
）按炎性反应类型：可分为弥漫型、脓肿型和肉芽肿型。
（３）按流行特征：可分为流行性和散发性。
（４
）按病原体种类：可分为细菌性、病毒性、真菌性、螺旋体、立克次体、寄生虫以及朊蛋白感染等。
其中朊蛋白不是病原微生物，而是一种可以引起多种中枢神经系统变性疾病的蛋白颗粒，
但具有传染性。
上述分类方法中，前三种分类法在临床初步诊断时可临时性使用，但确诊应以病原学诊断为准。
值得注意的是，目前“病毒性脑炎”的诊断在临床诊断中日趋增多，如同２０世纪的“散发性脑炎”一样有泛化的趋势。
其中一部分为病毒感染但不能确定病毒种类，另一部分则是貌似“病毒性脑炎”的其他病原体感染。
中枢神经系统感染看似简单，但实际上诸多临床问题远未解决。
例如：脑膜炎的诊断很容易得出，如临床有发热、头痛、脑膜刺激征等表现，头ＣＴ或磁共振（ＭＲＩ）检查多数正常或仅有一些脑膜强化，腰穿查脑脊液显示颅内压力增高伴脑脊液表现异常即可诊断。
脑炎的诊断也相对容易，其临床特点为头ＣＴ或ＭＲＩ检查有１个或多个病灶，临床常表现为抽搐或精神症状等局灶性脑损害表
现，脑脊液细胞学检查多正常。
综上可见，对于中枢神经系统感染，临床医生比较容易做出的是炎性反应部位或类型的诊断，而病原学诊断却是目前正在面对的大问题。
２ 临床的困惑
在脑膜炎的临床诊断中临床医生常被以下问
题所困惑：如“脑脊液异常，是什么类型的感染？”，“脑脊液正常，有没有感染？”，以及“感染明确但治疗效果不好，
为什么？”等。
以结核性脑膜炎（结脑）为例，其诊断之困难是广大临床医生每天面对的问题。
结脑诊断的金标准是脑脊液涂片找到抗酸杆菌或结核菌培养阳性，但是临床医生从检验科得到的报告结果却常常是阴性。
结核菌是一种胞内寄生菌，在体内常被单核巨噬细胞吞噬，脑脊液中游离的细菌少，如果检查方法不得当就难以检测到结核菌。
临床上还有一些结脑表现十分不典型，脑脊液细胞数略高甚至正常。
结脑诊断明确但抗结核效果不好的例子临床也屡见不鲜。
脑炎的诊断难题在临床中更是经常被遇到。
面对ＣＴ或ＭＲＩ上有１个或多个疑似炎性反应的病灶，临床医生在诊断讨论中常常各抒己见，争论不休。
感染、
代谢、中毒、变性、血管病、肿瘤、外伤及免疫性疾病等均可能成为鉴别诊断的对象，但确定其性质，仍多需进行手术或活检。
３ 完整的诊断
在临床实践中医生应提倡中枢神经系统感染
诊断的完整性，
完整的诊断应包括以下４部分： （
１）临床诊断：根据炎性反应的部位临床医生可以比较容易地诊断脑膜炎或脑炎。
（
２）脑脊液细胞学诊断：临床诊断完成后应进行脑脊液检查，临床医生通常可根据脑脊液细胞学和生化指标的变化大致判断感染类型，有时可在脑脊液中发现病原体从而确诊。
（
３）病原学诊断：在脑脊液细胞学检查大致判
断感染类型的前提下，应进行有针对性的病原学检查以明确诊断。
遗憾的是，目前大部分情况下缺少病原学诊断的有效方法，因而导致临床对中枢神经系统感染性疾病的治疗大多是经验性用药。
（４）药物敏感性诊断：病原学诊断完成后还应进行药物敏感性诊断以指导临床用药。
理论上，只有这４个步骤完成了才能算解决了中枢神经系统感染的诊断问题。
遗憾的是，目前临床多数情况下只能完成前两个步骤，甚至在为数不少的医院连脑脊液细胞学检查也无法进行。
４ 脑脊液细胞学
现阶段脑脊液细胞学检查是中枢神经系统感染必不可少的诊断手段，临床医生通常可以通过脑脊液细胞学检查来大致判断感染类型。
４．１ 细菌性感染 在渗出期，脑脊液细胞总数常可达数千／ｍｍ３，以嗜中性粒细胞明显增多为主；在增殖期，脑脊液细胞总数以及嗜中性粒细胞数量逐渐下降，嗜中性粒细胞的胞核分叶增多，激活浆细胞和单核细胞以及巨噬细胞数量增多；至修复期，脑脊液细胞总数进一步下降或接近正常，嗜中性粒细胞、浆细胞和巨噬细胞明显减少并渐趋消失；慢性期以嗜中性粒细胞、浆细胞、激活的淋巴细胞和单核细胞并存为其主要表现。
