糖尿病肾病进展

其中糖尿病性肾小球硬化症又称糖尿病 肾病（DN），是糖尿病常见的慢性微血管并 发症之一，为糖尿病特有的肾脏并发症。
近年来，DN的发病率逐年增高，据国外 报道，糖尿病肾病在1型糖尿病中占35％，2 型糖尿病中占15％～60％，有10～20年病程 的患者约有50％发生临床肾脏病。
大部分DN患者最终会发展为晚期肾衰或 提前死于心血管并发症，有蛋白尿的糖尿病患 者死于心血管并发症的危险性增加了20～40 倍，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
（五）V期 即肾功能衰竭期，是DN的终末阶段。 氮质血症是本期的开始，GFR多＜
4Oml/min。 随着肾脏病理及GFR的进一步恶化，血肌
酐和尿素氮明显增高，出现严重的高血压、贫 血、水肿以及氮质血症引起的胃肠道症状，并 可继发严重的高血钾、低血钙、代谢性酸中毒， 尿毒症性心肌病和神经病变。
四、诊断 （一）诊断要点
近年来还观察发现DN具有家庭群集性。
5．其他 （1）细胞因子异常
肾小球系膜细胞可分泌多种细胞因子如 白细胞介素、肿瘤坏死因子、转化生长因子 等。这些细胞因子可通过自分泌或旁分泌作 用促使系膜细胞和血管内皮细胞增殖，细胞 外基质合成增加、降解减少等一系列病理改 变,最终导致肾小球硬化。
（2）胰岛素抵抗
1．有糖尿病史。 2．出现微量白蛋白尿或持续性蛋白尿 >O．5g／24h。 3．同时伴有糖尿病视网膜病变者。 4．排除其他原因或肾脏疾病引起蛋白尿。
（二）分期诊断依据 第Ⅰ、Ⅱ期主要为功能性改变而且一般
是可逆的，还不能就此确定诊断。 目前临床医生对糖尿病肾病的诊断，主
要是依据尿蛋白及肾功能的改变而诊断为早 期糖尿病肾病（Ⅲ期）、临床糖尿病肾病 （Ⅳ期）和终末期糖尿病性肾病（Ⅴ期）。
糖尿病肾病属中医学中“消渴”、“虚 劳”、“水肿”等范畴，多数人认为本病属 “虚实夹杂，本虚标实”之证，兼夹证多， 可病及气、血、经络、五脏六腑。
本虚为气阴两虚，渐至阳虚，标实为痰 湿、浊毒、瘀血。病位主要在肾、脾、肝， 以肾为主。
其病机特点是：禀赋有亏，气阴两虚， 痰热郁瘀，聚积络脉，肾、肝、脾、肺、心 逐渐受损。
（一）Ⅰ期 又称肾小球高滤过期，以肾小球滤过
率增高和肾体积增大为特征。 在新诊断的1型糖尿病病人就可以有这
种改变，与高血糖水平一致。是可逆的， 经胰岛素治疗可以恢复。
这一期没有病理组织学损害。尿微量 白蛋白检查多为阴性。
（二）Ⅱ期 即正常白蛋白尿期，其尿白蛋白排出率
（UAE）＜20µg/min或＜3Omg/24h。运动 后UAE增加，休息后可恢复。
（3OOmg/24h），或常规尿蛋白定量＞ 0.5/24h。除外引起蛋白尿的其他原因。
注意：尿蛋白对诊断糖尿病性肾病不具持 异性。因此，糖尿病人出现尿蛋白诊断糖尿病 性肾病时，必须仔细排除其他可能引起尿蛋白 的原因，如心功能不全、尿路感染、肾小球肾 炎等。
五．治疗 目前DN尚无特效的治疗方法，糖尿
引起GFR增高的原因主要是： （1）高血糖：可能是高糖环境引起出球小 动脉对血管收缩剂，如血管紧张素Ⅱ、血管加 压素等的反应性增强，使肾小球内压升高所致。 也有学者认为是触发了血管扩张物质前列腺素E 的释放，肾血流量增加所致。