４．２ 病毒性感染 脑脊液细胞总数常在数百／ｍｍ３以内，以淋巴类细胞增多为主。
发病早期也可出现少量嗜中性粒细胞，但１～２ｄ内即被小、中淋巴细胞和激活淋巴细胞所替代。
病情好转即可见激活淋巴细胞数量减少，正常小淋巴细胞和一般单核细胞数量增多。
４．３ 结核性感染 脑脊液细胞总数多在１０００／ｍｍ３以下。
整个病程中多以嗜中性粒细胞、激活淋巴细胞和浆细胞的并存为主。
如病情好转，可见嗜中性粒细胞数量下降，但一般较细菌性感染为快，较病毒性感染为慢。
４．４ 真菌性感染 临床以新型隐球菌性感染最常见。
其脑脊液细胞学特点常与结核性感染相似，有时甚至难以区别。
但在新型隐球菌性感染的脑脊液中，细胞外常易出现成堆的大小不一、染色深蓝、周边带有较多毛刺的星状新型隐球菌菌体，部分菌体还可出现芽孢。
４．５ 癌性脑膜炎 脑脊液中可发现肿瘤细胞，特别是恶性瘤细胞常有胞体、胞核增大，核浆比例失调，着色较深或很深；核和核仁数目增多、变大且形
态不一；细胞有丝分裂活跃，并常具有呈团、呈簇或呈花瓣样、腺管状排列，其胞膜界限不清等特点而易于辨认。
白血病和淋巴瘤中枢神经系统浸润时，脑脊液中的瘤细胞特征与外周原发白血病和淋巴瘤细胞基本相同而易于辨认。
不同肿瘤所致的癌性脑膜炎的脑脊液肿瘤细胞阳性率不一，原发肿瘤（髓母细胞瘤除外）的细胞阳性率较低，脑转移癌和脑膜癌病的阳性率可达７５％。
４．６ 脑寄生虫病 其脑脊液细胞学特点以嗜酸性粒细胞增多为主，一般多在４％～１０％，最高可达６０％或更高。
在寄生虫入侵的急性期也可伴有不同数量的嗜中性粒细胞，但一般持续时间不长。
由于一些主、客观原因的影响，脑脊液细胞学检查在国内的开展状况至今仍不尽人意。
目前国内大多数临床医疗单位还在应用５０多年前的旧方法进行脑脊液细胞学检查，因而导致大量的临床误诊和漏诊。
５ 诊断研究思路
毫无疑问，中枢神经系统感染的诊断应以病原学检查为金标准。
但在目前缺乏有效检查手段的情况下，临床医生应该开拓研究思路，除了继续推广脑脊液细胞学的临床应用外，还应该积极利用目前的一些高技术手段作为研究载体，逐步实现以病原学诊断为临床依据的诊断模式。
本文作者建议目前中枢神经系统感染的诊断研究应尝试脑膜炎的“３Ｍ计划”和脑炎的“ＩＢＭ计划”等研究思路。
５．１ “３Ｍ计划” 脑膜炎的诊断应包括３个方面：（１）脑脊液多重病原微生物基因的高通量快速筛查（ｍｕｌｔｉ－ｇｅｎｅｔｉｃ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ）：主要用于病原体基因的快速筛查；（２）脑脊液多重生化指标的高通量快速分析（ｍｕｌｔｉ－ｂｉｏｍａｒｋｅｒ ａｎａｌｙｓｉｓ）：如多种细胞因子的检测可用于判断有无感染、感染的类型以及感染严重程度；（３）脑脊液病原微生物的多重耐药基因检测（ｍｕｌｔｉ－ｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｇｅｎｅｔｉｃ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ）：主要用于耐药情况的快速筛查，以指导临床用药。
５．２ “ＩＢＭ计划” 脑炎诊断在临床上应该完成３个步骤：第一步是影像学诊断（ｉｍａｇｅ）；第二步是脑活检的病理学诊断（ｂｉｏｐｓｙ）；第三步是脑组织培养或病原微生物基因检测（ｍｉｃｒｏｏｒｇａｎｉｓｍ）。
综上可见，中枢神经系统感染性疾病的诊断仍任重而道远，需要广大医学工作者共同努力。
（收稿日期：２０１１－１０－１７）
（本文编辑：邹晨双）。