（2）胰高血糖素和生长激素水平升高：糖 尿病常伴有胰高血糖素和生长激素水平升高， 这两种激素也能使正常人、非糖尿病病人的 GFR水平升高，但不及糖尿病病人的水平。
（二）弥漫性肾小球硬化： 又称弥漫性毛细血管间肾小球硬化，约见
于75％的DN病人，比较多见，但非特异性。 病理表现是在肾小球毛细血管壁和系膜内
PAS染色阳性的物质增多，受累的肾小球基底 膜普遍增厚，系膜基质大量增加，压迫毛细血 管腔使其变窄，最后完全闭锁。
基膜病变是DN临床上造成大量蛋白尿的病 理基础。
肾小球的血管内皮细胞、系膜细胞、肾 小管上皮细胞合成和释放ET。 DM患者24h 尿ET排泄量显著高于正常人，反映了肾脏合 成和分泌ET增多。
在DN出现时，尿ET排泄量较正常人显著 增加，尿ET排泄量与尿β2－MG排泄量呈显 著性相关，提示尿ET可作为DN的早期诊断指 标。
2．临床糖尿病性肾病 即大量尿蛋白期。UAE持续＞200ug/min
微量白蛋白检测可作为临床期DN早期预测 的指标。
（四）Ⅳ期 又称临床期DN或显性DN期，其持点是大
量白蛋白尿， UAE＞200µg/min，或持续尿蛋 白，每日＞0.5g。
病人可出现低蛋白血症和水肿。约30％的 病人有典型的糖尿病性肾病“三联征”：大量 尿蛋白（3.0/24h）、水肿和高血压。
GFR呈进行性降低，而蛋白排泄率并不减 少，这是本病的特点之一。
1．发病之初，病在肝肾，气阴两虚，络 脉瘀结；
2．病程迁延，阴损及阳，脾肾虚衰； 3．病变晚期，肾体劳衰，肾用失司，浊 毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。
二、肾脏病理改变 （一）结节性肾小球硬化：
又称毛细血管间肾小球硬化，其病理改 变对DN诊断具有特异性，约见于48％的DN 病人。
病理表现为肾小球小叶中央有特殊的玻 璃样物沉积，结节可随年龄或病程而增大。
β2－MG分子质量小，可自由通过肾小球 滤过，并仅由肾脏排泄和分解，而且体内产生 速度恒定，不受年龄、性别、机体肌肉组织多 少的影响，因此测定血β2－MG比血肌酐能更 好地反映肾小球滤过率的变化。
DM患者肾小球滤过率降至80ml／min时， β2－MG已开始增高，血、尿β2－MG与血糖 控制情况及病程非常平行，治疗后随病情控制， 血、尿β2－MG明显下降。
糖尿病肾病的中西 医诊治进展
唐爱华 副主任医师
目前糖尿病患者的数量迅速增加。据世 界卫生组织（WHO）1997年报告，10年前糖 尿病患者约3000万人，至1998年已有约 1．35亿，预计到2025年将突破3．0亿，其 中在发展中国家增长的速度超过了发达国家 （200％∶45％），其死亡率居肿瘤、心血管 病之后的第3位。
2． 蛋白非酶糖基化 高血糖可引起循环蛋白发生非酶糖化。 肾小球毛细血管基底膜中胶原蛋白的糖基
化，可造成蛋白质沉积，肾小球毛细血管基底 膜逐渐增厚及毛细血管和肾小球堵塞。
此外，基底膜纤维粘连蛋白的糖基化，使 胶原纤维之间的正常联合减少，造成肾小球滤 过膜孔径增大，导致蛋白滤出增多。
3．肾小球滤过屏障的改变 糖尿病时，肾小球基底膜硫酸肝素降低
文献报道DM患者MTFU出现较早， MTFU／ Ucr比值较Alb／Ucr比值变化更为敏感、显著，其 对DN的早期诊断可能较MAU更加敏感。
③肾组织学检测：行微针肾脏穿刺为糖尿病 肾病早期诊断主要手段。
④尿免疫球蛋白(IgG)、血、尿β2－微球蛋白 (β2－MG)、尿内皮素(ET)等。
IgG是血液中主要免疫球蛋白,多数以单体形 式存在，主要由脾和淋巴结合成，不经肾小球滤 过，故正常人尿液中含量极低。尿中IgG升高， 与肾小球破坏程度呈正相关。
胞，浆细胞及变形核白细胞浸润，晚期出现纤 维化。
糖尿病肾损害多数是动脉硬化，可累及所 有肾血管，特别入球和出球小动脉壁均有玻璃 样变性及增厚。
三、临床表现及分期 DN的临床表现主要有蛋白尿、浮肿、
高血压、肾功能减退及肾小球滤过率改变等， 因在不同阶段其表现有所不同，故分期论述。
目前Ⅴ期分类法较为合理，得到了国内 外学者的公认。
→肾小球基底膜（GBM）阴电荷减少→肾小 球滤过屏障改变，GBM通透性增加→尿蛋白 增加。
4．遗传因素 据国外对1型糖尿病患者进行流行病学
调查发现，有临床糖尿病肾病者其同胞出现 微量白蛋白尿或临床肾病者占43％，而正常 白蛋白尿患者的同胞有肾脏异常者仅13％。 有肾病的同胞比无肾病的同胞发生肾病的危 险性高5倍。
白排泄的影响。微量白蛋白尿者为30～ 300mg／g(cr)，即比值＞O．03，提示尿蛋 白＞30mg／d，即微量白蛋白尿阳性。
②微量转铁蛋白尿(MTFU)：
MTFU在尿中浓度较尿白蛋白浓度低，约为 其1／ 20，二者分子量相近，均属中分子量蛋白 质，但其负电荷明显少于白蛋白，因而可能更易 通过带阴电荷的肾小球滤过膜，尤其在DN早期， 肾小球滤过膜阴电荷已减少，而裂孔尚无变化。
病肾病早期，经合理治疗一般是可逆的， 一但进入临床蛋白尿期则不可逆，在治疗 上较为困难，应提倡早期诊断，早期治疗。
（一）饮食治疗 宜优质低蛋白饮食。 目前主张对糖尿病性肾病病人早期就应限制蛋
白质摄入量，以每日0.8g/kg体重为宜。 对已有大量尿蛋白、水肿和肾功能不全的病人，
宜采取限量保质的原则，按每日每千克体重0.6g动 物蛋白为主，避免用粗蛋白，如豆类植物蛋白。
这一期开始出现肾小球结构的损害，即 GBM增厚和系膜基质增加。肾脏体积增大及 肾血流量增多，高滤过状态依然存在。GFR 多高于正常（＞15Oml/min），血压多正常。
（三）Ⅲ期 也叫早期糖尿病肾病，其临床特征为持续
性微量白蛋白尿，且在运动激发试验时有较大 幅度增加。主要表现为UAE持续高于20～ 200µg/min（相当于30～3OOmg/24h）。
（三）渗出性病变： 最少见，且无特异性，类似的病变还可见
于肾小动脉硬化和各种类型的肾小球肾炎。多 见于严重的结节型或弥漫型损害的DN病人， 出现于DN进展时。是DN的晚期表现。
病理改变可见两种：（1）纤维素帽；（2） 肾小囊滴。
（四）肾小管一间质损害 肾小管上皮细胞可见颗粒样和空泡样变性。
晚期发生小管萎缩，基底膜增厚。 肾间质损害包括水肿、淋巴细胞、单核细
与达国家相比，我国糖尿病患病率较低， 但增长速度快，且我国人口较多，据中国流 行病学调查结果，糖尿病的标准化患病率在 1980～1981年为0．67％，1995～1997年为 3．21％，增长了近5倍，预计到2010年将达 到6300万，患者总数居世界第一。
糖尿病的肾损害包括：肾小球硬化症、 动脉－微小动脉硬化症、肾盂肾炎、肾乳头 坏死、肾小管上皮细胞变性等。